Pengkajian Instalasi Rawat Jalan

RS JIWA DAERAH PROVINSI JAMBI

Tanggal : _____/ ______ / 20___ Jam : _____________WIB

Poliklinik : __________________

No. MR : :

A. Identitas Pasien : Lama Baru

Nama : . Umur : th / bln

Datang : Sendiri Keluarga / kerabat
Kursi roda Alat bantu lain
Pekerjaan : ...........................
Alamat/Telp :......................

B. Pengkajian Fisik
Keadaan Umum : Kesadaran Normal Tidak Normal
Keluhan Utama : __________________________________________________________
__________________________________________________________
Riwayat Keluhan :
Awal keluhan : Akut Kronis
Lama Keluhan : Hari Bulan Tahun
Waktu keluhan : Istirahat Aktivitas
Kualitas keluhan : Hilang timbul Terus-menerus
Tindakan mengatasi keluhan : Istirahat Minum obat Pelayanan Kesehatan

TANDA-TANDA VITAL : Td : __ / __ mmHg, Sh : __0C, Nadi : __X/mnt, RR: ___X / mnt

TB : _____ cm , BB : _____ kg,

ALERGI :
Makanan : Ket : ________________________
Obat : Ket : ________________________

C. DATA FOKUS
Data Subjek Data Objek
________________________________ __________________________________
________________________________ __________________________________
________________________________ __________________________________
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal : ____/____/20___
Jenis pemeriksaan :
1. ______________ hasil : Normal Tidak Normal
2. ______________ hasil : Normal Tidak Normal
3. ______________ hasil : Normal Tidak Normal

E. Tindak Lanjut
Pulang Dirawat Dirujuk
Tanggal Kontrol : ____/____/20___

Perawat Instalasi Rawat Jalan

 Ttd

_______________________
Nama Jelas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional Implementa Evaluasi

O Keperawatan si
1

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:

S:

O:

A:

P:
4

S:

O:

A:

P: