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Pregunta 1.- R: 1 Pregunta 5.- R: 4
Recuerda las modificaciones fisiolgicas en el sistema cardio- Una mujer, primigesta de 13 semanas, que acude a la consulta,
circulatorio que aparecen durante la gestacin: refiere estar diagnosticada de una translocacin en el par 21 y
Aumento de hasta un 40 % del volumen vascular. tener una hermana con Sd. de Down. Solicita una evaluacin del
Disminucin de la presin arterial en los dos primeros trimestres, riesgo de cromosomopata de su gestacin actual. Usted le realiza
y elevacin progresiva en el ltimo trimestre. una exploracin ecogrfica, le pide marcadores bioqumicos y le
Resistencia vascular disminuida por accin de la progesterona. practica una amniocentesis, detectndose un cariotipo fetal con
Hipertrofia cardiaca con horizontalizacin y desviacin de la trisoma 21.
punta a la izquierda.
Auscultacin de soplos sistlicos funcionales y de ritmo de Todos estos hallazgos detectados en sangre materna son habi-
galope, junto al desdoblamiento de ambos ruidos cardacos. tuales en dicha patologa, EXCEPTO uno:
1) AFP disminuida.
Pregunta 2.- R: 5 2) PAPP-A disminuida.
Esta paciente se encuentra en la segunda mitad de la gestacin y pre- 3) UE3 (estriol no conjugado) disminuido.
senta un cuadro de prurito generalizado, que constituye el sntoma ms 4) SP-1 (glucoprotena b1 especfica de gestacin) aumentada.
precoz de la colestasis intraheptica gestacional o ictericia recurrente 5) beta-HGC libre disminuida.
del embarazo y es debido a la accin del exceso de cidos biliares en la
piel. La disfuncin heptica se limita a colestasis (aumento de bilirrubina y
fosfatasa alcalina) sin que se eleven excesivamente las enzimas hepticas. Aumentada Disminuida
Tiene tendencia a recurrir en las siguientes gestaciones y tambin con el
empleo de anticonceptivos hormonales. No evoluciona a hgado graso Defectos abiertos
agudo del embarazo y sta es una complicacin poco frecuente y con alto tubo neural
riesgo de mortalidad fetal y materna. El hgado graso tambin es conocido Alfafetoprotena (AFP) Onfalocele Cromosomopatas
como esteatosis heptica aguda gravdica y el riesgo de recurrencia es Atresia duodenal
muy bajo. El prurito es raro y se observa una elevacin significativa de Rin poliqustico
las enzimas hepticas con alteraciones de la coagulacin. Gonadotropina
Cromosomopatas
corinica (HCG)
Pregunta 3.- R: 2
La determinacin de HCG es la base del diagnstico de la gesta- Estriol Cromosomopatas
cin. Su determinacin srica es ms sensible que la determinacin Glucoprotena 1B Cromosomopatas
en orina. La HCG srica es la primera prueba de la que disponemos
para diagnosticar una gestacin, ya que es positiva al final de la 3 PAPP-A Cromosomopatas
semana, mientras que en orina no se positiviza hasta la 5 semana.
Sin embargo no es un diagnstico de certeza ya que presenta falsos Pregunta 5. Marcadores bioqumicos de diagnstico prenatal
positivos y negativos. En cuanto a la ecografa, a partir de la 5 semana
nos permite diagnosticar la gestacin. La va abdominal nos ofrece
imgenes menos claras y mas tardas que la va vaginal. Pregunta 6.- R: 4
En una embarazada de 18 semanas hemos detectado una
Pregunta 4.- R: 5 elevacin de la alfa fetoprotena srica. Qu malformacin en-
La ecografa abdominal detecta una gestacin intrauterina a contraremos en el feto con ms probabilidad?
partir de la quinta semana de amenorrea, mientras que la ecografa 1) Sndrome de Down.
transvaginal puede incluso detectarla a las cuatro semanas y media. 2) Turricefalia.
La primera estructura visible es la vescula gestacional, que debe ser 3) Anencefalia.
medida en los tres dimetros para hallar el dimetro medio que es 4) Mielomeningocele.
el que se correlaciona con la edad gestacional. La primera estructura 5) Atresia esofgica.
embrionaria que se identifica es el saco vitelino, que es prcticamente
visible a partir de la 5-6 semana y precede a la visualizacin del Los niveles elevados de AFP en el suero materno o en el lquido
embrin entre 4-7 das. El latido cardaco fetal es visible a partir de amnitico implican que los tejidos fetales estn lesionados, por lo que
la 6 semana a travs de la ecografa transvaginal. La frecuencia car- se relacionan con defectos del tubo neural y otras anomalas fetales
daca inicial es menor (alrededor de 100 lpm) y aumenta con rapidez (atresia duodenal, mielomeningocele, rin poliqustico). En el S.
estando, a partir de la 9 semana entre 120-160 lpm. Down los niveles de AFP estn disminuidos.

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Pregunta 7. Diagnstico prenatal de anomalas fetales.

Pregunta 7.- R: 3 Pregunta 10.- R: 2

La amniocentesis es un mtodo diagnstico para obener informa-
cin sobre el cariotipo fetal que se realiza entre las semanas 12-16
de gestacin. El riesgo de aborto es de aproximadamente un 1%.
Del lquido obtenido en la puncin se obtienen fibroblastos y tras su
cultivo durante 3 semanas se puede obtener el cariotipo, por lo que
es una tcnica muy lenta.
La funiculocentesis, que se puede llevar a cabo desde la semana
18, es un mtodo diagnstico (hemograma, cariotipo, serologa fetal...)
y adems teraputico, ya que en casos de anemia grave fetal permite
realizar una transfusin de sangre o bien, en otros casos, administrar
frmacos al feto.
La prueba de POSE o registro cardiotocogrfico estresante mide
la capacidad de oxigenacin fetal bajo un estrs, como son las con-
tracciones inducidas con la administracin intravenosa de oxitocina.
Para que la prueba sea valorable, tiene que existir un estrs mnimo,
es decir, al menos 3 contracciones cada 10 minutos.
La valoracin sera la siguiente:
Positivo: > 30% de DIP II.
Negativo: < 20% de DIP II.
Dudoso: 20-30% de DIP II.
Deberemos indicar el POSE, en aquellos registros que NO sean
patolgicos y que traduzcan una baja reactividad fetal.

La biopsia corial es un mtodo diagnstico rara vez utilizado, que Pregunta 11.- R: 3
permite el estudio del cariotipo fetal de una forma ms precoz que la
amniocentesis precoz, pero con mayor nmero de complicaciones y Simtrico o CIR I Asimtrico o CIR II
de falsos positivos, de ah que su uso no est tan extendido.
Frecuencia 15-20% de los casos 70-80% de los casos
Pregunta 8.- R: 1 Reduccin
La translucencia nucal es el marcador ecogrfico sugestivo de asimtrica: dismi-
cromosomopata con ms valor durante el primer trimestre. La trans- Reduccin uniforme
nucin parmetros
lucencia nucal es una acumulacin de lquido linftico en la nuca Morfologa todos parmetros
abdominales mante-
del embrin y es patolgica si mide mas de 3 mm y se debe medir fetales
niendo crecimiento
cuando el embrin mide entre 45 y 84 mm. oseo (DBP-LF)
Etapas precoces del Etapas tardas del
En el sndrome de Turner la imagen es ms exagerada y puede Inicio
embarazo embarazo
estar tabicada y se llama higroma qustico. En los fetos con sndrome
de Down se puede producir un retraso en la osificacin del hueso Infecciones Insuficiencia
nasal y la ausencia del hueso nasal en la ecografa del primer trimestre Etiologa
congnitas placentaria (HTA-
tambin se considera un marcador de cromosomopata. Cromosomopatas preeclampsia, txicos,
Enf maternas severas gestacin mltiple...
El conducto venoso de Arancio que comunica la vena umbilical con Pregunta 11. Tipos de CIR
la cava inferior presenta alteraciones en la onda doppler que tambin
son sugestivas de alteraciones cromsomicas, sobre todo el flujo reverso. Una vez establecido el CIR, no existe ningn tratamiento que
Tambin se han observado alteraciones cardiacas como la regurgitacin haga que el feto incremente su crecimiento. Lo que hay que hacer
tricuspidea relacionadas con cromosomopatas, pero en menor medida en estos casos es un seguimiento ms estricto y finalizar la gestacin
que el pliegue nucal. La bradicardia embrionaria es un marcador de cuando exista un riesgo importante para el feto con independencia
alteracin cromosmica y de riesgo de interrupcin de la gestacin. de la edad gestacional.
En nuestro caso clnico estamos ante una gestante a trmino, con un
Pregunta 9.- R: 2 doppler claramente patolgico, por lo que hay que finalizar la gestacin.
El caso clnico nos presenta una gestante sin patologa asociada, En cuanto a la fluxometra doppler, debes recordar que permite valorar el
en trabajo de parto, que tiene un lquido meconial y en el registro estado de vasoconstriccin fetal, es decir, su flujo sanguneo. Cuando hay
cardiotocogrfico podemos apreciar una patologa de cordn por las vasoconstriccin desciende el flujo durante la distole hasta finalmente
desaceleraciones variables que presenta. hacerse retrgrado. La desaparicin del flujo diastlico o la aparicin
Estos datos nos deben hacer sospechar una alteracin del estado de un flujo retrgrado nos revela un estado fetal muy deteriorado y son
del bienestar fetal que deberemos confirmar mediante la realizacin indicacin de finalizacin de la gestacin.
de microtoma de sangre fetal y actuar en funcin del resultado
obtenido. Pregunta 12.- R: 4
pH normal: 7,25-7,45. Ante una gestante que presente un sangrado en el primer tri-
pH prepatolgico: 7,20-7,25. Esperar 15-20 minutos y repetir. mestre hay que descartar un aborto, ya que de cara al examen toda
pH patolgico: <7,20. Extraccin fetal inmediata.

