Anda di halaman 1dari 19

ASKEP KPD

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC:


berhubungan dengan: Respiratory status : Ventilation Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, Respiratory status : Airway patency Berikan O2 l/mnt, metode
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan Aspiration Control Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
nafas, asma, trauma Setelah dilakukan tindakan Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan keperawatan selama ..pasien
nafas, sekresi tertahan, banyaknya Lakukan fisioterapi dada jika perlu
menunjukkan keefektifan jalan nafas
mukus, adanya jalan nafas buatan, dibuktikan dengan kriteria hasil : Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sekresi bronkus, adanya eksudat di Mendemonstrasikan batuk efektif dan Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
alveolus, adanya benda asing di jalan suara nafas yang bersih, tidak ada Berikan bronkodilator :
nafas. sianosis dan dyspneu (mampu -
DS: mengeluarkan sputum, bernafas - .
- Dispneu dengan mudah, tidak ada pursed lips) -
DO: Menunjukkan jalan nafas yang paten Monitor status hemodinamik
- Penurunan suara nafas (klien tidak merasa tercekik, irama Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Orthopneu nafas, frekuensi pernafasan dalam Berikan antibiotik :
- Cyanosis rentang normal, tidak ada suara nafas .
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) abnormal) .
Mampu mengidentifikasikan dan
- Kesulitan berbicara Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada mencegah faktor yang penyebab.
Monitor respirasi dan status O2
- Produksi sputum Saturasi O2 dalam batas normal
Foto thorak dalam batas normal Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
- Gelisah sekret
- Perubahan frekuensi dan irama nafas Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan
peralatan : O2, Suction, Inhalasi.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan NOC: NIC:


dengan : Respiratory status : Ventilation Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Hiperventilasi Respiratory status : Airway patency Pasang mayo bila perlu
- Penurunan energi/kelelahan Vital sign Status Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Kelelahan otot pernafasan Setelah dilakukan tindakan
- Hipoventilasi sindrom Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
keperawatan selama ..pasien Berikan bronkodilator :
- Nyeri menunjukkan keefektifan pola nafas,
- Kecemasan -..
dibuktikan dengan kriteria hasil: .
- Disfungsi Neuromuskuler Mendemonstrasikan batuk efektif dan
- Obesitas Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
suara nafas yang bersih, tidak ada
- Injuri tulang belakang sianosis dan dyspneu (mampu Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
mengeluarkan sputum, mampu Monitor respirasi dan status O2
DS: bernafas dg mudah, tidakada pursed Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Dyspnea lips) Pertahankan jalan nafas yang paten
- Nafas pendek Menunjukkan jalan nafas yang paten Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
DO: (klien tidak merasa tercekik, irama Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi nafas, frekuensi pernafasan dalam Monitor vital sign
- Penurunan pertukaran udara per menit rentang normal, tidak ada suara nafas Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
- Menggunakan otot pernafasan tambahan abnormal) relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
- Orthopnea Tanda Tanda vital dalam rentang Ajarkan bagaimana batuk efektif
- Pernafasan pursed-lip normal (tekanan darah, nadi, Monitor pola nafas
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama pernafasan)
- Penurunan kapasitas vital
- Respirasi: < 11 24 x /mnt

Rencana keperawatan
ASKEP KPD
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi
Gangguan Pertukaran gas NOC: NIC :
Berhubungan dengan : Respiratory Status : Gas exchange Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
ketidakseimbangan perfusi ventilasi Keseimbangan asam Basa, Elektrolit Pasang mayo bila perlu
perubahan membran kapiler-alveolar Respiratory Status : ventilation Lakukan fisioterapi dada jika perlu
DS: Vital Sign Status Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sakit kepala ketika bangun Setelah dilakukan tindakan
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Dyspnoe keperawatan selama . Gangguan
Gangguan penglihatan pertukaran pasien teratasi dengan Berikan bronkodilator ;
DO: kriteria hasi: -.
Penurunan CO2 Mendemonstrasikan peningkatan -.
Takikardi ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Barikan pelembab udara
Hiperkapnia Memelihara kebersihan paru paru dan Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
Keletihan bebas dari tanda tanda distress Monitor respirasi dan status O2
Iritabilitas pernafasan Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot
Hypoxia Mendemonstrasikan batuk efektif dan tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
kebingungan suara nafas yang bersih, tidak ada Monitor suara nafas, seperti dengkur
sianosis sianosis dan dyspneu (mampu Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) mengeluarkan sputum, mampu
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Hipoksemia bernafas dengan mudah, tidak ada
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya
hiperkarbia pursed lips)
Tanda tanda vital dalam rentang normal ventilasi dan suara tambahan
AGD abnormal
AGD dalam batas normal Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
pH arteri abnormal
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal Status neurologis dalam batas normal Observasi sianosis khususnya membran mukosa
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction,
Inhalasi)
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut jantung

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kurang Pengetahuan NOC: NIC :


Berhubungan dengan : keterbatasan Kowlwdge : disease process Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
kognitif, interpretasi terhadap informasi Kowledge : health Behavior Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
yang salah, kurangnya keinginan untuk Setelah dilakukan tindakan berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
mencari informasi, tidak mengetahui keperawatan selama . pasien yang tepat.
sumber-sumber informasi. menunjukkan pengetahuan tentang Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
proses penyakit dengan kriteria hasil: penyakit, dengan cara yang tepat
Pasien dan keluarga menyatakan Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
DS: Menyatakan secara verbal adanya Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
prognosis dan program pengobatan
masalah Pasien dan keluarga mampu Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang
perilaku tidak sesuai dijelaskan secara benar Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
Pasien dan keluarga mampu dengan cara yang tepat
menjelaskan kembali apa yang Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
dijelaskan perawat/tim kesehatan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
lainnya second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat

Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi
ASKEP KPD
Risiko Aspirasi NOC : NIC:
DO: Respiratory Status : Ventilation Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan
Peningkatan tekanan dalam lambung Aspiration control menelan
elevasi tubuh bagian atas Swallowing Status Monitor status paru
penurunan tingkat kesadaran Setelah dilakukan tindakan Pelihara jalan nafas
peningkatan residu lambung keperawatan selama. pasien tidak Lakukan suction jika diperlukan
menurunnya fungsi sfingter esofagus mengalami aspirasi dengan kriteria: Cek nasogastrik sebelum makan
gangguan menelan Klien dapat bernafas dengan mudah, Hindari makan kalau residu masih banyak
NGT tidak irama, frekuensi pernafasan Potong makanan kecil kecil
Penekanan reflek batuk dan gangguan normal Haluskan obat sebelumpemberian
reflek Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
Penurunan motilitas gastrointestinal Pasien mampu menelan, mengunyah
tanpa terjadi aspirasi, dan
mampumelakukan oral hygiene
Jalan nafas paten, mudah bernafas,
tidak merasa tercekik dan tidak ada
suara nafas abnormal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Hipertermia NOC: NIC :


Berhubungan dengan : Thermoregulasi Monitor suhu sesering mungkin
penyakit/ trauma Monitor warna dan suhu kulit
peningkatan metabolisme Setelah dilakukan tindakan Monitor tekanan darah, nadi dan RR
aktivitas yang berlebih keperawatan selama..pasien Monitor penurunan tingkat kesadaran
dehidrasi menunjukkan : Monitor WBC, Hb, dan Hct
Suhu tubuh dalam batas normal Monitor intake dan output
DO/DS: dengan kreiteria hasil: Berikan anti piretik:
kenaikan suhu tubuh diatas rentang Suhu 36 37C Kelola Antibiotik:..
normal Nadi dan RR dalam rentang normal Selimuti pasien
serangan atau konvulsi (kejang) Tidak ada perubahan warna kulit Berikan cairan intravena
dan tidak ada pusing, merasa Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
kulit kemerahan
nyaman Tingkatkan sirkulasi udara
pertambahan RR
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
takikardi Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Kulit teraba panas/ hangat Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor hidrasi seperti turgor kulit, kelembaban membran
mukosa)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
ASKEP KPD
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC: Kaji adanya alergi makanan
kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
Berhubungan dengan : nutrient dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Ketidakmampuan untuk memasukkan b. Nutritional Status : food and Fluid Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
atau mencerna nutrisi oleh karena faktor Intake mencegah konstipasi
biologis, psikologis atau ekonomi. c. Weight Control Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
DS: Setelah dilakukan tindakan Monitor adanya penurunan BB dan gula darah
- Nyeri abdomen keperawatan selama.nutrisi kurang Monitor lingkungan selama makan
- Muntah teratasi dengan indikator: Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
- Kejang perut Albumin serum makan
- Rasa penuh tiba-tiba setelah makan Pre albumin serum Monitor turgor kulit
DO: Hematokrit Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
- Diare Hemoglobin kadar Ht
- Rontok rambut yang berlebih Total iron binding capacity Monitor mual dan muntah
- Kurang nafsu makan Jumlah limfosit Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
- Bising usus berlebih konjungtiva
- Konjungtiva pucat Monitor intake nuntrisi
- Denyut nadi lemah Informasikan pada klien dan keluarga tentang manfaat
nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan suplemen
makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oval

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit Volume Cairan NOC: NIC :


Fluid balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Berhubungan dengan:
Hydration
- Kehilangan volume cairan secara aktif
Nutritional Status : Food and Fluid Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Intake adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan

DS :
Setelah dilakukan
tindakan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
keperawatan selama.. defisit volume
- Haus Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
cairan teratasi dengan kriteria hasil:
DO: Mempertahankan urine output sesuai Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
- Penurunan turgor kulit/lidah dengan usia dan BB, BJ urine normal, Kolaborasi pemberian cairan IV
- Membran mukosa/kulit kering Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
- Peningkatan denyut nadi, penurunan batas normal Monitor status nutrisi
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Berikan cairan oral
Elastisitas turgor kulit baik, membran
- Pengisian vena menurun mukosa lembab, tidak ada rasa haus Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50
- Perubahan status mental yang berlebihan 100cc/jam)
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
Orientasi terhadap waktu dan tempat Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
baik
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba Jumlah dan irama pernapasan dalam Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
- Penurunan urine output
- HMT meningkat
batas normal Atur kemungkinan tranfusi
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
- Kelemahan pH urin dalam batas normal Persiapan untuk tranfusi
Intake oral dan intravena adekuat Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
ASKEP KPD
Kelebihan Volume Cairan NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Electrolit and acid base balance Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Mekanisme pengaturan melemah Fluid balance
Asupan cairan berlebihan Hydration Pasang urin kateter jika diperlukan
DO/DS : Setelah dilakukan tindakan Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,
Berat badan meningkat pada waktu yang keperawatan selama . Kelebihan
Hmt , osmolalitas urin )
singkat volume cairan teratasi dengan kriteria:
Asupan berlebihan dibanding output Terbebas dari edema, efusi, anaskara Monitor vital sign
Distensi vena jugularis Bunyi nafas bersih, tidak ada Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,
Perubahan pada pola nafas, dyspneu/ortopneu edema, distensi vena leher, asites)
dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara Terbebas dari distensi vena jugularis,
nafas abnormal (Rales atau crakles), , Memelihara tekanan vena sentral, Kaji lokasi dan luas edema
pleural effusion tekanan kapiler paru, output jantung Monitor masukan makanan / cairan
Oliguria, azotemia dan vital sign DBN
Perubahan status mental, kegelisahan, Terbebas dari kelelahan, kecemasan Monitor status nutrisi
kecemasan atau bingung Berikan diuretik sesuai interuksi
Kolaborasi pemberian obat:
....................................
Monitor berat badan
Monitor elektrolit
Monitor tanda dan gejala dari odema

