Bedah Laparoskopi Untuk Akalasia Esofagus :

Pendekatan Multiport Vs Insisi-Tunggal

Shuichi Fukuda,1 Kiyokazu Nakajima,1,2 Yasuhiro Miyazaki,1 Tsuyoshi Takahashi,1

Tomoki Makino,1 Yukinori Kurokawa,1 Makoto Yamasaki,1 Hiroshi Miyata,1 Shuji
Takiguchi,1 Masaki Mori1 & Yuichiro Doki1

1 Departemen Bedah Gastrointestinal, Osaka University Graduate School of Medicine, Osaka, Japan

2 Divisi intervensi endoskopi mutakhir, Global Center for Medical Engineering and Informatics, Osaka University,
Osaka, Japan

Abstrak.

Pengantar: SILS berpotensi dapat meningkatkan hasil estetika tanpa mempengaruhi dan
merugikan hasil pengobatan, tetapi hasil ini bersifat tidak pasti pada operasi laparoskopi
Heller-Dor. Kami menganggap bahwa tingkat kepuasan pasien terhadap hasil estetika
berkembang seiring dengan peningkatan hasil pengobatan dan menjadi ekuivalen setelah
pengenalan pendekatan insisi-tunggal untuk operasi laparoskopi Heller-Dor.

Metode: Kami me-review secara retrospektif 20 pasien akalasia esophagus berturut-turut

sebagai berikut (pendekatan multiport, n = 10; pendekatan insisi-tunggal, n = 10) dan
menilai hasil pengobatan dan kepuasan pasien terhadap hasil estetikanya.

Hasil: Dalam pendekatan insisi tunggal, perangkat pendukung tipis secara rutin
digunakan untuk mendapatkan eksposur ke hiatus esofagus. Tidak ada perbedaan
signifikan secara statistik dalam waktu operasi (210,2 28,8 vs 223,5 46,3 menit; P =
0,4503) atau jumlah kehilangan darah (14,0 31,7 vs 16,0 17,8 mL; P = 0,8637) yang
terdeteksi antara multiport dan pendekatan insisi-tunggal. Kami tidak menemukan
komplikasi intraoperatif. Disfagia ringan, yang sembuh secara spontan, tercatat terjadi
pasca operasi pada satu pasien yang ditangani dengan pendekatan multiport. Tingkat
pengurangan maksimum dari tekanan sfingter esofagus bawah adalah 25,1 34,4% untuk
pendekatan multiport dan 21,8 19,2% untuk pendekatan insisi-tunggal (P = 0,8266).
kepuasan pasien dengan hasil estetika lebih besar untuk pendekatan insisi-tunggal
daripada pendekatan multiport.

Kesimpulan: Ketika operasi laparoskopi Heller-Dor dengan insisi tunggal dilakukan

secara memadai dan dikombinasikan dengan penggunaan perangkat pendukung yang
tipis, kepuasan pasien dengan hasil estetika lebih tinggi dan mencapai hasil pengobatan
yang setara dengan pasien yang diberi pendekatan multiport.

Pendahuluan.

Akalasia adalah gangguan motilitas esofagus yang disebabkan oleh kelainan relaksasi
sfingter bawah esofagus (LES) dan tidak adanya peristalsis (1,2). Ini adalah penyakit
yang relatif jarang dengan kejadian tahunan dilaporkan sekitar 0,5 -1,2 per 100 000 orang
(3). Gejala khas dari akalasia termasuk disfagia, regurgitasi makanan yang tidak tercerna,
nyeri retrosternal, dan penurunan berat badan (4). Strategi pengobatan untuk akalasia
dibagi menjadi lima jenis: (i) obat farmakologis (nitrat dan calcium channel blockers); (Ii)
dilatasi pneumatik; (Iii) toksin botulinum; (Iv) peroral endoskopi myotomy (PUISI); dan
(v) myotomy bedah (3). Pilihan terapi diberikan sesuai dengan status penyakit dan risiko
bedah (1).