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metrorragia en el primer trimestre de la gestacin es una amenaza de

aborto mientras no se demuestre lo contrario. Es importante que distin-
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Metotrexate: debe reunir los siguientes criterios: 1) tamao
menor de 4 cm, 2) baja actividad trofoblstica (HCG <1000-
gas las diferentes formas clnicas, ya que el tratamiento es totalmente 2000 UI/ml) y 3) no evidencia de hemorragia intraabdominal
diferente. En el caso que nos presentan, la clnica y la exploracin o rotura tubrica.
seran compatibles tanto con la amenaza de aborto como el aborto Tratamiento quirrgico: indicado ante el fracaso del trata-
diferido. El diagnstico diferencial nos lo dar la ecografa, que al ser miento mdico o bien cuando no rene los criterios exigidos.
normal, nos orienta a la amenaza de aborto. Preferiblemente intentaremos ciruga laparoscpica, menos
en el cuadro de shock hipovolmico secundario a ectpico
roto.
AMENAZA ABORTO ABORTO
ABORTO CURSO DIFERIDO Pregunta 17. R: 5.
En una gestacin de seis semanas debemos ver mediante ecografa
Metrorragia Escasa Abundante Escasa/Ausente transvaginal una vescula gestacional intrauterina de 10 mm. En este
Ausente/ Dismenorrea/ caso no se observa saco gestacional dentro del tero y los anejos son
Dolor Intenso
Dismenorrea Ausente normales. Por tanto, debemos hacer el diagnstico diferencial entre
una gestacin incipiente (de menos de 6 semanas), que cursa con una
Crvix Sin modificar Permeable Sin modificar amenaza de aborto, y un embarazo ectpico (ambos no visibles, en
Diferencia entre este caso, por ecografa transvaginal).
Gestacin
Ecografa Normal forma completa
interrumpida Por ello lo razonable es determinar de forma seriada los niveles
e incompleta
de beta-hCG en sangre aproximadamente cada 48 horas. A medida
Reposo relativo que pasan los das la ecografia nos puede ayudar, sobre todo para
Tratamiento Legrado si restos Legrado
Abstinencia sexual confirmar una gestacin intrauterina, que es ms fcil de reconocer
que el embarazo ectpico.
Recuerda que el nico tratamiento eficaz para la amenaza de La hCG se duplica cada dos das durante las primeras sema-
aborto es el reposo. nas del embarazo normal, llegando a un mximo hacia la 6-7
semana post-implantacin. En los embarazos ectpicos la hCG se
Pregunta 13.- R: 3 secreta ms despacio de lo normal por la implantacin anmala
El problema que presenta esta paciente es una incompetencia del trofoblasto sobre la pared de la trompa (aumenta solo un 50%
cervical, que es la causa ms frecuente de aborto tardo habitual. en 48 horas).
Puede ser congnita o traumtica (ms frecuente), como consecuencia
de traumatismos obsttricos o de una conizacin cervical. Si la hCG se eleva de manera anormal y sigue sin reconocerse una
gestacin intrauterina a partir de 1000-1500 mUI/mL (ya que con
El tratamiento consiste en el cerclaje cervical entre las semanas 14 esas cifras de beta-hCG se debe ver la gestacin dentro del tero),
y 16 (con previa realizacin de ecografa para confirmar la viabilidad podremos valorar iniciar un tratamiento mdico con metrotexate por
fetal y excluir malformaciones). Dicho cerclaje debe ser retirado al va intramuscular.
trmino de la gestacin o antes, si se desencadena el parto o aparece
infeccin uterina. Pregunta 18.- R: 1
El diagnstico de la enfermedad trofoblstica se realiza funda-
Pregunta 14.- R: 4 mentalmente por la clnica (metrorragia, sintomatologa exagerada
Una mujer en su cuarto mes de embarazo comienza a sangrar de embarazo y tero mayor que amenorrea en la exploracin) y los
y el mdico la detecta un tero ms grande que el esperado para hallazgos ecogrficos tpicos (imagen caracterstica en copos de nieve
su edad gestacional. Decide interrumpir el embarazo y la practica que corresponde a las vesculas hidrpicas), aunque el diagnstico de
un legrado. El patlogo al examinar la muestra observa numerosos certeza nos lo da la anatoma patolgica.
quistes avasculares con proliferacin significativa del trofoblasto,
no hay feto y no se detecta invasin del miometrio. Cul ser Una vez hecho el diagnstico, procedemos a realizar un legrado
el diagnstico? por aspiracin y un seguimiento peridico de niveles de HCG para
1) Mola invasiva. confirmar su descenso y negativizacin. Cuando los niveles perma-
2) Mola hidatiforme parcial. necen positivos durante ms de 8 semanas nos indica que hay enfer-
3) Mola hidatiforme completa. medad residual, por lo que procederemos a realizar un estudio de
4) Tumor trofoblstico del lecho placentario. extensin para descartar las principales localizaciones de metstasis
5) Coriocarcinoma. de la enfermedad trofoblstica. Si el estudio es negativo, haremos
el diagnstico de enfermedad trofoblstica persistente y trataremos
Nos encontramos ante un caso de mola ya que la anatoma pato- mediante monoquimioterapia con metotrexate y legrado en el tercer
lgica demuestra quistes avasculares con proliferacin del trofoblasto. da de la misma.
Se trata de una mola completa puesto que no hay feto y no se detecta
invasin del miometrio. Sin embargo, si descubrimos alguna metstasis, el tratamiento
ser unicamente con poliquimioterapia, sin indicar ninguna tc-
Pregunta 15.- R: 3 nica quirrgica, ya que nos encontramos ante una enfermedad
Dolor abdominal de inicio brusco y metrorragia en una embara- sistmica.
zada orienta al diagnstico de rotura de embarazo ectpico. Nos
lo confirma la identificacin de un tero vaco, con endometrio Pregunta 19.- R: 2
poco desarrollado y el lquido libre en el fondo de saco de Douglas. En la placenta previa encontramos con mayor frecuencia las
Recuerda que el embarazo tubrico es la forma ms frecuente de siguientes situaciones:
embarazo ectpico. Dentro de la trompa, la implantacin suele ser Prematuridad: provocada por la necesidad de finalizar la ges-
ampular con mayor frecuencia. tacin por la cuanta de la hemorragia. Es la mayor complica-
cin que presentan los fetos, ya que no presentan sufrimiento
Pregunta 16.- R: 1 fetal a diferencia de otros cuadros de hemorragias del tercer
Ya que nos encontramos con un aborto tubrico, esta paciente no trimestre.
requiere en principio ningn tipo de tratamiento, solamente. Multiparidad: a mayor edad y paridad aumenta el riesgo de pla-
centa previa.
Dentro del tratamiento del embarazo ectpico, recuerda que Acretismo placentario: el segmento inferior es una zona con peor
tenemos tres opciones: decidualizacin y existe mayor riesgo de acretismos.
Observacin: seguimiento con HCG para confirmar que sigue Hemorragia puerperal: en el segmento inferior es ms difcil
una evolucin favorable. Solamente podremos actuar as en conseguir la hemostasia.
embarazos ectpicos tubricos y que adems renan criterios Gemelaridad: en los embarazos mltiples existe mayor riesgo de
de tratamiento conservador. placenta previa, ya que la placenta es de mayor tamao.

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Pregunta 20.- R: 3
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A la exploracin usted objetiva metrorragia escasa y aumento del

tono uterino a la palpacin abdominal que resulta muy doloroso.
Cul sera su diagnstico?
1. Rotura uterina.
2. Placenta previa.
3. Desprendimiento de placenta.
4. Crioamnionitis hemorrgica.
5. Rotura de vasos previos.

