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CASO CLINICO No 2

Fecha de ingreso del paciente: 2 de noviembre a las 16 hrs


- Se trata de paciente masculino de 62 aos de edad, que es trado por los
familiares por presentar hace aproximadamente una hora al estar comiendo,
perdida del estado de alerta desviacin de la mirada hacia la derecha y de la
comisura labial hacia la izquierda y al no reaccionar es trado a esta unidad
hospitalaria,
- El tiene el antecedente de ser hipertenso de mas de 10 aos de evolucin,
fumador de aproximadamente 5 cigarrillos al da por lo menos los ltimos 5 aos ,
adems de ingesta de alcohol casi cada 8 das hasta la embriaguez, y a veces
entre semana , desde hace 10 aos, es hipertenso controlada con amlodipino 10
mg al dia y losartan 100 mg al da
- En este momento a su ingreso lo encontramos inconsciente sin respuesta a
estmulos verbales, no localiza el dolor solo al estimulo doloroso responde con
movimientos de flexin , sugiriendo decorticacin, las extremidades inferiores solo
presenta movimientos espontneos hacia uno y otro lado , al explorar los reflejos
pupilares encontramos que la respuesta a la luz esta disminuida , asimismo se
observa que tiene desviacin de la mirada hacia la derecha y la pupila derecha
esta midritica en relacin con la izquierda y al explorar FO se observa
papiledema, el reflejo nauseoso esta abolido, tiene obviamente afasia mixta la FC
es de 88 lpm, la FR de 14 con un patrn respiratorio de respiracin de Biot, no se
integran sx de condensacin pulmonar solo rudeza respiratoria, la TA de ingreso es
de 180/120, la temp es de 37.5grados , el abdomen con presencia de red venosa
colateral y telangiectasias, no se encuentra signo de la ola, la peristalsis presente,
no se palpan megalias , las extremidades con movimientos espontneos pero sin
vencer la gravedad, tiene signo de babinski bilateral , sucedneos no estn
presentes los reflejos osteotendinosos se encuentra ligeramente aumentados
- Se le solicitaron exmenes de laboratorio que muestran: BH con Hb=14 g/dl,
Hto=48, Leucocitos=12500, neutrofilos 70%, con desviacin a la izquierda,
AST=120, ALT=108, albumina de 3g/dl, bilirrubinas , la total de l.2, BD=.8 BI=0.4,
DHL de 630UI, Fosfatasa alcalina 160, TO de 14.8 seg y 68% de actividad TPT de
36 seg ; acido urico 6.5 mg/dl, la QS con Urea=78mg/dl; Creat= 1.4, glucosa de
186mg/dl los ES muestran Calcio de 8.5 g/dl, K= 5.4, Na = 138 Mg=2.5, la GASA
muestra pH de 7.45, HCO3 de 18, CO2 de 16, O2 de 100, acido lctico de .3,
exceso de base de mas 4,
- Se le tomo muna RX de torax que se adjunta y un EKG.

Despus de haber Ledo y analizado el Caso clnico , contesta las siguientes


preguntas
1. Cuales solo los aparatos o sistemas que se encuentran alterados en este caso?
2. .En que signos o sntomas te basas para ello.
3. Hasta este momento puedes integrar algn diagnstico Sindromatico
4. En este paciente se puede decir que se encuentra en estado de coma?, si es
as , de acuerdo a la escala de coma de Glasgow, que calificacin le daras, y
por qu le das esa calificacin . (En esta pregunta debers de aprenderte la
escala de coma de Glasgow)
5. Porque dicen en la nota medica que existen datos de decorticacin, y si en
verdad los tiene , esto que significa, es decir es bueno o malo para el pronstico
del paciente
6. Como se le denomina cuando las pupilas tienen diferente tamao, y cul es la
explicacin fisiopatolgica
7. Existe afectacin de algunos pares craneales en este paciente , y si es , cuales
son los que se encuentran afectados,
8. En base a la pregunta anterior, como corroboraras que en verdad se
encuentran afectados eso pares craneales, o bien exp0lica porque dices que los
pacientes tienes esos pares craneales afectados ,
9. En el fondo de ojo, la nota dice que hay papiledema , que significa, y explica
como se lleva a cabo la exploracin de fondo de ojo. Aqu debes de aprenderte
las partes que deben de observarse cuando valoramos FO, realiza un dibujo
donde se encuentren cada una de las partes y lo mas importante
aprendetelo!
10. Tiene tu paciente hipertensin intracraneal, si porque.. no por que

11. Porque refieren en la nota medica que existe desviacin de la mirada (que
puede ser conjugada ) hacia la derecha , cual es su significado clnico
12. Porque consideras que buscaron la presencia de nistagmos , en esta
patologa porque no existe nistagmos
13. Analiza los signos vitales, encuentras alguna alteracin, si es as explica cual
es
14. A que se debe que el paciente presenta respiracin de biot, este patrn
respiratorio est relacionado con el diagnostico de tu paciente? Si es as explica
porque,
15. Este paciente presenta red venosa colateral y telangiectasias, esto est
relacionado con el diagnostico principal de tu paciente, o es solo un hallazgo
fortuito, qu explicacin das.
16. Tu paciente tiene un sndrome de neurona motora superior; un sndrome de
motora neurona inferior, o un sndrome extra piramidal, (aqu realiza un cuadro
sinptico o una tabla que compare las caractersticas clnicas de cada uno de
estos sndromes)
17. Hay aqu en esta historia clnica reflejos patolgicos?, si dices que si, cules
son?
18. Desde el punto de vista de laboratorio, integras algn diagnostico
19. Gasomtricamente cul es tu diagnostico , explica porque
20. En la Rx de trax, cul es tu diagnstico,, es una RX bien tomada, que
posicin es (AP o PA)
21. En el EKG, determina el Ritmo , la , el QRS, el segmento PR y el eje elctrico
. Tienes alguna alteracin en el electro que te sugiera una patologa? Si es as
cual es
22. Despus de haber investigado y contestado cada una de las preguntas ,
cuales son tus diagnsticos finales , priorizando cada uno de ellos en base al
motivo de ingreso, la presentacin y la evolucin clnica
23. Te dejo alguna enseanza este ejercicio clnico??.
24. Consideras que es bueno implementar este ejerci, o crees que no re aporto
enseanza alguna,
25. Sugieres algn otra tcnica de enseanza para lograr un aprendizaje
significativo?
26. EN OTRO ARCHIVO LES ENVIARE UNA AUTOEVALUACION QUE DEBERA SER
LLENAD AL TERMINO DEL TRABAJO POR CADA UNO DE LOS INTEGRANTES
LA RESOLUCION DE ESTE CASO CLINICO DEBERA SER ENTREGADO EL
DIA 22 DE NOVIEMBRE A LAS 11 HRS