INSTALASI FARMASI

TEMUAN MASALAH RESEP

Nama Pasien : Tanggal :

NRM : Nomor Resep :
Tanggal Lahir : Petugas :
Ruang Rawat :
Jika ditemukan masalah, Cheklis () pada kolom MASALAH dan beri keterangan pada kolom CATATAN
NO REVIEW NAMA OBAT MASALAH CATATAN TINDAK LANJUT
1 Resep Tidak Terbaca /
Tidak Lengkap
2 Kesesuaian Pasien

3 Dosis / Kekuatan /
Frekuensi
4 Nama obat

5 Rute Pemberian

6 Waktu/ Durasi
Pemberian
7 Interaksi Obat

8 Duplikasi

9 Jumlah obat lebih dari 7

item
10 Jumlah anVbioVk lebih 4 5
dari 3 item 6 > 6
Keterangan :
- Kesesuaian pasien : kesesuaian pasien dengan obat yang diresepkan
- Interaksi Obat : sesuai dengan daZar yang ada di Formularium
- Duplikasi : bila dalam satu resep terdapat obat dengan zat akVf atau kelas terapi yang sama
- Poin no 9 : Vdak termasuk produk nutrisi parenteral, larutan infus lebih dari 100 ml dan alkes
- Poin no 10 : Vdak termasuk obat anV TB, anV jamur, beri cheklis pada jumlah yang sesuai

INSTALASI FARMASI
TEMUAN MASALAH RESEP

Nama Pasien : Tanggal :

NRM : Nomor Resep :
Tanggal Lahir : Petugas :
Ruang Rawat :
Jika ditemukan masalah, Cheklis () pada kolom MASALAH dan beri keterangan pada kolom CATATAN
NO REVIEW NAMA OBAT MASALAH CATATAN TINDAK LANJUT
1 Resep Tidak Terbaca /
Tidak Lengkap
2 Kesesuaian Pasien

3 Dosis / Kekuatan /
Frekuensi
4 Nama obat

5 Rute Pemberian

6 Waktu/ Durasi
Pemberian
7 Interaksi Obat

8 Duplikasi

9 Jumlah obat lebih dari 7

item
10 Jumlah anVbioVk lebih 4 5
dari 3 item 6 > 6
Keterangan :
- Kesesuaian pasien : kesesuaian pasien dengan obat yang diresepkan
- Interaksi Obat : sesuai dengan daZar yang ada di Formularium
- Duplikasi : bila dalam satu resep terdapat obat dengan zat akVf atau kelas terapi yang sama
- Poin no 9 : Vdak termasuk produk nutrisi parenteral, larutan infus lebih dari 100 ml dan alkes
- Poin no 10 : Vdak termasuk obat anV TB, anV jamur, beri cheklis pada jumlah yang sesuai