Anda di halaman 1dari 12

LAPORAN KASUS

SINUSITIS MAKSILLARIS AKUT DUPLEX DAN SERUMEN


OBTURANS DUPLEX

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Telinga


Hidung Tenggorok Kepala dan Leher

di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh :

SUNNAH LARASATI

H2A009043

Pembimbing :

dr. Sukamta Yudi, Sp.THT-KL

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG


TENGGOROK KEPALA DAN LEHER RSUD TUGUREJO
SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH


SEMARANG
2013

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur :57 tahun
Alamat : Wologito Tengah Rt 08/VII Semarang Barat
Agama : Islam
No.RM : 22-61-94

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan pada tanggal 31 Desember 2013, jam 11.00 WIB secara
autoanamnesis di Poli THT RSUD Tugurejo Semarang.
1. Keluhan utama
Hidung kiri keluar cairan berbau tidak enak
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan hidung kiri keluar cairan sudah
dirasakan oleh pasien sejak 1 bulan yang lalu. Keluar cairan dirasakan
oleh pasien secara tiba-tiba ketika pasien sedang mencangkul di sawah.
Cairan berwarna kuning, agak kental dan berbau tidak enak. Keluar
cairan semakin sering dibandingkan ketika pertama kali keluar. Selain
itu, hal tersebut juga mengganggu aktivitas pasien karena pekerjaan
pasien, karena setiap menunduk cairan akan keluar dari hidung kiri.
Keluhan di rasakan tidak terlalu berat ketika pasien beristirahat dan
bertambah berat ketika pasien beraktivitas. Pasien sudah berobat ke
Puskesmas pada tanggal 23 Desember 2013 dan diberi obat dari
Puskesmas. Namun, pasien merasa tidak ada perbaikan sehingga pada
tanggal 31 Desember 2013 pagi hari pasien datang lagi ke Puskesmas dan
kemudiandirujuk ke poli THT RSUD Tugurejo Semarang. Selain itu,
pasien juga merasa nyeri kepala bagian kiri, terutama dirasakan ketika
kepala pasien menunduk. Nyeri geraham juga dirasakan pasien. Hidung
buntu atau tersumbat disangkal, pilek disangkal, dan bersin-bersin
disangkal. Keluhan pada tenggorokan dan telinga juga disangkal.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat sakit serupa : disangkal
Riwayat alergi obat/makanan : disangkal
Riwayat asma/sesak : disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga tidak ada yang sakit seperti ini
Alergi obat : (-)
5. Riwayat kebiasaan
Riwayat merokok diakui oleh pasien sejak lama
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai seorang petani. Tinggal di rumah bersama
istrinya. Pengobatan menggunakan Jamkemas
Kesan ekonomi : Kurang

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalisata
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Aktivitas : Aktif
Kooperativitas : Kooperatif
Vital Sign
o TD : tidak dilakukan
o Nadi : 84 x/menit
o RR : 18 x/menit
o Suhu : tidak dilakukan

Kepala dan Leher


o Kepala : Mesosefal
o Wajah : Simetris, deformitas (-)
o Leher : Pembesaran Kelenjar limfe coli (-)
Mata
o Conjungtiva Anemis (-/-)
o Sclera Ikterik (-/-)
o Secret (-/-)
Pemeriksaan Jantung, Paru & Ekstremitas tidak dilakukan.
2. Status Lokalisata
A. Telinga
Telinga Luar

Telinga AD AS
Preaurikula Fistel (-) Fistel (-)
Retroaurikula Dbn dbn
Aurikula Nyeri Tarik (-), Nyeri Tarik (-),
Kelainan Kongenital Kelainan Kongenital
(-) (-)
Tragus pain Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Mastoid Nyeri ketok (-) Nyeri ketok (-)

Canalis Akustikus Eksternus

Canalis Acustikus AD AS
Eksternus
Mukosa Dbn dbn
Discharge (-) (-)
Serumen (+) (+)
Granulasi (-) (-)
Furunkel (-) (-)
Jamur (-) (-)
Corpus alienum (-) (-)

Membran Timpani

Membran Timpani AD AS
Warna Mengkilat seperti mutiara Mengkilat seperti mutiara
Reflek cahaya (+) (+)
Perforasi (-) (-)
Bulging (-) (-)
Retraksi (-) (-)

B. Hidung dan Sinus Paranasal


Hidung Luar

Bentuk Dbn
Massa (-)
Deformitas (-)
Radang (-)
Kelainan kongenital (-)
Nyeri tekan (-)

Sinus Paranasal

Sinus Sinus Frontal Sinus Maxilla


Etmoid
Hiperemis (-) (-) (-)
Nyeri Tekan (-) (-)
Nyeri Ketok (-)

Rinoskopi Anterior

Cavum Nasi Dextra Sinistra


Konka nasi inferior Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Oedem (-) Oedem (-)
Mukosa hiperemis Mukosa hiperemis (-)
(-)
Septum Nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Secret (-) (-)
Discharge (-) (-)
Massa (-) (-)

C. Tenggorok
Nasofaring : Pemeriksaan Rinoskopi Posterior tidak dilakukan
Orofaring
Mukosa Bukal : Hiperemis (-)
Lidah : dbn
Uvula : di tengah, dalam batas normal
Palatum : Hiperemis (-)
Arcus faring : Hiperemis (-), granulasi (-), membran (-),
permukaan licin.
Tonsil

Tonsil Dextra Sinistra


Ukuran T2 T2
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Kripte Melebar (-) Melebar (-)
Permukaan Rata Rata
Detritus (-) (-)

D. RINGKASAN
Pasien usia 57 tahun datang dengan keluhan hidung kiri keluar cairan sudah
dirasakan oleh pasien sejak 1 bulan yang lalu. Cairan berwarna kuning,
agak kental dan berbau tidak enak. Pasien sudah berobat ke Puskesmas
pada tanggal 23 Desember 2013 dan diberi obat dari Puskesmas. Selain itu,
pasien juga merasa nyeri kepala bagian kiri, terutama dirasakan ketika
kepala pasien menunduk. Nyeri geraham juga dirasakan pasien. Hidung
buntu atau tersumbat disangkal, pilek disangkal, dan bersin-bersin disangkal.
Keluhan pada tenggorokan dan telinga juga disangkal.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan serumen pada telinga kanan dan kiri.
Pemeriksaan fisik pada hidung dan tenggorokan tidak ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan gigi ditemukan gigi berlubang pada Premolar 2 dan Molar 1
(kanan) serta Premolar 1 (kiri)

E. DIAGNOSIS BANDING
1. Sinusitis maksilaris akut duplex et causa dentogen
2. Sinusitis maksilaris akut duplex et causa rhinogen
3. Serumen Obturans Duplex

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. X-Foto Sinus Paranasal Posisi Waters Dan Chadwell
2. X-Foto Panoramic

G. DIAGNOSIS
Suspek sinusitis maksilaris akut duplex et causa dentogen
Serumen obturans duplex

INITIAL PLAN
A. Sinusitis Maksilaris Duplex et Causa Dentogen
Assesment Etiologi :
- Dentogen
- Hygiene yang buruk
Assesment komplikasi :
- Mukokel
- Osteomielitis
Ip Dx
- X-Foto sinus paransal posisi waters dan chadwell
- X-Foto Panoramic
Ip Tx
- Ciprofloxacin 500 mg 2x1
- Metronidazole 500 mg 2x1
- Metil prednisolon 4 mg 2x1
- Ambroxol 3x1
- Nalgestan 2x1
- Betadine gargle 3x1
- Rujuk dokter spesialis THT-KL untuk penatalaksanaan lebih lanjut
- Rujuk dokter gigi untuk penatalaksanaan lebih lanjut
Edukasi :
- Edukasi berkaitan dengan perujukan ke SpTHT-KL untuk
penatalaksanaan lebih lanjut
- Edukasi berkaitan dengan perujukan ke dokter gigi untuk
penatalaksanaan lebih lanjut
- Minum obat secara teratur
B. Serumen Obturans
Assesment Etiologi :
- Hygiene yang buruk
Ip Tx
- Ear toilet, H2O2 3%
- Rujuk dokter spesialis THT-KL untuk penatalaksanaan lebih lanjut
Edukasi :
- Edukasi berkaitan dengan perujukan ke SpTHT-KL untuk
penatalaksanaan lebih lanjut
- Edukasi untuk meningkatkan hyegenitas tubuh