Es un caso de hemorragia en el tercer trimestre del embarazo, de

comienzo brusco, dolorosa y con tono uterino aumentado. Ante una
metrorragia de estas caractersticas el diagnstico que debemos plan-
tearnos es el de desprendimiento de placenta, que supone la causa ms
frecuente de hemorragia uterina del tercer trimestre. Suele cursar con
afectacin del estado fetal. El sangrado se caracteriza por ser oscuro y
escaso. El tratamiento consiste en realizar una cesrea urgente.

Pregunta 20. Placenta previa. Actitud ante el parto.
En nuestro caso hay oclusin total, por lo que la actitud ms ade-
cuada ser la cesrea.
Pregunta 21.- R: 1
Nos enfrentamos a una hemorragia del III trimestre que cursa
sin dolor, por tanto o es una placenta previa o una rotura de vasos
previos. El dato fundamental para hacer el diagnstico diferencial
es la aparicin de un sufrimiento fetal grave (ritmo sinusoidal) tpico
de la rotura de vasos previos, ya que la sangre es de origen fetal,
originando una hipovolemia fetal severa. Otro dato que apoya el
diagnstico de rotura de vasos previos es el comienzo en el momento
de la amniorrexis, ya sea espontnea o artificial.
Pregunta 22.- R: 1
Gestante de 38 semanas que ingresa con trabajo de parto. Du-
rante el perodo de dilatacin presenta cuadro de dolor brusco.
Pregunta 23.- R: 3
La rotura uterina es una complicacin muy grave, ya que va
acompaada de una elevada mortalidad tanto materna como fetal. La
mayor parte de los casos ocurren durante el parto. El cuadro clnico
tpico es la aparicin de dolor de forma sbita y de gran intensidad
localizado (generalmente a nivel del hipogastrio). Otro dato que nos
apoya el diagnstico es el cese de la dinmica, ya que el tero que
se ha roto no es capaz de contraerse adecuadamente.
Un antecedente que probablemente en esta paciente sea vital
para el desencadenamiento de la rotura uterina es la cesrea que
padeci hace 4 aos. El parto prolongado, la multiparidad y la edad
materna son otros factores que contribuyen en esta paciente a la
rotura uterina.
Pregunta 24.- R: 2
Para intentar un parto vaginal en una gestacin gemelar se deben
cumplir dos condiciones:
Gestacin biamnitica.
Primer feto en ceflica.
En cualquier caso en el que no se cumplan ambos criterios, se
realizar una cesrea electiva.
Pregunta 25.- R: 4
El cuadro de crecimiento discordante de gemelos se observa en
un 30% de las gestaciones gemelares, siendo una de sus principales

DESGARRO DEL
DPPNI PLACENTA PREVIA VASOS PREVIOS ROTURA UTERINA
CANAL
Brusco coincide con Brusco, antes o
Comienzo Brusco Lento Tras salida del feto
amniorrexis durante el parto

Rojo, abundante, dis- Hemorrragia vaginal

Lquido amnitico variable, shock
Sangrado Escaso, oscuro continuo, recidivante, Rojo, cuanta variable
teido de sangre hipovolmico, hemo-
tendencia a coagular peritoneo
Estado general Muy malo (shock)
Malo Bueno Bueno Bueno
materno Dolor intenso
Sufrimiento fetal,
Afectado,
No afectado, riesgo elevada mortalidad Muy afectado,
Estado fetal riesgo de anorexia, Bueno
de prematuridad (la sangre es de alta mortalidad
muerte
origen fetal)
Dolor S N Vasos previos o No Rotura uterina S Variable
Tono uterino Hipertona, tetania Normal Normal Atona Normal
- Preeclampsia
- HTA - Embarazo mltiple Cicatriz uterina: la
- Polihidramnios - Cicatriz uterina Insercin dehiscencia de
Parto instrumental
Asociaciones - Cortedad de cordn - Multiparidad velamentosa la cesrea anterior
Macrosoma fetal
- Dficit de cido flico - Tabaco del cordn es la causa ms
- Alcohol, tabaco, - Edad avanzada frecuente
multiparidad
Clnico Ecografa Sospecha: vasos que Se palpan las partes
Diagnstico (ms importante) transabdominal o laten en la fetales, cese de la
Ecografa transvaginal bolsa amnitica dinmica uterina
Cesrea urgente Oclusiva total: cesrea. Cesrea, urgente
Tratamiento (si feto muerto, va En el resto: parto vagi- Cesrea urgente +reparar / histerec-
vaginal) nal si posible toma
Pregunta 22. Diagnstico diferencial entre las hemorragias del tercer trimestre

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causas el sndrome de transfusin feto-fetal. Se presenta exclusiva-

mente en gestaciones monocoriales en las que aparezcan anastomosis
Test 2V Distancia
Pregunta 29.- R: 1
Ginecologa

En las presentaciones podlicas, para permitir un parto vaginal

vasculares entre ambas circulaciones. se deben de cumplir todos los siguientes criterios:
Edad gestacional > 35 semanas.
Nalgas puras o completas.
GEMELO GEMELO No macrosoma fetal.
TRANSFUSOR TRANSFUNDIDO Actitud flexionada de la cabeza.
No patologa fetal asociada: CIR, SFA, malformaciones...
C. obsttricas Oligoamnios Polihidramnios No mala historia obsttrica asociada: gestante aosa, historia
de esterilidad, cicatrices uterinas, gestacin mltiple, etc.
Datos Prematuro Prematuro
antropomtricos bajo peso alto peso Pregunta 30.- R: 5
Tienes que tener muy claras las siguientes definiciones:
Situacin: relacin entre el feto y la vertical uterina.
Bien
E. nutricional Malnutrido Presentacin: parte fetal en relacin con la pelvis.
nutrido
Posicin: orientacin dentro de la pelvis, siendo necesario un
punto de referencia.
Aspecto Plido Pletrico Actitud: relacin que tienen entre si las diferentes partes fetales.
Hematocrito Anemia Policitemia Pregunta 31.- R: 5
En cul de las siguientes situaciones obsttricas est indicado
Volemia Disminuida Aumentada el parto mediante cesrea?
1) Presentacin de vrtice.
2) Presentacin de occipucio.
Hipertrofia cardiaca
Microcardia 3) Presentacin de frente.
Sistema cardiaco (insuficiencia
(feto acardio) 4) Presentacin de cara.
alto gasto)
5) Circulares de cordn (asas de cordn umbilical alrededor del
cuello fetal).
Pregunta 25. Sndrome de transfusin feto-fetal
En general pueden nacer por va vaginal todos los fetos con presen-
tacin ceflica, excepto las variedades de frente y mentoposterior, que
Pregunta 26.- R: 2 son indicacin de cesrea. Con respecto a las circulares de cordn hay
Como tocoltico de primera lnea tenemos los betamimticos (rito- que sealar que no son indicacin de cesrea ya que aunque rodeen
drine), pero primero debemos decidir si existe alguna contraindicacin el cuello fetal no presentan problema alguno ya que el feto intratero
para iniciar tratamiento tocoltico: muerte fetal, sufrimiento fetal, no respira por su va area. Recuerda que a diferencia de stas, el
abruptio, placenta previa con hemorragia y amnionitis. prolapso de cordn s es indicacin de cesrea urgente.

Pregunta 32.- R: 2
Dentro de las presentaciones ceflicas es posible un parto vagi-
nal menos en la presentacin de cara variedad mentoposterior, as
como en las presentaciones de frente. Cuando el feto se encuentra
en una situacin no longitudinal, no hay presentacin, por lo que
es indicacin de cesrea. En caso de una tercera gestacin, siendo
los dos partos previos mediante cesrea, el riesgo de rotura uterina
por una de las cicatrices de las cesreas previas es muy alto, por lo
que se recomienda la realizacin de cesrea. A esta situacin se la
denomina cesrea iterativa.

Pregunta 26. Uso de betamimticos en tocologa.
Pregunta 27.- R: 4
Uno de los efectos secundarios de los betamimticos es el
aumento de la permeabilidad vascular, efecto que tambin presen-
tan los corticoides, que igualmente administramos en la amenaza
de parto pretrmino. Este gran aumento de permeabilidad es el
que puede desencadenar un edema agudo de pulmn. El ma-
nejo consiste en suspender el betamimtico y sustituirlo por otro
tocoltico y el tratamiento propiamente dicho del edema agudo
(oxgeno, diurticos y mrficos).
Pregunta 33.- R: 2
La complicacin que se nos presenta en este caso es un prolapso de
cordn: se denomina as a la situacin en la que el cordn sobrepasa la
presentacin. Cuando esto sucede, se produce una compresin del cor-
dn que puede comprometer el bienestar fetal, en este caso se manifiesta
como una bradicardia fetal. Dada la gravedad del proceso, la actitud ms
adecuada es la realizacin de una cesrea salvo que el feto est muerto.
Hasta la realizacin de la cesrea, y durante el traslado al quirfano, uno
de los sanitarios mantendr la cabeza fetal rechazndola hacia el fondo
uterino, para evitar as la compresin funicular.

