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Rev. Logop. Fonoaud., vol. II, n. 2 (91-103), 1982.

ALGUNOS ASPECTOS DE LA REHABILITACIN DEL


PACIENTE CON LABIO Y PALADAR HENDIDOS
Por Julieta Heres Pulido
Universidad Nacional Autnoma de Mxico.
Asistente de la Unidad de Neuropsicologa y Logopedia, Servicio de Neurologa
del Instituto Neurolgico Municipal. Hospital General de Ntra. Sra. del Mar, Barcelona.

tratamiento de los pacientes con labio y paladar a su alcance no podr solucionar un velo corto o de-
E
L
hendidos requiere un enfoque multidisciplinario masiado largo y poco mvil, una insuficiencia velofa-
para lograr un mejor funcionamiento psicolin- rngea y por tanto un escape nasal e hiperrinofona
gstico, fonatorio, funcional y esttico. Dentro de este Al mismo tiempo no contar con ningn ejercicio que
enfoque, la terapia del lenguaje tiene un papel muy solucione los trastornos auditivos provocados por la
importante, aunque supeditado a las otras disciplinas; comunicacin oronasal que se presentan en algunas
es decir, para iniciar su trabajo requerir previos tra- ocasiones, y no habr ejercicios de articulacin que
tamientos que hayan puesto en condiciones funciona- disminuyan los problemas aumentados de una mala
les y fisiolgicas adecuadas al aparato fonoarticulador implantacin dentaria, sino que estos aspectos debern
del paciente. ser tratados y solucionados por los otros especialistas.
De la misma manera, para poder iniciar dicha reha- El hecho de que un terapeuta de lenguaje conozca
bilitacin logopdica, debemos conocer el funciona- la etiologa y fisiologa de una insuficiencia velofarn-
miento de los mecanismos normales de la produccin gea, por ejemplo, no da lugar a que solicite determi-
de la palabra, o sea la importancia de los rganos nada tcnica quirrgica sino que esto le permitir sa-
articuladores, de la respiracin y de la fonacin. ber a qu profesional recurrir. As tambin, conocien-
La gran variedad de disciplinas que intervienen en do los diferentes aspectos disciplinarios del posqui-
la solucin del labio y paladar hendidos requiere de la rrgico, sabr en qu momento iniciar la terapia y
colaboracin de: qu ejercicios deber llevar a cabo.
Principalmente deber estar en contacto directo con
la otorrinolaringologa,
el ORL, el foniatra y el psiclogo, los que le infor-
ciruga plstica y reconstructiva,
marn o resolvern cualquier duda existente de los
foniatra y logopedia,
factores asociados que puedan retrasar el buen de-
departamento dental y ortodoncia,
sarrollo de la terapia.
psicologa e higiene mental,
Por razones de espacio remitimos al terapeuta de
pediatra,
lenguaje a la mltiple y magnfica bibliografa sobre
radiologa,
los aspectos normales anatomofisiolgicos de la pro-
neurologa
duccin de la palabra, los mecanismos de respiracin,
y trabajo social.
fonacin y revisaremos someramente las diferentes
La importancia de un buen tratamiento quirrgico, fisuras labiales y/o palatales que se pueden presentar
ORL y dental u ortodntico previos a la terapia, de- y limitaremos nuestra presentacin a la rutina general
ben ser conocidos por el logopeda. Es una realidad para establecer un plan rehabilitatorio y a la revisin
que el mejor terapeuta del lenguaje con los ejercicios de algunos de los ejercicios utilizados en la terapia.
- Las fisuras labiales y/o palatales pueden ser in-
Fotografas: Cstor G. Ovies. completas, completas, unilaterales, bilaterales, centra-

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les, hendidura del velo o de la parte anterior del pala- cados los sonidos sibilantes, adems de producir un
dar; pueden ir combinadas o en forma aislada; puede timbre hipernasal y nasofarngeo.
presentarse solamente fisura labial o palatina o una Normalmente la corriente sale por la boca en ma-
fisura labial y alveolar e inclusive se puede presentar yor grado que por la nariz; esto sucede por la accin
una fisura palatina con fisura alveolar donde slo se del velo del paladar que se cierra, contrae y aproxi-
observe una fisura incompleta o esbozo de fisura la- ma a la pared posterior, adems de que las paredes
bial. laterales de la garganta van hacia el centro y adelante
La existencia de una fisura submucosa desconcierta y as la va nasal queda cerrada. Cuando existe una
a los padres, pues no saben por qu a su nio le salen insuficiencia velofarngea, una fisura o un velo corto,
los lquidos por la nariz y habla gangoso, como si esta funcin velar queda inconclusa provocndose la
siempre estuviera resfriado. Si la terapeuta le hace nasalizacin de la voz, afectndose las vocales con
abrir la boca ver, en la lnea media del paladar, un una mayor resonancia nasal y las consonantes que
trazo ms oscuro que se deprime al tocarlo con el requieren el cierre velofarngeo, excepto las nasales
dedo y si pone un poco de algodn o un espejo ante / m / / n / //.
las fosas nasales del nio, ver moverse el primero Segn Seeman, los movimientos compensatorios del
o empaarse el espejo, comprobando as el escape dorso de la lengua que se colocan en la abertura de
nasal. la fisura no operada, provocan salida de aire por la
- En el fisurado existen los msculos, pero se en- nariz; por ello recomienda que se ensee al paciente
cuentran modificados en su integridad y en su funcio- a no levantar el dorso de la lengua al hablar y as dis-
nalidad. Se puede observar que en algunos enfermos minuir la rinolalia abierta. El mismo Seeman (1967)
hay un gran rodete de Passavant (formado por el fas- habla de la influencia que tiene el desarrollo de los
cculo superior del periestafilino interno) lo que ayuda movimientos anormales de los msculos articulatorios
un poco a obstruir la salida de aire al cerrar la naso- en la formacin anormal de la voz en la etapa en que
faringe. el nio se esfuerza por imitar los sonidos de las pala-
Por alteracin de los movimientos musculares, la bras odas.
sensacin extero y propioceptiva se ver afectada y El nio no produce una misma caracterstica de
por tanto, dice Schrager (1978), la formacin de un emisin y articulacin sonora, producindose una
correcto esquema corporal y su consecuente dinmi- multiplicidad de sonidos compensadores, con la con-
ca funcional provocar una mala estructuracin de los secuente perturbacin de la mmica resultante y de
movimientos fonoarticulatorios. La importancia de un los movimientos anormales de los msculos faciales
cierre de paladar temprano seala el autor y su en compensacin de sus anomalas articulatorias.
influencia en los patrones de crecimiento lingual esta- - En el desarrollo del lenguaje de los nios con
rn muy alterados por la aberrante motilidad lingual. fisuras labiopalatinas, J. Bernaldo de Quirs (1978) ha
Los movimientos compensatorios de extensin de la observado que los sonidos inintencionados que se en-
pared farngea provocan una alteracin de las siner- cuentran en un nio sin fisura a la edad de 4/12, en
gias musculares orofarngeas que intervienen en el los nios que nos ocupan se observan hasta la edad
habla. de 9/12, siendo para dicho autor los 29/12 el pro-
- La mmica tambin se ve perturbada cuando el medio de edad para la aparicin del habla. En nues-
paciente hace esfuerzos para impedir que el aire se le tra experiencia (467 casos revisados) hemos venido
escape por la nariz, retrayendo las aletas de la nariz observando que los nios que reciben una atencin
y/o elevando el labio superior, lo que produce que el multidisciplinaria temprana, con una orientacin ha-
sonido de las explosivas, que se forman a nivel de la cia los padres y un entrenamiento ldico de los mscu-
laringe en general, vayan asociados a movimientos en los que intervienen en el habla, soplo y succin en el
los lugares donde correspondera la produccin de las preescolar, adems de estimulacin del lenguaje y no
explosivas aisladas. Al mismo tiempo, el esfuerzo para slo en cuanto a la adquisicin de vocabulario sino
impedir el escape de aire por la nariz, hace ms mar- tambin de su utilizacin, no presentan ningn retraso