H. PROGNOSIS
Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Sanam : dubia ad bonam
Quo ad Fungsionam : dubia ad bonam

PEMBAHASAN
Sinusitis merupakan inflamasi mukosa sinus paranasal. Sinus paranasal yang
sering terkena adalah sinus etmoid dan maksilla, sedangkan sinus frontal lebih
jarang dan sinus etmoid sangat jarang. Jika mengenai beberapa sinus
dinamakan multisinusitis, dan jika mengenai seluruh sinus disebut
pansinusitis.1

Etiologi dan Faktor Predisposisi

Beberapa etiologi dan faktor predisposisi antara lain :1


1. ISPA akibat virus
2. Rinitis
3. Kelainan anatomi
4. Sumbatan pada KOM
5. Infeksi tonsil
6. Infeksi gigi
7. Kelainan imunologik.

Klasifikasi 1

Konsensus tahun 2004 membagi sinusitis menjadi :


- Akut, dengan batasan sampai dengan 4 minggu
- Subakut, antara 4 minggu sampai dengan 3 bulan
- Kronik, lebih dari 3 bulan.

Diagnosis Sinusitis

- Gejala mayor
1. Nyeri atau rasa tertekan pada wajah
2. Sekret nasal purulen
3. Demam
4. Kongesti nasal
5. Obstruksi nasal
6. Hiposmia/anosmia
- Gejala minor
1. Sakit kepala
2. Batuk
3. Rasa lelah
4. Halitosis
5. Nyeri geraham.
Diagnosis ditegakkan dengan : 2 kriteria mayor atau 1 kriteria mayor
dengan 2 kriteria minor.

Pemeriksaan Fisik1

Pemeriksaan fisik dengan rinoskopi anterior dan posterior, pemeriksaan naso-


endoskopi sangat dianjurkan. Tanda khas adalah terdapatnya pus di meatus
medius (pada sinusitis maksilla dan etmoid anterior dan frontal) atau pada meatus
superior (pada sinusitis etmois posterios dan sfenoid). Pada rinosinusitis akut
mukosa edema dan hiperemis. Pada anak sering sering terdapat pembengkakan
dan kemerahan di kantus medius.

Pemeriksaan Penunjang1

Pemeriksaan pembantu yang penting adalah foto polos atau Ct-Scan. Foto polos
posis waters, PA dan lateral, umumnya hanya dapat menilai kondisi sinus-sinus
besar seperti maksilla dan frontal.
Ct-Scan sinus merupakan gold standard diagnosis sinusitis karena dapat melihat
anatomi hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan sinus secara
keseluruhan dan perluasannya.
Pada pemeriksaan transluminasi sinus yang sakit akan menjadi suram atau gelap.
Pemeriksaan mikrobiologi dan tes resistensi dilakukan dengan mengambil sekret
dari meatus medius/superior untuk mendapatkan antibiotik yang tepat guna.
Sinuskopi dilakukan dengan pungsi menembus dinding medial sinus maksilla
melalui meatus inferior dengan alat endoskopi. Dapat dilihat kondisi sinus
maksilla yang sebenarnya, selanjutnya dapat dilakukan irigasi sinus untuk terapi.