Pregunta 28.- R: 4
Recuerda algunas medidas que en mayor o menor medida ayudan
a inducir el parto:
Maniobra de Hamilton: se realiza un despegamiento de
las membranas ovulares mediante un masaje intracervical,
provocando as la liberacin de prostaglandinas, que a su vez
provocarn contracciones.
Amniorrexis: maniobra que se realiza en cuellos favorables,
para favorecer el descenso de la presentacin.
Prostaglandinas E2: se utilizan cuando tenemos un cuello des-
favorable. Producen contracciones y mejoran las condiciones
del cuello.
Oxitocina: produce contracciones, siendo ms eficaz cuando
el cuello es favorable y la bolsa est rota.
Pregunta 33. Prolapso de cordn.

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Pregunta 34.- R: 5
Test 2V Distancia
Recuerda que se puede realizar un frceps en un feto muerto con
cabeza encajada si la muerte ha ocurrido recientemente. El proble-
ma suele surgir cuando se trata de fetos ya macerados por el tiempo
transcurrido, en los cuales es difcil una buena presa.
Requisitos
Dilatacin completa
Ventosa Bolsa rota
Punto gua II plano de Hodge
Dilatacin completa
Frceps Bolsa rota
Punto gua III plano de Hodge
Dilatacin completa
Esptulas Bolsa rota
Punto gua IV plano de Hodge
Pregunta 34. Condiciones de uso de los instrumentos obsttricos
Pregunta 35.- R: 3
Debes saber que en realidad no existen indicaciones absolutas para
la utilizacin del frceps, sino ms bien indicaciones para terminar el
parto, siendo en estos casos el frceps de gran utilidad.
Pregunta 35. Indicaciones del forceps.
Pregunta 36.- R: 1.
Las complicaciones maternas severas observadas en las pacientes
con un sndrome de HELLP son mltiples, pero la ms frecuente es
la coagulacin intravascular diseminada que puede afectar hasta el
20% de las pacientes. Adems tienen un riesgo aumentado de edema
pulmonar e insuficiencia renal aguda.
El diagnstico diferencial del hematoma subcapsular heptico no
roto durante la gestacin incluye el hgado graso agudo del embarazo,
el desprendimiento prematuro de placenta con CID, la rotura uterina
y la colecistitis aguda con sepsis. Presentan los sntomas asociados a la
preeclampsia, y en la exploracin fsica pueden estar presentes seales
de irritacin peritoneal y hepatomegalia. Se ha recomendado el tra-
tamiento quirrgico de la hemorragia heptica sin rotura del rgano.
Sin embargo, la experiencia ms reciente sugiere que en pacientes
hemodinmicamente estables es posible el manejo conservador de
la referida complicacin. Cualquier aumento sbito de la presin in-
traabdominal implica un riesgo de rotura del hematoma subcapsular,
por lo que se deben evitar situaciones como las convulsiones o los
vmitos. La rotura del hematoma es una complicacin del sndrome
de HELLP que conlleva riesgo de muerte para la paciente. Las mani-
festaciones clnicas son dolor en el hombro, choque hipovolmico,
ascitis importante, dificultad respiratoria y derrame pleural, frecuen-
temente acompaado de muerte fetal. Las pacientes que sobreviven
al periodo inicial tienen un riesgo aumentado de presentar un cuadro
de sndrome del distrs respiratorio del adulto, edema pulmonar y una
insuficiencia renal crnica en el periodo postoperatorio.
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Pregunta 37.- R: 5
En la preeclampsia se produce isquemia placentaria, que provoca
liberacin de factores txicos vasoconstrictores, que producen una
lesin endotelial diseminada. La clnica y las alteraciones que aparecen
en esta enfermedad son consecuencia de esta lesin endotelial, por
ello, por ejemplo, la hipertensin secundaria al vasoespasmo slo
es un sntoma y no la causa del cuadro. Las alteraciones hepticas,
que se traducen en la elevacin de las enzimas, son consecuencia
de focos de isquemia.
El tratamiento definitivo es finalizar la gestacin, ya que la raz del
problema es la placenta, y mientras sta exista, no va a finalizar el cua-
dro. No siempre podremos finalizar la gestacin, ya que si se produce
en gestaciones pretrmino, debemos tener en cuenta la inmadurez
pulmonar y los problemas derivados del bajo peso y la prematuridad.
Por ello hay que plantear la posibilidad de tratamiento mdico.
En cuanto a la va del parto, ser preferible la vaginal, siempre que
sea un parto corto y no aparezcan complicaciones.
Pregunta 38. R: 3
Como regla general, la terminacin de la gestacin sigue siendo
el nico tratamiento definitivo para la preeclampsia, y la opcin
teraputica de eleccin ante cualquier paciente con preeclampsia
a trmino (cualquier grado de severidad) o en gestacin pretrmino
con enfermedad grave no controlable.
El tratamiento no influye en el curso de la enfermedad y por tanto,
ningn frmaco hipotensor previene la evolucin a preeclampsia grave.
El tratamiento farmacolgico se considera especialmente razonable en
pacientes con cifras de TA diastlica entre 90-99 mmHg o/y sistlica
entre 140-150 mmHg, medidas en un entorno clnico. Sin embargo,
se recomienda una valoracin con corta estancia hospitalaria inicial
con mediciones de presin de madrugada para afianzar el diagnstico
y descartar hipertensin grave.
La finalidad es mantener la presin arterial diastlica entre 80-90
mmHg y por tanto el control de presin arterial debe seguir siendo
estricto. Los frmacos de administracin oral sobre los que se dispone
de mayor experiencia, y por lo tanto los ms utilizados son la me-
tildopa, la hidralacina, el labetalol y la nifedipina. Ninguno de estos
frmacos es superior a los otros, y ninguno acta sobre el curso de
la enfermedad, por lo que la utilizacin de cualquiera de ellos como
primera opcin es correcta, y se aconseja utilizar siempre el frmaco
con el que se disponga de mayor experiencia.
El atenolol se asocia a retraso de crecimiento intrauterino en trata-
mientos prolongados por ellos no debe administrarse durante la ges-
tacin. Tambin estn contraindicados los IECAS porque se asocian a
aumento de aborto, muerte fetal, fallo renal y malformaciones.
INDICADOS CONTRAINDICADOS
Alfa-Metildopa IECAs
Hidralacina Diurticos
Labetalol Diazxido
Nifedipino Atenolol
Pregunta 38. Uso de frmacos hipotensores en el embarazo
Pregunta 39. R: 3
La diabetes gestacional es la que aparece o se reconoce por
primera vez durante la actual gestacin. Esta definicin es inde-
pendiente de que pudiera existir con anterioridad, de las semanas
de gestacin en el momento del diagnstico, de que requiera
insulina para su control o de que persista despus del embarazo.
La diabetes gestacional ha de reclasificarse definitivamente tras el
parto. Para ello debe realizarse una curva de glucemia de 2 horas
con 74 gramos de glucosa al finalizar el puerperio o la lactancia,
siguiendo los criterios propuestos por la OMS para el diagnstico
de la diabetes en adultos. El mtodo de diagnstico es la sobrecarga
con 100 gramos. Para la realizacin de la sobrecarga la paciente
debe estar en ayunas durante 8-14 horas precedentes, permanecer
sentada y sin fumar durante la realizacin de la prueba. Adems se
recomienda haber mantenido en los 3 das previos una dieta NO
restrictiva en hidratos de carbono (>150 gramos/da).
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Una glucemia basal =126 mg/dL o una glucemia aislada =200
mg/dL son diagnsticas de diabetes si se confirman en un da subsi-
guiente, por lo tanto en estos casos ya no es necesario practicar ni el
test de OSullivan ni la sobrecarga con 100 gramos. Sin embargo, la
rentabilidad diagnstica de la glucemia basal durante el embarazo es
baja, por ello no se recomienda emplearla como prueba de cribado
de diabetes gestacional.
Pregunta 40.- R: 5
La deteccin de Streptococcus agalactiae es una medida esta-
blecida para disminuir la incidencia de la sepsis neonatal precoz por
dicho germen. Debe realizarse a todas las gestantes, lo ms prximo
al parto que sea posible (34-36 semanas), consistiendo en un cultivo
vaginal y otro rectal.
Est indicado el tratamiento con Penicilina o Ampicilina, intraparto,
en las siguientes circunstancias:
Pacientes con cultivo positivo.
Pacientes con cultivo negativo, pero con otro factor asociado
de los siguientes:
- Prematuridad.
- RPM > 18 horas.
- Fiebre intraparto.
- Leucocitosis.
- Hijo anterior con sepsis por Streptococcus.
- Infeccin urinaria por Streptococcus durante la gestacin.
Pregunta 41.- R: 4
El caso clnico que nos presentan es una mujer joven con dolor
abdominal que en la ecografa presenta una tumoracin ovrica.
Analicemos las diferentes opciones que nos presentan:
Ovulacin: la descripcin de tumoracin slida no es compa-
tible con la imagen de cuerpo lteo que es imagen qustica, de
aspecto funcional.
Rotura quiste folicular: cuadra ms con la clnica que nos
presentan, pero la descripcin ecogrfica no concuerda, ya que
el quiste folicular es una imagen de contenido lquido.
Rotura de endometrioma: la imagen que presenta generalmen-
te en la ecografa un endometrioma no es slida, sino qustica,
de ecogenicidad mixta.
Teratoma qustico: la descripcin ecogrfica puede corres-
ponder, pero si no se complica no presentar clnica de dolor
abdominal.
Torsin ovrica: opcin que damos por vlida, ya que se asocia
a ovarios aumentados de tamao, sobre todo si son slidos, que
comienzan con dolor, ya que la torsin del pedculo disminuye
el aporte sanguneo al ovario, crendose zonas de isquemia y
necrosis que liberan sustancias txicas que son irritantes peri-
toneales, provocando dicho dolor y leucocitosis.
Pregunta 42.- R: 3
El desarrollo del tracto genital en sentido femenino se realiza a
partir de los conductos de Mller. La porcin inferior de ambos con-
ductos se aproximan y finalmente se fusionan. La porcin inferior de
los conductos de Mller constituye la zona superior de la vagina. La
zona inferior, aproximadamente los dos tercios inferiores, se constituye
a partir del seno urogenital.
Pregunta 43.- R: 3
En el endometrio durante el ciclo podemos diferenciar dos fases:
Fase proliferativa: se produce un crecimiento glandular en el
endometrio uterino, provocado por el estmulo estrognico.
Fase secretora: se produce la maduracin de las glndulas