Tujuan dari prosedur bedah pada akalasia adalah untuk meningkatkan status
pasase lintasan dan merekonstruksi struktur yang kemudian dapat mencegah refluks
gastroesofageal (GER) yang disebabkan oleh myotomy (5). operasi transabdominal
Heller-Dor, yang menggabungkan esophagocardiomyotomy dan anterior fundoplikasi
parsial, efektif baik untuk meningkatkan pasase/lintasan dan mencegah refluks
gastroesophageal pasca operasi (5). Sejak laporan pertama oleh Ancona et al.,
Laparoskopi operasi Heller-Dor (LHD) telah menjadi andalan diantara prosedur bedah
yang ada karena menawarkan visualisasi yang lebih baik dari periesophagus, derajat
invasif rendah, dan hasil estetika yang baik (6-8).

SILS, termasuk yang digunakan dalam operasi kanker (mis gastrektomi dan
kolektomi), telah banyak dilakukan dan terbukti layak (9,10). Pendekatan semacam ini
juga mungkin paling cocok untuk LHD karena dilakukan reseksi organ dan / atau
anastomosis dan pengambilan spesimen juga tidak diperlukan dalam operasi akalasia, dan
akalasia terjadi pada populasi muda. Kami beranggapan bahwa LHD adalah kandidat
yang baik untuk pendekatan insisi-tunggal, dan oleh karena itu, kami memperkenalkan
insisi-tunggal LHD pada tahun 2009 (11).

Cedera mukosa selama myotomy sangatlah krusial, dan myotomy yang tidak
adekuat dapat menyebabkan disfagia pasca operasi (12,13). Setelah pendekatan insisi-
tunggal diperkenalkan, jaminan keselamatan dan kualitas mutlak menjadi pertimbangan
yang paling penting. SILS memiliki potensi untuk meningkatkan hasil estetika tanpa
merugikan hasil pengobatan, tetapi hasil ini tidak berlaku secara pasti pada LHD.

Tujuan dari penelitian ini aalah untuk menentukan apakah derajat kepuasan pasien
terhadap hasil estetik peningkat seiring dengan peningkatan hasil pengobatan setelah
diperkenalkannya pendekatan insisi-tunggal pada LHD.

Material dan metode.

Pasien.

Kami memperkenalkan insisi-tunggal LHD pada September 2009, dan sejak itu,
pendekatan insisi-tunggal untuk LHD telah digunakan dalam semua kasus. Antara Maret
2008 dan Mei 2011, LHD dicoba di lembaga kami pada 20 pasien esofagus akalasia
berturut-turut; 10 pasien berturut-turut dirawat menggunakan pendekatan multiport
(antara Maret 2008 dan Agustus 2009), dan 10 pasien berturut-turut dirawat
menggunakan pendekatan insisi-tunggal (antara September 2009 dan Mei 2011). Semua
pasien dievaluasi sebelum operasi dan pasca-operasi dengan metode barium-telan dan
follow-through, endoskopi, pemantauan pH esofagus24-jam, dan manometri esofagus.

Kami meninjau 20 kasus secara retrospektif. Prosedur bedah intraoperatif

diperiksa berulang kali menggunakan media perekam. Data termasuk karakteristik pasien,
hasil bedah, dan tingkat penurunan tekanan LES maksimal. Penelitian ini disetujui oleh
Komite Etika Penelitian lembaga kami (nomor persetujuan: 15115). izin tertulis diperoleh
dari setiap pasien, dan anonimitas pasien kami pertahankan.

Teknik bedah dan manajemen pasca operasi.

