Anda di halaman 1dari 7

PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GRUJUGAN
Jl. Raya Jember No. 29 0332- 423102 Grujugan - Bondowoso
Website : http: // www.puskesmas-grujugan.blogspot.com e-mail : puskesmasgrujugan@gmail.com,
KECAMATAN GRUJUGAN
BONDOWOSO

PERJANJIAN KERJASAMAANTARA
PUSKESMAS GRUJUGAN
DENGAN
RSU dr.H.KOESNASI BONDOWOSO
TENTANG
PELAYANAN LAUNDRY RUMAH SAKIT

Nomor : 440/ 08.1 /430.10.2.13/2016


Nomor: / /430.11.8/2016

Perjanjian Kerjasama Pelayanan laundry rumah sakit, dibuat dan ditandatangani di


Bondowoso, pada hari Senin, tanggal4 Januari 2016, para pihak yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : dr. Pong Hariadi Susetyo
Jabatan : Kepala Puskesmas Grujugan
Unit Kerja : Puskesmas Grujugan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Grujugan selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA
Nama : dr. Agus Suwardjito, M.Kes
Jabatan : Direktur RSU dr. H Koesnadi Bondowoso
Unit Kerja : RSU dr. H Koesnadi Bondowoso
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktur Rumah Sakit Umum dr. H Koesnadi
Bondowososelanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan :
1. Bahwa PIHAK PERTAMAadalah sebuah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan di
kabupaten Bondowoso yang bertanggung jawab menyelengarakan pelayanan
kesehatan primer di wilayah kerjanya. PIHAK KEDUA adalah suatu Rumah Sakit
yang memiliki usaha yang dalam bidang pelayanan kesehatan termasuk jasa
pelayanan Laundry.
2. Bahwa kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam pelayanan
laundry Rumah Sakit Umum dr. H. Koesnadi Bondowoso.

Pasal 1
Maksud dan Tujuan

Pihak Pertama akan mengantar linen kepada Pihak Kedua, dimana Pihak Kedua akan
menerima maksud tersebut dengan melaksanakan pencucian atau laundry sesuai dengan
permintaan Pihak Pertama dan berdasarkan banyak linen yang telah di serahkan kepada Pihak
Kedua.
Pasal 2
Tata Cara Pelaksanaan

1. Linen yang telah diantar oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berupa kain linen
atau sprei yang telah digunakan atau kotor.
2. Linen atau sprei yang di antar oleh Pihak Pertama harus ditempatkan kedalam bungkus
Plastik yang sudah dibedakan menjadi dua, yaitu linen yang infeksius dan linen yang
tidak infeksius.
3. Didalam bungkus plastik yang di antar oleh Pihak Pertama harus terdapat tulisan :
Nama Puskesmas
Jumlah Linen yang ada di dalam wadah
Tanggal dan jam linen di antar ke Pihak Kedua
Keterangan infeksius dan tidak infeksius
4 Apabila Linen yang diterima oleh Pihak Kedua dari Pihak Pertama tidak memenuhi
persyaratan atau tidak lengkap,maka Pihak Kedua berhak melakukan hal-hal sebagai
berikut :
Melakukan konfirmasi, apabila data berupa jumlah linen, keterangan infeksius dan
tidak infeksius, terhadap keadaan ini. Pihak Pertama akan melengkapi data yang
dibutuhkan oleh Pihak Kedua secara tertulis.
5 Linen atau sprei yang akan dicuci akan di antarkan oleh Pihak Pertama kepada Pihak
kedua di lokasi laundry RSU dr. H.Koesnadi Bondowoso
6 Waktu penerimaan bahan pemeriksaan oleh Phak Kedua adalah sebagai berikut : Hari
Senin s.d Sabtu ; Pukul 07.30 s.d 20.30 WIB Hari Minggu / Libur : Pukul 08.00 s.d
13.00 WIB
7 Kedua belah pihak wajib melaksanakan / mematuhi ketentuan dalam perjanjian ini
dengan penuh tanggung jawab dan ketentuan lainnya yang berlaku sebagai standar
pelayanan Laundry ataupun standar prosedur yang berlaku.
Pasal 3
Penanggung Jawab dan Alamat Korespondensi

