Masalah Klinis
1
trans dikaitkan dengan peningkatan risiko laparoskopi terkait endometriosis, dan
mengkonsumsi buah-buahan, sayuran hijau, dan asam lemak rantai panjang n-3
dikaitkan dengan penurunan risiko.12 Laktasi yang berkepanjangan dan kehamilan
yang sering bersifat sebagai proteksi.9 Endometriosis dikaitkan dengan peningkatan
risiko penyakit autoimun dan endometrioid ovarium dan kanker clear-cell, serta
kanker lainnya, termasuk limfoma non-Hodgkin dan melanoma.1
Tindak lanjut dari wanita dengan nyeri panggul dan identifikasi penyakit
secara laparoskopi menunjukkan bahwa 17 sampai 29% dari lesi sembuh secara
spontan, 24-64% berkembang, dan 9-59% yang stabil selam periode lebih dari 12
bulan.13 Endometriosis merupakan penyebab utama kecacatan dan dapat
membahayakan kualitas hidup pada wanita dan remaja. 14 Di Amerika Serikat,
estimasi biaya untuk mendiagnosa dan mengobati nyeri dan infertilitas pada
endometriosis adalah $22 juta.
2
Strategi dan Keterangan
Evaluasi
3
Gambar 2. Patofisiologi Nyeri dan Infertilitas yang berhubungan dengan
Endometriosis
4
Walaupun dengan menentukan derajat dapat menentukan keparahan penyakit dan
penatalaksanaan, tetapi penentuan derajat tersebut tidak berkaitan dengan beratnya
nyeri atau memperediksi respon dari penatalaksanaan nyeri atau infertilitas. 21
Pendekatan diagnosis non-bedah seperti ultrasonografi transvaginal dan magnetic
resonance imaging (MRI) kurang baik untuk mendeteksi penempelan dan perlekatan
peritoneal dan ovarium. Namun, kedua metode pencitraan ini baik untuk mendeteksi
endometrioma ovarium, dengan sensitivitas 80 sampai 90% dan spesifitas 60 sampai
98%22 (Gambar 3). Karena biayanya lebih murah, ultrasonografi transvaginal lebih
disukai daripada MRI dalam mendiagnosis endometrioma. Doppler ultrasonografi
(Gambar 3A) dapat membantu dalam menegakkan diagnosis; gambaran tersebut
menunjukkan aliran darah sedikit ke endometrioma, aliran darah yang normal ke
jaringan ovarium yang normal, dan meningkatkan aliran ke tumor ovarium. 22 Tingkat
CA-125 dapat meningkat pada endometriosis, tetapi tes ini tidak dianjurkan untuk
tujuan diagnostik karena kurang sensitif dan kurang untuk dapat menentukan
diagnosis.23
5
Gambar 3. Gambaran Radiografi Endometrioma
Penatalaksanaan Nyeri
Pengobatan jangka panjang dari pasien dengan rasa nyeri kronis pada panggul
yang terkait dengan endometriosis membutuhkan serangkaian terapi medis berulang,
terapi bedah, atau keduanya. Dalam kebanyakan kasus, nyeri dapat berulang dalam 6
sampai 12 bulan setelah pengobatan selesai.19,25
Terapi pengobatan
6
peradangan, mengganggu atau menekan siklus produksi hormon ovarium,
menghambat peranan dan sintesis estradiol, dan mengurangi atau menghilangkan
menstruasi. Tabel 1 merangkum indikasi dan efek samping berbagai agen dan
pendekatan untuk mengendalikan rasa nyeri yang diakibatkan oleh endometriosis.19, 25
7
mengganggu siklus menstruasi dan menghasilkan sebuah keadaan hipoestrogen, atrofi
endometrium, dan amenorrhea. Dalam sebuah laporan dari 15 penelitian yang
dilakukan secara acak yang mengikutsertakan 1821 wanita, perbaikan skor nyeri pada
dysmenorrhea dengan menggunakan agonis GnRH adalah 60%-100%; temuan ini
serupa dengan penggunaan danazol, antiprogestins, dan kontrasepsi oral kombinasi.31
Karena terapi agonis GnRH memiliki efek samping yang besar, termasuk
hipoestrogenik yang mungkin dapat menyebabkan pengeroposan tulang hingga 13%
selama periode 6 bulan (yang sebagian reversibel pada penghentian terapi),