Terapi1
Tujuan terapi sinusitis :
1. Mempercepat penyembuhan
2. Mencegah komplikasi
3. Mencegah perubahan menjadi kronik.
Prinsip pengobatan adalah membuka sumbatan di KOM sehingga drenase dan
ventilasi sinus-sinus dapat pulih kembali.
Antibiotik dan dekongestan merupakan terapi pilihan pada sinusitis
akutbakterial, untuk menghilangkan infeksi dan pembengkakan mukosa serta
membuka sumbatan ostium sinus. Selain itu, dapat diberikan terapi lain jika
diperlukan seperti analgetik, mukolitik, steroid oral/topikal.
Tindakan operasi, bedah sinus endoskopi fungsional (BSEF/FESS) merupakan
operasi terkini untuk sinusitis kronik yang memerlukan tindakan operasi.
Indikasi pembedahan meliputi :
1. Sinusitis kronik yang tidak membaik setelah terapi yang adekuat
2. Sinusitis kronik disertai kista atau kelainan yang irreversible
3. Polip ekstensif
4. Terdapat komplikasi sinusitis
5. Sinusitis jamur.

Sinusitis Maksilaris2

Gejala infeksi sinus maksillaris akut berupa demam, malaise dan nyeri kepala
yang tidak jelas yang biasanya reda dengan pemberian anlgetik biasa seperti
aspirin. Wajah terasa bengkak, penuh, dan gigi terasa nyeri pada gerakan
kepala mendadak. Seringkali terdapat nyeri pipi yang khas (tumpul dan
menusuk), serta nyeri pada palpasi dan perkusi. Sekret mukopurulen dapat
keluar dari hidung dan kadang berbau busuk. Batuk iritatif non-produktif
seringkali ada. Selama berlangsungnya sinusitis maksilaris akut pemeriksaan
fisik akan mengungkapkan adanya pus dalam hidung, biasanya di meatus
media, atau pus atau sekret mukopurulen dalam nasofaring. Sinus maksilaris
terasa nyeri pada palpasi dan perkusi.
Gambaran radiologik sinusitis maksilaris akut mula-mula berupa penenbalan
mukosa, selanjutnya diikuti opasifikasi sinus lengkap akibat mukosa yang
membengkak hebat, atau akibat akumulasi cairan yang berasal dari sinus.
Akhirnya terbentuk air-fluid level yang khas akibat akumulasi pus yang dapat
dilihat pada foto tegak sinus maksillaris.
Sinusitis maksillaris dapat diterapi dengan antibiotika spektrum luas seperti
amoksisilin, ampisilin, eritromisin plus sulfonimid, dengan alternatif lain
berupa amoksisilin/klavulanat, sefaklor, sefuroksim dan trimetoprim plus
sulfonamide. Dekongestan seperti pseudoefedrin juga bermanfaat, dan tetes
hidung poten sperti fenilefrin (Neo-Synephrine) atau oksimetazolin dapat
digunakan selama beberapa hari tetapi kemudian harus dihentikan. Kompres
hangat pada wajah dan analgetik seperti aspirin dan asetamminofen berguna
untuk meringankan gejala.

Sinusitis Dentogen1

Merupakan salah satu penyebab penting sinusitis kronik.


Dasar sinus maksilla adalah prosessus alveolaris tempat akara gigi rahang atas,
sehingga rongga sinus maksilla hanya terpisahkan oleh tulang tipis dengan
akar gigi, bahkan kadang-kadang tanpa tulang pembatas. Infeksi gigi rahang
atas seperti apikal akar gigi atau inflamasi jaringan periodontal mudah
menyebar secara langsung ke sinus, atau melalui pembuluh darah dan limfe.
Harus dicurigai adanya sinusitis dentogen pada sinusitis maksilla kronik yang
mengenai satu sisi dengan ingus purulen dan napas berbau busuk. Untuk
mengobati sinusitisnya, gigi yang terinfeksi harus dicabut atau dirawat, dan
pemberian antibiotik yang mecakup bakteri anaerob. Seringkali juga
diperlukan irigasi sinus maksilla.
DAFTAR PUSTAKA

1. Bashiruddin J, Hadjar E, Alviandi W. Gangguan Keseimbangan. Dalam :


Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga, Hidunng, Tenggorok, Kepala dan
Leher. Edisi ke-6. Editor : Soepardi EA, Iskandar N. Jakarta : Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2007
2. Boies, adams. Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6. EGC. Jakarta .1997