Semua prosedur dilakukan oleh tim bedah tunggal. Para pasien ditempatkan pada posisi
anti-Trendelenburg dan diputar ke kanan untuk memindahkan organ perut bagian atas ke
arah kuadran bawah kanan rongga perut.
Dalam pendekatan insisi-tunggal, sebuah sayatan sekitar 2,5 cm dibuat di
umbilikus (Gambar 1a). Atau, insisi dibuat di luar umbilikus pada pasien dengan sejarah
laparotomi. Pada salah satu pasien yang dilakukan pendekatan insisi-tunggal, diseksi
subkutan ditambahkan di bawah sayatan pusar, dan tiga Trocars 5-mm secara manual
ditempatkan melalui lapisan anterior dari selubung rektus. Dalam sembilan pasien lain,
perangkat akses khusus, baik port SILS (Covidien, Mansfield, USA) atau EZ Access
(Hakko, Nagano, Jepang), digunakan dengan tiga Kanula 5-mm. Sebuah laparoskopi
fleksibel 5-mm dimasukkan melalui kanula yang paling caudal. Sebuah pisau bedah
ultrasonik diaktifkan (Harmonic; Ethicon, Cincinnati, USA) dan tang atraumatik
dimasukkan melalui kanula yang tersisa (Gambar 1b). Seperti yang kita dilaporkan
sebelumnya (11), dua set tipis retraktor lingkaran berbentuk (Mini loop Retractor [MLR];
Covidien) digunakan untuk mendapatkan eksposur dari hiatus esofagus (Gambar 1c). Satu
MLR dimasukkan ke dalam ruang subxiphoid untuk menarik lobus hati kiri, dan yang
lainnya dimasukkan ke kiri pertengahan perut untuk memberikan traksi untuk rekaman
vaskular sekitar persimpangan esofagogastrik (EGJ). Atau, forceps needlescopic 2-mm
yang digunakan bukan dari MLR. Ketika manipulasi bedah dan / atau paparan tidak
optimal, tambahan port 5- atau 12-mm dimasukkan tanpa ragu-ragu, dan sebagian
memasukkan perangkat yang sama dari MLR / perangkat needlescopic digunakan untuk
mengaktifkan penggunaan perangkat bedah berukuran penuh.
Dalam pendekatan multiport, tiga port 10- atau 12-mm dan dua port 5-mm
ditempatkan dengan cara biasa. Sebuah retractor balon tiup sekali pakai (Expose;
Conmed, Largo, USA) digunakan untuk pencabutan dari lobus hati kiri (Gambar 1d-f).
Prosedur Heller-Dor kami telah dijelaskan sebelumnya (14,15). Secara singkat,
setelah mobilisasi penuh terhadap esophagus dan abdominal, esophagus abdomen
ditempelkan untuk memberikan traksi selama myotomy dan fundoplikasi. Kami rutin
melakukan endoskopi intraoperatif menggunakan insuflasi CO2 untuk menemukan EGJ
dengan tepat, untuk membantu myotomy menggunakan pelebaran balon, untuk
melakukan manometry intraoperatif, dan untuk mengkalibrasi lumen esofagus selama
fundoplikasi (16). Myotomy dilakukan melalui pemotongan sekitar 4 cm dibuat di atas
EGJ dan potongan 2-cm dibuat pada perut. Setelah fundoplikasi , endoskopi konklusif
dilakukan untuk mengkonfirmasi bagian dan integritas mukosa yang di-myotomy.

Gambar 1 (a-c) pendekatan Insisi-tunggal. (D-f) pendekatan Multiport. (A), (d) Penempatan port bedah.
(A) Sebuah port SILS atau EZ Access dimasukkan pada titik A. Satu Mini loop Retractor (MLR)
dimasukkan pada titik B untuk menarik lobus hati kiri dan yang lainnya dimasukkan pada titik C untuk
memberikan traksi dari pita vaskular sekitar persimpangan esofagogastrik. (D) The port 10- atau 12-mm
dimasukkan pada titik-titik D, F, dan G, dan port 5-mm dimasukkan pada titik-titik E dan H. sebuah
retraktor hati dimasukkan pada titik F. (b), ( e) lihat Eksternal operasi. (C), (f) perangkat pendukung. (C)
Dua set MLR. (F) menggunakan Sebuah balon retractor tiup sekali pakai
 Manajemen pasca operasi kami biasanya adalah sebagai berikut. Sebuah tabung
nasogastrik dimasukkan selama operasi dilepas pada hari pertama pasca operasi. Asupan
oral dilanjutkan pada hari kedua pasca operasi. Ketika terjadi disfagia sementara,
kembalinya asupan oral ditunda. Debit ditentukan setelah konfirmasi dari asupan
makanan yang cukup dan tidak ada gejala gangguan abdominal.

Kepuasan pasien dengan hasil estetik.