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi NOC : NIC :


Immune Status Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko : Knowledge : Infection control
- Prosedur Infasif Risk control Batasi pengunjung bila perlu
- Kerusakan jaringan dan peningkatan Setelah dilakukan tindakan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
paparan lingkungan keperawatan selama pasien tidak
keperawatan
- Malnutrisi mengalami infeksi dengan kriteria
- Peningkatan paparan lingkungan patogen hasil:
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
- Imonusupresi Klien bebas dari tanda dan gejala Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk
- Tidak adekuat pertahanan sekunder infeksi
umum
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan Menunjukkan kemampuan untuk
respon inflamasi) mencegah timbulnya infeksi Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
- Penyakit kronik Jumlah leukosit dalam batas normal kandung kencing
- Imunosupresi Menunjukkan perilaku hidup sehat Tingkatkan intake nutrisi
- Malnutrisi Status imun, gastrointestinal,
- Pertahan primer tidak adekuat genitourinaria dalam batas normal Berikan terapi antibiotik:.................................
(kerusakan kulit, trauma jaringan, Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
gangguan peristaltik) Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Rencana keperawatan
ASKEP KPD
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Kolaborasi
Intoleransi aktivitas NOC : NIC :
Berhubungan dengan : Self Care : ADLs Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
Tirah Baring atau imobilisasi Toleransi aktivitas aktivitas
Kelemahan menyeluruh Konservasi eneergi Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Ketidakseimbangan antara suplei Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
oksigen dengan kebutuhan selama . Pasien bertoleransi terhadap Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
Gaya hidup yang dipertahankan. aktivitas dengan Kriteria Hasil : secara berlebihan
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi,
DS: disertai peningkatan tekanan darah, nadi disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan
Melaporkan secara verbal adanya dan RR hemodinamik)
kelelahan atau kelemahan. Mampu melakukan aktivitas sehari hari Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan (ADLs) secara mandiri Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
saat beraktivitas. Keseimbangan aktivitas dan istirahat dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
DO : Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
Respon abnormal dari tekanan darah Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
atau nadi terhadap aktifitas dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
Perubahan ECG : aritmia, iskemia
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu
luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit berhubungan NOC : NIC : Pressure Management


dengan : Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Eksternal Membranes Hindari kerutan pada tempat tidur
: Wound Healing : primer dan sekunder Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Setelah dilakukan tindakan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
keperawatan selama.. kerusakan Monitor kulit akan adanya kemerahan
integritas kulit pasien teratasi dengan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
kriteria hasil: tertekan
Hipertermia atau hipotermia Integritas kulit yang baik bisa Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Substansi kimia dipertahankan (sensasi, elastisitas, Monitor status nutrisi pasien
Kelembaban temperatur, hidrasi, pigmentasi) Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Faktor mekanik (misalnya : alat yang Tidak ada luka/lesi pada kulit Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
dapat menimbulkan luka, tekanan, Perfusi jaringan baik Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
restraint) Menunjukkan pemahaman dalam karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
Immobilitas fisik proses perbaikan kulit dan mencegah tanda infeksi lokal, formasi traktus
Radiasi terjadinya sedera berulang Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Usia yang ekstrim Mampu melindungi kulit dan Kolaburasi ahli gizi pemberian diae TKTP, vitamin
Kelembaban kulit mempertahankan kelembaban kulit Cegah kontaminasi feses dan urin
Obat-obatan dan perawatan alami Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Internal : Menunjukkan terjadinya proses Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
- Perubahan status metabolik penyembuhan luka
- Tonjolan tulang
- Defisit imunologi
- Berhubungan dengan dengan
perkembangan
- Perubahan sensasi
ASKEP KPD
- Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit)

DO:
Gangguan pada bagian tubuh
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :


Faktor keturunan, Krisis situasional, Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
Stress, perubahan status kesehatan, Koping Gunakan pendekatan yang menenangkan
ancaman kematian, perubahan konsep Setelah dilakukan asuhan selama Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
diri, kurang pengetahuan dan klien kecemasan teratasi Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
hospitalisasi dgn kriteria hasil: prosedur
Klien mampu mengidentifikasi dan
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan
DO/DS: mengungkapkan gejala cemas
mengurangi takut
- Insomnia Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
- Kontak mata kurang menunjukkan tehnik untuk mengontol
cemas prognosis
- Kurang istirahat Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
- Berfokus pada diri sendiri Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
- Iritabilitas
- Takut tubuh dan tingkat aktivitas relaksasi
- Nyeri perut menunjukkan berkurangnya Dengarkan dengan penuh perhatian
- Penurunan TD dan denyut nadi kecemasan Identifikasi tingkat kecemasan
- Diare, mual, kelelahan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
- Gangguan tidur kecemasan
- Gemetar Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
- Anoreksia, mulut kering persepsi
- Peningkatan TD, denyut nadi, RR Kelola pemberian obat anti cemas:........
- Kesulitan bernafas
- Bingung
- Bloking dalam pembicaraan
- Sulit berkonsentrasi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Takut berhubungan dengan efek terhadap NOC :Anxiety control NIC:


gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, Fear control Coping Enhancement
komplikasi DM, ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan Jelaskan pada pasien tentang proses penyakit
DS : Peningkatan ketegangan,panik, keperawatan selama......takut klien Jelaskan semua tes dan pengobatan pada pasien dan
penurunan kepercayaan diri, cemas teratasi dengan kriteria hasil : keluarga
DO : Memiliki informasi untuk Sediakan reninforcement positif ketika pasien melakukan
Penurunan produktivitas, kemampuan belajar, mengurangi takut perilaku untuk mengurangi takut
kemampuan menyelesaikan masalah, Menggunakan tehnik relaksasi Sediakan perawatan yang berkesinambungan
mengidentifikasi obyek ketakutan, Mempertahankan hubungan Kurangi stimulasi lingkungan yang dapat menyebabkan
peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut sosial dan fungsi peran misinterprestasi
kering, diare, mual, pucat, muntah, Mengontrol respon takut Dorong mengungkapkan secara verbal perasaan, persepsi
perubahan tanda-tanda vital dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang yang mengalami penyakit yang
sama
Dorong klien untuk mempraktekan tehnik relaksasi
ASKEP KPD