disarankan untuk pengulangan terapi estrogen-progestagen.32 "Hipotesis ambang
estrogen"33 menunjukkan bahwa mempertahankan tingkat estradiol antara 30 dan 45
pg per mililiter (109 dan 164 pmol per liter) akan mempertahankan kepadatan mineral
tulang tanpa menstimulasi penyakit. Tentu saja, skor untuk nyeri panggul, nyeri
tekan, dan dismenore membaik dengan penggunaan gabungan dari kombinasi
norethindrone asetat pada dosis 5 mg setiap hari dengan agonis GnRH, estrogen yang
terkonjugasi pada dosis 0.625 mg, atau keduanya, tapi tidak sama hal nya ketika
diberikan 5 mg norethindrone asetat yang dikombinasi dengan estrogen terkonjugasi
(1.25 mg).34 Selama 1 tahun, kepadatan mineral tulang dipertahankan pada level
perbatasan pada semua kelompok yang menerima tambahan terapi. Sebuah meta-
analisis yang dipilih 15 secara random, kontrol percobaan melibatkan 910 wanita
dengan gejala endometriosis menyatakan bahwa tambahan terapi estrogen-
progestagen dapat mempertahankan kepadatan tulang vertebrae lumbal selama dan
hingga 12 bulan setelah pengobatan agonis GnRH.35 Efek tambahan terapi progestin
saja terhadap kepadatan tulang tidak memiliki efek yang konsisten dalam penelitian
yang melibatkan para dewasa dan remaja.36
8
efektif dalam mengurangi nyeri panggul, dengan efek yang sama dengan terapi
hormonal.37 Inhibitor aromatase lainnya, akan tetapi, tidak disetujui oleh Administrasi
Makanan dan Obat untuk nyeri yang berkaitan dengan endometriosis. Danazol
merupakan pengobatan awal untuk endometriosis19; akan tetapi, efek samping
androgenik membatasi kegunaannya secara klinis. Antiprogestagen seperti hal nya
mifepristone telah ditunjukkan dalam beberapa penelitian dapat mengurangi rasa
nyeri, namun data dari percobaan secara random dalam skala yang luas adalah
kurang.20,29
Terapi bedah
9
Strategi alternatif untuk mengendalikan nyeri yang berhubungan dengan
endometriosis adalah dengan mengganggu jalur saraf. Sedangkan ablasi dari segmen
ligamentum uterosakral belum terbukti efektif, secara random, percobaan terkontrol
telah menunjukkan keunggulan ablasi laparoskopi jaringan endometriosis yang
dikombinasikan dengan neurektomi presakral (pengangkatan bundel saraf di dalam
batas-batas dari segitiga interiliaca) selama ablasi laparoskopi sendiri dalam
memperbaiki dismenore dan mengurangi nyeri midline yang hebat. 40 Serangkaian
kasus menunjukkan bahwa histerektomi dengan salpingooophorectomy bilateral
dapat meringankan nyeri sekitar 80 - 90% pada wanita dengan gejala ringan yang
sulit disembuhkan dengan obat-obatan ataupun intervensi pembedahan, nyeri yang
dilaporkan pada 10% dari wanita dengan 1-2 tahun setelah pembedahan. 19
Penggantian hormon setelah operasi seharusnya memiliki kombinasi dari estrogen
dan progestagen, karena estrogen sendiri mungkin dapat menstimulasi pertumbuhan
penyakit secara mikroskopik.19
Pada wanita dengan penyakit lanjutan (stage III atau IV), dimenorrhea sedang
hingga berat, dan nyeri panggul non-periodik, terapi pengobatan setelah operasi
mungkin dapat memperbaiki manajemen nyeri dengan pemberian kontrol terhadap
kekambuhan penyakit secara mikroskopik ataupun residunya. Metaanalisis dari enam
percobaan secara random yang membandingkan 3 sampai 6 bulan pengobatan pasca
operasi dengan agonis GnRH, danazol, atau kontrasepsi oral kombinasi dengan tidak
diberikan pengobatan pasca operasi atau dengan pemberian plasebo memperlihatkan
bahwa terdapat penurunan yang signifikan mengenai skor nyeri pada akhir terapi
