Anda di halaman 1dari 6

IV-400

ANATOMA QUIRRGICA DEL HGADO

OSCAR C. ANDRIANI
Director Asociado dela Unidad de Hepatologa,
Ciruga Hepatobiliar y Transplante Heptico
Fundacin Favaloro, Buenos Aires y Hospital
Universitario Austral, Pilar (Pcia. Buenos Aires)

El hgado es la vscera ms voluminosa del organismo, corres-


pondiendo al 2-3% del peso corporal en un adulto. Tanto la
anatoma como la fisiologa heptica fueron mal interpreta-
das durante mucho tiempo. Las primeras descripciones de la
anatoma heptica en el hombre fueron realizadas por He-
rophilus de Alejandra en el siglo II A.C. Galeno, en el siglo
II D.C. tom esos primeros estudios como base de sus traba-
jos, describi al hgado con 5 lbulos como los dedos de
una mano y realiz una exhaustiva descripcin de la distri-
bucin intraheptica de la vena porta.4 A pesar de la resisten-
cia y prohibicin de los estudios por diseccin durante la
Edad Media y el Renacimiento, Andreas de Laguna afirma-
ba que el hgado rara vez tena ms de 3 o 4 lbulos. Leonar-
do da Vinci y Vesalio hicieron nuevos aportes al conocimien- Figura 1. Anatoma de superficie. Cara anterior del hgado y repliegues peritoneales: A.
to anatmico del hgado, sobre todo con imgenes, como en Lbulo derecho. B. Lbulo izquierdo. 1. Ligamento triangular derecho: 2. Ligamento tri-
la segunda edicin De Humani Corpori Fabricca (1543) don- angular izquierdo; 3. Ligamento redondo; 4. Ligamento falciforme; 5. Ligamento coro-
nario.
de se resalta la asimetra del hgado y la distribucin de la cir-
culacin esplcnica reunida en la vena porta. La descripcin
de la vaina que envuelve los pedculos del hilio heptico mo- zado sobre todo para objetos inanimados) tejido conectivo
dific la versin que se tena de la vascularizacin heptica. o simplemente por su forma o contorno.6 Todos estos ele-
Fue Johannis Wallaeus quien la describi por primera vez en mentos que delimitan un lbulo son perfectamente identi-
1640, aunque casi contemporneamente y sin conocer los es- ficables en la anatoma de superficie, por lo tanto, est bien
tudios de Walleaus, Francis Glisson en 1654 present la me- aplicada la denominacin de lbulos derecho, izquierdo,
morable publicacin que inmortaliz su apellido en esta vai- cuadrado y caudado, como se ver ms adelante. Las cisu-
na conectiva.4 Esta estructura fue 300 aos despus la base de ras, expresadas anatmicamente, son finas hendiduras o
la segmentacin heptica, llave para el abordaje suprahiliar surcos que separan a un rgano en partes. La palabra pro-
del pedculo heptico y para el desarrollo de la ciruga hep- viene del griego y significa cortar o clivar. Cuando estas
tica moderna.2 cisuras no son tan evidentes en la superficie, se pueden re-
conocer al identificar diferentes lechos vasculares en estu-
ANATOMA DE SUPERFICIE dios por inyeccin de colorantes. Los trminos sector, sec-
cin y segmento tienen la misma raz latina, con el mismo
La anatoma heptica difiere entre la interpretacin desde significado cortar.6
su superficie y su topografa quirrgica. La anatoma de su-
perficie se basa en parmetros visibles e identificables. Las La anatoma de superficie se basa en parmetros visibles e
primeras definiciones que se imponen son los conceptos de identificables tales como los ligamentos y las cisuras. As,
lbulos, cisuras, sectores y segmentos. los lbulos hepticos no son proporcionalmente iguales: el
lmite entre los lbulos derecho e izquierdo corresponde al
De acuerdo con la terminologa anatmica, lbulo es aque- plano de los ligamentos redondo y falciforme (Fig. 1). As,
lla porcin de un rgano demarcada por surcos, cisuras o fi- el lbulo derecho es mayor que el izquierdo. Un tercer l-
suras (fisura es un trmino con igual significado pero utili- bulo, ms pequeo y posterior, es el lbulo caudado (o l-
bulo de Spiegel), que se ubica inmediatamente por detrs
ANDRIANI O; Anatoma quirrgica del hgado.
del hilio heptico, desde la altura de las venas suprahepti-
Ciruga Digestiva, F. Galindo, www.sacd.org.ar, 2009; IV-400, pg. 1-6. cas hasta el borde inferior del hgado. Viendo al hgado des-
1
IV-400
el lecho vesicular y la vena cava inferior supraheptica (lla-
mado desde entonces lnea de Cantlie). Pesando ambas
partes del hgado divididas por este plano, comprob que
eran similares y que la distribucin desde las ramas de pri-
mer orden de las estructuras vasculares y biliares corres-
pondan a esta separacin. El error cometido fue que
mantuvo la denominacin del lbulos derecho e izquier-
do, cuando sta en realidad no se atiene a su estricta defi-
nicin.6 Esto motiv que con la denominacin de lbu-
los en la literatura anglosajona, siguiendo a Cantlie, y la
francesa que segua manteniendo el concepto de anatoma
de superficie y luego a Couinaud, se creara una confusin,
sobre todo al hablar en trminos quirrgicos de las resec-
ciones.
Fig. 2. Anatoma de superficie. Cara posterior del hgado y repliegues peritoneales: A. Lbulo
derecho. B. Lbulo izquierdo. C. Lbulo caudado. 1. Ligamento triangular derecho; 2.
Ligamento triangular izquierdo; 3. Ligamento hepato-renal; 4. Ligamento coronario.
PARTICULARIDADES DEL LBULO CAUDADO

