Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN STEMI DIRUANG ICU
RSUD UNGARAN

Hari / Tanggal : kamis / 16 Oktober 2014


Pukul : 01.00
Ruang : IGD
A. PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S

Umur : 77 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan :

Pekerjaan : Pensiunan

Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Legoksari RT 02/02 Ungaran

Tanggal masuk RS : 15 Oktober 2014

No. RM : 485705

Diagnosa Medis : STEMI

b. Identitas Penanggung jawab


Nama : Ny. S

Umur : 60

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam
Pendidikan :-

Pekerjaan : Guru

Alamat : Legoksari RT 02/02 Ungaran

Hubungan dengan pasie n : Istri

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Pasien mengatakan sesak napas dan nyeri dada saat bernafas.

b.Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan sesak napas dan nyeri dada ketika bernapas. Pasien dibawa ke IGD.
Pasien sesak napas dan nyeri dada GCS= 15 TD 130/77 mmHg, N= 68 x/menit, RR= 20
x/menit. Mendapat terapi RL 20 tpm, O2Nasal Kanul 3 Liter/menit. Langsung dpindah di
ICU, terpasang DC dan terpasang O2 3 Liter.

c. Riwayat Penyakit dahulu

Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi ataupun DM.

d.Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan didalam keluarga ada yang mempunyai riwayat hipertensi dan tidak ada
riwayat penyakit yang menular seperti HIV/ AIDS, TBC, dll.

e.Riwayat Alergi

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, obat, maupun udara.

3. Pengkajian Sekunder

a. Airways
Jalan napas tidak efektif, napas dangkal.
b. Breathing
RR 17x/menit, menggunakan alat bantu Kanul 3 Liter/menit, Wheazing.
c. Circulation
TD 113/69 mmHg, N= 55 x/menit CRT= 3 detik.
d. Kesadaran ( Discabelity)
Composmentis GCS E4M5V6

4. Pengkajian Sekunder
a. Pengkajian Fisik

Kesadaran : Composmentis
Vital Sign TD : 113/69 mmHg
N : 55 x/menit
S : 36 C
RR : 17 x/menit
SPO2 : 98 %
b. Pemerksaan Fisik
Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut beruban, lurus tidak ada odema.
Mata : Simetris kanan kiri, sklera tidak ikterik, kornea mata tampak sealput putih
dimata kanan.
Telinga : Simetris, serumen dalam batas normal.
Hidung : Hidung simetris, tidak ada polip, terpasang nasal kanul 3 L/menit
Mulut : Kering tidak ada sianosis
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
Thorax
Jantung
I : Denyut Jantung tidak tampak
P : Denyut Jantung teraba di interkasta 4-5
P : Pekak
P : Iregular

Paru
I : Bentuk simetris
P : Nyeri bila ditekan
P : Sonor
A : Bunyi napas dangkal ( wheazing)

Abdomen
I : Simetris
A : Terdengar bising usus 13x/menit
P : Tidak ada nyeri tekan
P : Timpani
Ekstermitas
Atas : tangan kanan terpasang infus RL, dan saturasi, pengerasan maksimal.
Bawah : tidak ada lesi, tidak ada edema gerakan maksimal.
Genetalia
Terpasang DC sejak masuk keruang ICU.

5. Pola Fungsional

a. Kebutuhan Pernapasan

Selama sakit : Pasien tampak sesak napas, terpasang O2 Kanul 3 L/menit, dengan RR = 17 x/
menit.
b. Kebutuhan Nutrisi

Selama sakit : Pasien makan 3 kali sehari dengan makann di RS, yang didalamnya ada
bubur, tahu, sayuran, lauk dan minum 1 gelas, dan pasien menghabiskan 1- Porsi makanan
yang diberikan.

c. Pola Eliminasi

Selama sakit : Pasien BAK dan masuk ICU sampai pengkajian 1000 cc dengan warna merah
( hematuri ).

d. Kebutuhan Istirahat Tidur

Selama sakit : Pasien baru bisa tidur jam 02.30an dan tidur sampai jam 03.40 karena pasien
kesakitan waktu akan BAK.

e. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit :-

Selama sakit : Pasien terlihat tidak nyaman karena terpasang DC dan kanul oksigen.

f. Kebutuhan Berpakaian

Sebelum sakit :-

Selama sakit : Pasien dalam memakai pakaian dibantu oleh perawat.

g. Kebutuhan Mempertahankan Suhu Tubuh dan Sirkulasi

Sebelum sakit :-

Selama sakit : Pasien menggunakan selimut untuk mempertahankan suhu tubuh.