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del desarrollo del habla que dependa de la presencia por su trastorno de articulacin. Incluso en grados
de una fisura facial. extremos se ha considerado que, por existir una fisu-
Segn Spriestersbach (1965), estos nios tienen un ra palatina, hay un retraso intelectual, cosa que ha
retraso cuantitativo de emisin verbal y de uso del sido descartada por cuantos autores han revisado
vocabulario que predomina sobre un posible retraso este tema.
general del lenguaje. Los padres deben aceptar con realismo el hecho
Bernaldo de Quirs encuentra como diferencia fun- de tener un nio con fisura labiopalatina y las con-
damental entre un nio con fisura labiopalatina y el secuencias que ello representa tanto en el rea del
que no la presente, la formacin de neofonemas que lenguaje, psicosocial como quirrgica; deben apren-
hace el primero como sustitucin de los sonidos der a contestar las dudas del nio en cuanto a sus
que no puede articular adems de producirlos con dificultades y aspecto fsico.
produccin nasal. La terapeuta debe hacer consciente, tanto a los
En relacin a la influencia de una probable hipoacu- padres como al nio, la diferencia que hay en su
sia en el desarrollo del lenguaje o en los trastornos de articulacin y voz en relacin a otros nios y la ne-
articulacin, hipoacusia debida a la susceptibilidad cesidad de mejorarlas para que su comunicacin se
de las trompas de Eustaquio ante la fisura, debe te- haga inteligible lo ms pronto posible. El hecho de
nerse en cuenta la edad de presentacin y la gravedad que sea atendido en forma multidisciplinaria ayuda
de tal hipoacusia, sin olvidar nunca que una atencin a que los padres acepten la atencin quirrgica, en
temprana puede prevenir en mucho los trastornos caso necesario, para mejorar su articulacin o su
auditivos. fsico y que trabajen en forma constante dentro del
- Hemos sealado la importancia que tiene para hogar con aquellos ejercicios orofaciales, de succin,
la habilitacin de los nios fisurados una buena orien- de respiracin o de soplo que se les hayan indicado
tacin a la familia y el contacto de sta con la clnica para ayudar a la rehabilitacin. De esta forma hemos
de labio y paladar hendidos, adems de otros padres observado que se hace patente la dificultad y el tra-
de nios con el mismo problema. Pero debemos tam- bajo de la terapeuta, los adelantos y la articulacin
bin dar una pequea revisin a la forma en que la real del paciente. Este ltimo aspecto debe hacerse
terapeuta puede ayudar a la familia, para que apren- notar incluso con grabaciones pues cuando el nio o
da a conocer a su nio con todas sus capacidades y el paciente con voz nasal se oyen y constatan la dife-
valore con afecto y realismo sus avances en todas las rencia con otras personas, hacen un mayor esfuerzo
reas, evitando relacionarse y valorarle desde el punto para mejorar su trastorno.
de vista compasivo, lo que provocara un trato inade- Los padres deben saber que un nio con labio y
cuado y una sensacin de minusvala e inseguridad por paladar hendidos no operados, no puede succionar
parte de nuestro paciente. y deglutir de forma normal; por ello, algunas per-
Debe ser tratado en forma normal, sin compensa- sonas no le activan la funcin de mamar, pues creen
ciones por su defecto fsico que le hagan sentir que que no lo podr hacer nunca, y le dan de comer por
el mundo le debe algo; deben aceptarle y quererle medio de cucharitas o tubos y goteros, con lo que
en forma semejante a sus otros hijos y aprender a provocan que los msculos que ms tarde se utiliza-
reirle o premiarle cuando sea necesario en forma rn para la deglucin, succin y masticacin no se
consistente y con los mismos marcos de referencia estimulen ni se desarrollen de forma normal. Deben
que daran a un hijo sin deformidad alguna. Esta conocer, al mismo tiempo, que una arcada dentaria
misma actitud debe ser tomada en la escuela, orien- mal implantada y no atendida desde el punto de
tando a los profesores para que no rechacen o so- vista ortodntico har que el nio no mastique bien
brepotejan al nio fisurado, teniendo en cuenta y adems se ver afectada la articulacin de fonemas
que (fuera de este defecto) es un nio normal. De- que requieren los dientes.
ber escuchrsele bien, pues hemos encontrado casos A pesar de no poder deglutir y succionar de forma
en los que se le describe como problema de lectura normal, el beb s tiene presentes estos reflejos y