Este sector, tambin denominado sector dorsal, es una


parte independiente ya que posee una irrigacin y drena-
jes venoso y biliar que difiere del resto del parnquima he-
ptico.1 Corresponde al segmento I de Couinaud. La irri-
gacin arterial es recibida predominantemente de la rama
izquierda de la arteria heptica, aunque pueden existir di-
minutas ramas desde la derecha. En lo referente a la irri-
gacin portal, tambin recibe aporte de ambas ramas de-
recha e izquierda. El drenaje venoso se lleva a cabo por
mltiples ramas que desembocan directamente sobre la
cara anterior de la vena cava inferior retroheptica. En los
pacientes con sndrome de Budd-Chiari (hipertensin
portal postsinusoidal por obstruccin de las venas supra-
hepticas) la hipertrofia del lbulo caudado es un signo
patognomnico ya que el nico drenaje venoso del hga-
do se hace a travs de las venas spiegelianas.
El lbulo caudado presenta dos subsegmentos: derecho e
izquierdo. El primero es fijo, se ubica a la derecha de la ve-
Fig. 3. Anatoma de superficie. Cara inferior del hgado: A. Lbulo derecho. B. Lbulo
izquierdo. LC. Lbulo caudado. PC. Proceso caudado. D. Lbulo cuadrado. E. Hilio. F. na cava inferior retroheptica y no tiene un lmite claro de
Fosa vesicular. 1. Vena cava inferior; 2. Ligamento redondo; 3. Ligamento venoso de separacin con el hemi-hgado derecho. Se denomina
Arancio
tambin proceso caudado. En determinado periodo, Coui-
naud3 propuso el trmino de segmento IX. El subsegmen-
to izquierdo es mvil, con contornos bien definidos, y se
de su cara posterior, este lbulo tiene una porcin ms denomina lbulo de Spiegel.
mvil, hacia la izquierda de la vena cava inferior, denomi- La importancia del lbulo caudado se incrementa, ya que
nada lbulo caudado propiamente dicho y otra fija, sin un su reseccin est indicada en la ciruga radical de los tu-
lmite preciso con el lbulo derecho, denominada proce- mores de la confluencia biliar y tambin puede ser extir-
so caudado (Figs. 2 y 3). Desde la cara inferior, se identi- pado en forma independiente. La reseccin radical del
fica una porcin bien demarcada entre el lecho vesicular y segmento 1 implica no slo la exresis de la porcin m-
la fisura umbilical, denominado lbulo cuadrado, que en vil sino tambin del proceso caudado.
realidad no es formalmente un lbulo ya que no tiene l-
mites precisos y en sentido tridimensional corresponde al CONCEPTOS EMBRIOLGICOS PARA LA COMPRENSIN DE
lbulo derecho (Fig. 3). LA ANATOMA

