Anda di halaman 1dari 71

TEMPLATE PERHITUNGAN UNIT COST

AMBULANCE

Periode bulan :
Unit Pelayanan/Instalasi :

1 LOKASI

2 RINCIAN RUANG

3 TARIF DAN JUMLAH PELAYANAN

4 BIAYA BAHAN MEDIS HABIS PAKAI


(Obat dan Alat Medis Habis Pakai)

5 BIAYA SUMBER DAYA MANUSIA


(tidak termasuk jasa pelayanan)

6 BIAYA ALAT RUMAH TANGGA

7 BIAYA ALAT TULIS KANTOR

8 BIAYA PEMELIHARAAN ASET TETAP (ALAT MEDIS)

9 BIAYA PEMELIHARAAN ASET TETAP (ALAT NON MEDIS)

10 BIAYA PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN

11 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT MEDIS)

12 PENILAIAN ASET TETAP (ALAT NON MEDIS)

13 PENILAIAN GEDUNG DAN BANGUNAN

14 BIAYA LAIN-LAIN

15 REKAPITULASI PENDAPATAN DAN BIAYA

16 CATATAN TAMBAHAN
LOKASI

Luas P x L (M2)
No Nama Gedung Lantai Nama Ruang
Panjang Lebar

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
as P x L (M2)

Luas
RINCIAN RUANG

Lokasi Luas Ruang


No Nama Ruang Lantai Bagian P (m) L (m) P x L (M2)
(1) (2) (1) x (2)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan Fungsi Ruang
TARIF

Tarif
Periode..
Tarif
No Jenis Pelayanan
Jumlah Tarif Jan
Jasa SaranaJasa Pelayanan
(1)
1

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20
TARIF DAN JUMLAH PELAYANAN

Jarak Tempuh/ Bulan


Tahun .
Feb Mar April Mei Juni Juli Agust Sep
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
Total Jarak
Okt Nop Des
(10) (11) (12) (13) = [ (1) s/d (12)]
BIAYA BAHAN MEDIS HABIS

Kebutuhan (
Nama/Jenis Item BMHP Harga BMHP
Asal
No (Obat dan Alat Medis Habis Satuan Saat Ini
BMHP Jan Feb Mar
Pakai)
(1) (2) (3) (4)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
AHAN MEDIS HABIS PAKAI

Kebutuhan (jumlah satuan/bulan) Januari- Desember


Tahun
Total Unit Total Biaya
Apri Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (13] (15) = (1) x (14)
= (1) x (14)
BIAYA SUMBER DAYA MANUSIA

Keterangan :

Kategori = Kategori profesionalisme : perawat, an


Gaji Bulanan = Nilai rupiah gaji pokok yang diterima tetap
Kompensasi = Nilai rupiah yang diterima atas insentif

Status
No Nama Unit Kerja Jabatan
PNS

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20
ofesionalisme : perawat, analis kesehatan, dokter umum, dokter spesialis, dokter subspesialis, atau no
aji pokok yang diterima tetap (flat rate)per bulan
yang diterima atas insentif, upah lembur, THR, tunjangan-tunjangan, dll diluar gaji pokok dan jasa pel

TOTAL GAJI Januari - Desember


Status Tingkat JAN- DES
Total Gaji (Bulanan dan
Pendidikan Kategori Gaji Kompensa
Honorer Kompensasi)
Terakhir Bulanan si
subspesialis, atau non medis

ji pokok dan jasa pelayanan


BIAYA ALAT RUMAH TAN

Harga per Kebutuhan (jum


Nama/Jenis Item Alat Rumah Satuan Tah
No Satuan Saat Ini
Tangga Jan Feb Mar Apri
(1) (2) (3) (4) (5)

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20
A ALAT RUMAH TANGGA

Kebutuhan (jumlah satuan/bulan) Januari- Desember


Tahun .
Total Unit
Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)(14) = [ (2) s/d (13]
anuari- Desember

Total Biaya

(15) = (1) x (14)


BIAYA ALAT TULIS KAN

Harga per Kebutuhan (ju


Nama/Jenis Item Alat Tulis Satuan Saat Tah
No Satuan
Kantor Ini Jan Feb Mar Apri
(1) (2) (3) (4) (5)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
YA ALAT TULIS KANTOR

Kebutuhan (jumlah satuan/bulan) Januari- Desember


Tahun .
Total Unit
Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)(14) = [ (2) s/d (13]
anuari- Desember
Total Biaya
(15) = (1) x (14)
BIAYA PEMELIHAR

Biaya
NoNama/Jenis Pemeliharaan Alat Medis
Jan Feb Mar Apri
(1) (2) (3) (4)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
BIAYA PEMELIHARAAN ALAT MEDIS