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deben ejercitarse constantemente. La alimentacin - prioridad de otro tipo de atencin (neurolgica,


se facilitar con tetinas de agujero grande, mante- psicolgica, nutricional o auditiva) sobre el ini-
niendo al nio semisentado. Como contamos con la cio de la rehabilitacin de lenguaje;
ayuda del protesista infantil, ste valora la ayuda y - edad de inicio de la terapia.
la aplicacin de una prtesis palatina que la madre
aprende a colocar y lavar, ayudando al nio a de- A continuacin presentamos algunas de las reco-
glutir mejor, cerrando el paladar de forma artificial mendaciones que hacemos a los padres en la clnica
y evitando tambin malos hbitos linguales. Debe de lenguaje, en la Unidad de Neuropsicologa y Lo-
sealarse a los padres la edad en que el nio ya podr gopedia: a los cuales cada terapeuta puede aadir o
utilizar caitas para succionar y manipular objetos modificar lo que crea conveniente en funcin de cada
de viento para trabajar, jugando, el soplo bucal. caso.
La relacin que la terapeuta tendr con los padres
o el familiar responsable del paciente con labio y/o
paladar hendidos, deber estar en ntima comunica- Instrucciones generales para la terapia en el hogar
cin con el psiclogo, el cual se encargar de todo
lo relacionado a su rea. Pero el logopeda, en el 1. El programa deber ser graduado: nunca de difcil a
preoperatorio, explicar a los padres en qu consistir fcil, pues se puede poner en entredicho la voluntad
y capacidad del nio.
su labor y la ayuda que ellos pueden brindarle. Juga- 2. Siempre se deber trabajar, de ser posible, diariamente
r con el nio y le llevar a presenciar otras terapias a la misma hora.
de lenguaje para que se vaya familiarizando con ellas. 3. El horario del trabajo con el nio depender de su
Si se trata de un beb o un nio que no ha desarro- atencin y fatiga. El tiempo de trabajo deber aumen-
llado lenguaje, daremos indicaciones a los padres tarse poco a poco.
4. Si el nio se opone a efectuar una terapia, no le cas-
sobre cmo, en forma de juego, pueden irlo estimu- tigue; nicamente espere a que cumpla, por lo menos,
lando y evitando que el nio adquiera malos hbi- una parte de ella.
tos de deglucin, masticacin y respiracin como 5. Si llora y se niega, tampoco le castigue; esto empeora
hemos sealado antes. Es importante tener en cuenta la situacin y no conduce a nada constructivo. Espere
pacientemente a que obedezca pero sin amenazas, amo-
la situacin sociocultural y geogrfica familiar, para nestaciones, ni golpes.
no sobrepasar los recursos familiares. 6. Imponga una tarea que pueda cumplir casi siempre.
En ocasiones, la terapia deber interrumpirse por De vez en cuando, vaya presentando trabajos un poco
necesidades quirrgicas y en este caso la terapeuta ms difciles de lo que usted supone que l pueda llevar
a cabo, pero con paciencia. Esto le obligar a esfor-
deber estar en constante contacto con su paciente, zarse y ms tarde le estimular.
si es ambulatorio, le citar a la terapia de grupo u 7. Si un da deja de trabajar con el nio, se rompe el
ocupacional dentro del hospital, con el fin de no hbito del trabajo y se pierde un tiempo incalculable
perder el contacto positivo que haya logrado con l. en su aprovechamiento; por esta razn, procure slo
interrumpirlo por causas realmente importantes.
Factores que pueden limitar o modificar la terapia 8. El orden debe prevalecer siempre, es de mucha impor-
tancia: el nio deber guardar y cuidar su material de
de lenguaje; trabajo y sus juguetes; nunca tirar, destrozar ni mal-
- fisuras susceptibles, o no, de tratarse quirrgi- tratar lo que tenga a mano. Imponga, por pequeas
camente; que sean, algunas tareas fciles de efectuar: recoger,
- adecuada correlacin entre la edad cronolgica, ordenar su ropa, guardar los juguetes, poner las servi-
lletas o el pan en la mesa, etc.
mental y de lenguaje; 9. Debe usted considerarle igual a los otros nios que
- necesidad, o no, de ayuda psicolgica, ya sea hablan perfectamente y no mimarle ms que a sus
en el aspecto de adaptacin como de educacin hermanos por su condicin. Castguele con justicia y
prmiele siempre que lo merezca de la misma forma
especial; que con sus dems hijos.
- presencia de trastornos auditivos limitantes; 10. Un nio siempre aprende si las personas que le ro-
- ptima cooperacin del afectado y su familia; dean y cuidan ponen empeo, entusiasmo y constancia.

