Anda di halaman 1dari 6

Prolanispedia Pelaksanaan Prolanis BPJS Kesehatan KCU Tasikmalaya

PROLANISPEDIA
PELAKSANAAN KEGIATAN PROLANIS DI FKTP
BPJS KESEHATAN KCU TASIKMALAYA

Syarat peserta yang dapat menjadi peserta Prolanis:


1. Peserta BPJS Kesehatan.
2. Peserta harus terdaftar di FKTP tersebut.
3. Peserta dengan riwayat penyakit Diabetes Melitus atau Hipertensi sesuai kompetensi FKTP dan
langsung dikelola oleh FKTP tanpa Surat Rujuk Balik (SRB) atau peserta yang sudah memiliki Surat
Rujuk Balik (SRB) dari Rumah Sakit untuk diagnosa Diabetes Melitus atau Hipertensi dan sudah
dalam kondisi stabil.

Tata cara menjadi FKTP Prolanis:


1. FKTP mendata peserta terdaftar yang memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus ataupun
Hipertensi yang menjadi kompetensi FKTP untuk dijadikan calon peserta Prolanis atau peserta
yang telah memilihi Surat Rujuk Balik (SRB) dari RS dengan diagnosa penyakit Diabetes Melitus
ataupun Hipertensi.
2. Klub Prolanis beranggotakan maksimal 50 orang .Bila jumlah peserta DM dan Hipertensi masing-
masing kurang dari 50 orang, dapat digabung menjadi satu klub.
3. FKTP melaksanakan edukasi awal dan skrinning bagi calon peserta prolanis sekaligus pengisian
Form Kesediaan Peserta Prolanis (Lampiran 1) dengan pembiayaan dari Kapitasi FKTP.
4. FKTP segera melaporkan hasil kegiatan edukasi awal beserta Surat Pemberitahuan Pelaksanaan
Prolanis (Lampiran 2) dan Form Kesediaan Peserta Prolanis yang telah diisi dan ditandatangani
oleh peserta serta foto copy kartu BPJS Kesehatan.
5. FKTP menerima langsung Buku Pengambilan Obat bagi Peserta Prolanis dari BPJS Kesehatan
sesuai jumlah Form Kesediaan Peserta Prolanis yang telah diisi dari FKTP.
6. BPJS Kesehatan melakukan input data peserta kedalam aplikasi LUPIS sesuai Form Kesediaan
Peserta Prolanis yang dikirimkan kembali oleh FKTP.
7. FKTP memberikan langsung Buku Pengambilan Obat kepada Peserta Prolanis yang sudah
terdaftar.
8. FKTP dapat melaksanakan kegiatan Prolanis seperti senam, edukasi, pemantauan pemeriksaan
kesehatan, pengambilan obat, SMS Gateway dan Home Visit (pelaksanaan masing-masing
kegiatan dijelaskan lebih lanjut).
9. FKTP melaporkan hasil pemantauan pemeriksaan kesehatan peserta berupa softcopy excel setiap
bulannya paling lambat tanggal 2 bulan berikutnya melalui email ke alamat sarah.dewi@bpjs-
kesehatan.go.id .
10. Setelah laporan softcopy excel diterima BPJS Kesehatan, FKTP melaporkan Laporan Pertanggung
Jawaban Kegiatan Prolanis (hard copy) maksimal tanggal 10 setiap bulannya. Apabila FKTP tidak
melaporkan laporan pematauan kesehatan peserta prolanis (format excel) dan laporan

Halaman 1 dari 6
Prolanispedia Pelaksanaan Prolanis BPJS Kesehatan KCU Tasikmalaya

pertanggungjawaban kegiatan, maka untuk penggantian pembiayaan kegiatan tidak dapat kami
proses.