Biaya Pemeliharaan per bulan


Tahun .
Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Januari-Desember
Total Biaya
(13) = [ (1) s/d (12)]
BIAYA PEMELIHARAA

Biaya
Nama/Jenis Pemeliharaan Alat Non
No
Medis Jan Feb Mar Apri
(1) (2) (3) (4)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
AYA PEMELIHARAAN ALAT NON MEDIS

Biaya Pemeliharaan per bulan


Tahun .
Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Januari-Desember
Total Biaya
(13) = [ (1) s/d (12)]
BIAYA PEMELIHARAAN GEDU

Biaya Pemel
Nama/Jenis Pemeliharaan Tah
No
Gedung dan Bangunan Jan Feb Mar Apri
(1) (2) (3) (4)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
YA PEMELIHARAAN GEDUNG DAN BANGUNAN

Biaya Pemeliharaan per bulan


Tahun .
Mei Juni Juli Agust Sep Okt Nop Des
(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Januari-Desember
Total Biaya
(13) = [ (1) s/d
(12)]
PENILAIAN ASET TETAP (ALA

Keterangan :
Kondisi B = Baik, layak dan masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi R = Rusak, kurang layak tapi masih dapat digunakan deng
Kondisi RB = Rusak Berat, tidak layak dan tidak dapat digunakan de

Nama Aset Tetap/ Alat Medis Daya Listrik Jumlah


No Harga/ Unit
(jenis, merk, dll) (Watt) Unit
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19
20
IAN ASET TETAP (ALAT MEDIS)

gunakan dengan baik


dapat digunakan dengan baik
ak dapat digunakan dengan baik

Tahun Kondisi Sumber UE


Kepemilikan
Perolehan B R RB Pendanaan (tahun)
Biaya
Penyusutan per
Tahun
PENILAIAN ASET TETAP (ALAT

Keterangan :
Alat Non Medis = Mebel, Alat Dapur, Kantor, komputer, dll, yang tidak di
Kondisi B = Baik, layak dan masih dapat digunakan dengan baik
Kondisi R = Rusak, kurang layak tapi masih dapat digunakan deng
Kondisi RB = Rusak Berat, tidak layak dan tidak dapat digunakan de

Nama Aset Tetap/ Alat Non Daya Listrik Jumlah


No Harga/ Unit
Medis (jenis, merk, dll) (Watt) Unit
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20
N ASET TETAP (ALAT NON MEDIS)

puter, dll, yang tidak digunakan untuk melakukan tidakan medik


gunakan dengan baik
dapat digunakan dengan baik
ak dapat digunakan dengan baik

Tahun Kondisi Sumber UE


Kepemilikan
Perolehan B R RB Pendanaan (tahun)
Biaya
Penyusutan per
Tahun
PENILAIAN GEDUNG DAN BANGUNAN

Luas Dibangun Kondisi


No Nama Gedung / Bangunan
Lantai Tahun Bangunan\

10

11

12

13

14

15

16

17
18

19

20

21
DAN BANGUNAN

Nilai Bangunan UE Biaya Penyusutan


Per Tahun
(Rp) (tahun)
BIAYA LAIN
(Untuk biaya-biaya lain y

Biaya / Bu
Tahun
No Keterangan Biaya
Jan Feb Mar Apr Mei
(1) (2) (3) (4) (5)

1 Fotocopy

2 Surat Kabar

3 Pengiriman Surat Dinas

4 Solar

5 Bensin

6 Gas Elpiji

7 Telepon

8 Listrik

9 Sanitasi Bangunan

10 Linen Pegawai

11 Biaya Program Divisi

12 Iklan

13 Diklat

14 Perjalanan Dinas

15 .

16 .

17 .

18 .

19

20
BIAYA LAIN
tuk biaya-biaya lain yang terjadi)

Biaya / Bulan
Tahun
Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
(6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Januari- Desember
Total Biaya
(13) = [ (1) s/d (12)]
REKAPITULASI PENDAPATAN DAN BIAYA

Januari-Desember
No Jenis Pendapatan
Pendapatan (Rp)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TOTAL

Januari-Desember
No Jenis Biaya
Biaya (Rp)
1 Biaya Bahan Medis Habis Pakai
2 Biaya Sumber Daya Manusia
3 Biaya Alat Rumah Tangga
4 Biaya Alat Tulis Kantor
5 Biaya Pemeliharaan Alat Medis
6 Biaya Pemeliharaan Alat Non-Medis
7 Biaya Pemeliharaan Gedung dan Bangunan
8 Biaya Penyusutan Alat Medis
9 Biaya Penyusutan Alat Non-Medis
10 Biaya Penyusutan Gedung
11 Biaya Lain-lain
TOTAL
CATATAN TAMBAHAN

No Catatan