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Penurunan curah jantung b/d gangguan NOC : NIC :


irama jantung, stroke volume, pre load Cardiac Pump effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada
dan afterload, kontraktilitas jantung. Circulation Status Catat adanya disritmia jantung
Vital Sign Status Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
DO/DS: Tissue perfusion: perifer Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
- Aritmia, takikardia, bradikardia Monitor balance cairan
Setelah dilakukan asuhan
- Palpitasi, oedem selamapenurunan kardiak Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia
- Kelelahan output klien teratasi dengan kriteria Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
- Peningkatan/penurunan JVP hasil: kelelahan
- Distensi vena jugularis Tanda Vital dalam rentang normal Monitor toleransi aktivitas pasien
- Kulit dingin dan lembab (Tekanan darah, Nadi, respirasi) Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu
- Penurunan denyut nadi perifer Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada Anjurkan untuk menurunkan stress
- Oliguria, kaplari refill lambat kelelahan Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Nafas pendek/ sesak nafas Tidak ada edema paru, perifer, dan Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
- Perubahan warna kulit tidak ada asites Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Batuk, bunyi jantung S3/S4 Tidak ada penurunan kesadaran Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
- Kecemasan AGD dalam batas normal Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung
Tidak ada distensi vena leher Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Warna kulit normal Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi stress
Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan
vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus
perifer
Minimalkan stress lingkungan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan kardiopulmonal tidak NOC : NIC :


efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Cardiac pump Effectiveness Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Circulation status presipitasi)
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Tissue Prefusion : cardiac, periferal Observasi perubahan ECG
gangguan aliran arteri dan vena Vital Sign Statusl Auskultasi suara jantung dan paru
Setelah dilakukan asuhan Monitor irama dan jumlah denyut jantung
DS: selamaketidakefektifan perfusi Monitor angka PT, PTT dan AT
- Nyeri dada jaringan kardiopulmonal teratasi Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
- Sesak nafas dengan kriteria hasil: Monitor status cairan
DO Tekanan systole dan diastole dalam Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
- AGD abnormal rentang yang diharapkan Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
- Aritmia CVP dalam batas normal Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama BAB
- Bronko spasme Nadi perifer kuat dan simetris Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan
- Kapilare refill > 3 dtk Tidak ada oedem perifer dan asites lemak
- Retraksi dada Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
- Penggunaan otot-otot tambahan dalam batas normal nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
Bunyi jantung abnormal tidak ada Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol stimulasi
Nyeri dada tidak ada lingkungan)
Kelelahan yang ekstrim tidak ada
Tidak ada ortostatikhipertensi
ASKEP KPD
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif NOC : NIC :


b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Circulation status Monitor TTV
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Neurologic status Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Tissue Prefusion : cerebral Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
gangguan aliran arteri dan vena Setelah dilakukan asuhan Monitor level kebingungan dan orientasi
selamaketidakefektifan perfusi Monitor tonus otot pergerakan
DO jaringan cerebral teratasi dengan Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
- Gangguan status mental kriteria hasil: Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
- Perubahan perilaku Tekanan systole dan diastole dalam Monitor status cairan
- Perubahan respon motorik rentang yang diharapkan Pertahankan parameter hemodinamik
- Perubahan reaksi pupil Tidak ada ortostatikhipertensi Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada konsisi pasien dan
- Kesulitan menelan Komunikasi jelas order medis
- Kelemahan atau paralisis ekstrermitas Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
- Abnormalitas bicara Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan gastrointestinal tidak NOC : NIC :


efektif b/d gangguan afinitas Hb oksigen, Bowl Elimination Monitor TTV
penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia, Circulation status Monitor elektrolit
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Electrolite and Acid Base Balance Monitor irama jantung
gangguan aliran arteri dan vena Fluid Balance Catat intake dan output secara akurat
Hidration Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
DS: Tissue perfusion :abdominal organs (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
- Nyeri Setelah dilakukan asuhan Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
- perut selamaketidakefektifan perfusi Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi
- Mual jaringan gastrointestinal teratasi yang dibutuhkan
DO dengan kriteria hasil: Pasang NGT jika perlu
- Distensi abdominal Jumlah, warna, konsistensi dan bau Monitor output gaster
- Bising usus turun/ tidak ada feses dalam batas normal
Tidak ada nyeri perut
Bising usus normal
Tekanan systole dan diastole dalam
rentang normal
Distensi vena leher tidak ada
Gangguan mental, orientasi
pengetahuan dan kekuatan otot
normal
Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam
batas normal
Tidak ada bunyi nafas tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan asites
Tdak ada rasa haus yang abnormal
Membran mukosa lembab
Hematokrit dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
ASKEP KPD
Perfusi jaringan renal tidak efektif b/d NOC : NIC :
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan Circulation status Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD
konsentrasi Hb, Hipervolemia, Electrolite and Acid Base Balance ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
Hipoventilasi, gangguan transport O2, Fluid Balance Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas
gangguan aliran arteri dan vena Hidration dan urin
Tissue Prefusion : renal Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat,
DO Urinari elimination oedem, distensi vena leher dan asites)
- Penigkatan rasio ureum kreatinin Setelah dilakukan asuhan Pertahankan intake dan output secara akurat
- Hematuria selamaketidakefektifan perfusi Monitor TTV
- Oliguria/ anuria jaringan renal teratasi dengan kriteria Pasien Hemodialisis:
- Warna kulit pucat hasil: Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
- Pulsasi arterial tidak teraba Tekanan systole dan diastole dalam Observasi reaksi tranfusi
batas normal Monitor TD
Tidak ada gangguan mental, orientasi Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
kognitif dan kekuatan otot Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Kaji status mental
Biknat dalam batas normal Monitor CT
Tidak ada distensi vena leher Pasien Peritoneal Dialisis:
Tidak ada bunyi paru tambahan Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
Intake output seimbang Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
Tidak ada oedem perifer dan asites Monitor adanya respiratory distress
Tdak ada rasa haus yang abnormal Monitor banyaknya dan penampakan cairan
Membran mukosa lembab Monitor tanda-tanda infeksi
Hematokrit dbn
Warna dan bau urin dalam batas normal