y el estroma endometrial por el estmulo de la progesterona
y los estrgenos. Si no existe previa proliferacin, la pro-
gesterona no es capaz de ejercer ninguna accin sobre el
endometrio.
Pregunta 44.- R: 5
Entendemos por amenorrea secundaria aquella mujer que ha
tenido la regla durante cierto periodo de tiempo y posteriormente
deja de tenerla.
Ante una amenorrea secundaria, es necesario, en primer lugar,
descartar una gestacin, ya que es la causa ms frecuente. Si descar-
tamos el embarazo, existen mltiples etiologas de amenorrea, siendo
la ms frecuente la anovulacin.
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Pregunta 44. Algunas causas de amenorrea.
Pregunta 45.- R: 5
Lo importante de este caso es que tenemos una mujer con ameno-
rrea, que no responde a progesterona y s lo hace a la administracin
conjunta de estrgenos y progestgenos. Ante este tipo de casos
clnicos hay que tener los conceptos muy claros. Una amenorrea que
responde a progesterona indica ausencia de ovulacin. Para que haya
produccin de progesterona por el cuerpo lteo es necesario que la
paciente haya ovulado.
El siguiente paso es administrar una adecuada secuencia hormonal:
estrgenos y progestgenos. Si no responde, hemos de pensar en un
problema orgnico uterino, cervical o vaginal.
Sin embargo, nuestra paciente responde a las hormonas, lo que
nos lleva a pensar que tiene un funcionamiento inadecuado del
ovario o del eje hipotlamo-hipofisis. Para diferenciar ambas loca-
lizaciones debemos fijarnos en las gonadotropinas, ya que, si estn
altas, debemos pensar en etiologas ovricas, mientras que si estn
bajas, deberemos pensar en alteraciones centrales. En nuestro caso,
estn bajas, por lo que nos quedamos con las respuestas 3 y 5 como
posibles causas de esta amenorrea. De entre las dos descartamos
el prolactinoma hipofisario, ya que nos dara valores alterados de
prolactina, y nuestra paciente tiene unos niveles normales.
Pregunta 46.- R: 5
En el sndrome de Morris existe un defecto en el receptor intrace-
lular para los andrgenos, de forma que aunque estos existen no son
capaces de ejercer sus acciones. El cariotipo es masculino, 46XY, con
fenotipo femenino, presentando ausencia de vello axilar y pubiano
que son andrgeno-dependientes.
Pregunta 47.- R: 1
En el sndrome de Ovario poliqustico se dan trastornos men-
struales asociados a:
1) Hipotiroidismo.
2) Obesidad y resistencia insulnica.
3) Tiroiditis autoinmune.
4) Hiperfuncin suprarrenal.
5) Anemia ferropnica.
Lo que aumenta la actividad tiroidea es la TSH: el tumor de TSH
la provoca, el tumor trofoblstico fabrica HCG que por estructura
anloga acta igual que la TSH, y la enfermedad de Graves en el que
los autoanticuerpos activan los receptores de TSH. El adenoma txico
produce hiperfuncin independiente de TSH. Las tiroiditis pueden
cursar con una fase de hipertiroidismo como consecuencia de la
destruccin inflamatoria de la glndula y la liberacin plasmtica de
las hormonas previamente sintetizadas.
Pregunta 48.- R: 5
Hormonalmente, el sndrome de ovario poliqustico se carac-
teriza por:
7
Ginecologa
Test 2V
Aumento de la relacin LH/FSH (>2,5).
Distancia
Aumento leve de andrgenos (testosterona, androstendiona).
Aumento de la estrona y descenso del estradiol.
Ausencia de progesterona. La anovulacin es un signo constante
en el SOP, por lo que no hay formacin de cuerpo lteo ni
produccin de progesterona. Esta ausencia determina tambin
que la temperatura del ciclo de la mujer sea monofsica (re-
cuerda que la progesterona es la que produce un aumento del
metabolismo basal y de la temperatura en la segunda mitad del
ciclo).
Pregunta 48. Fisiopatologa del SOP.
Pregunta 49.- R: 2
El citrato de clomifeno es un antiestrgeno con doble actua-
cin a nivel central hipotalmico e hipofisario y perifrico sobre el
propio ovario. Ocupa competitivamente los receptores esteroideos
hipotalmicos con lo que induce la liberacin de pulsos de GnRH
que incrementan la secrecin de gonadotropinas y estimulan as la
foliculognesis ovrica. Nunca se deben emplear ms all de 6 ciclos
consecutivos pues la probabilidad matemtica de embarazo despus
de este tiempo es estadsticamente despreciable. La dosis debe ser la
ms baja posible para conseguir la mxima eficacia, empezando por
50 mg/da y complementando la induccin de la ovulacin con HCG
(5000-10000 UI), tras 7 das desde la ltima dosis con suplemento
de la fase ltea con progesterona natural micronizada va vaginal.
Se ha demostraba una buena tasa de ovulaciones pero peor tasa de
gestacin. Estas diferencias se deben a un efecto deletreo sobre el
endometrio al que deplecciona de receptores de estrgenos y de pro-
gesterona; de ah la necesidad de HCG y suplemento de la fase ltea
con progesterona. No obstante lo anterior, es el frmaco de primera
eleccin en la induccin de la ovulacin en pacientes con SOP.
Si falla se emplearn gonadotropinas como la FSH y la LH para
la estimulacin de la ovulacin con HCG para la induccin de la
ovulacin. En pacientes que no consiguen respuesta, a pesar de estos
tratamientos mdicos, se puede plantear la destruccin de la cpsula
ovrica mediante un drilling ovrico. Este es el tratamiento quirrgico
del SOP y es importante saber que es temporal.
Pregunta 50. R: 5
Los estrgenos producen hipercoagulabilidad por aumento del
fibringeno, factores de la coagulacin I-II-VII-IX-X y plasmingeno.
Tambin aumenta la actividad plaquetaria y disminuye la antitrombina
III. La edad superior a 35 aos quintuplica los riesgos y son factores
de riesgo aadido la hiperlipoproteinamia, la HTA, el tabaquismo, la
diabetes. Aumentan el riesgo postoperatorio por lo que se aconseja
suspenderlo 1 mes antes de una intervencin. De todas formas, los
hallazgos comentados no justifican el que las usuarias de cualquier
marca comercial de anticonceptivos orales combinados dejen de
tomarlos. A la hora de prescribir un anticonceptivo a una mujer por
vez primera, debe tenerse en cuenta que el incremento de riesgo
de tromboembolismo venoso estimado para los anticonceptivos es
mayor durante el primer ao de uso. Debe recordarse que el uso
est contraindicado en mujeres que padezcan, o tengan antecedentes
de, enfermedad tromboemblica venosa. Los anticonceptivos estn
tambin contraindicados en caso de historia previa o reciente de
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infarto de miocardio o accidente cerebrovascular. Sin embargo, debe
tenerse presente que el riesgo de trombo-embolismo venoso asociado
al uso de cualquier anticonceptivo es menor que el correspondiente al
embarazo, estimado en 60 casos por 100.000 embarazos y el riesgo
en mujeres que toman anticonceptivos es aproximadamente de 20 a
40 casos por 100.000 mujeres-ao.
Pregunta 51.- R: 4
Cul de las siguientes no es una contraindicacin absoluta de
la anticoncepcin hormonal?
1) Antecedentes de ictericia colestsica.
2) Sangrado vaginal no filiado.
3) Porfiria aguda intermitente.
4) Diabetes mellitus sin afectacin vascular.
5) Antecedentes de hepatopata.
Contraindicaciones absolutas
- Pacientes con riesgo cardiovascular: fumadoras mayores
de 35 aos (o no fumadoras mayores de 40).
- Antecedentes de trombosis venosa profunda o embolismo
pulmonar.
- Ciruga mayor con previsibles perodos prolongados de
inmovilizacin.
- Mutaciones de genes con carcter trombognico (factor
V, protrombina, protenas C y S y antitrombina).
- HTA mal controlada.
- Diabetes con afectacin vascular (vasculopata, nefropata,
retinopata o neuropata).
- Vasculopata infl amatoria.
- Cardiopatas graves.
- Pacientes con afectacin heptica importante: adenoma
heptico, hepatopatas activas como cirrosis activa (la
hepatitis A no se considera contraindicacin absoluta).
- Porfiria aguda intermitente.
- Antecedentes de ictericia durante la gestacin, colestasis
intraheptica.
- Embarazo, confi rmado o sospechado.
- Cncer de mama y otros tumores hormono-dependientes.
- Discrasia sangunea, anemia de clulas falciformes.
- Sangrado genital anormal no fi liado.
Pregunta 52.- R: 2
Dentro de las tcnicas de reproduccin asistida disponemos de:
Inseminacin artificial. Se requiere la integridad de las trompas.
Est indicada en problemas ovulatorios, cervicales o vaginales y en
casos de impotencia masculina o pobre calidad espermtica.
Fecundacin in Vitro. Indicada en patologa tubrica, insufi-
ciente nmero de espermatozoides para inseminacin artificial
y tras el fracaso de la inseminacin artificial.
Microinyeccin espermtica. Es una variante de la fecundacin
in vitro indicada en casos de oligospermia severa, tras fallo de
la fecundacin in vitro o mala calidad ovocitaria.
Para decidir qu tratamiento se debe realizar, se necesita un estudio
de esterilidad con al menos las siguientes pruebas:
Anamnesis, exploracin y analtica.
Ecografa transvaginal: para valorar integridad del aparato genital.
Valoracin de la ovulacin mediante anlisis hormonal.
Seminograma para valoracin del nmero, movilidad y morfo-
loga de los espermatozoides.
Histerosalpingografa para valoracin de la permeabilidad tu-
brica.
Pregunta 53.- R: 5
En las tcnicas de reproduccin asistida se utilizan tratamientos
que pretenden conseguir el crecimiento y maduracin de un nmero
mayor de folculos, aumentando as la probabilidad de embarazo con
estos tratamientos. Los tratamientos de los que disponemos son:
Citrato de clomifeno: frmaco con accin estrognica en el hipo-
tlamo, que provoca el bloqueo de la retroalimentacin negativa
del estradiol, induciendo as un incremento en la liberacin de
gonadotropinas por parte de la hipfisis.
Gonadotropinas: acciones similares a las endgenas. Existen
diferentes pautas de administracin.
Anlogos GnRH: a corto plazo inducen una fase de flare-up, por
estimulacin de la produccin de gonadotropinas, despus aparece
el efecto supresor por internalizacin de los receptores. Presenta
la ventaja de suprimir la produccin endgena de gonadotropinas
para luego aadirlas exgenamente de manera controlada.
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Antagonistas GnRH: son inhibidores competitivos, con una vida

