RS.

Grand Medistra Nama :

Jl. Medan 66 Lubuk Pakam 20514 Tgl. Lahir:
Telp.: 061-7955114 Fax. 061-79549 L/P
No. RM:
Email: rsgrandmedistra@gmail.com

ASESMEN HEMODIALISA
Tanggal : ____________

Pukul : ____________

A. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama : __________________________

Riwayat kesehatan lalu dan riwayat kesehatan keluarga :

___________________________________________

B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik Lemah Buruk

_________________

Tanda Vital : TD : _______ mmHg Nadi : ______ x/mnt Suhu : _____ oC

RR: ______ x/mnt

Berat badan : Pre HD ............kg BB kering..............kg BB HD y.l. .............. kg

post HD :.............kg

Respirasi : Normal Asidosis Dispnea

Konjungtiva : Anemis Tidak anemis lain-lain

____________________

Ekstrimitas : Tidak edema Edema pucat & dingin

C. DATA PSIKOLOGIS, SOSIAL EKONOMI DAN SPIRITUAL

Bicara : Jelas Tidak dapat dimengerti ___________________
Komunikasi : Verbal Non verbal Apatis
Status emosional : Stabil/tenang Cemas dengan kondisi kesehatannya Marah
Takut
Rendah diri Sedih
__________________________
Sosiologi : Komunikatif Komunikasitidakefektif Menarikdiri
__________________

Spiritual : Mandiri Perlu dibantu dalam beribadah

___________________

Kebutuhan akan informasi : Pengetahuan tentang penyakitnya Perawatan di rumah

tentang penyakitnya

D. NYERI/ KETIDAKNYAMANAN
Lokasi nyeri : __________________ Intensitas (skala1-10): skala
____________
Frekuensi nyeri : Terus menerus Intermitten/kadang-kadang Jarang
Penjalaran : __________________
Ekspresi wajah : Tenang Meringis Menangis Menjerit-jerit

E. ASSESMEN RESIKO JATUH SKALA MORSE (PADA DEWASA USIA 18 TAHUN ATAU
SUDAH MENIKAH)
Dilakukan, Total Skor _________ Tidak Dilakukan

Kategori Tingkatan Resiko Jatuh (berdasarkan nilai total skor):

Resiko Rendah / RR ( 0 24 ) Resiko Sedang / RS ( 25 44 ) Resiko Tinggi / RT

( 45)

F. POLA KEBIASAAN
Nutrisi : Tidak ada kelainan Mual Muntah Anoreksi
_________________

Eliminasi : Tidak ada kelainan Anuria Hematuria Poliuri Kateter

Inkontinensia Konstipasi Diare Melena

_________________

Istrahat/tidur: Tidak ada kelainan Insomnia

Aktivitas : Mandiri Minimal care Parsial care

G. KEBUTUHAN EDUKASI
Perlu penterjemah : Tidak Ya, Bahasa ................................... Bahasa Isyarat
Tidak Ya

Hambatan belajar : Tidak Ya

Edukasi yang diperlukan

: ...........................................................................................................................

H. PENYULIT SELAMA HD
Masalah akses Perdarahan First use syndrom Sakit kepala
Mual&muntah Kram otot Hiperkalemia Hipotensi
Hipertensi Nyeri dada Aritmia Gatal-
gatal Demam Menggigil/dingin Lain-lain .........

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. _______________________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________________
3. _______________________________________________________________________________
4. _______________________________________________________________________________
 Kepala Ruangan
Perawat yang mengkaji

( ...................................................)
( ...................................................)
Nama dan Tanda tangan
Nama dan Tanda tangan