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Defisit perawatan diri NOC : NIC :


Berhubungan dengan : penurunan atau Self care : Activity of Daily Living Self Care assistane : ADLs
kurangnya motivasi, hambatan (ADLs) Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
lingkungan, kerusakan muskuloskeletal, Setelah dilakukan tindakan Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan
kerusakan neuromuskular, nyeri, keperawatan selama . Defisit diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan.
kerusakan persepsi/ kognitif, kecemasan, perawatan diri teratas dengan kriteria Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
kelemahan dan kelelahan. hasil: melakukan self-care.
Klien terbebas dari bau badan Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang
DO : Menyatakan kenyamanan terhadap normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
ketidakmampuan untuk mandi, kemampuan untuk melakukan ADLs Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan
ketidakmampuan untuk berpakaian, Dapat melakukan ADLS dengan ketika klien tidak mampu melakukannya.
ketidakmampuan untuk makan, bantuan Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk
ketidakmampuan untuk toileting memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk
melakukannya.
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan.
Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan
aktivitas sehari-hari.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko gangguan integritas kulit NOC : NIC : Pressure Management


- Tissue Integrity : Skin and Mucous Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Faktor-faktor risiko: Membranes Hindari kerutan padaa tempat tidur
- Status Nutrisi Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
ASKEP KPD
Eksternal : - Tissue Perfusion:perifer Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Hipertermia atau hipotermia - Dialiysis Access Integrity Monitor kulit akan adanya kemerahan
Substansi kimia Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang
Kelembaban udara Setelah dilakukan tindakan tertekan
Faktor mekanik (misalnya : alat yang keperawatan selama. Gangguan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
dapat menimbulkan luka, tekanan, integritas kulit tidak terjadi dengan Monitor status nutrisi pasien
restraint) kriteria hasil: Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Immobilitas fisik Integritas kulit yang baik bisa Gunakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risiko
Radiasi dipertahankan pasien (Braden Scale, Skala Norton)
Usia yang ekstrim Melaporkan adanya gangguan sensasi Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol
Kelembaban kulit atau nyeri pada daerah kulit yang dan titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
Obat-obatan mengalami gangguan Jaga kebersihan alat tenun
Ekskresi dan sekresi Menunjukkan pemahaman dalam Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein,
Internal : proses perbaikan kulit dan mencegah mineral dan vitamin
Perubahan status metabolik terjadinya sedera berulang Monitor serum albumin dan transferin
Tulang menonjol Mampu melindungi kulit dan
Defisit imunologi mempertahankan kelembaban kulit
Berhubungan dengan dengan dan perawatan alami
perkembangan Status nutrisi adekuat
Perubahan sensasi Sensasi dan warna kulit normal
Perubahan status nutrisi (obesitas,
kekurusan)
Perubahan pigmentasi
Perubahan sirkulasi
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Psikogenik

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari NOC : NIC :


kebutuhan tubuh Nutritional Status : food and Fluid Intake Weight Management
Berhubungan dengan : Nutritional Status : nutrient Intake Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
Intake yang berlebihan terhadap Weight control intake makanan, latihan, peningkatan BB dan
kebutuhan metabolisme tubuh Setelah dilakukan tindakan penurunan BB
keperawatan selama . Ketidak Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
DS : seimbangan nutrisi lebih teratasi dapat mempengaruhi BB
Laporan adanya sedikit aktivitas atau dengan kriteria hasil: Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
tidak ada aktivitas Mengerti factor yang meningkatkan hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi
DO: berat badan BB
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
dan > 15 mm untuk pria kontrol klien berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan Memodifikasi diet dalam waktu yang Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
kerangka tubuh ideal lama untuk mengontrol berat badan Perkirakan BB badan ideal pasien
Makan dengan respon eksternal Penurunan berat badan 1-2
(misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) pounds/mgg Nutrition Management
Dilaporkan atau diobservasi adanya Menggunakan energy untuk aktivitas Kaji adanya alergi makanan
disfungsi pola makan (misal : sehari hari Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
memasangkan makanan dengan aktivitas dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
yang lain)
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Konsentrasi intake makanan pada
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
menjelang malam
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan

Weight reduction Assistance


ASKEP KPD
Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
Tentukan tujuan penurunan BB
Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
Ajarkan pemilihan makanan

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Nyeri akut berhubungan dengan: NOC : NIC :