1. Penanggung Jawab harian Pihak Pertama adalah :


Nama : Ns. DIAN AYU KARTIKAWATI, S.Kep
Jabatan : Koordinator Rawat Inap puskesmas Grujugan
Alamat : Grujugan
No.Hp : 085236552273
2. Penanggung yang di tetapkan oleh Pihak Kedua adalah :
Nama : Ns. Saiful Walid,S.Kep.M.M.Kes
Jabatan : Kepala Instansi CSSD dan Laundry
Alamat : Jl. Kapten Piere Tendean No.3 Kecamatan Bondowoso
Kabupaten Bondowoso, Jawa Timur 98214
No.Hp :-
3 Surat menyurat sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini ditujukan kepada
Penanggung Jawab harian dan di anggap telah diterima jika disertai dengan tanda
penerimaannya.

Pasal 5
Pemberitahuan Setelah Proses Laundry

1. Pihak Kedua akan memberitahukan kapan linen atau sprei bisa di ambil oleh Pihak
Pertama pada saat Pihak Pertama mengantar linen atau sprei
2. Linen atau sprei yang sudah di cuci bisa di ambil oleh Pihak Pertama kebagian
Laundry RSU dr.H.Koesnadi Bondowoso atau di antar kepada Puskesmas Pihak
Pertama dengan biaya transportasi yang telah di sepakati.

Pasal 6
Pengulangan Laundry dan Penggantian Linen

Apabila menurt Pihak Pertama terdapat hasil pencucian linen yang tidak memuaskan atau
kehilangan atau terjadi kerusakan sprei/linen sehingga diperlukan pencucian ulang atau
penggantian linen, maka Pihak Pertama untuk melakukan pencucina ulang atau penggantian
linen dengan ketentuan :
Linen atau sprei yang telah dicuci ternyata masih kotor ataupun bau
Jumlah linen yang telah melalui proses laundry kembali dengan jumlah yang kurang
dari jumlah linen yang di antar oleh Pihak Pertama dan telah di tulis secara jelas pada
kertas
Apabila terjadi kerusakan (robek,gosong,berubah warna) pada linen/sprei

Pasal 7
Tarif Pemeriksaan
1. Tarif laundry ditentukan per kilogram yang sesuai dengan yang telah ditetapkan
2. Dalam hal Pihak Kedua akan melakukan perubahan tarif, maka Pihak Kedua akan
membuat surat pemberitahuan kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh )
hari sebelum tarif baru tersebut diberlakukan.
3. Apabila Pihak Pertama tidak menyetujui perubahan tarif (sebagaimana di atur dalam
ayat 2 pasal ini ) dan antara kedua belah pihak tidak tercapai kesepakatan mengenai
hal ini, maka perjanjian ini menjadi putus dan berakhir dengan sendirinya. Pemutusan
perjanjian kerjasama hal ini tidak serta merta menghapus segala kewajiban yang belum
terselesaikan.

Pasal 9
Tata Cara Pembayaran

1. Pihak Pertama akan membayar setelah semua proses laundry tersebut selesai dan
linen/sprei sudah diterima oleh Pihak Pertama.
2. Harga yang dikenakan berdasarkan berat ( per kilogram) linen yang di laundry RSU
dr.H.Koesnadi Bondowoso.

Pasal 10
Jangka Waktu Perjanjian

1. Perjanjian kerjasama berlaku jangka waktu 2 (dua) tahun, terhitung sejak di tanda
tanganinya surat perjanjian ini dan akan berakhir tanggal 02 Juni 2018
2. Apabila para pihak ingin menakhiri perjanjian kerjasama ini maka para pihak
berkewajiban untuk memberitahukan satu dengan yang lainnya paling lambat 2 (dua )
bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian ini.
3. Berakhirnya masa berlaku perjanjian kerjasama ini tidak serta merta menhapuskan
kewajiban masing-masing terhadap pihak lainnya yang belum terealisasikan.