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11. No debemos esperar que la conducta o los hbitos de - examen de articulacin y grabacin de voz
un nio cambien de la noche a la maana, ni tampoco se inicia con una serie de palabras y frases que ana-
en meses ni a veces en aos. Su adelanto ser noto-
rio en periodos de tiempo semejantes a su crecimiento lizan los fonemas en posicin inicial, media y final,
fisico. consonantes mixtas y en posicin inversa; a continua-
12. No podemos esperar que el nio cambie si nosotros cin el lenguaje imitado y espontneo. El resultado
no cambiamos de actitud frente a l, cuando sea nece- del examen se transcribe al expediente;
sario y segn las indicaciones de los terapeutas. Tam- - examen de articulacin y voz postoperatoria:
poco cambiar si solo se deja el trabajo de rehabilita-
cin para las horas que asiste a la terapia, y en casa se debe hacer un mes despus de haberse cerrado el
no se coopera. paladar y velo, o dos meses despus del colgajo re-
13. Usted puede ayudar, en casa, siguiendo los programas trofarngeo, para dar tiempo a que se instaure la
de trabajo que le d su terapeuta y, al mismo tiempo, nueva funcin.
haciendo los siguientes ejercicios:
a) Ejercicios fsicos: hacerle caminar lo ms correc- En relacin al rea de la comprensin del lenguaje,
tamente posible, ensearle a vestirse, baarse y si el enfermo presenta un dficit, se debe descartar si
comer solo. Jugar a brincar sobre un solo pie, sal- se trata de un trastorno sociolingstico, neuropsicol-
tar la cuerda, jugar a la taba, a la china, etc.; gico o psicolingstico, ya que esto determinar parte
b) Comparacin de formas: poner en un plato gran- tedl plan habilitatorio; la terapeuta deber seguir la
de habas, judas secas, garbanzos, palomitas de
maz, etc., para que el nio las separe y coloque misma conducta en los exmenes de expresin;
en botes distintos. Puede hacer lo mismo con boto- - examen de los rganos de articulacin, aun
nes de diferentes tamaos y colores, segn la edad contando con el informe que reciba de la clnica
del nio y su adelanto; que se fije en los agujeros, y en especial del ortodoncista, el terapeuta del len-
tamaos, colores...
c) Construir con los juegos Tente; guaje debe sealar si las anomalas que presentan los
d) Jugar al parchs; la oca; domins de colores, letras dientes influyen, y cmo, en el defecto de articulacin
o frutas, etc.; y cules son.
e) Jugar a las barajas de las familias. No hay que olvidar que lo importante del examen
14. Si el nio no quiere trabajar, no le amenace con lle- del paladar blando es su funcionamiento, es decir:
varle al terapeuta o con la llegada del padre que le
castigar, o con llevarle al mdico para que le pinche; - velo palatino corto y poco mvil;
llmele la atencin en el momento oportuno. Debe - velo palatino corto y mvil;
acostumbrarse a ver a su terapeuta y al mdico como - velo palatino largo y poco mvil;
dos personas que le ayudan, no como personas que le - fisura de velo;
hacen dao. - velo palatino hemipartico;
- si es funcional pero usado incorrectamente, ya
El departamento de lenguaje posee una rutina ge- que esto nos permite prever un resultado positivo de
neral que permite establecer un buen plan habilita- cara a modificar la hiperrinofona, despus de un
torio controlando la fonacin y articulacin en el tiempo ms o menos corto, y un tratamiento ade-
pre y postoperatorio, con exmenes grabados de len- cuado.
guaje espontneo e imitado, respiracin y adapta- Como hemos sealado con anterioridad, el tera-
cin neumofnica, hbitos de deglucin, masticacin peuta no podr hacer nada ante un paladar corto o
y succin as como praxis orofaciales; la edad de inmvil, por ejemplo, por lo que tendr que recu-
lenguaje en sus diferentes niveles (expresin, com- rir al cirujano. Analizaremos tambin cmo emplea
prensin y articulacin). Con estos datos elabora el el velo del paladar en la articulacin de las consonan-
mejor plan, adecundolo a cada paciente y tratando tes velares y en las vocales.
de aprovechar todos los recursos con que cuenta el En el examen del paladar duro anotaremos si es
enfermo para evitar exigirle un gasto y esfuerzo su- ojival, si hay fstulas y su localizacin y las diferen-
periores a sus posibilidades sociolgicas, psicolgi- tes compensaciones que se observen.
cas, funcionales e incluso geogrficas. Para ello se Cuando se ha terminado el examen y segn los
debe tener en cuenta y efectuar: resultados obtenidos y las necesidades individuales,
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se elaborar el plan habilitatorio para cada paciente, c) El tono y el timbre de la voz, la formacin de
que deber ser presentado y discutido en la sesin los sonidos y la articulacin de las vocales y conso-
multidisciplinaria o, en caso de no existir sta, con nantes, se forman en esta etapa.
el otorrinolaringlogo y el foniatra. Ahora bien, los dos primeros pasos se encuentran
Material utilizado en general en la terapia de len- sin dficit en los pacientes con labio y paladar hendi-
guaje: juguetes de viento; canas para hacer burbujas, dos, cosa que no sucede con el ltimo; en ste, los
rectas y con forma, pelotas de diferente peso; globos; rganos articuladores estn afectados, alterando la
tarjetas de vocabulario y con escenas que incluyan funcin que cada uno de ellos tiene.
el sonido trabajado, en diferentes posiciones: lbumes
de recortes e historietas; instrumentos de ritmo, es- Paladar blando
pejos y grabadora.
El cierre que hace este rgano de la nasofaringe
* * * al llevarse a cabo la fonacin, se altera y queda in-

FIG. 1. Obsrvese las modificaciones de palatalizacin y velarizacin en la articulacin.

Como sabemos, para producir la palabra necesi- completo, permitiendo que el aire salga por la nariz;
tamos: se observa entonces la hiperrinofona, voz nasal, y
a) aparato respiratorio; se ven afectados todos los sonidos con excepcin de
b) aparato vocal; /m/ /n/ que son fonemas nasales.
c) rganos resonadores y articuladores.
Paladar duro
a) La inspiracin del aire se debe realizar suave
y regularmente. Cuando hablamos, expulsamos una Es un punto de articulacin importante para los
cierta cantidad de ese aire, haciendo vibrar las cuer- fonemas IL/ /r/ se afectan los sonidos
das vocales, en el acto voluntario que es hablar. linguopalatales y el tono de la voz.
Cuando se lleva a cabo la espiracin, la pared abdo-
minal se retrae y se eleva el diafragma. Lengua
b) Para que vibren las cuerdas vocales no es ne-
cesaria mucha capacidad respiratoria, sino una pre- Aun siendo normal, es un rgano que adquiere
sin exacta e indispensable y que aqullas se encuen- vicios compensatorios para obstruir la salida de aire
tren en un estado normal. anormal, ya sea por el paladar duro o blando o por