Agen injuri (biologi, kimia, fisik, Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
psikologis), kerusakan jaringan pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
comfort level presipitasi
DS: Setelah dilakukan tinfakan Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
- Laporan secara verbal keperawatan selama . Pasien tidak Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan
DO: mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: dukungan
- Posisi untuk menahan nyeri Mampu mengontrol nyeri (tahu Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti
- Tingkah laku berhati-hati penyebab nyeri, mampu suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak menggunakan tehnik nonfarmakologi Kurangi faktor presipitasi nyeri
capek, sulit atau gerakan kacau, untuk mengurangi nyeri, mencari Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
menyeringai) bantuan) Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,
- Terfokus pada diri sendiri Melaporkan bahwa nyeri berkurang relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
- Fokus menyempit (penurunan persepsi dengan menggunakan manajemen Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ...
waktu, kerusakan proses berpikir, nyeri Tingkatkan istirahat
penurunan interaksi dengan orang dan Mampu mengenali nyeri (skala, Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,
lingkungan) intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan- Menyatakan rasa nyaman setelah ketidaknyamanan dari prosedur
jalan, menemui orang lain dan/atau nyeri berkurang Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
aktivitas, aktivitas berulang-ulang) Tanda vital dalam rentang normal pertama kali
- Respon autonom (seperti diaphoresis,
Tidak mengalami gangguan tidur
perubahan tekanan darah, perubahan
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,
merintih, menangis, waspada, iritabel,
nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan
minum

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
ASKEP KPD
Nyeri Kronis berhubungan dengan NOC: NIC :
ketidakmampuan fisik-psikososial kronis Comfort level Pain Manajemen
(metastase kanker, injuri neurologis, Pain control Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
artritis) Pain level Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
Setelah dilakukan tindakan Kelola anti analgetik ...........
DS: keperawatan selama . nyeri kronis Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Kelelahan pasien berkurang dengan kriteria Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
- Takut untuk injuri ulang hasil: punggung)
DO: Tidak ada gangguan tidur
- Atropi otot Tidak ada gangguan konsentrasi
- Gangguan aktifitas Tidak ada gangguan hubungan
- Anoreksia interpersonal
- Perubahan pola tidur Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan
- Respon simpatis (suhu dingin, perubahan ungkapan secara verbal
posisi tubuh , hipersensitif, perubahan Tidak ada tegangan otot
berat badan)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :


Berhubungan dengan : Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
- Gangguan metabolisme sel Mobility Level Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon
- Keterlembatan perkembangan Self care : ADLs pasien saat latihan
- Pengobatan Transfer performance Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
- Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan sesuai dengan kebutuhan
- Keterbatasan ketahan kardiovaskuler keperawatan selama.gangguan Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan
- Kehilangan integritas struktur tulang mobilitas fisik teratasi dengan kriteria cegah terhadap cedera
- Terapi pembatasan gerak hasil: Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
- Kurang pengetahuan tentang kegunaan Klien meningkat dalam aktivitas fisik ambulasi
pergerakan fisik Mengerti tujuan dari peningkatan Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Indeks massa tubuh diatas 75 tahun mobilitas Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara
percentil sesuai dengan usia Memverbalisasikan perasaan dalam mandiri sesuai kemampuan
- Kerusakan persepsi sensori meningkatkan kekuatan dan Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
- Tidak nyaman, nyeri kemampuan berpindah kebutuhan ADLs ps.
- Kerusakan muskuloskeletal dan Memperagakan penggunaan alat Bantu Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
neuromuskuler untuk mobilisasi (walker) Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
- Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan bantuan jika diperlukan
dan stamina
- Depresi mood atau cemas
- Kerusakan kognitif
- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
atau masa
- Keengganan untuk memulai gerak
- Gaya hidup yang menetap, tidak
digunakan, deconditioning
- Malnutrisi selektif atau umum
DO:
- Penurunan waktu reaksi
- Kesulitan merubah posisi
- Perubahan gerakan (penurunan untuk
berjalan, kecepatan, kesulitan memulai
langkah pendek)
- Keterbatasan motorik kasar dan halus
- Keterbatasan ROM
- Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
- Ketidak stabilan posisi selama melakukan
ADL
- Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi
ASKEP KPD

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko trauma NOC : NIC :


Knowledge : Personal Safety Environmental Management safety
Faktor-faktor risiko Safety Behavior : Fall Prevention Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Internal: Safety Behavior : Fall occurance Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
Kelemahan, penglihatan menurun, Safety Behavior : Physical Injury kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit
penurunan sensasi taktil, penurunan terdahulu pasien
Tissue Integrity: Skin and Mucous
koordinasi otot, tangan-mata, kurangnya Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
Membran memindahkan perabotan)
edukasi keamanan, keterbelakangan Setelah dilakukan tindakan
mental Memasang side rail tempat tidur
keperawatan selama.klien tidak Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
mengalami trauma dengan kriteria
Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
Eksternal: hasil:
pasien.
Lingkungan pasien terbebas dari trauma fisik
Membatasi pengunjung
Memberikan penerangan yang cukup
Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Mengontrol lingkungan dari kebisingan
Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko Injury NOC : NIC : Environment Management (Manajemen


Risk Kontrol lingkungan)
Faktor-faktor risiko : Immune status Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
Eksternal Safety Behavior Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan
- Fisik (contoh : rancangan struktur dan Setelah dilakukan tindakan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit
arahan masyarakat, bangunan dan atau keperawatan selama. Klien tidak terdahulu pasien
perlengkapan; mode transpor atau cara mengalami injury dengan kriterian Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya
perpindahan; Manusia atau penyedia hasil: memindahkan perabotan)
pelayanan) Klien terbebas dari cedera Memasang side rail tempat tidur
- Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi Klien mampu menjelaskan Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih
dalam masyarakat, mikroorganisme) cara/metode untukmencegah Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau
- Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, injury/cedera pasien.
kafein, nikotin, bahan pengawet, Klien mampu menjelaskan factor risiko Membatasi pengunjung
kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; dari lingkungan/perilaku personal Memberikan penerangan yang cukup
racun; polutan) Mampumemodifikasi gaya hidup Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
Internal untukmencegah injury Mengontrol lingkungan dari kebisingan
- Psikolgik (orientasi afektif) Menggunakan fasilitas kesehatan yang Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan
- Mal nutrisi ada Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau
- Bentuk darah abnormal, contoh : Mampu mengenali perubahan status pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
leukositosis/leukopenia kesehatan penyebab penyakit.
- Perubahan faktor pembekuan,
- Trombositopeni
- Sickle cell
- Thalassemia,
- Penurunan Hb,
- Imun-autoimum tidak berfungsi.
- Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
- Disfugsi gabungan
- Disfungsi efektor
- Hipoksia jaringan
- Perkembangan usia (fisiologik,
psikososial)
- Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh,
berhubungan dengan mobilitas)
ASKEP KPD