media corta que provocan una rpida disminucin de LH primero
Test 2V
y posteriormente de FSH, tiles para prevenir los picos endgenos
de LH y el riesgo de hiperestimulacin.
Sin embargo, una de las complicaciones que nos pueden aparecer
siempre que utilicemos este tipo de tratamientos es el sndrome
de hiperestimulacin. Por esta razn, siempre que utilicemos estos
frmacos hay que realizar un control adecuado de la estimulacin
ovrica para que no aparezca esta complicacin. Se puede reali-
zar con ecografa seriada, viendo el tamao y nmero de folculos
y con determinaciones de estradiol plasmtico. El sndrome de
hiperestimulacin ovrica es una respuesta exagerada del ovario
desencadenada siempre tras la administracin exgena de hormona
gonadotropina corinica (HCG) despus de la estimulacin de la
ovulacin. La HCG provoca una luteinizacin folicular masiva, con
liberacin de mediadores intraovricos que inducen un aumento de
la permeabilidad capilar, probablemente ligado a un aumento de la
angiognesis. El aumento de la permeabilidad capilar desencadena
una extravasacin de lquido al tercer espacio, con la consiguiente
hemoconcentracin y ascitis. Por otro lado, tambin se produce
una deplecin de albmina al espacio extravascular, con aumento
de la presin onctica e incremento del paso de lquido al tercer
espacio. El tratamiento ms correcto en un principio es conservador
y si el estado general no mejora, procederemos a tratamientos ms
agresivos.
Pregunta 54. R: 1
Los anlogos de la GnRH se emplean en todas aquellas situaciones
que se quiere bloquear la funcin de la adenohipofisis y se desea con-
seguir un estado de amenorrea. Durante la amenorrea bajan los niveles
de estrgenos y se obtendrn beneficios en todas aquellas patologas
que dependen de hormonas. Los miomas son tumoraciones benig-
nas que aumentan de tamao con los estrgenos y la progesterona.
Tienden a involucionar tras la menopausia y los anlogos disminuyen
su volumen y la vascularizacin, por lo que disminuyen su sintomato-
loga y facilitan la ciruga. No producen muerte celular, por lo tanto al
suspender su administracin suelen crecer de nuevo. Se suelen indicar
antes de la ciruga con el objeto de disminuir el sangrado y por tanto
recuperar la anemia antes del tratamiento quirrgico, o en aquellos
caso que la ciruga este contraindicada.
En la endometriosis, el tratamiento de eleccin es la ciruga lapa-
roscpica. El tratamiento mdico es controvertido y poco eficaz. Los
anlogos de la GnRH provocan una menopausia temporal que alivia
los sntomas de la paciente y previene la recidiva de los quistes de
chocolate o endometriomas.
Los anlogos de la GnRH se vienen usando de forma rutinaria en
los tratamientos de reproduccin asistida, con el fin de evitar el pico
Distancia Ginecologa
endgeno de LH inducido por el incremento de los niveles de estra-
diol, que provocara una ovulacin espontnea con la cancelacin
del ciclo, ya que no sera posible recuperar los ovocitos.
En las nias con pubertad precoz, los anlogos consiguen bloquear
la funcin hipofisaria el tiempo suficiente hasta conseguir una talla
adecuada.
Pregunta 55. R: 5
Un paciente de 32 aos con un cuadro clnico de sangrado
menstrual irregular, dismenorrea, dispareunia, y una esterilidad
de 3 aos de evolucin presenta una analtica hormonal normal y
un estudio ecogrfico transvaginal que informa de un tero nor-
mal y sendas formaciones qustica ovricas bilaterales de 4 cms.
son signos ecogrficos de sospecha. Cul sera la orientacin
diagnstica?
1) Sndrome adherencial plvico.
2) Hemorragia uterina disfuncional.
3) Sndrome del ovario poliqustico.
4) Endometriosis.
5) Quistes dermoides bilaterales
Pregunta difcil respecto al carcinoma vaginal intraepitelial. Dentro
de las opciones sealadas has de recordar el dietilestilbestrol adminis-
trado a gestantes con feto femenino (dichas hijas tienen riesgo incre-
mentado a tener un adenocarcinoma de clulas claras de crvix).
Pregunta 56.- R: 1
Ver tabla.
Pregunta 57.- R: 5
La enfermedad inflamatoria plvica es una infeccin del aparato
genital interno debida a una infeccin ascendente.
Recuerda que la etiologa suele ser polimicrobiana, siendo los gr-
menes ms frecuentes Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae,
por lo que el tratamiento ms utilizado es la pauta de doxiciclina y
ceftriaxona.
Una secuela importante de este cuadro es la esterilidad, ya que
la funcionalidad de las trompas se altera, aunque la secuela ms
frecuente es el dolor plvico.
Pregunta 58.- R: 4
La tuberculosis genital se produce por la extensin del Mycobac-
terium tuberculosis desde un foco primario hasta el aparato genital.
La va de diseminacin ms importante es la hematgena. El foco
primario suele ser respiratorio. Una vez que se extiende al aparato
genital, asienta en la trompa y desde ah se extiende al resto del apa-
rato genital. Suele presentarse de forma insidiosa, en cualquier edad,
siendo su sntoma ms frecuente, y a veces el nico, la esterilidad.