El primer anatomista que comprendi que la verdadera Para comprender la distribucin vasculo-biliar intrahepti-
divisin funcional del hgado no corresponda a la anato- ca, bases de la segmentacin, se debe interpretar desde el de-
ma superficial fue el ingls James Cantlie, quien en 1888 sarrollo embriolgico. El hgado corresponde a un brote
propuso una separacin a travs del plano delimitado por ventral del intestino anterior que invade el septum transver-
2
IV-400

Fig. 4. Desarrollo embriolgico del hgado. El parnquima se genera como un brote del Fig. 6. Interdigitacin entre las ramas portales y venas suprahepticas. Sin embargo, exis-
intestino anterior (1). De las venas vitelinas derecha e izquierda (2), que se entrecruzan te una vena supraheptica accesoria (*) que es constante, denominada vena de la cisura
con el tubo intestinal, queda la definitiva vena porta extraheptica por desaparicin de umbilical, que coincide con el plano del recessus de Rex ()
los entrecruzamientos, as como desaparecen la vena umbilical derecha (3) en forma
completa y la izquierda (4) en forma parcial. El remanente de sta se rene con la por-
cin intraheptica izquierda de la vena vitelina formando las 2 partes de la rama izquier-
da de la vena porta. En el seno del parnquima heptico se conforman las futuras venas
suprahepticas (5) y en posicin extraheptica el conducto venoso de Arancio (6) Distribucin de las venas suprahepticas y de la vena
porta

Conceptualmente, las ramas intrahepticas de la vena


porta no coinciden con los planos de recorrido de las ve-
nas suprahepticas. Como resultado de esta premisa, am-
bos sistemas venosos se interdigitan (Fig. 6).
El esquema clsico de distribucin de las venas suprahe-
pticas consiste en una vena derecha y un tronco comn
donde desembocan en conjunto las venas media e izquier-
da. La vena supraheptica derecha corre por un plano
frontal, la media tiene un recorrido sagital que coincide
con una lnea imaginaria trazada desde el lecho vesicular
a la vena cava inferior supraheptica (lnea de Cantlie).
Mientras que la vena supraheptica izquierda corre por un
plano diagonal, casi frontal.
Fig. 5. Distribucin intraheptica de las vasos arteriales y portales. El origen mixto de la
rama izquierda de la vena porta determina que la ramas terminales sean las indicadas (p) Una vena accesoria, con calibre variable, que discurre en
mientras que las ramas terminales de la arteria (a) tienen una distribucin diferente. el plano del ligamento falciforme se rene en el tronco co-
mn de las venas media e izquierda. Se denomina vena
de la cisura umbilical (Fig. 6).
so. Simplificando este desarrollo, la formacin de la rama de- En el 25-30% de los casos, se encuentra una vena hepti-
recha de la vena porta tiene origen en la vena vitelina, mien- ca inferior derecha que drena precisamente ese sector del
tras que la rama izquierda tiene un origen mixto: la porcin hgado (Fig. 7) En ocasiones tiene un calibre mayor a los
transversa corresponde a la vena vitelina en tanto que la por- 5 mm, y este hecho cobra importancia cuando se debe sa-
cin umbilical corresponde precisamente a la vena homni- crificar la vena suprahep[atica derecha en determinadas
ma, que en su trayecto extraheptico se oblitera luego del resecciones oncolgicas, ya que en estos casos, el drenaje
nacimiento (Fig. 4) Los desarrollos arterial y biliar se produ- de la parte inferior derecha del hgado se hace a travs de
cen ms tardamente siguiendo la direccin de la porcin vi- esta vena. Por otro lado, en casos de transplante heptico
telina de la vena porta. A la derecha, esta distribucin es con un donante vivo de hgado derecho, la vena heptica
idntica, mientras que a la izquierda, debido al doble origen inferior derecha debe ser reconstruida para descargar ade-
de la rama portal izquierda, la distribucin es igual en la por- cuadamente el hiperflujo portal que se genera.
cin transversa, pero no en la porcin umbilical, es decir que Por otro lado, pequeas venas de calibre y nmero varia-
las divisiones de segundo y tercer orden son diferentes (Fig. ble llegan en forma independiente a la cara anterior de la
5) vena cava inferior retroheptica, drenando el lbulo cau-
dado.
Las ramas intrahepticas de la vena porta, como se ha ex-
3
IV-400