Tata Cara Pelaksanaan Kegiatan Prolanis


A. Pelaksanaan kegiatan senam Prolanis
1. Kegiatan senam dilakukan dengan frekuensi maksimal empat kali dalam sebulan.
Contoh: kegiatan prolanis Puskesmas A dilaksanakan setiap hari Sabtu minggu ke-1, ke-2, ke-3
dan ke-4 setiap bulannya.
2. Biaya untuk satu kali kegiatan maksimal sebesar Rp 500.000,-/klub.
3. Biaya maksimal untuk honor instruktur senam sebesar Rp 200.000,- (belum termasuk pajak).
4. Biaya maksimal untuk konsumsi peserta sebesar Rp 6.000,-/peserta.
5. Pelaporan Laporan Pertanggung Jawaban Kegiatan Senam Prolanis dilaksanakan maksimal
tanggal 10 di bulan berikutnya.
6. Adapun Laporan Pertanggung Jawaban Kegiatan Senam Prolanis terdiri dari:
Deskripsi pelaksanaan kegiatan yang terdiri dari hari/tanggal, waktu, tempat, jumlah
peserta yang hadir dan instruktur kegiatan senam.
Foto-foto kegiatan senam yang diambil dari empat sisi berbeda.
Daftar hadir peserta yang terdiri dari nama, nomor kartu, nomor telepon dan tanda
tangan peserta.
Kuitansi tanda terima honor instruktur senam bermaterai cukup, dengan ketentuan:
a) nominal > Rp 250.000,-s.d Rp 1.000.000,- bermaterai 3.000 .
b) nominal > Rp 1.000.000,- bermaterai 6.000 .
Kuitansi pembelian snack peserta dengan tanda tangan dan cap toko serta bermaterai
cukup dengan ketentuan:
a) nominal > Rp 250.000,-s.d Rp 1.000.000,- bermaterai 3.000 .
b) nominal > Rp 1.000.000,- bermaterai 6.000 .
Mencantumkan alamat dan nomor telepon toko snack.
Laporan dijilid rapi dan mencantumkan nama FKTP serta Bulan pelaksanaan kegiatan.
Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang merupakan hasil pengentrian kegiatan kelompok
pada aplikasi pcare.
7. Nominal penggantian biaya kegiatan akan diganti sebesar biaya pada Laporan Pertanggung
Jawaban Kegiatan Senam Prolanis yang telah diverifikasi oleh BPJS Kesehatan.
8. Penggantian biaya akan dilakukan dengan cara transfer ke rekening PIC Prolanis masing-masing
FKTP.
B. Pelaksanaan kegiatan Edukasi Risti Peserta Prolanis
1. Kegiatan edukasi dilakukan dengan frekuensi minimal empat kali setahun dan maksimal 12 kali
setahun.
2. Biaya untuk satu kali kegiatan maksimal sebesar Rp 500.000,-/klub.
3. Biaya minimal untuk honor edukator sebesar Rp 200.000,- (belum termasuk pajak).
4. Biaya maksimal untuk konsumsi peserta sebesar Rp 6.000,-/peserta.
5. Pelaporan Laporan Pertanggung Jawaban Kegiatan Edukasi Prolanis dilaksanakan maksimal
tanggal 10 di bulan berikutnya.
6. Adapun Laporan Pertanggung Jawaban Kegiatan Edukasi Prolanis terdiri dari:

Halaman 2 dari 6
Prolanispedia Pelaksanaan Prolanis BPJS Kesehatan KCU Tasikmalaya

Deskripsi pelaksanaan kegiatan yang terdiri dari hari/tanggal, waktu, tempat, jumlah
peserta yang hadir dan instruktur kegiatan edukasi.
Foto-foto kegiatan edukasi yang diambil dari empat sisi berbeda.
Daftar hadir peserta yang terdiri dari nama, nomor kartu, nomor telepon dan tanda
tangan peserta.
Kuitansi tanda terima honor edukator bermaterai cukup, dengan ketentuan:
a) nominal > Rp 250.000,-s.d Rp 1.000.000,- bermaterai 3.000 .
b) nominal > Rp 1.000.000,- bermaterai 6.000 .
Kuitansi pembelian snack peserta dengan tanda tangan dan cap toko serta bermaterai
cukup dengan ketentuan:
a) nominal > Rp 250.000,-s.d Rp 1.000.000,- bermaterai 3.000 .
b) nominal > Rp 1.000.000,- bermaterai 6.000 .
Mencantumkan alamat dan nomor telepon toko snack.
Laporan dijilid rapi dan mencantumkan nama FKTP serta Bulan pelaksanaan kegiatan.
Formulir Pengajuan Klaim (FPK) yang merupakan hasil pengentrian kegiatan kelompok
pada aplikasi pcare.

Catt: Kegiatan Senam dan Edukasi Prolanis yang dilaksanakan pada hari yang sama, hanya
mendapatkan satu kali biaya konsumsi dengan nominal maksimal Rp 12.000,-/peserta.