Pasal 11
Force majeure

1. Kedua belah pihak sepakat apabila didalam melakukan pencucian linen, seperti
tersebut pada pasal 1 (diatas ), Pihak Kedua mengalami keterlambatan yang
disebabkan oleh keadan force majeure, maka Pihak Kedua harus memberitahukan
secara tertulis mengenai keadaan tersebut kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 2
x 24 jam setelah terjadinya force majeure tersebut.
2. Keadaan force majeure seperti tersebut pada ayat 1 (satu) diatas termasuk tetapi tidak
terbatas pada hal-hal sebagai berikut : peperangan, huru hara, unjuk rasa massa,
perombakan, krisis nasional, kebakaran, sabotase, epidemic, bencana alam seperti
banjir, gempa bumi.
3. Apabila terjadi keadan force majeure seperti diatas, sehingga tidak memungkinkan
Pihak Pertama dan Pihak Kedua melanjutkan perjanjian kerjasama ini, maka Kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan segala sesuatunya secara musyawarah.
Pasal 12
Penyelesaian Perselisihan

1. Jika terjadi perselisihan sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian ini, maka Kedua
belah pihak sepakat untuk menyelesaikan permasalahan tersebut secara musyawarah
guna mencapai mufakat.
2. Apabila dengan musyawarah tidak tercapai mufakat maka Kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan permasalahan Pengadilan Negeri Bondowoso.

Pasal 13
Pemutusan / Pembatalan Perjanjian

1. Perjanjian ini menjadi batal demi hukum atau dapat di putuskan setiap saat sebelum
waktunya, dengan terlebih dahulu menyampaikan surat pemberitahuan / peringatan,
apabila terjadi hal-hal seperti berikut ini :
a. Dalam hal para pihak tidak dapat memenuhi kewajibannya dan atau melakukan
pelanggaran terhadap ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini.
b. Dalam hal terjadinya force majeure sebagaimana dimaksud dalam pasal 11.
c. Para Pihak berhak mengakhiri perjanjian ini sebelum waktunya apabila di dalam
pelksanaan perjanjian salh satu atau kedua belah pihak tidak mampu memenuhi
ketentuan yang telah di atur didalam perjanjian ini berlangsung memberikan
keterangan palsu atau dipalsukan.
2. Hal ini dilakukan secara tertulis oleh masing-masing pihak 30 (Tiga Puluh) hari
sebelum perjanjian ini dinyatakan diakhiri.

Pasal 15
Lain lain

Selama berlangsungnya kerjasama ini, hal hal yang mungkin timbul sehubungan
pelaksanaan perjanjian dan belum di atur dalam Surat Perjanjian Kerjasama ini akan di
selesaikan dan di atur atas dasar persetujuan bersama dalam sebuah addendum yang
merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 16
Penutup
1. Surat perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) ditandatangani di atas materai yang cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama kuatnya, masing - masing untuk Pihak
Pertama dan Pihak Kedua serta dapat di perbanyak sesuai kebutuhan.
2. Surat Perjanjian Kerjasma ini di buat dan ditandatangani di Bondowoso pada tanggal
tersebut di atas.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA


Koordinator Rawat Inap Direktur
Puskesmas Grujugan RSU dr.H.Koesnadi Bondowoso

Ns.DIAN AYU KARTIKAWATI,S.Kep dr.AGUS SUWARDJITO, M.Kes.


NIP.19820715 200501 2 008 NIP. 19640920 199011 1 002
Mengetahui
Kepala Puskesmas Direktur RSU dr.H.Koesnadi
Grujugan Bondowoso

dr. PONG HARIADI SUSETYO dr.AGUS SUWARJIDTO.M.Kes


NIP.19770920 200604 1 012 NIP. 19640920 199011 1 002
MOU ( PERJANJIAN KERJASAMA)
ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM dr.H.KOESNADI BONDOWOSO
Dengan
PUSKESMAS GRUJUGAN

Tentang

PELAYANAN LAUNDRY

DI RSU dr. H.KOESNADI BONDOWOSO