dalam kelompok pengobatan aktif, meskipun keuntungannya tidak konsisten dengan
dilakukan follow-up jangka panjang (sampai 18 bulan) setelah terapi tidak
dilanjutkan.41 Interval rata-rata antara operasi dan kekambuhan gejala membutuhkan
terapi alternatif secara signifikan yang lebih lama untuk pasien yang menjalani
pengobatan pasca operasi dengan agonis GnRH (> 24 bulan) dibandingkan dengan
pasien yang diberikan plasebo (12 bulan).41
10
Penatalaksanaan Infertilitas
11
infertilitas yang menjalani laparoskopi diagnostik, yang secara random ditetapkan
untuk ablasi pada lesi endometriosis stadium I atau II memiliki tingkat signifikansi
yang lebih tinggi terhadan pertambahan angka kehamilan selama 3 tahun daripada
pasien yang tidak diobati (31 % vs 17 %). 46 Sebagian kecil penelitian tidak
menunjukkan angka kehamilan yang tinggi secara signifikan dengan ablasi
laparoskopi, tetapi gabungan meta-analisis dari berbagai percobaan ini menunjukkan
perbedaan yang signifikan terhadap angka kehamilan dan kelahiran hidup antara
kelompok.46 Dalam sebuah studi observasional yang melibatkan 216 wanita dengan
infertilitas dan endometriosis berat, bertambahnya angka kehamilan dalam 2 tahun
adalah 63 % di antara mereka yang telah menjalani laparotomi dengan mengobati lesi
dan adhesi, dibandingkan dengan 45 % di antara mereka yang hanya menjalani
laparoskopi saja.47 Dua percobaan secara random menunjukkan bahwa eksisi
endometrioma yag lebih besar dari 3 cm, dibandingkan dengan melakukan drainase
dan ablasi, mengakibatkan peningkatan angka kehamilan yang signifikan,39 meskipun
pembedahan ovarium dapat mengurangi cadangan simpanan ovarium pada wanita
dengan penyakit yang berlanjut.18,25
12
Bagian yang Tidak Dapat Dipastikan
Kurangnya data dari percobaan secara random untuk informasi mengenai optimalisasi
manajemen terhadap endometriosis (obat-obatan vs bedah) yang sehubungan dengan
nyeri, kekambuhan nyeri, dan kesuburan di masa depan. Studi intervensi untuk nyeri
panggul sering mendapatkan efek placebo pada tingkat tinggi (peningkatan gejala
sekitar 40 sampai 45%). Baru-baru ini diusulkan sistem skoring khusus untuk
endometriosis yang berhubungan dengan nyeri panggul kronis 48 dan sedang
menunggu validasinya. Tes diagnostik non-invasif dengan sensitivitas dan spesifisitas
yang tinggi untuk endometriosis adalah kurang, meskipun pendekatan secara
transcriptomic dan proteomika berada di bawah penelitian. Kurangnya data dari
percobaan yang dilakukan secara random mengevaluasi dampak yang berbeda dari
terapi bedah laparoskopi dan laparoskopi yang dibantu dengan mesin pada nyeri dan
fertilitas, dibandingkan dengan terapi medis dan terapi lainnya, dan menilai efek
terapi berbeda yang didapatkan pada nyeri dan kepadatan tulang. Tidak dapat
13
dipastikan apakah peninggalan endometriosis yang tidak diberikan terapi dapat
mempercepat penurunan usia kesuburan. Meskipun patogenesis endometriosis dan
berhubungan dengan nyeri dan infertilitas tetap tidak sepenuhnya dipahami, terapi
yang diberikan ditujukan untuk memperbaiki resistensi progesteron (misalnya,
modulator reseptor selektif progesteron) dan disfungsi sistem imun, dan juga
perencanaan angiogenesis, peradangan, neurotropism, dan transmisi nyeri, termasuk
komponen neuropatik, memerlukan penelitian lebih lanjut. Antagonis GnRH oral dan
molekul kecil lainnya yang menekan sirkulasi estradiol ke level yang ditentukan
berdasarkan hipotesis (30-45 pg per milliliter)49 juga diperlukan penelitian lanjut.
Petunjuk
14
Kesimpulan dan Saran
15