Untuk menilai tingkat kepuasan pasien dengan hasil estetika setelah operasi, kami
melakukan wawancara pasca operasi menggunakan kuesioner yang telah dijelaskan
sebelumnya (17). Kami melakukan wawancara dengan hati-hati agar opini kami sendiri
tidak masuk ke proses wawancara. Kuesioner terdiri dari item berikut:
1. Apakah anda kurang puas terhadap keadaan tubuh anda sejak operasi?
2. Apakah menurut pendapat anda operasi telah merusak tubuh anda?
3. Apakah anda merasa kurang atraktif setelah menjalani proses terapi?
4. Apakah anda merasa kurang feminin/maskulin setelah proses terapi?
5. Dari skala 1 sampai 7 , seberapa puaskah anda dengan luka bekas sayatan operasi
anda?
6. Dari skala 1 sampai 7, bagaimana anda mendeskripsikan luka sayatan operasi
tersebut?
7. Dapatkah anda memberikan nilai terhadap luka sayatan tersebut dari angka 1
sampai 10?
Kuesioner termasuk skor citra tubuh berdasarkan item 1-4, di mana skor berkisar
dari 1 sampai 4 poin, dan skor kosmetik berdasarkan item 5-7. Skor citra tubuh berkisar
antara 4 sampai 16 poin, dengan skor yang lebih rendah menunjukkan citra tubuh yang
lebih baik, dan skor kosmetik berkisar antara 3 sampai 24 poin, dengan skor yang lebih
tinggi menunjukkan hasil kosmetik yang lebih baik.

Analisis statistik.
Data dinyatakan sebagai mean SD. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan
software JMP (SAS Institute di tute, Cary, USA). Perbandingan hasil dilakukan dengan
menggunakan t-test pelajar dan / atau uji Fisher saat ditunjukkan. Sebuah P- <0,05
dianggap cukup untuk menunjukkan signifikansi statistik.

Hasil.
Karakteristik dari 20 pasien dirangkum dalam Tabel 1. Jenis morfologi sigmoid tercatat
dalam satu pasien (10%) diperlakukan dengan menggunakan pendekatan multiport dan
empat pasien (40%) diperlakukan dengan menggunakan pendekatan insisi-tunggal. Tidak
ada perbedaan yang signifikan dalam diameter transversal maksimum esofagus antara dua
pendekatan. Dalam pendekatan multiport, nitrat diberikan sebelum operasi untuk tiga
pasien. Dalam pendekatan insis-tunggal, kalsium channel blocker diberikan sebelum
operasi untuk dua pasien, dan dilasi balon dilakukan sebelum operasi pada dua pasien.

Dalam semua kasus, LHD berhasil diselesaikan tanpa konversi ke operasi terbuka.
Seperti ditunjukkan pada Tabel 2, insisi-tunggal LHD selesai tanpa penambahan port pada
tiga pasien. 2 Pasien memiliki sejarah laparotomi, sehingga sayatan untuk penyisipan Port
SILS dibuat pada umbilikus kiri ke arah kranialis; Oleh karena itu, jarak antara port SILS
dan esofagus perut terlalu pendek. Pada pasien 9 dan 10, dua tang 2-mm digunakan
sebagai perangkat yang mendukung di tempat MLR. Pada empat pasien, port subxiphoid
tambahan untuk retractor hati berukuran penuh digunakan karena paparan hiatus kurang
memadai karena lobus hati kirinya besar. Dalam tujuh pasien, port pertengahan perut kiri
tambahan digunakan karena paparan yang tidak memadai dari periesophagus (tiga pasien)
atau kesulitan dimanipulasi bedah (empat pasien). Hasil bedah dari 20 pasien dirangkum
dalam Tabel 3. Kami tidak mengalami komplikasi intraoperatif pada 20 pasien tersebut.
disfagia ringan, yang sembuh secara spontan, tercatat pada pasca operasi pada salah satu
pasien yang diobati dengan menggunakan pendekatan multiport. Tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam periode pasca operasi ,asupan oral/NGT, atau panjang dari rumah
sakit pasca operasi tinggal antara kedua pendekatan tersebut.
Enam pasien dikeluarkan dari analisis manometri karena kateter manometri tidak bisa
terkanulasi sebelum operasi, pada empat pasien dengan akalasia tipe sigmoid (satu pasien
multiport dan tiga pasien insisi-tunggal), dan analisis pasca operasi belum dilakukan pada
dua pasien ( kedua pasien multiport). Tingkat penurunan maksimum tekanan LES adalah
25,1 34,4% untuk pendekatan multiport dan 21,8 19,2% untuk pendekatan insisi-
tunggal. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara dua pendekatan (P = 0,8266)
(Gambar 2).
Untuk kedua jenis pendekatan yaitu multiport dan insisi-tunggal, terdapat skor
citra tubuh (5,9 1,1 vs 4,6 1,0; P = 0,0117) dan skor kosmetik (20,2 3,1 vs 22,8
1,4; P = 0,0272) yang memuaskan (Tabel 4). Namun, kepuasan pasien dengan hasil
estetika lebih besar untuk pendekatan insisi-tunggal daripada pendekatan multiport.
Selain itu, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil estetika antara tiga pasien
yang diobati tanpa port tambahan dan tujuh pasien yang diobati dengan port tambahan
pada kelompok insisi-tunggal (skor citra tubuh, 4,7 0,6 vs 4,6 1,1; P = 0,8961 ; skor
kosmetik, 22,7 1,2 vs 22,9 1,6; P = 0,8567). Bekas luka pada titik-titik penyisipan
MLR / perangkat 2-mm yang hampir tak terlihat.

