KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

Kriteria Responden;
1. Apakah ibu mempunyai balita?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah sumber air bersih di rumah ibu?
a. Air PDAM
b. Air Sumur
c. Lainnya (air kemasan, air danau)
3. Apakah sumber air minum di rumah ibu?
a. Air PDAM
b. Air Sumur
c. Lainnya (air kemasan, air danau)
4. Apakah keluarga ibu mempunyai jamban?
a. Ya
b. Tidak

I. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Umur :
3. Pendidikan : 1. Tidak Sekolah
2. SD
3. SLTP
4. SLTA
5. Sarjana
4. Pekerjaan :
5. Penghasilan : 1. < Rp 500.000
2. Rp 500.000 Rp 1.000.000
 3. > Rp 1.000.000
6. Alamat :
PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

A. MENGGUNAKAN AIR BERSIH

1. Apakah sumber air bersih di rumah?
a. Air PDAM
b. Air Sumur
2. Jika sumber air berasal dari sumur, berapa jarak sumur dengan sumber
pencemaran?
a. > 10 meter
b. < 10 meter
3. Jika sumber air berasal dari sumur, bagaimana keadaan sumur ?
a. Punya cincin dan lantainya kedap air
b. Tidak punya cincin dan air tergenang di lantai
4. Apakah air bersih yang digunakan memenuhi persyaratan fisik (tidak berbau,
tidak berasa, tidak berwarna) ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu mencuci peralatan makan dan minum dengan sabun dan air bersih
sebelum digunakan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah menurut ibu air bersih yang tersedia mencukupi untuk kebutuhan
sehari-hari?
a. Ya
b. Tidak
7. Berapa kali ibu membersihkan tempat penampungan air bersih ?
a. Setiap hari
b. Sekali seminggu

B. MENGGUNAKAN AIR MINUM

1. Apakah sumber air minum di rumah ?
a. Air PDAM
b. Air Sumur
 2. Jika sumber air berasal dari sumur, berapa jarak sumur dengan
sumber pencemaran?
a. > 10 meter
b. < 10 meter
3. Jika sumber air berasal dari sumur, bagaimana keadaan sumur ?
a. Punya cincin dan lantainya kedap air
b. Tidak punya cincin dan air tergenang di lantai
4. Apakah air minum yang digunakan memenuhi persyaratan fisik (tidak berbau,
tidak berasa, tidak berwarna) ?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ibu memasak air sampai mendidih sebelum diminum?
a. Ya
b. Tidak
6. Bagaimana keadaan tempat penyimpanan air minum?
a. Bersih, bertutup, dan menggunakan gayung khusus untuk mengambil
air
b. Tidak bersih, tidak bertutup
7. Berapa kali ibu membersihkan tempat penampungan air minum?
a. Setiap hari
b. Sekali seminggu

C. MENGGUNAKAN JAMBAN
1. Apa jenis jamban di rumah ibu?
a. Leher angsa
b. Wc Cemplung
2. Apakah jamban mempunyai septictank?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah seluruh anggota menggunakan jamban?
a. Ya
b. Tidak
 * Jika tidak, ke mana anggota keluarga BAB (buang air besar)?
a. Parit
b. Pekarangan
4. Apakah pada jamban tersedia air yang cukup?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah jamban mempunyai ventilasi?
a. Ya
b. Tidak
6. Bagaimanakah keadaan jamban keluarga?
a. Lantai dan dinding jamban bersih, tidak licin dan tidak berbau
b. Lantai dan dinding jamban tidak bersih, licin dan berbau
7. Berapa kali ibu membersihkan jamban?
a. Setiap hari
b. Sekali seminggu
8. Apakah menurut ibu, penyakit diare dapat disebabkan karena tidak
menggunakan jamban yang sehat?
a. Ya
b. Tidak

D. PERSALINAN
1. Pertolongan persalinan dilakukan oleh tenaga kesehatan atau siapa?
a. Nakes (bidan, dokter, dokter spesialis)
b. Dukun beranak
2. Apakah setelah melahirkan si bayi diberikan ASI eksklusif selama 6 bulan?
a. Ya (sejak lahir sampai 24 jam terakhir)
b. Tidak
3. Apakah bayi atau balita selalu ditimbang setiap bulan selama tiga bulan terakhir?
a. Ya *Posyandu, puskelkel, puskesmas
b. Tidak

4. Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik nyamuk di lingkungan

rumah?
a. Ya Tabur Abate atau 3M (Menguras, Mengubur, Menutup)
 b. Tidak
5. Apakah ada anggota rumah tangga yang menkonsumsi sayur dan buah tiap hari
selama satu minggu terkahir?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah ada anggota rumah tangga yang melakukan aktifitas fisik / olah raga
secara teratur tiap hari ?
a. Ya Aktifitas fisik minimal 30 menit sehari.
b. Tidak
7. Apakah ada anggota rumah tangga yang merokok dalam rumah?
a. Ya

b. Tidak