C. Pelaksanaan Pemeriksaan Gula Darah untuk Peserta Prolanis Diabetes Melitus


1. Pemeriksaan gula darah hanya untuk peserta Prolanis Diabetes Melitus yang telah memiliki flag
atau tanda sebagai peserta PRB & Prolanis pada aplikasi pcare.
2. Klaim pemeriksaan gula darah dientrikan melalui aplikasi pcare dengan opsi pelayanan Rawat
Jalan.
3. Pemeriksaan gulah darah harus lewat pengambilan darah secara intra vena.
4. Peserta yang melakukan pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) harus dilakukan dengan
pemeriksaan Gula Darah 2 Jam Setelah Makan (GDPP).
5. Peserta yang melakukan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) tidak dapat melakukan
pemeriksaan Gula Darah Puasa (GDP) maupun Gula Darah 2 Jam Setelah Makan (GDPP).
6. Klaim diajukan paling lambat tanggal 10 dibulan berikutnya. Contoh: Klaim pemeriksaan gula
darah bulan April 2016 ditagihkan ke BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 10 Mei 2016.
7. Adapun syarat pengajuan klaim pemeriksaan gula darah terdiri dari:
Foto copy kartu BPJS Kesehatan dan hasil pemeriksaan gula darah masing-masing peserta.
Rekapan hasil pemeriksaan gula darah.
Rekapan tanda terima hasil pemeriksaan gula darah kepada peserta.
Kuitansi kosong yang telah ditandatangani pimpinan FKTP dan cap FKTP serta bermaterai
cukup (sesuai total tagihan), dengan ketentuan:
a) nominal > Rp 250.000,-s.d Rp 1.000.000,- bermaterai 3.000 .
b) nominal > Rp 1.000.000,- bermaterai 6.000 .
Formulir Pengajuan Klaim (Lampiran 4) kosong yang telah ditandatangani pimpinan FKTP
dan cap FKTP.
Formulir Pengajuan Klaim keluaran dari aplikasi pcare yang telah ditandatangani
pimpinan FKTP dan cap FKTP.

Halaman 3 dari 6
Prolanispedia Pelaksanaan Prolanis BPJS Kesehatan KCU Tasikmalaya

8. Besaran penggantian biaya pemeriksaan gula darah mengacu pada kesepatakan antara FKTP dan
BPJS Kesehatan.
9. Bagi peserta prolanis FKTP Puskesmas yang melakukan pemeriksaan gula darah di Laboratorium
bekerjasama langsung dengan BPJS Kesehatan, maka klaim ditagihkan langsung oleh laboratorium
tersebut.

D. Pengambilan Obat bagi Peserta Prolanis


1. Obat Prolanis diresepkan langsung oleh dokter FKTP Prolanis dengan mengacu pada Daftar Obat
pada Formularium Nasional (Fornas) PRB untuk diagnosa Diabetes Melitus dan Hipertensi yang
dapat diresepkan di FKTP (Lampiran 5).
2. Bagi peserta prolanis yang telah memiliki Surat Rujuk Balik (SRB) dari Rumah Sakit untuk
diagnosa penyakit Diabetes Melitus dan Hipertensi, FKTP meresepkan kembali resep dari dokter
spesialis di RS.
3. Obat dapat diambil langsung oleh peserta Prolanis ke apotek bekerjasama dengan BPJS
Kesehatan, ataupun FKTP dapat berkoordinasi langsung dengan apotek tersebut untuk dropping
obat ke FKTP sesuai kebutuhan peresepan peserta Prolanis.
4. Adapun apotek yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan adalah:
a) Wilayah Kota dan Kabupaten Tasikmalaya
Apotek Kimia Farma Tasikmalaya
Jalan Sutisna Senjaya No. 26, Kota Tasikmalaya
Telp. (0265) 311225
b) Wilayah Kabupaten Garut
Apotek Kimia Farma Garut
Jalan Cimanuk No. 11A Kec. Garut Kota, Garut
Apotek Sana Farma 2
Jl. Papandayan No. 21 Garut
Telp. (0262) 544565
5. Peserta harus menunjukkan buku pengambilan obat prolanis dan menyerahkan Resep asli dari
FKTP dan Fotocopy Kartu BPJS Kesehatan.
6. Bagi peserta prolanis yang telah memiliki SRB persyaratan pengambilan obat adalah:
a) Menunjukkan buku pengambilan obat;
b) Fotocopy kartu BPJS Kesehatan;
c) Fotocopy SEP dari RS;
d) Fotocopy SRB dari RS;
e) Fotocopy Resep dari RS;
f) Resep asli dari FKTP .
7. Apotek mencatat tanggal dan jenis obat yang diberikan pada kartu pengambilan obat untuk
monitoring penggunaan obat.
8. Obat-obatan yang diresepkan diluar Daftar Obat pada Formularium Nasional (Fornas) PRB,
menjadi tanggungjawab FKTP dan tidak boleh ditagihkan kepada peserta.
9. FKTP wajib memantau penggunaan obat pada peserta prolanis.