Gambar 2 tekanan maksimum lower esophageal sphincter (LES) sebelum dan setelah laparoskopi operasi
Heller-Dor. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat penurunan tekanan LES maksimum antara
multiport dan pendekatan insisi-tunggal.

Diskusi.
LHD telah menjadi prosedur operasi andalan untuk akalasia karena tingkat invasif yang
rendah, superior dari segi kosmetik, dan hasil jangka panjang yang stabil (8,18). Baru-
baru ini, strategi baru yang disebut PUISI telah diperkenalkan (19). PUISI telah
dilaporkan memiliki hasil pengobatan yang setara dengan LHD dan penggunaannya telah
menyebar dengan cepat dalam praktek sehari-hari (20). Namun, ahli bedah yang dahulu
lebih percaya diri dan nyaman dengan menggunakan metode LHD daripada dengan
metode PUISI kini menjadi lebih agresif dalam melakukan LHD insisi-tunggal (21,22).
Kami memperkenalkan LHD insisi tunggal pada tahun 2009 dan kami juga telah
melaporkan prosedur bedah kami dan hasil pengobatan dari prosedur itu(11). Dalam
penelitian ini, kami melakukan review retrospektif pasien yang telah dirawat
menggunakan multiport dan pendekatan insisi-tunggal dan membandingkan hasil
pengobatan dan hasil estetika dari kedua pendekatan tersebut.
Dalam penelitian ini, kepuasan pasien dengan hasil estetika (baik skor citra tubuh
dan skor kosmetik) lebih besar untuk pendekatan insisi-tunggal daripada pendekatan
multiport. Kepuasan pasien meningkat akibat bekas luka yang tersembunyi di umbilikus
dan bekas luka hampir tak terlihat di situs penyisipan perangkat MLR / 2-mm dalam
pendekatan insisi-tunggal. Selain itu, kepuasan mungkin telah dipengaruhi oleh jumlah
bekas luka akibat port (perangkat akses ditambah 0-2 vs 5 port). Seperti yang kita
dilaporkan sebelumnya (11), keputusan yang cepat untuk menambah satu atau lebih port
mempertahankan keamanan dan kualitas LHD insisi tunggal. Namun, tidak jelas apakah
tingkat kepuasan pasien dengan hasil estetika pendekatan insisi-tunggal ketika port
tambahan digunakan menjadi lebih tinggi daripada pendekatan multiport; Hasil kami jelas
menunjukkan bahwa kepuasan pasien lebih tinggi. Kami menilai hasil estetika
menggunakan kuesioner, meskipun metode ini memiliki keterbatasan karena hasil dapat
dipengaruhi oleh bagaimana ahli bedah menjelaskan kelebihan dan kekurangan masing-
masing pendekatan kepada pasien. Penggunaan kuesioner sekarang menjadi praktek
standar ketika mengevaluasi hasil estetika dari sudut pandang pasien, seperti yang
dijelaskan dalam banyak laporan dari studi sebelumnya pada usus buntu laparoskopi,
kolesistektomi laparoskopi, operasi laparoskopi untuk kanker kolorektal, dan penyakit
Crohn (23-26). Kuesioner yang digunakan dalam penelitian ini adalah jelas dan tidak
memerlukan banyak penjelasan kepada pasien.
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam komplikasi intra-operatif atau pasca
operasi antara dua pendekatan. Secara khusus, tidak ada luka mukosa intraoperatif dicatat
pada satu pasien pun, meskipun laporan sebelumnya menyatakan bahwa cedera tersebut
terjadi di sekitar 14% dari pasien dengan LHD (8). Kami percaya bahwa hasil ini
sebagian berkaitan dengan teknik tertentu LHD kami. Selama myotomy, kami
menempatkan balon dilatasi kateter (CRE, 18 mm; Boston Scientific, Natick, USA) dan