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una mala implantacin dentaria. Debemos ensear a


compensar correctamente sus movimientos. Trastornos orgnicos
{ escape nasal,
ronquido nasal,
disfona.
Dientes

Como punto de apoyo de la lengua para producir


FINALIDAD DE LA TERAPIA
los fonemas interdentales, o barrera y gua del aire
en el sonido /s/, si hay una mala implantacin o
- mejorar la adaptacin neumofnica;
ausencia de piezas dentarias (mordida abierta, cruza-
- fortalecer la musculatura del paladar blando;
da, protusin, etc.) esta articulacin ser defectuosa.
- aumentar la movilidad del paladar blando;
- obtener una correcta articulacin y su utili-
Labios
zacin;
Cuando un labio ha sido bien operado, no tiene - discriminacin entre los sonidos normales y de-
por qu experimentar defectos de funcionalidad y la fectuosos.
articulacin de los fonemas bilabiales / p / / m / / b / Es importante tener en cuenta el ltimo punto ya
o labiodentales ser correcta. Pero debemos tener en que, en general, las personas con labio y paladar hen-
cuenta que algunos nios presentan un labio con ci- didos no valoran en su real magnitud su diferencia en
catrices retrctiles, que lo hacen poco mvil y que cuanto a normalidad.
presenta patologa tanto anatmica como funcional.
Al mismo tiempo, es un rgano que a veces com-
pensa o distorsiona ciertos sonidos.
PLAN HABILITADOR BSICO
Los trastornos de origen auditivo
- ejercicios de respiracin;
Son estudiados en forma extensa por J. Perell y - ejercicios de adaptacin neumofnica;
cols. (1973) sealando que, al no or bien los arm- - ejercicios de succin;
nicos agudos de los fonemas, el paciente puede con- - ejercicios de soplo;
fundir las explosivas sordas o, frecuentemente, las - ejercicios orofaciales;
explosivas sonoras o sustituir las sordas por sonoras. - ejercicios de deglucin y masticacin;
El paciente puede tambin sustituir o alterar las vo- - ejercicios de estimulacin del lenguaje;
cales y, como no hay una buena audicin de agudos - ejercicios de articulacin.
y no se pueden percibir los armnicos de la /s/, se
articula sta como /c^/ /x/ Perell llama la aten-
cin sobre los trastornos de origen larngeo como la Ejercicios de respiracin
disfona: la monotona y la insuficiencia fontica por
insuficiencia larngea y, en general, divide los trastor- Se harn cuando el paciente est descansado. Nun-
nos del fisurado en dos grandes grupos: ca despus de comer. Se empieza por poner al pa-
ciente acostado, se le pide que tome aire por la nariz
- alta de vibracin de la laringe.

{
y lo saque por la boca lenta y suavemente. Cuando
- golpe de epiglotis,
- monotona de la voz,
domine la tcnica de respiracin acostado se le pide
- sustitucin de un fonema nasal/ que lo haga de pie y, por ltimo, sentado. En este
Trastornos funcionales oral, momento se inician los ejercicios de soplo y adapta-
(de buen pronstico) - articulacin bilabial de la /f/, /tp/. cin neumofnica. Es muy importante que siempre
- sigmatismo interdental,
se efecten antes de comer y empezando por cinco
- desperdicio del aire espiratorio.
- trastorno del ritmo de la palabra, minutos, aumentando poco a poco hasta veinte mi-
- etctera. nutos los tres ejercicios.

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Ejercicios de adaptacin neumofnica empieza por poner al paciente acostado boca arriba
en una superficie recta, se le pide que tome aire por
la nariz y lo saque por la boca lenta y suavemente.
Cuando el paciente haya hecho los ejercicios an- Cuando domine la tcnica de respiracin acostado,
teriores, se le pide que respire y que empiece a hablar se le pide que lo haga de pie y, por ltimo, sentado.
al tiempo que empieza a sacar el aire. Se harn de En este momento se inician los ejercicios de soplo y
fcil a difcil, pero con letras sueltas, despus con adaptacin neumofnica.
slabas y posteriormente con palabras y frases pu- Es muy importante que siempre se efecten antes
de comer y empezando las sesiones por cinco minutos,
diendo utilizar aqu las clases de articulacin. La aumentando poco a poco hasta 20 minutos entre los
persona que trabaje con el paciente lo har primero tres ejercicios.
para que el paciente la imite hasta que pueda ha- 2. Cuando el paciente haya hecho los ejercicios ante-
cerlo por s solo. No se empieza a trabajar con fra- riores se le pide que respire y que empiece a hablar
al mismo tiempo que empieza a sacar el aire. Se ir
ses hasta que no existe lenguaje conectado.
haciendo de fcil a difcil, primero con sonidos suel-
tos (fonemas), despus con slabas y posteriormente
Ejercicios de succin con palabras y frases (se puede utilizar el folleto de
clases de articulacin). La persona que trabaja con el
Se hacen al principio en forma de juego con l- paciente lo har primero, para que el paciente la
imite, hasta que pueda hacerlo solo). No se empiece
quidos coloreados y despus con papel, plumas, se- a trabajar con frases hasta que no exista lenguaje
millas, hojas de papel de manera que se aumente el organizado.
peso y el tiempo de la succin. Se puede pedir que 3. Los ejercicios se harn (al principio, en forma de
pase de un recipiente a otro aumentando la distan- juego en el caso de nios) con lquidos, papel, plumas,
cia entre uno y otro. En caso de nios pequeos, aumentando peso y tamao.
4. Estos ejercicios deben hacerse cuando el paciente
se pueden utilizar las caas mltiples para que, al domine ya la tcnica respiratoria y se deber pro-
tener formas distintas, el nio aumente su diversin. curar que la mesa donde se hagan los ejercicios
quede a la altura suficiente para que el paciente no
Ejercicios de soplo doble el pecho.
5. Se empezarn los ejercicios de succin, utilizando
una caa, en la misma forma que los ejercicios del
Se inician cuando el paciente ya domina la tcni- nmero 3 y con las caractersticas de 4.
ca respiratoria. Se deber procurar que la mesa donde 6. Cuando se trabaja respiracin y articulacin, se utili-
haga sus ejercicios quede a la altura suficiente para lizan los fonemas y sus distintas combinaciones de
que el paciente no doble el pecho. Se pueden utili- fcil a difcil, no continuando con un fonema que
zar los silbatos, espantasuegras, flautas, cornetas y represente gran dificultad, en este caso hacer los
ejercicios orofaciales correspondientes al fonema di-
tambin son muy tiles, para nios pequeos, las fcil.
carreras de pelotas, la pluma que vuela. Trazar 7. Ejercicios de respiracin en combinacin con una se-
una lnea de color sobre la mesa y poner diferentes cuencia rtmica empezando a trabajar las frases en
pelotas (ligeras al principio), que el nio las haga forma lenta e ir aumentando la rapidez.
llegar a la mesa, primero en soplos cortos y despus 8. Tratar de que el paciente combine la inspiracin y
espiracin con la marcha, es decir: en un paso tomar
en un solo soplo; que mantenga una pluma en el aire aire y en el otro soltarlo, siempre que el paciente
con el soplo sostenido; hacer bailar la llama sin pueda caminar; de no ser as, se trabajar con los
apagarla aumentando la distancia entre la vela y la brazos, es decir cuando el terapeuta o l mismo le-
boca del nio; apagarla tambin de una sola vez y vante un poco el brazo, sostenerlo un momento arriba
y tomar aire en ese movimiento y despus soltarlo
aumentando o disminuyendo la presin de los labios. bajando lentamente el brazo.
Es conveniente empezar los ejercicios de la terapia
de lenguaje (respiracin, orofaciales, soplo, succin)
EJERCICIOS DE RESPIRACIN hacindolos dos o tres veces al da, 5 veces cada
ejercicio, delante de un espejo en caso de los orofa-
1. Los ejercicios de respiracin se harn cuando el pa- ciales y bajo la supervisin de una persona que ya los
ciente est descansado. Nunca despus de comer. Se domine. Slo se pasar de un ejercicio a otro cuando