CANDIDIASIS GARDNERELLA TRICHOMONAS

rgano Vulva - vagina - ano Vagina Vagina - uretra

- Vulva edematosa.
- Introito, vulva y regin perineal ede-
- Pared vagina e introito revestidos - Vagina enrojecida.
Exploracin matosos y enrojecidos.
por secrecin vaginal. - Petequias en vagina y
- Vagina enrojecida con placas blancas.
crvix.
- Griscea.
- Poco abundante. - Amarillo-griscea.
Leucorrea - Ftida (olor a pescado en
- Aspecto caseoso. - Espumosa, con burbujas.
descomposicin).
> 45
pH < 45 > 45

- Clulas llenas de bacilos

- Examen en fresco (KOH).
gram negativos. - Examen en fresco.
Diagnstico - Citologa.
- Ausencia de lactobacilos y - Cultivo.
- Cultivo.
leucocitos.
- Clotrimazol vaginal. - Metronidazol.
Tratamiento - Metronidazol v.o.
- Otros antifngicos. - Clindamicina.
Pregunta 56. Diagnstico diferencial de las vulvovaginitis

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Ginecologa
Test 2V Distancia
Tambin podemos encontrar dolor, trastornos menstruales, amenorrea,
leucorrea, metrorragia...Para el diagnstico es muy til la histerosalpin-
gografa, ya que nos orienta, aunque el diagnstico definitivo ser el
cultivo del material obtenido mediante legrado o biopsia endometrial.
El tratamiento es el mismo que el de la tuberculosis pulmonar.
Pregunta 59.- R: 3
La conjuncin de la determinacin de CA125, con otros medios
diagnsticos, principalmente la ecografa, mejora la eficacia del diag-
nstico del cncer de ovario. Sin embargo no puede afirmarse que
constituya un sistema eficaz de diagnstico precoz de cncer de ovario.
De hecho, el cncer de ovario no tiene ninguna prueba de screening
vlida por ahora, ni siquiera la ecografa transvaginal. La efectividad
del CA125, como factor pronstico antes del tratamiento, es sujeto
de discusin; se ha sugerido que valores por encima de 65 U/mL en
el estadio I, son indicativos de un peor pronstico. El CA125 se halla
elevado en el 90% de los carcinomas de ovario en estadios avanzados
y slo en el 50% de los estadios iniciales. Las determinaciones seriadas
de aquel marcador, en el momento que muestran una elevacin,
permiten sustentar el diagnstico de progresin de la enfermedad. No
debe olvidarse que el CA125, no es especfico del cncer de ovario. La
endometriosis o cualquier patologa irritativa intraperitoneal, pueden
ocasionar elevaciones del marcador. El CA125, desempea un papel
primordial en el tratamiento de cada caso. Es un indicador precoz y
exacto del fracaso teraputico durante el tratamiento de primera lnea.
De todas formas, se debe tener en cuenta que las determinaciones
aisladas de CA125 no son concluyentes.
Pregunta 60.- R: 3tadios del cncer de ovario.
Estadio I ( limitado al ovario).
- Ia: Cpsula ovrica ntegra, libre de tumor en la superficie, sin
ascitis. Afectacin tumoral de un ovario.
- Ib: Igual, pero ambos ovarios afectos.
- Ic: Afectacin de uno o ambos ovarios, con cpsula rota, tumor
en la superficie, ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo.
Estadio II (afectacin plvica).
- IIa: Extensin a tero o trompa.
- IIb:Extensin a otros tejidos plvicos.
- IIc: Afectacin plvica con cpsula rota, tumor en la superficie
ovrica, ascitis tumoral o lavado peritoneal positivo.
Estadio III (superficie peritoneal incluyendo epiplon, delgado y
cpsula heptica, adenopatas inguinales / retroperitoneales).
- IIIa: Peritoneo abdominal microscpicamente afectado.
- IIIb: Implantes peritoneales <2 cm.
- IIIc: Implantes >2 cm o adenopatas inguinales-retroperitoneales.
Estadio IV (metstasis).
- Se incluyen las del parnquima heptico y el derrame pleural
citolgicamente positivo.
- En los estadios Ic y IIc hay que determinar si la rotura de la
cpsula fue espontnea o durante las maniobras quirrgicas y
si las clulas malignas detectadas por citologa eran de lquido
asctico o de lavado peritoneal. Los grados de diferenciacin,
recordamos que son: G1 (bien diferenciado), G2 (moderada-
mente diferenciado), G3 (indiferenciado).
Pregunta 61.- R: 5
A la hora de realizar la laparotoma en un cncer de ovario, debe-
mos seguir el siguiente protocolo:
Aspiracin del lquido peritoneal que pueda existir y realizar lavados
peritoneales.
Explorar la cavidad abdominal en bsqueda de masas.
Realizar una histerectoma con doble anexectoma.
Reseccin de masas visibles.
Omentectoma y apendicectoma.
Linfadenectoma de los ganglios plvicos y paraarticos.
Pregunta 62.- R: 4
El marcador ms sensible en la patologa maligna ovrica, es sin
duda alguna el CA125; sin embargo, debemos considerar como ms
especficos para determinados tipos tumorales los siguientes:
- El CA 19.9 para los tumores mucinosos.
- La alfafetotoprotena (AFP) para el tumor del seno endodrmico y
el carcinoma embrionario.
- La betaHCG para los coriocarcinomas.
- La determinacin de LDH, en cualquier tumor.
Algunos marcadores moleculares pueden tener un cierto valor
pronstico, aunque ninguno de ellos ha demostrado ser un factor
independiente. Entre aquellos citaremos:
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- Los oncogenes her2/neu y p21.
- Los productos gnicos supresores: p53, p21 y pRB.
Pregunta 63.- R: 5
Debes tener muy claro el tratamiento del cncer de mama, ya
que es un aspecto que han preguntado en mltiples ocasiones. En
el caso que nos plantean tenemos una paciente que requiere todos
los tratamientos:
Radioterapia. Siempre que se realice ciruga conservadora (tumo-
rectoma) hay que asociarla.
Quimioterapia, al tener la linfadenectoma positiva.
Hormonoterapia, ya que es un tumor con receptores positivos.
Pregunta 64.- R: 3
La mamografa es la principal exploracin radiolgica de la mama
y es la prueba que se debe realizar como mtodo de screening a
partir de los 40 aos.
Pregunta 64. Ndulo mamario de caractersticas malignas.
Son imgenes patolgicas:
Presencia de masas irregulares, con bordes espiculados de
densidad variable, con desestructuracin del tejido mamario.
Aparicin de microcalcificaciones en nmero superior a 6,
irregulares y agrupadas sobre una zona. La presencia de ma-
crocalcificaciones es un patrn benigno que se suele observar
en el seno de un fibroadenoma o reas de necrosis.
Edema radiolgico secundario a la obstruccin de los linfticos. En
la clnica se presenta con la aparicin de la piel de naranja.
Signos indirectos, como engrosamientos y retracciones de la
piel mamaria, formacin de tractos fibrosos y cordones que
deforman el pezn o lo retraen.
Pregunta 65.- R: 2
Al realizar una exploracin mamaria debe hacernos sospechar
malignidad la presencia de un ndulo fijo y adherido. En general,
para cualquier tumoracin se considera un criterio de benignidad la
movilidad y delimitacin de la misma.
Las neoplasias mamarias no suelen doler. Normalmente, la apa-
ricin de un ndulo doloroso indica que se trata de un quiste o un
proceso funcional benigno (enfermedad fibroqustica).
Las secreciones mamarias se pueden dividir en dos grandes
apartados; bilaterales y unilaterales. Las bilaterales se traducen en
procesos benignos en la mayora de los casos, obedeciendo a causas
funcionales u hormonales (hiperprolactinemias, frmacos, etc.) La
causa ms frecuente de secrecin hemtica unilateral es el papiloma
intraductal, aunque tambin tenemos que tener presente que puede
tratarse de un carcinoma de mama.
Las microcalcificaciones agrupadas, en nmero superior a 6, son
sospechosas de malignidad.Ante la presencia de una lesin eccema-
tosa, sobre todo si es unilateral, hay que pensar en una enfermedad
de Paget y realizar una biopsia para asegurar el diagnstico.
Pregunta 66.- R: 4actores de mal pronstico en el cncer de mama.
Nmero de ganglios afectados: es el ms importante como ele-
mento pronstico.
Tamao tumoral mayor de 2 cm.
 Edad menor de 35 aos.
Comentarios
Grupo CTO
CTO Medicina