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Mual berhubungan dengan: NOC: NIC :


- Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, Comfort level Fluid Management
obat kemoterapi, toksin Hidrasil Pencatatan intake output secara akurat
- Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Nutritional Status Monitor status nutrisi
Uremia), nyeri jantung, tumor intra Setelah dilakukan tindakan Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa, vital
abdominal, penyakit oesofagus / keperawatan selama . mual pasien sign adekuat)
pankreas. teratasi dengan kriteria hasil: Anjurkan untuk makan pelan-pelan
- Situasional: faktor psikologis seperti Melaporkan bebas dari mual Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan
nyeri, takut, cemas. Mengidentifikasi hal-hal yang reflek mual
mengurangi mual Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama
DS: Nutrisi adekuat makan
Hipersalivasi Status hidrasi: hidrasi kulit membran Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
Penigkatan reflek menelan mukosa baik, tidak ada rasa haus menyengat
Menyatakan mual / sakit perut yang abnormal, panas, urin output Berikan terapi IV kalau perlu
normal, TD, HCT normal Kelola pemberian anti emetik........

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Diare berhubungan dengan NOC: NIC :


psikologis: stress dan cemas tinggi Bowl Elimination Diare Management
Situasional: efek dari medikasi, Fluid Balance Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
kontaminasi, penyalah gunaan laksatif, Hidration Evaluasi pengobatan yang berefek samping gastrointestinal
penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, Electrolit and Acid Base Balance Evaluasi jenis intake makanan
makanan per NGT Setelah dilakukan tindakan Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi dan
Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, keperawatan selama . diare pasien ulserasi
iritasi, malabsorbsi, parasit teratasi dengan kriteria hasil: Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
Tidak ada diare Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
DS: Feses tidak ada darah dan mukus warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses
Nyeri perut Nyeri perut tidak ada Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika perlu
Urgensi Pola BAB normal Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
Kejang perut Elektrolit normal Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
DO: Asam basa normal Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator dehidrasi
- Lebih dari 3 x BAB perhari Hidrasi baik (membran mukosa Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
- Bising usus hiperaktif lembab, tidak panas, vital sign normal,
hematokrit dan urin output dalam
batas normaL

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
ASKEP KPD
Konstipasi berhubungan dengan NOC: NIC :
o Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas Bowl Elimination Manajemen konstipasi
fisik tidak mencukupi Hidration Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
o Perilaku defekasi tidak teratur Setelah dilakukan tindakan Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
o Perubahan lingkungan keperawatan selama . Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
o Toileting tidak adekuat: posisi defekasi, privasi konstipasi pasien teratasi dengan Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan
o Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan kriteria hasil: penurunan bising usus
mental Pola BAB dalam batas normal Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
o Farmakologi: antasid, antikolinergis, Feses lunak menetap
Cairan dan serat adekuat Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
antikonvulsan, antidepresan, kalsium
Aktivitas adekuat terhadap eliminasi
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,
Hidrasi adekuat Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative
NSAID, opiat, sedatif.
dalam waktu yang lama
o Mekanis: ketidakseimbangan elektrolit,
Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,
Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor
Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
o Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis
makanan, penurunan motilitas
gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan
cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
- Nyeri perut
- Ketegangan perut
- Anoreksia
- Perasaan tekanan pada rektum
- Nyeri kepala
- Peningkatan tekanan abdominal
- Mual
- Defekasi dengan nyeri
DO:
- Feses dengan darah segar
- Perubahan pola BAB
- Feses berwarna gelap
- Penurunan frekuensi BAB
- Penurunan volume feses
- Distensi abdomen
- Feses keras
- Bising usus hipo/hiperaktif
- Teraba massa abdomen atau rektal
- Perkusi tumpul
- Sering flatus
- Muntah

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan pola tidur berhubungan dengan: NOC: NIC :


- Psikologis : usia tua, kecemasan, agen Anxiety Control Sleep Enhancement
biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas, depresi, Comfort Level Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
kelelahan, takut, kesendirian. Pain Level Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
- Lingkungan : kelembaban, kurangnya Rest : Extent and Pattern Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
privacy/kontrol tidur, pencahayaan, medikasi Sleep : Extent ang Pattern (membaca)
(depresan, stimulan),kebisingan. Setelah dilakukan tindakan Ciptakan lingkungan yang nyaman
Fisiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin. keperawatan selama . Kolaburasi pemberian obat tidur
DS: gangguan pola tidur pasien
Bangun lebih awal/lebih lambat teratasi dengan kriteria hasil:
Secara verbal menyatakan tidak fresh Jumlah jam tidur dalam batas
sesudah tidur normal
DO : Pola tidur,kualitas dalam batas
Penurunan kemempuan fungsi normal
Penurunan proporsi tidur REM Perasaan fresh sesudah
Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur/istirahat
tidur. Mampu mengidentifikasi hal-hal
Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
ASKEP KPD
Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia yang meningkatkan tidur

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Retensi urin berhubungan dengan: NOC: NIC :