menggunakan sebuah pisau electrosurgical (Probe Plus II; Ethicon) didukung oleh
elektrokauter pembangkit frekuensi tinggi (VIO 300D; ERBE, Tbingen, Jerman).
Pelebaran balon membantu dalam mengidentifikasi serat otot yang melingkar selama
myotomy, seperti yang telah kita dilaporkan sebelumnya (27). VIO 300D digunakan
untuk meminimalkan perdarahan dari otot yang di myotomy dan juga untuk menghindari
cedera termal lateral.
Ditemukan juga bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat
penurunan tekanan LES maksimum antara dua pendekatan. Kami berhasil
mempertahankan hasil yang baik berkat pemeriksaan fisiologis esofagus, terlepas dari
pendekatan yang kami gunakan saat bekerja.
 Port tambahan digunakan terutama karena fungsi yang tidak memadai dari MLR
dan akses perangkat. Pada empat pasien, port subxiphoid tambahan digunakan karena
MLR untuk meretraksi lobus hati sebelah kiri tidak adekuat untuk melihat hiatus. Dalam
tiga pasien, tambahan port kiri pertengahan perut digunakan karena MLR untuk traksi
dari pita vaskular sekitar EGJ memberikan paparan yang tidak adekuat dari
periesophagus. Seperti yang kita jelaskan sebelumnya (11), kemampuan pencabutan dan
traksi MLR sangat lemah dan tidak stabil; Oleh karena itu, ketika menemukan lobus besar
kiri hati dan / atau peradangan periesophageal kemampuan MLR menjadi insufisien. Pada
empat pasien, tambahan port kiri pertengahan perut digunakan karena kesulitan dalam
manipulasi bedah, myotomy, dan / atau fundoplikasi ketika instrumen laparoskopi
digunakan melalui perangkat akses. Selama pemakaian instrumen laparoskopi melalui
perangkat akses, sangat mudah untuk menemukan situasi "in-line", yang mengarah ke
clash antar instrumen (11). Dengan menggunakan gabungan dari forcep 2-mm
needlescopic, kita bisa mengimbangi kelemahan MLR dan perangkat akses. port
tambahan tidak digunakan pada pasien ke 9 dan ke 10.
Penelitian kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, terdapat kurva belajar
yang mungkin telah dipengaruhi oleh hasil pengobatan. Kedua, jumlah pasien dalam
penelitian ini adalah kecil. Dalam 10 pasien insisi-tunggal kita mempelajari bahwa, waktu
operasi dari lima pasien pertama cenderung lebih lama daripada orang-orang dari lima
pasien berikutnya (237,0 54,1 vs 210,0 37,8 menit; P = 0,3872). Namun, waktu
operasi secara bertahap menjadi lebih pendek dan hampir setara dengan pendekatan
multiport. Hasil ini dapat dijelaskan oleh fakta bahwa kami telah mapan dalam
menggunakan teknik bedah LHD dan karena pengalaman yang memadai dalam
menggunakan pendekatan multiport. Oleh karena itu, kami percaya bahwa hasil dari
penelitian ini sangat minimal dipengaruhi oleh kurva belajar. Akalasia adalah penyakit
yang relatif jarang, sehingga jumlah pasien yang dirawat di institusi tunggal kami
jumlahnya terbatas. Akumulasi bukti dari pasien yang lebih banyak yang dirawat di
beberapa lembaga-lembaga diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan penelitian kami.
Sebagai kesimpulan , tingkat kepuasan pasien yang lebih tinggi terhadap hasil
estetika dan hasil pengobatan yang sebelumnya dicapai oleh metode pendekatan multiport
akhirnya dicapai oleh metode LHD dengan insisi-tunggal yang telah berhasil kami kuasai
dan dikombinasikan dengan penggunaan peralatan suportif tipis.