Halaman 4 dari 6
Prolanispedia Pelaksanaan Prolanis BPJS Kesehatan KCU Tasikmalaya

E. Tingkat kehadiran peserta prolanis selama tiga bulan berturut-turut akan dijadikan acuan
pembayaran kegiatan prolanis baik senam maupun edukasi risti di tiga bulan berikutnya. Sebagai
contoh:
Puskesmas A memiliki 100 orang peserta Prolanis yang dibagi menjadi 2 klub.
Kehadiran peserta prolanis Puskesmas A bulan April adalah 54% dari peserta prolanis terdaftar.
Kehadiran peserta prolanis Puskesmas A bulan Mei adalah 56% dari peserta prolanis terdaftar.
Kehadiran peserta prolanis Puskesmas A bulan Juni adalah 48% dari peserta prolanis terdaftar.
Rata-rata kehadiran peserta Prolanis selama tiga bulan berturut-turut adalah 52,67%.
Sehingga Puskesmas A untuk pembiayaan bulan Juli hingga September hanya untuk 1 klub
(52,67% dari 2 klub) dengan biaya Rp 500.000,- /kegiatan.
Tingkat kehadiran akan dihitung kembali untuk pembayaran tiga bulan berikutnya.
Ketentuan ini tidak berlaku untuk FKTP yang hanya memiliki satu klub Prolanis.

Bagi FKTP yang terbukti melaporkan kegiatan fiktif, biaya pelaksanaan kegiatan tidak dapat dibayarkan
kepada FKTP dan hal tersebut akan menjadi catatan dalam proses perpanjangan kerjasama FKTP.

Ketentuan Tambah Kurang Peserta Prolanis:


A. Penambahan Peserta
1. FKTP mendata peserta terdaftar yang memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus ataupun
Hipertensi untuk ditambahkan sebagai peserta Prolanis pada Klub yang sudah terbentuk.
2. FKTP melaksanakan edukasi awal bagi calon peserta prolanis baru sekaligus pengisian Form
Kesediaan Peserta Prolanis tambahan dengan pembiayaan dari Kapitasi FKTP.
3. FKTP mengirimkan Form Kesediaan Peserta Prolanis yang telah diisi dan ditandatangani oleh
peserta prolanis tambahan beserta foto copy kartu BPJS Kesehatan peserta.
4. BPJS Kesehatan memberikan Buku Pengambilan Obat bagi Peserta Prolanis sesuai jumlah Form
Kesediaan Peserta Prolanis tambahan.
5. BPJS Kesehatan melakukan input data peserta tambahan kedalam aplikasi LUPIS sesuai Form
Kesediaan Peserta Prolanis yang dikirimkan kembali oleh FKTP.
6. FKTP memberikan langsung Buku Pengambilan Obat kepada Peserta Prolanis tambahan.
7. Peserta Prolanis tambahan yang telah disetujui BPJS Kesehatan dapat melaksanakan kegiatan
bersama dengan peserta prolanis lainnya seperti senam, edukasi, pemantauan pemeriksaan
kesehatan, pengambilan obat, SMS Gateway dan Home Visit.

B. Pengurangan Peserta
1. FKTP mendata peserta Prolanis yang keluar dari Klub Prolanis berdasarkan dari peserta yang tidak
mengikuti kegiatan selama tiga bulan berturut-turut, peserta yang keluar dari keanggotaan
Prolanis karena keinginan sendiri atau peserta meninggal.
2. FKTP meyampaikan Surat Pengurangan Anggota Klub Prolanis dengan lampiran nama peserta
Prolanis yang keluar dari Klub Prolanis (Lampiran 3) beserta foto copy kartu BPJS Kesehatan dari
masing-masing peserta.
3. BPJS Kesehatan melakukan perubahan status peserta pada aplikasi LUPIS.

Halaman 5 dari 6
Prolanispedia Pelaksanaan Prolanis BPJS Kesehatan KCU Tasikmalaya

Bagi FKTP yang telah menjadi FKTP Prolanis wajib mengirimkan Surat Pemberitahuan Pelaksanaan Prolanis
dengan lampiran nama peserta Prolanis (printout dan form excel) kepada BPJS Kesehatan (Lampiran 2)
paling lambat tanggal 10 April 2016.

Kepala,

Dasrial

Halaman 6 dari 6

Anda mungkin juga menyukai