Tekanan uretra tinggi,blockage, hambatan Urinary elimination Urinary Retention Care
reflek, spingter kuat Urinary Contiunence Monitor intake dan output
DS: Setelah dilakukan tindakan Monitor penggunaan obat antikolinergik
Disuria keperawatan selama . retensi urin Monitor derajat distensi bladder
Bladder terasa penuh pasien teratasi dengan kriteria hasil: Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
DO : Kandung kemih kosong secarapenuh output urine
Distensi bladder Tidak ada residu urine >100-200 cc Sediakan privacy untuk eliminasi
Terdapat urine residu Intake cairan dalam rentang normal Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
Inkontinensia tipe luapan Bebas dari ISK abdomen.
Urin output sedikit/tidak ada Tidak ada spasme bladder Kateterisaai jika perlu
Balance cairan seimbang Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria, perubahan
bau dan konsistensi urine)

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kerusakan integritas jaringan NOC: NIC :


berhubungan dengan: Tissue integrity : skin and mucous Pressure ulcer prevention
Gangguan sirkulasi, iritasi kimia (ekskresi membranes Wound care
dan sekresi tubuh, medikasi), defisit Wound healing : primary and Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
cairan, kerusakan mobilitas fisik, secondary intention Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
keterbatasan pengetahuan, faktor Setelah dilakukan tindakan Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
mekanik (tekanan, gesekan),kurangnya keperawatan selama . kerusakan Monitor kulit akan adanya kemerahan
nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang integritas jaringan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang
ekstrim) pasien teratasi dengan kriteria hasil: tertekan
DO : Perfusi jaringan normal Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Kerusakan jaringan (membran mukosa, Tidak ada tanda-tanda infeksi Monitor status nutrisi pasien
integumen, subkutan) Ketebalan dan tekstur jaringan normal Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
Menunjukkan pemahaman dalam Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
proses perbaikan kulit dan mencegah Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
terjadinya cidera berulang karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
Menunjukkan terjadinya proses tanda infeksi lokal, formasi traktus
penyembuhan luka Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
Cegah kontaminasi feses dan urin
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
Hindari kerutan pada tempat tidur
ASKEP KPD
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan
Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan body image berhubungan NOC: NIC :


dengan: Body image Body image enhancement
Biofisika (penyakit kronis), kognitif/persepsi Self esteem Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap
(nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis Setelah dilakukan tindakan tubuhnya
situasional, trauma/injury, pengobatan keperawatan selama . Monitor frekuensi mengkritik dirinya
(pembedahan, kemoterapi, radiasi) gangguan body image Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan
DS: pasien teratasi dengan kriteria prognosis penyakit
Depersonalisasi bagian tubuh hasil: Dorong klien mengungkapkan perasaannya
Perasaan negatif tentang tubuh Body image positif Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
Secara verbal menyatakan perubahan gaya Mampu mengidentifikasi kekuatan Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
hidup personal
DO : Mendiskripsikan secara faktual
Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh perubahan fungsi tubuh
Kehilangan bagian tubuh Mempertahankan interaksi sosial
Bagian tubuh tidak berfungsi

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Manejemen regimen terapeutik tidak NOC: NIC :


efektif berhubungan dengan: Complience Behavior Self Modification assistance
Konflik dalam memutuskan terapi, konflik Knowledge : treatment regimen Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi dan
keluarga, keterbatasan pengetahuan, Setelah dilakukan tindakan pengobatan
kehilangan kekuatan, defisit support sosial keperawatan selama . Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi
DS: manejemen regimen terapeutik masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan
Pilihan tidak efektif terhadap tujuan tidak efektif pasien teratasi dengan tehadap gaya hidup
pengobatan/program pencegahan kriteria hasil: Hargai alasan pasien
Pernyataan keluarga dan pasien tidak Mengembangkan dan mengikuti Hargai pengetahuhan pasien
mendukung regimen pengobatan/perawatan, regimen terapeutik Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
Pernyataan keluarga dan pasien tidak Mampu mencegah perilaku yang Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
mendukung/ tidak mengurangi faktor risiko berisiko pengobatan yang direkomendasikan
perkembangan penyakit atau skuelle Menyadari dan mencatat tanda- Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan
DO : tanda perubahan status kesehatan yang berkesinambungan
Percepatan gejala-gejala penyakit

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan


Kolaborasi
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
ASKEP KPD
Kelelahan berhubungan dengan NOC: NIC :
psikologis: kecemasan, gaya hidup yang Activity Tollerance Energy Management
membosankan, depresi, stress Energy Conservation - Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas (takikardi,
Lingkungan: kelembaban, cahaya, Nutritional Status: Energy disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik
kebisingan, suhu Setelah dilakukan tindakan dan jumlah respirasi)
Situasi: Kejadian hidup yang negatif, keperawatan selama . kelelahan - Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
Psikologis: Anemia, status penyakit, pasien teratasi dengan kriteria - Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama bergerak
malnutrisi, kondisi fisik yang buruk, gangguan hasil: dan aktivitas
tidur. Kemampuan aktivitas adekuat - Monitor intake nutrisi
DS: Mempertahankan nutrisi adekuat - Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
Gangguan konsentrasi Keseimbangan aktivitas dan - Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan
Tidak tertarik pada lingkungan istirahat gejala kelelahan
Meningkatnya komplain fisik Menggunakan tehnik energi - Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah
Kelelahan konservasi kelelahan
Secara verbal menyatakan kurang energi Mempertahankan interaksi sosial - Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses
DO: Mengidentifikasi faktor-faktor fisik penyakit
- Penurunan kemampuan dan psikologis yang menyebabkan - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
- Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas kelelahan intake makanan tinggi energi
- Ketidakmampuan mendapatkan energi Mempertahankan kemampuan - Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya
sesudah tidur untuk konsentrasi - Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
- Kurang energi - Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi
- Ketidakmampuan untuk mempertahankan (membaca, mendengarkan musik)
aktivitas fisik - Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
- Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi