PUSKESMAS II Nama :

MENDOYO
Tgl Lahir/Umr : L/P
PENGKAJIAN GIZI No.RM :
Alamat :
Tgl Masuk :

Ruangan :
Antropometri :
BB saat MRS (kg):
TB (cm) :
IMT (kg/m2) :
LILA (cm) dilakukan bila berat badan tidak bias diukur :
LILA (%Standar) :
Tinggi Lutut (TL) (cm) dilakukan bila tinggi badan tidak bias diukur :
Biokimia : Hb 10 g/dl Asam urat : L 7 mg/dl P 6 mg/dl
Kolestrol 200 mg/dl Kalium : Tinggi 5,1 mmol Rendah <3,5 mmol
GDS 200 mg/dl BUN > 23 mg/dl
Albumin < 4 mg/dl Hamil/Menyusui (Coret yg tidak sesuai)
Kreatinin > 1,5 mg/dl Edema/asites/hipertensi (Coret yg tidak sesuai)
Klinis : ganguan gastrointestinal
Mual Muntah Diare Sembelit Kesulitan Mengunyah Kesulitan
menelan
Dietary
a. Perubahan Asupan
Asupan makan oral dirumah <51% 51-79% 80% dari biasanya
Asupan makan oral di puskesmas <51% 51-79% 80% dari biasanya
Ada perubahan jenis/bentuk makanan ke jenis/bentuk diet khusus : bubur saring, cair/susu
b. Pantangan makan Alergi : Tidak Ada Ada, Jelaskan
c. Suplemen Gizi : Tanpa Suplemen Gizi Dengan Suplemen Gizi
Diagnose Medis :
Diagnose Gizi : Status gizi kurus tingkat berat Status gizi kurus tingkat ringan Status
gizi normal
Status gizi gemuk tingkat beratStatus gisi genuk tingkat ringan
Hipoalbumin Lain-lain
Intervensi
Jenis Diet : TKTP Lambung :.. DM: Rendah Garam :.. Rendah
Serat:..
Lain-lain :..
Bentuk Makanan : Nasi Bubur/tim Bubur Saring/cincang
Cair/Sonde/Formula
Cara Pemberian : Oral Enteral/NGT
Batas ambang IMT : Kurus tingkat berat <17,0 Ahli Gizi
Kurus tingkat ringan 17,0 - 18,5
Normal >18,5 - 25,0
Kelebihan tingkat ringan >25,0 -
27,0 (..)
Kelebihan tingkat berat >27,0
PUSKESMAS I
MELAYA Nama :
Tgl Lahir/Umr : L/P
PENGKAJIAN GIZI
No.RM :
Alamat :
Tgl Masuk :
Ruangan :
Antropometri :
BB saat MRS (kg):
TB (cm) :
IMT (kg/m2) :
LILA (cm) dilakukan bila berat badan tidak bias diukur :
LILA (%Standar) :
Tinggi Lutut (TL) (cm) dilakukan bila tinggi badan tidak bias diukur :
Biokimia : Hb 10 g/dl Asam urat : L 7 mg/dl P 6 mg/dl
Kolestrol 200 mg/dl Kalium : Tinggi 5,1 mmol Rendah <3,5 mmol
GDS 200 mg/dl BUN > 23 mg/dl
Albumin < 4 mg/dl Hamil/Menyusui (Coret yg tidak sesuai)
Kreatinin > 1,5 mg/dl Edema/asites/hipertensi (Coret yg tidak sesuai)
Klinis : ganguan gastrointestinal
Mual Muntah Diare Sembelit Kesulitan Mengunyah Kesulitan
menelan
Dietary
a. Perubahan Asupan
Asupan makan oral dirumah <51% 51-79% 80% dari biasanya
Asupan makan oral di puskesmas <51% 51-79% 80% dari biasanya
Ada perubahan jenis/bentuk makanan ke jenis/bentuk diet khusus : bubur saring, cair/susu
b. Pantangan makan Alergi : Tidak Ada Ada, Jelaskan
c. Suplemen Gizi : Tanpa Suplemen Gizi Dengan Suplemen Gizi
Diagnose Medis :
Diagnose Gizi : Status gizi kurus tingkat berat Status gizi kurus tingkat ringan Status
gizi normal
Status gizi gemuk tingkat beratStatus gisi genuk tingkat ringan
Hipoalbumin Lain-lain
Intervensi
Kebutuhan Nutrisi : Energi :kkal, Protein : ..gr, Zat gizi lain :..
Jenis Diet : TKTP Lambung :.. DM: Rendah Garam :.. Rendah
Serat:..
Lain-lain :..
Bentuk Makanan : Nasi Bubur/tim Bubur Saring/cincang
Cair/Sonde/Formula
Cara Pemberian : Oral Enteral/NGT
Batas ambang IMT : Kurus tingkat berat <17,0 Ahli Gizi
Kurus tingkat ringan 17,0 - 18,5
Normal >18,5 - 25,0
Kelebihan tingkat ringan >25,0 - (..)
27,0
Kelebihan tingkat berat >27,0