Fig 7. a. Distribucin de las venas suprahepticas. Por resonancia magntica con gadoli- Fig. 8. El plano medial que corresponde al trayecto de la vena supraheptica media (l-
nio se pueden observar las venas suprahepticas derecha (1) 2 medias (2) e izquierda (3). nea de Cantlie) divide al hgado en dos hemihgados derecho e izquierdo. En la vieta
b. La ecografa intraoperatoria demuestra la misma distribucin. c. En un corte axial a superior se observa la transeccin parenquimatosa durante una hepatectoma derecha. La
nivel del hilio, se observa la vena heptica inferior derecha (4) sembocando en la cara la- vena supraheptica media se visualiza en la superficie de corte del hemihgado izquier-
teral de la VCI. d. Movilizando el hgado hacia la lnea media, se abordan y se reparan do.
con lazos las venas supraheptica derecha (1) y heptica inferior derecha (4)

plicado en el desarrollo embriolgico, difieren en su dis-


tribucin. A la derecha, existen dos ramas anterior y pos-
terior, separadas por el plano de la vena supraheptica de-
recha. A su vez, cada una de stas se dividen en ramas su-
periores e inferiores. La rama izquierda de la vena porta
tiene 2 porciones: transversa y umbilical. Esta ltima tie-
ne una direccin anteroposterior y finaliza en un fondo de
saco (recessus de Rex) al que llega el ligamento redondo
(vena umbilical obliterada). Desde este receso nacen ra-
mas hacia la derecha y hacia la izquierda (Figs. 5-6 ).

Segmentacin heptica Fig. 9. El hemihgado derecho queda dividido en un sector anterior y otro posterior por
un plano frontal que por el que transcurre la vena supraheptica derecha. El plano de
divisin del hemihgado izquierdo corresponde al trayecto de los ligamentos falciforme
El anatomista sueco Hjortsj fue quien primero utiliz la y redondo (cisura umbilical)
distribucin intraheptica de la va biliar y en 1948 publi-
c su clsico trabajo sobre la anatoma aplicada.4
La distinta distribucin vasculo-biliar a la izquierda del h- hgados derecho e izquierdo a la divisin a travs del plano
gado hace que tambin surjan diferencias con respecto a medial (Fig. 8). En el hemi-hgado derecho, expres los mis-
las varias sistematizaciones, propuestas en la dcada de mos lmites y distribucin que en las sistematizaciones pre-
1950, tales como Healey y Schroy, Goldsmith y Wood- vias, pero los llam sectores anterior y posterior derechos. A
burne y Couinaud. Los anglosajones se basaron en la dis- la izquierda, como la vena supraheptica izquierda no pasa
tribucin biliar, mientras que el ltimo lo hizo basado en en el mismo plano que los ligamentos falciforme y redondo,
la distribucin portal y su caracterstica interdigitacin y a que se basa en la distribucin portal, que difiere de la ar-
con las venas suprahepticas. terial y biliar, y la rama del sector dorso-lateral es considera-
Los primeros mantuvieron el errneo concepto de lbu- da como terminal, los sectores izquierdos de Couinaud no
los segn Cantlie: Healey y Schroy (1953) concibieron los corresponden a los segmentos de los anglosajones (Fig. 10).
segmentos anterior y posterior derechos, y medial y lateral
izquierdos (Figs. 8-9). Las divisiones de tercer orden da- Nomenclatura propuesta por el Comit de Terminolo-
ban lugar a las llamadas reas. La segmentacin de Golds- ga Anatmica de la IHPBA, Brisbane 20007
mith y Woodburne era similar, slo que denominaban
subsegmentos a las reas de Healey y Schroy. Con el objeto de poder unificar los criterios en las dife-
El francs Claude Couinaud en 1953 mantuvo la apelacin rentes terminologas tanto sobre la anatoma como para
de lbulos a la anatoma de superficie y denomin hemi- comprenderse en forma universal sobre todo en lo con-
4
IV-400