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se haya dominado el anterior, dejando de lado los


que presenten gran dificultad para el paciente y ha-
ciendo que los efecte solamente con su terapeuta y
no en casa.
En cuanto a los ejercicios de lengua, se debe vigi-
lar que sta no est en contacto con los dientes y
que al salir no los empuje ya que, si no hay cuidado
en controlarla, puede desplazarlos de lugar.

Ejercicios orofaciales

Se empieza realizndolos 2 o 3 veces al da frente


a un espejo y bajo la supervisin de una persona que
los domine. Slo se pasar de un ejercicio a otro
cuando se haya dominado el anterior; debe vigilarse
para que, al realizar los ejercicios de lengua, los
dientes no estn en contacto ya que la primera puede
llegar a desplazar a los segundos.

EJERCICIOS OROFACIALES FIG. 2. Ntese cmo la lengua sale libremente, sin tocar
dientes ni labios. ste es el primer ejercicio de control de
lengua que debemos trabajar.
Ejercicios para labios

1) Extender los labios enseando los dientes. 16) Se coloca el dedo ndice sobre el labio superior,
2) Meter los labios hasta que no se vean los bordes ejerciendo una presin que ir aumentando progresivamen-
rojos. te; el paciente tratar de empujar con los labios el dedo.
3) Fruncir los labios y moverlos de un lado a otro. 17) Colocar la lengua entre los dientes y los labios y
4) Morder el labio superior. moverla en crculo como empujando los labios. La boca
5) Morder el labio inferior. permanecer cerrada. Estos ejercicios (16 y 17) se efectan
6) Llevar los labios hacia delante como para decir u con el fin de dar masaje a los labios.
y despus hacia atrs como para decir i, es decir en for- 18) Colocar entre los dientes y los labios un botn ata-
ma de beso el primero y en forma de risa el segundo. Los do a un cordel y tirar de Cl hacia fuera. El paciente tratar
labios no estarn cerrados. de sostener el botn haciendo fuerza con los labios. El botn
7) El mismo ejercicio anterior, pero con los labios jun- ir disminuyendo de tamao progresivamente.
tos y apretndolos cuando se hace la u y la posicin de 19) Sostener juntos los labios del paciente mientras le
sonrisa. pedimos que trate de abrirlos.
8) Arrugar los labios y abrirlos varias veces para decir 20) Mantenerle los labios fruncidos mientras el paciente
ua ua. trata de sonrer.
9) Llevar los labios hacia delante como si fuera a 21) Estirar los labios como para sonrer, mientras el
darse un beso sonado procurando que el sonido se pro- paciente trata de mantenerlos cerrados.
longue cl mayor tiempo posible.
10) Juntar los labios apretndolos y despus soltndolos
rpidamente como diciendo P.
11) Poner los labios en posicin como para decir las Ejercicios de lengua
vocales: hacerlo cada vez ms rpido, exagerando las diver-
sas posiciones. 1) Abrir la boca y despus cerrarla, cuidando que la
12) Hacer vibrar los labios. lengua no se mueva del piso de la boca mientras se realiza
13) Hacer vibrar los labios, pero abriendo la boca. el ejercicio.
14) Hacer vibrar los labios, pero sacando la lengua entre 2) Abrir la boca y sacar lentamente la lengua cuidando
ellos. de no tocar los dientes ni los labios. La lengua deber estar
15) Sostener entre los labios tubos de diferentes tamaos. derecha y se sacar lo ms posible hasta que duela el fre-

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ORIGINALES

FIG. 3. Para fortalecer los labios podemos recurrir tanto al botn como a ejercicios con lpices de distinto grosor.

nillo; despus se meter lentamente y se dejar descansar 13) El mismo ejercicio anterior pero con los labios en
en el piso dc la boca y se cerrar sta. posicin de sonrisa.
3) El mismo ejercicio anterior pero cuando la lengua 14) El mismo ejercicio anterior pero con los labios en
est afuera subir la punta hacia el labio superior, despus posicin de O.
bajarla lentamente y meterla derecha, cerrar la boca. 15) Sacar la lengua y. cuando est fuera, hacerla ancha
4) Sacar y meter la lengua rpidamente. . Hacerlo varias y despus angosta o delgada, tratar de conservar el mismo
veces. nivel, es decir, no meterla ni apoyarla sobre los labios o
5) Con la lengua, empujar hacia fuera la mejilla izquier- dientes, mantenerla un momento, meterla lentamente y cerrar
da y despus la derecha. Hacerlo varias veces lentamente. la boca.
6) Abrir la boca y llevar la punta de la lengua al pala-
dar, lo ms atrs posible y despus llevarla hacia delante
recorriendo todo el paladar sin llegar a los dientes. Hacerlo Ejercicios de deglucin y masticacin
varias veces.
7) El mismo ejercicio anterior pero diciendo R (pera). Se debern hacer tambin bajo supervisin y ante
8) Abrir la boca y sacar la lengua lentamente y llevar la un espejo, primero con la boca abierta y procurando
punta lo ms arriba posible, como si se quisiera tocar
la punta de la nariz: despus llevarla lo ms abajo posible que el paciente controle los movimientos de la man-
tratando de tocar la punta de la barbilla. Hacerlo varias dbula y la lengua mediante esta confrontacin. Ms
veces: despus, meterla lentamente y cerrar la boca. tarde se harn con la boca cerrada pero ante el es-
9) Abrir la boca y sacar la lengua lentamente y llevarla pejo y cuando ya se haya instaurado el hbito normal
de izquierda a derecha de la boca hasta las comisuras, cui-
dando de no tocar los labios ni los dientes, despus meterla no se utilizar el espejo. Siempre se har hincapi
lentamente y cerrar la boca. en el paliente, ya que estos hbitos deber tenerlos en
10) Sacar la lengua Icntamcnte y moverla en crculo cuenta constantemente (durante la ingestin de ali-
limpiando los labios; hacerlo varias veces, enderezar la len- mentos y lquidos) aun cuando no se encuentre en
gua lentamente y meterla tambin lentamente, cerrar la boca.
11) Abrir la boca, sacar la lengua lentamente y llevar la
horario de terapia.
punta de sta a la parte anterior de los dientes superiores;
moverla en crculo pasando por todas las piezas dentarias, Ejercicios de estimulacin del lenguaje
cuidando siempre que los dientes SC vean, excepto cuando
pasa la lengua sobre ellos; enderezar la lengua al terminar el
crculo y mctcrla lentamente sin tocar dientes ni labios. Es conveniente trabajar siguiendo los fundamentos
12) Abrir la boca y llevar la punta de la lengua a la de la terapia de lenguaje en general, usando material
parte anterior del paladar, detr s de los dientes superiores que se adapte al rea geogrfica y social del nio y
centrales (sin tocarlos). presionar con ella en cl paladar y a su edad cronolgica y no tratar de que el nio o
dejarla caer rpidamente haciendo un ruido de chasquido.
Hacerlo varias veces tratando de que nicamente se mueva paciente desarrolle un lenguaje distinto del utilizado
la lengua, no la mandbula. en su medio ambiente.

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Ejercicios de articulacin Con estos enfermos el programa presentado ante-


riormente deber ampliarse con los siguientes pasos:
Tambin se deben hacer segn las tcnicas gene-
- lectura labiofacial;
rales de rehabilitacin de lenguaje, dando a los nios - entrenamiento auditivo;
pequeos ms importancia a los fonemas sin dificul- - ejercicios de comprensin y expresin de len-
tades para que vayan adquiriendo seguridad y pre-
guaje;
sentando poco a poco los fonemas difciles. - ejercicios de atencin;
Siempre se debe hacer al final de la terapia el ejer- - ejercicios sensoperceptivos;
cicio que menos dificultad le cause al paciente para - psicomotricidad.
que ste se vaya con sensacin de triunfo y no la
rechace. Al mismo tiempo se le debe hacer ver que Cuando con los diferentes ejercicios, principalmen-
cada esfuerzo tiene una finalidad en su provecho y te de soplo y succin, se han logrado superar las di-
se le debe ensear a esperar cada paso de forma ficultades para el buen funcionamiento de la mus-
equilibrada. culatura palatina, es el momento de transponerlos a
Al entregar el plan de trabajo, ya sea a la clnica los ejercicios del habla, iniciando el trabajo con fo-
de Labio y Paladar hendidos o al familiar responsa- nemas consonnticos ya que son ms fciles de su-
ble, se deber acompaar el calendario con los ejer- perar que las vocales. En general empezamos con los
cicios especficos; se entregar tambin un informe de fonemas que son ms fciles de visualizar (labiales
evolucin en el que la persona que ayude al trata- y labiodentales) pero la realidad es que esto debe
miento deber ir anotando el adelanto general y planearse en base al examen de la articulacin. Lo
especfico del alumno, solicitando que se enve o en- que no debemos olvidar es que en el momento en que
tregue un informe de la evolucin del trabajo de el paciente ha logrado articular bien un fonema ste
cada mes. debe ser integrado al lenguaje preposicional para
La terapeuta debe entregar estos informes a la que sea utilizado constantemente, trabajando respues-
clnica y solicitar de ella su opinin y una copia de tas verbales, msica y vocabulario de uso constante
las decisiones tomadas en la sesin clnica para in- en su medio. As adquirir el hbito del uso, que es
cluirlos en el expediente, sin olvidar que tendr que tan importante en el lenguaje.
estar en comunicacin constante con el mdico res- Los ejercicios con grupos sonoros se incluyen en el
ponsable. lenguaje espontneo y preposicional, en la conversa-
Existe tambin, en ocasiones, un retraso psicolin- cin, con el fin de que el sujeto aprenda a utilizarlos
gstico o sociolingstico en pacientes en los cuales incorporando movimientos musculares normales, y
el mal tratamiento familiar por pobre orientacin, desaparezcan las compensaciones patolgicas, hacien-
cultura o rechazo, haya limitado la estimulacin y do estos ejercicios en forma variada y amena, ade-
utilizacin del lenguaje. Esto, al igual que los trastor- ms de corta, para evitar el cansancio y falta de
nos neurolgicos que pueden estar presentes, har inters de nuestro paciente.
necesaria la adaptacin del plan bsico por el tera- Para la correccin ya directa de las consonantes y
peuta. En relacin al descenso auditivo que puede vocales podemos utilizar algunos de los siguientes
existir, creemos que debe situarse perfectamente al ejercicios:
paciente segn el tipo y prdida auditiva, ya que de / m/ El velo del paladar no se eleva, por lo que
esto depender que se brinde una terapia individual el aire pasa libremente por las fosas nasales; la len-
peridica o que se canalice a una escuela especiali- gua descansa en el piso de la boca y los labios estn
zada en trastornos de comunicacin para recibir te- ligeramente en contacto. Generalmente no presenta
rapia intensiva y global. dificultades en cuanto a la voz, por ser fonema nasal,
La terapeuta deber estar en contacto con el de- pero su articulacin puede verse afectada:
partamento de audiologa para control y, en caso de a) cuando por una cicatriz retrctil los labios
necesidad, adaptacin de prtesis auditiva. no estn en contacto;
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ORIGINALES

