PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WONOTIRTO
Jalan Raya Gawang No. Telp. 0342-7706432

Wonotirto, 18 November 2016

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. : 445 / /409. 206 / 2016

Yang bertanda-tangan dibawah ini dr Dendy Dwi Ramadhani, Dokter pada Puskesmas Wonotirto, atas
permintaandari Kepolisian Resor Blitar, dengan suratnya NO : /2016/POLSEK Tertanggal 18 november
2016, maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal : 18 november 2016 Pukul : 10.30 Menit, Waktu
Indonesia Barat, bertempat di Puskesmas Wonotirto telah melakukan pemeriksaan atas Jenazah dengan Nomor
Registrasi 8577 yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : SRI SUNARTI

Jenis kelamin
: Perempuan
Umur : 60 Tahun
Warga negara
: Indonesia
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Alamat : Dsn Sumberglagah RT 9 RW 3 Desa Ngeni Wonotirto
Kab Blitar
HASIL PEMERIKSAAN : .........................................................................................................................................

PEMERIKSAAN LUAR JENAZAH :

1. Pakaian mayat :-----------------------------------------------------------------------------------------------
- Baju terusan warna ungu polkadot putih, dan jaket warna coklat muda .------------------------
- Celana dalam warna pink-----
2. Kaku mayat terdapat pada bagian belakang tubuh, dan ekstremitas bawah. lebam berwarna biru, tidak
hilang dengan penekanan---------------------------------------------------------------------
3 Mayat adalah seorang wanita, Bangsa/Ras Indonesia/jawa, berumur kurang lebih enam puluh tahun,sawo
matang, gizi sedang.-------------------------------------------------------------
4 Panjang tubuh seratus lima puluh sentimeter, berat tubuh lima puluh kilogram,.----------------------------------
5 Rambut berwarna hitam, ikal , panjang dua puluh sentimeter.---------------------------
Alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lurus, panjang tiga millimeter.-------------------------------
Bulu mata berwarna hitam tumbuhnya lurus panjang lima millimeter.-------------------------------
6 Kedua mata kanan dan kiri dalam keadaan tertutup-----------------------------------------------------
Kedua selaput bening mata jernih-----.------------------------------------------------------------------
Kedua teleng mata bulat, berwarna hitam, berdiameter lima millimeter.----------------------------
Kedua tirai mata berwarna coklat.--------------------------------------------------------------------------
Kedua selaput bola mata putih---------------------------------------------------------------------------
Kedua selaput kelopak mata bintik perdarahan.---------------------------------------------------------
7 Hidung sedang, telinga biasa, mulut tertutup-------------------------------------------------------------
8 Gigi-geligi lengkap, berjumlah tiga puluh dua----------------------------------------------------------
9 Dari lubang mulut : tidak keluar apa-apa------------------------------------------------------------------
Dari lubang hidung : tidak keluar apa-apa.---------------------------------------------------------------
Dari lubang telinga kanan dan kiri : tidak keluar apa-apa.----------------------------------------------
Dari lubang kemaluan : keluar cairan putih--------------------------------------------------------------
Dari lubang pelepas : tidak keluar kotoran berwarna kuning-------------------------------------------------
10 Luka-luka : ----------------------------------------------------------------------------------------------------
- pada leher terdapat alur jerat yang melingkari leher dengan arah serong dari bawah dagu sampai ke
belakang kepala dan pada pertengahan leher bagian belakang dengan lebar satu sentimeter. pada
perabaan kasar dan terdapat jejas beralur berwarna merah..
11 Patah tulang : tidak ditemukan patah tulang pada seluruh tubuh.--------------------------------------
12 Lain-lain : -

------------------------------------------------------KESIMPULAN-------------------------------------------------
Pada pemeriksaan jenazah wanita yang berumur kurang lebih enam puluh tahun ini, ditemukan perdarahan pada
pada kedua selaput bola mata dan selaput kelopak mata, jejas jeratan pada leher, lebam mayat pada punggung
belakang, keluar cairan putih dari lubang kemaluan.. Tanda-tanda tersebut biasanya ditemukan pada orang yang
meninggal karena gantung diri. Selanjutnya secara fisik tidak ditemukan tanda-tanda
kekerasan.---------------------------------------------------------------------------------------------

Penyebab kematian orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan bedah jenazah.--------------

Demikianlah telah saya uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan keilmuan saya yang sebaik-baiknya,
mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--------

DOKTER PEMERIKSA

...............................................
NIP 19870519 201502 1 002