Fig. 10. Diferencias de nomenclatura entre las distintas segmentaciones. Los planos medial Figura 12. Segmentacin heptica.
y frontal derecho son coincidentes en las nomenclaturas francesa (sectores) y anglosajona
(segmentos) A la izquierda, por tomar parmetros diferentes (va biliar los anglosajones y
vena porta y suprahepticas los franceses) los segmentos anglosajones son distintos de los
sectores franceses
establecido por el recorrido de la vena supraheptica me-
dia, con lechos vasculo-biliares bien diferenciados., Se di-
viden as a dos hemi-hgados, derecho e izquierdo. Por lo
tanto, las resecciones a la derecha o izquierda de la vena
supraheptica media se denominan hepatectomas o hemi-
hepatectomas derecha o izquierda respectivamente.
Las divisiones de segundo orden corresponden a los deno-
minados planos interseccionales, en el hemi-hgado derecho
corresponde al plano donde discurre la vena suprahepti-
ca derecha, dividiendo al hemi-higado en dos secciones,
anterior y posterior derechas. El hemi-hgado izquierdo
tambin queda dividido en dos secciones, medial y lateral
por el plano interseccional que corresponde a los ligamen-
tos redondo y falciforme. Es de destacar que en ese mis-
mo plano discurre una vena accesoria pero constante, que
desemboca en la vena supraheptica izquierda, denomina-
da por su topografa vena cisural o vena de la cisura umbi-
Fig. 11. Nueva terminologa de la anatoma heptica (IHPBA Terminology Commitee) lical. La reseccin de cada seccin se denomina entonces
seccionectoma. Cuando se involucran tres, se habla de
triseccionectoma derecha (a la derecha del plano intersec-
cional izquierdo ligamentos redondo y falciforme) o iz-
cerniente a las hepatectomas, el Comit de Terminologa quierda (a la izquierda del plano interseccional derecho
de la International Hepato Pancreato Biliary Association vena supraheptica derecha).
(IHPBA)7 se reuni durante 2 aos para presentar en
forma oficial, en la Reunin Anual llevada a cabo en Las divisiones de tercer orden, correspondientes a los pla-
Brisbane (Australia). Se buscaron vocablos que tuviesen nos intersegmentarios, no tienen un lmite preciso, y de-
la misma raz latina derivada de cortar o escindir, y penden de los pedculos glissonianos que llevan irrigacin
que fueran traducibles a la mayora de los idiomas. Es- y presentan drenaje biliar en forma independiente y qua-
tos trminos son: secciones y segmentos. si-terminal a cada uno de los segmentos, que describiera
Con respecto a la anatoma de superficie, se mantuvieron Couinaud. Estos segmentos se denominan con nmeros
los mismos conceptos de la anatoma clsica (ligamentos, arbigos del 1 al 8, comenzando por el lbulo caudado
fisuras y lbulos). (Fig. 12). La reseccin de un segmento aislado se denomi-
En lo referente a la anatoma interna, funcional o quirr- na segmentectoma. Las resecciones de 2 o 3 segmentos es
gica, se presentan divisiones de primero, segundo y tercer entonces una bi o trisegmentectoma (aclarando los nme-
orden (Fig. 11). ros de los correspondientes segmentos).
En primer lugar, cabe destacar que el lbulo caudado se ma-
nifiesta como una estructura independiente.
La divisin de primer orden est dada por un plano medial
5
IV-400
BIBLIOGRAFA 5. SKANDALAKIS J; SKANDALAKIS L ; SKANDALAKIS P;
MIRILAS P Hepatic surgical anatomy. Surg Clin NorthAm 2004;
1. ABDALLA EK, VAUTHEY JN, COUINAUD C. The caudate 84: 413-35
lobe of the liver. Implications of embryology and anatomy for 6. STRASBERG S. Terminology of liver anatomy and hepatic
surgery. Surg Oncol Clin N Am 2002; 11: 835-48 resections: coming to grips with hepatic Babel. J Am Coll Surg
2. BISMUTH H Surgical anatomy and anatomical surgery of the 1997; 184: 413-34
liver. World J Surg 1982; 6: 3-9 7. The Brisbane 2000 Terminology of liver anatomy and resections.
3. FILIPPONI F; ROMAGNOLI P; MOSCA F; COUINAUD C. Terminology Committee of the International Hepato-Pancreato-
The dorsal sector of human liver: embryological, anatomical and Biliary Association: Chairman: Strasberg S; Belghiti J; Clavien PA;
clinical relevance. Hepatogastroenterology 2000; 47: 1726-31 Gadzijev E; Garden JO; Lau WY; Makuuchi M; Strong RW. HPB
4. McCLUSKY D3rd; SKANDALAKIS L; COLBORN G; 2000; 2: 333-39
SKANDALAKIS J Hepatic surgery and hepatic surgical anato-
my: historical partners in progress. World J Surg 1997; 21(3):
330-42