LEMBAR KUESIONER

FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN KEKURANGAN

ENERGI KRONIK (KEK) PADA IBU HAMIL DI WILAYAH PUSKESMAS
SUKAKARYA TAHUN 2017

Identitas Responden
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No telepon/HP :
Lila Ibu : ..cm

A . Faktor Internal
1. Apa pendidikan terakhir ibu ?
a) Tidak sekolah
b) SD
c) SMP
d) SMA
e) Sarjana
2. Apa pekerjaan ibu saat ini ?
a) Tidak bekerja
b) Karyawati
c) Pedagang
d) Bekerja di sawah
e) Buruh
f) Lainnya, sebutkan
3. Apa kegiatan ibu sehari-hari di rumah ?
a) Memasak
b) Memecah batu
c) Mencuci
d) Mengambil kayu bakar
e) Mengasuh anak
f) Menimba air
g) Berjalan > 1 km
h) Lainnya, sebutkan
4. Berapakah pendapatan keluarga ibu dalam 1 bulan ?
a) < 100.000
b) 100.000 500.000
c) 500.000 1.000.000
 d) 1.000.000 3.000.000
e) >3.000.000
5. Apakah ibu / suami ibu merokok di rumah ?
6. Apakah ibu / orang yang tinggal bersama ibu ada yang menderita batuk lama ?
7. Apakah ibu / orang yang tinggal bersama ibu ada yang pernah menderita batuk lama /
sakit lama ?
8. Jumlah anggota keluarga yang tinggal dalam satu rumah =..orang
9. Berapakah jumlah anak yang ibu punya ?
a) 1 anak
b) 2-3 anak
c) >5 anak
10. Berapakah usia anak terakhir ibu ?
a) < 1 tahun
b) 1-2 tahun
c) > 2 tahun
d) Tidak ada

B. Perilaku Makan
1. Apakah ada pantangan terhadap makanan tertentu selama kehamilan ini ?
a) Ada, alasannya..
b) Tidak ada
2. Apakah ada makanan tertentu yang dianjurkan selama kehamilan ini?
a) Ada, alasannya.
b) Tidak ada
3. Apakah ibu makan lebih banyak/lebih sedikit dibandingkan pada saat tidak hamil?
a) Lebih banyak, alasannya.
b) Lebih sedikit, alasannya
c) Tetap
4. Berapakali ibu makan dalam sehari ?
a) < 3 kali
b) 3 kali
c) >3 kali
5. Seberapa banyak ibu mengkonsumsi makanan sehat di rumah ?
a) Makan pagi nasi 1 centong, sayur 1 mangkuk, 1 potong daging / ikan, 1 gelas susu,
1 potong pisang/buah, makan siang hanya dengan cemilan
b) Makan pagi dan makan siang dengan porsi nasi 1 centong, sayur 1 mangkuk, 1
potong daging / ikan, 1 gelas susu, 1 potong pisang/buah, makan siang cemilan
c) Lainnya, sebutkan,,,,
Makan pagi.
Makan siang.
Makan malam
6. Apa saja makanan yang biasa ibu konsumsi selama hamil di rumah ?
a) Makanan pokok dan lauk saja

b) Makanan pokok, lauk pauk, sayuran dan buah-buahan, susu, vitamin

 c) Sayuran dan buah-buahan saja

d) Susu dan vitamin saja

e) Lainya, sebutkan .

7. Manfaat dari makan makanan yang beranekaragam pada ibu hamil adalah.
a) Melengkapi kekurangan zat gizi dari berbagai makanan yang menjamin terpenuhi
kecukupan sumber zat tenaga, zat pembangun, dan zat pengatur
b) Melengkapi kekurangan zat tenaga

C. Pengetahuan Ibu
1. Apabila ibu mengalami kekurangan gizi selama hamil maka ibu beresiko memiliki bayi
dengan kondisi kesehatan yang
a) Baik

b) Buruk

c) Sehat

2. Jika ibu kekurangan energi kronis, maka ibu akan merasa ?

a) Letih, mual, nafsu makan berkurang, lemas, mata berkunang - kunang

b) Muka tampak segar

c) Bersemangat, ceria, sehat

3. Kekurangan Energi Kronik (KEK) pada ibu dapat disebabkan oleh ?

a) Jumlah asupan makan yang kurang ataupun yang tidak berkualitas

b) Penyakit Atau Infeksi

c) Pola Tidur yang tidak baik

d) Benar semua

4. Menurut ibu, apakah Kekurangan Energi Kronik (KEK) berpengaruh terhadap janin saat
ibu mengandung ?

a) Ya, Keguguran, pertumbuhan janin terganggu hingga bayi lahir dengan berat lahir
rendah (BBLR), perkembangan otak janin tidak baik

b) Tidak, bayi akan tumbuh sempurna

 5. Pengaruh Kekurangan Energi Kronis terhadap proses persalinan dapat mengakibatkan.

a) Melahirkan Bayi Besar

b) Melahirkan Bayi dengan berat normal

c) persalinan sulit dan lama, persalinan prematur / sebelum waktunya, perdarahan

yang banyak setelah melahirkan

D. Pemeriksaan Kesehatan

1. Berapa bulan usia kehamilan ibu sekarang ? .. bulan

2. Sampai sekarang Ibu sudah mengalami:

Kehamilan :..kali
Persalinan :..kali
Keguguran :..kali

3. Sudah berapa kali ibu memeriksakan kehamilan hingga saat ini ?....... kali

4. Kemana saja Ibu memeriksakan kehamilan sekarang ini?

a) Posyandu
b) Bidan Desa
c) Bidan/Perawat/Praktek swasta
d) Dokter Praktek Swasta
e) Lainnya, sebutkan.

5. Apakah ibu memiliki KMS/buku KIA?

a. Iya
b. Tidak
c. Tidak tahu