b) poca elasticidad del labio;


c) compensacin con malas posiciones de labios
en contacto con los dientes.
Primero es importante que la clnica valore la ne-
cesidad de una ciruga reconstructiva para resolver
la funcionalidad de los labios y el msculo orbicular.
El terapeuta debe trabajar ante el espejo, articular y
analizar en conjunto la posicin correcta y utilizar,
como ayuda, el contacto de la mano para que valore
la vibracin y salida de aire por las fosas nasales.
/p/ /b/ Para articular la /p/, el aire acumulado
en la boca se encuentra en los labios que le ocluyen
la salida; al abrirse stos por el centro, hay una pe-
quea explosin que produce el fonema /p/. El velo
se eleva, evitando la salida de aire por va nasal. Al
igual que la /b/, en que la salida de aire no es ex-
plosiva sino por medio dc una pequea vibracin;
pueden afectarse su articulacin y voz por: FIG. 4 Ntese que e1 frenillo lingual, al hacer este ejerci-
cio, se mantiene tenso y recto y la lengua no se apoya en los
a) labio retrctil y poco mvil; dientes, sino solamente en el paladar. Se debe tener cuidado
b) labio muy corto; de que el maxilar se mantenga sin desplazamientos.
c) salida de aire por fosas nasales por cierre ve-
lofarngeo insuficiente;
d) golpe de glotis.
Se puede corregir haciendo adems de los ejerci-
Para su correccin utilizamos la serie de ejercicios cios de posicin correcta de la lengua al articular
de soplo controlado y ejercicios de labios que les este fonema, ejercicios de absorcin. Poner al nio
obliguen a tener control sobre la presin y salida del ante el espejo, se le pide que abra la boca mante-
aire. Se puede colocar una hoja de papel sostenida niendo la lengua en el piso de la boca. Con una gua
con las dos manos y tratar de que el paciente respire de lenguas se toca el posdorso lingual y se le pide
y suelte todo el aire diciendo /p/, abriendo los labios que toque el paladar y diga /k/: en ese momento se
despus de un cierre con presin exagerada, y en le detiene el pice con otra gua. Un ejercicio fcil
ese momento doblar el papel por el sonido; soplar consiste en pedirle que abra la boca, descanse en el
la vela haciendo bailar la llama diciendo /b/ o apa- piso la lengua, tome aire por la nariz y despus, al
gndola al decir /p/. tiempo que lleva la lengua hacia atrs, diga /ka/. En
Pedir al paciente que tome aire y, despus, se obs- el caso de golpe de glotis, cuando el posdorso no
truyen las fosas nasales y se le pide que articule la se eleva, ayuda, adems de los ejercicios menciona-
/p/; ms tarde se articula dicho sonido con vocales dos, el poner la mano sobre el cuello a la altura de
/a/ principalmente para ejercitar el velo palatino. la laringe y pedirle que sienta el sonido pero no la
Poco a poco se tapa una sola narina y despus se vibracin larngea.
trabaja con las dos narinas abiertas. /g/ Aqu el posdorso se coloca tambin cercano
/k/ Adems de elevar el velo, la glotis se man- al paladar y el aire sale por la boca; se puede orientar
tiene quieta, el dorso de la lengua se eleva rpida- al nio con ejercicios de oposicin con la /k/ y ha-
mente sobre el paladar obstruyendo la salida de aire ciendo que sienta que aqu s hay vibracin de len-
y es uno de los fonemas que se observa con ms gua. En nios mayores se pueden usar las grgaras
trastornos en los nios con fisura labiopalatina. como ayuda.

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/ Su correccin se logra colocando el nio ante as se chasquea y baja en un solo movimiento.


una vela encendida. Pedirle que coloque la lengua Por razones de espacio no ofrecemos aqu una re-
apoyando fuertemente el dorso en el paladar. Des- visin de todos los fonemas y su rehabilitacin, pero
pus decirle: ahora imita el sonido de un estor- remitimos al lector a la variada bibliografa que sobre
nudo apagando la llama con el aire que sale por este tema se ha escrito. Queremos dejar solamente
la boca. Que coloque todo el dorso de la lengua en anotada, por ltimo, la importancia de un tratamien-
el paladar y que abra la boca sin despegar la lengua to multidisciplinario y temprano en la habilitacin
ni moverla; cuando se ha mantenido unos segundos de los pacientes con labio y paladar hendidos.

BIBLIOGRAFA

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