Grado histolgico G2 (moderadamente diferenciado) o G3 (poco

Test 2V
diferenciado).
Cncer fijo a pectoral y/o costilla; infiltracin cutnea.
Multicentricidad; invasin vascular o linftica.
Actividad aumentada de la angiognesis.
Componente intraductal extenso.
Borde escaso o afecto.
Receptores estrognicos negativos.
Cncer inflamatorio.
Comedocarcinoma.
Alteracin del oncogen c-erb B2 y del gen supresor tumoral p-53.
Gestacin.
Pregunta 67.- R: 4
El tamoxifeno es un frmaco antiestrognico que acta disminu-
yendo la concentracin de los receptores estrognicos y aumentando
los receptores progestgenos. Se utiliza en pacientes premenopusicas
con receptores positivos y en todas las postmenopusicas. Sin em-
bargo, a nivel del endometrio tiene una accin agonista estrognica
dbil, por lo que puede provocar una hiperplasia endometrial que
debemos vigilar en todas las pacientes.
Pregunta 68.- R: 1
Para la valoracin de tumoraciones mamarias en mujeres jvenes
se prefiere utilizar la ecografa, ya que es superior a la mamografa en
el diagnstico de tumoraciones en mamas hiperdensas. Otra de las
ventajas de la ecografa es que es el mejor mtodo para diferenciar
lesiones slidas de qusticas. Sin embargo, tiene algunas limitaciones,
ya que no detecta tumores menores de 0.5 cm ni microcalcificaciones,
por lo que no es til en programas de screening.
Pregunta 69.- R: 1
Los SERM (moduladores selectivos de receptores de estrgenos)
se utilizan en mujeres posmenopusicas para el tratamiento farma-
colgico de la osteoporosis. Cul de las siguientes afirmaciones
es INCORRECTA respecto al Raloxifeno?
1) El raloxifeno es eficaz en la prevencin de fractura vertebrales.
2) El raloxifeno reduce la incidencia de cncer de mama invasor.
3) El raloxifeno ejerce una accin agonista estrognica sobre el hueso.
4) El raloxifeno incrementa el riesgo de cncer de endometrio.
5) El raloxifeno no disminuye la aparicin de sofocos.
Distancia Ginecologa
Pregunta muy pronosticada que aun no haba aparecido en el MIR.
El raloxifeno reduce el recambio y la prdida de masa sea, disminu-
yendo la incidencia de fracturas vertebrales, sin haber demostrado su
efecto en la prevencin de las fracturas de cuello femoral. Otro efecto
favorable es la mejora del perfil lipoproteico. Reduce el cncer de
mama sin incremento del cncer de tero (al contrario que suceda
con el tamoxifeno). Aumenta la sintomatologa del climaterio, especial-
mente si se administra en los dos aos siguientes a la menopausia.
Pregunta 70.- R: 5
Una mujer joven con el nico hallazgo en la exploracin gine-
colgica de una zona eritematosa cervical periorificial sugiere slo
ectopia, que es un hallazgo fisiolgico (opcin 5 falsa). La ectopia
consiste en la presencia de epitelio cilndrico por debajo del orificio
cervical externo, quedando en contacto con el medio vaginal, que
es ms hostil. Aunque la mayora son asintomticas, pueden originar
leucorrea u hemorragia escasa.
El diagnstico es mediante citologa y colposcopia, y no requiere
tratamiento, salvo que den clnica pudindose eliminar.
Pregunta 71.- R: 2Clasificacin Ca de crvix (FIGO).
Estadio 0: carcinoma in situ o carcinoma intraepitelial.
Estadio I: limitado al cuello.
- Ia: Carcinoma preclnico. Slo puede ser diagnosticada por
biopsia.
* Ia1: Invasin estromal < 3 mm y superficial <7 mm.
* Ia2: Invasin estromal 3-5 mm y superficial <7 mm.
- Ib:Lesiones mayores que las inducidas en el estadio Ia .
Estadio II: sobrepasa el crvix sin llegar a la pared plvica y/o
extendido a vagina sin llegar al tercio inferior.
- IIa: No estn afectados los parametrios.
- IIb: Estn afectados los parametrios.
Estadio III: llega a la pared plvica y/o al tercio inferior de vagina
y/o causante de hidronefrosis o anulacin funcional de un rin.
- IIIa: Extensin al tercio inferior de vagina.
- IIIb: Extensin hasta pared plvica o hidronefrosis o rin fun-
cionalmente anulado.
Estadio IV: sobrepasa plvis, o afecta a la mucosa de la vejiga o
recto.
- IVa: Extensin a los rganos adyacentes (mucosa de la vejiga o
recto).
- IVb: Metstasis a distancia.

CITOLOGA POSITIVA CITOLOGA RUTINARIA

Negativa

COLPOSCOPIA

REPETIR ANUALMENTE

Negativa Positiva
Insatisfactoria
Crioterapia, Curacin
(no se visualiza SIL
lser o
zona de transicin) Neoplasia Bajo grado No curacin
termocoagulacin
intraepitelial
cervical SIL
Conizacin
Alto grado
Repetir Legrado
BIOPSIA
citologa endocervical
y estadificar

Positiva Negativo

Conizacin Pregunta 73. Diagnstico y tratamiento de displasias cervicales.

diagnstica

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Ginecologa
Pregunta 72.- R: 5
Test 2V Distancia

En cuanto al tratamiento del cncer de crvix, debes recordar:

Comentarios
Grupo CTO
CTO Medicina

A partir del estadio IIB (afectacin de parametrios) ya no se

realiza ciruga, sino que el tratamiento debe consistir en radio-
terapia.
La ciruga que se realiza es la histerectoma radical de Wertheim
Meigs.
La quimioterapia slo se usa en estadios III y IV para disminuir
las metstasis a distancia.
Si existe afectacin linftica es til la aplicacin de radioterapia
combinada: externa y braquiterapia.

Pregunta 73.- R:4

En una mujer de 38 aos, nuligesta y con deseos de tener hijos,
la citologa ginecolgica informa de una lesin escamosa de alto
grado. La colposcopia muestra una lesin acetoblanca extensa del
ectocrvix que se introduce por el canal endocervical. Las biopsias
de esa lesin informan de la presencia de una carcinoma in situ,
pero en una de ellas hay un foco de carcinoma epidermoide que
invade el estroma cervical en 2 mm de profundidad. Cul de las
siguientes opciones teraputicas es la ms correcta?
1. Histerectoma total, salpingo-ooforectoma y linfadenectoma
plvica.
2. Radioterapia abdominoplvica.
3. Braquiterapia (radioterapia intracavitaria).
4. Conizacin cervical y control posterior.
5. Destruccin fsica de la lesin con lser.

Pregunta sencilla sobre el cncer de crvix, su estadificacin y tra-

tamiento. Para conocer el tratamiento de Ca. De crvix debes conocer
el estadio. Nos presentan un tumor pequeo dentro de los lmites del
IA (5x7mm), por lo que el tratamiento correcto sera la realizacin
de histerectoma simple. Sin embargo, debes darte cuenta de que es
una mujer joven, con deseos de descendencia, por lo que podemos
ser conservadores realizando conizacin cervical y control posterior
(opcin 4). Nos hallamos ante una colposcopia positiva acetoblanca,
cuya biopsia demuestra un SIL de alto grado por lo que el tratamiento
debe ser la conizacin cervical.

Pregunta 74.- R: 1
El factor pronstico ms importante en el cncer de endometrio es
el grado de diferenciacin histolgica. Sin embargo, tambin es cierto
que el grado histolgico guarda relacin con la invasin del miometrio,
la afectacin de ganglios plvicos y la incidencia de recidivas.
Otros factores de mal pronstico son el tamao tumoral, la edad
por encima de 60 aos y determinadas variedades histolgicas (papilar,
mixto, adenoescamosos...). La presencia de receptores estrognicos y
de progesterona se considera en general de buen pronstico.

Pregunta 75. R: 5.
La variedad ms frecuente de cncer de vulva es el carcinoma
escamoso. La va de extensin es la linftica a las cadenas ganglio-
nares inguinales. Las metstasis son muy raras y tardas. Los factores
pronsticos ms importantes son el estadio clnico y la afectacin gan-
glionar. Las metstasis ganglionares son el factor que ms influye en la
supervivencia de la paciente. El tratamiento de eleccin es quirrgico
con vulvectoma radical con o sin linfadenectoma inguino-femoral
uni-bilateral, dependiendo del estadio. Se puede realizar, al igual que
en el cncer de mama, el ganglio centinela, que si resulta negativo
evita la linfadenectoma completa.

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