h. Kebutuhan Personal Hygiene

Sebelum sakit :-

Selama sakit : Pasien hanya disibin oleh istrinya


Pola Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan
Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Memerlukan Alat
2 = Memerlukan Bantuan
3 = Memerlukan alat dan bantuan
4 = Tergantung

i. Kebutuhan Gerak dan Keseimbangan Tubuh


j. Kebutuhan Berkomunikasi Dengan Orang Lain
Sebelum sakit : -
Selama sakit : Pasien dapat berkomunikasi tanpa adanya hambatan.
k. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit : -
Selama sakit : Pasien tidak melaksanakan aktivitas spiritual.
l. Kebutuhan Bermain dan Berkreasi
Sebelum sakit : -
Selama sakit : Pasien hanya berbaring dirumah sakit.
6. Pemeriksaan Penunjang

Urine Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan


Hakroskopis
Warna H Merah Kuning muda, Kuning
Kekeruhan H Keruh Jernih
Kimia Urine
pH/ Reaksi 7,5 4,6-8,5
Berat Jenis 1.010 1.005-1020
Protein H 2+ Negatif Mg/dl
Redukasi Negatif Negatif Mg/dl
Lekosit H 2+ Negatif /ol
Bilirubin Negatif Negatif Mg/dl
Urobilinogen Normal Negatif Mg/dl
Nitrit H Positif Negatif Mg/dl
Keton H Trace Negatif Mg/dl
Blood ( Hb/Eri ) H 3+ Negatif Mg/dl
Mikroskopis
Loukosit Sedimen H Penuh 0-10 Sec/LPB
Eritrosit Sedimen H Penuh 0-3 Sec/LPB
Epitel H 10-12 0-10 Sec/LPB
Silinder Negatif Negatif /LPK
Kristal Negatif Negatif /LPB
Bakteri Negatif Negatif /LPB
Jamur Negatif Negatif /LPB
DU Negatif Negatif /LPB

Pemeriksaan Laboratorium 16 Oktober 2014


Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Darah Rutin
Hemoglobin 13,0 13,0-17,5 Gr/dl
Lekosit 10,0 4,0-11 10^3/UL
Trombosit 229 150-440 10^3/UL
Hematosit L 38,4 39,0-54,0 %
Eritrosit L 4,32 4,4-5,9 10^6/UL
Hirung Jenis
Granulosit H 71,6 50-70 %
Linfosit 22,1 20-40 %
Monosil 6,3 2-8 %
Index Eritrosit
MCV 89,1 82-92 H
MCH 30,0 27-31 P9
MCHC 33,8 32-36 g/dl
RDW 13,7 11,6-14,8 %
Laju Endap Darah
UD 1 jam 6 0-10 mm/jam
Kimia Ginjal
Ureum 25 10-45 mg/dl
Creatinin 1,61 0,50-1,50 mg/dl
Asam Urat H 7,4 3,4-7,2 mg/dl
Kimia Profil Lepid
Kolestrol Total 152 <200 mg/dl
HDL-Kolestrol L 34 >40 mg/dl
LDL-Kolestrol 95 <130 mg/dl
Tn gliserid H 164 35-160 mg/dl
Kimia Pem Hati
Sedr
SGOT 22 15-37 UL
SGPT 25 5-40 UL
B. Analisis Data
N Hari, Tanggal/ Data Fokus Problem Etologi
O Waktu
1. Kamis, 16 Ds : Pasien mengatakan Ketidakefektifa Infark
Oktober 2014 sesak napas n Pola Napas
01.20 Do : Pasien terlihat
sesak
RR : 17 x/menit,
terpasang O2 Kanul
2. 01.20 Ds : Pasien Mengatakan Nyeri Iskemio dan
nyeri dada saat napas Infark Jaringan
Do : KU lemas Miocard
P : Nyeri saat bernapas
Q : Nyeri seperti
ditindihi beban
R : Nyeri didada
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
3. 01.20 Ds : Pasien mengatakan Intoleransi Ketidakseimbanga
tidak bisa melakukan Aktivitas n antara suplai
aktivitas seperti biasa oksigen dan
Do : Pasien tampak kebutuhan oksigen
lemas, terpasang O2
Kanul 3 L/menit
C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas b.d Infark
2. Nyeri berhubungan dengan Iskemia dan Infark jaringan miocard
3. Intolerensi oktifitas b.d Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
D. Intervensi
NO Hari,Tanggal/ No Tujuan & KH Intervensi Rasional
Waktu DX
1. Kamis, 16 Setelah dilakukan Pantau TTV Mengetahui
Oktober 2014 tindakan Observasi perkembangan
/ 01.20 Keperawatan 2x24 pola napas pasien
jam diharapkan napas Berikan Mengetahui
kembali efektifKH posisi semi frekuensi napas
: fowler Pengoptimalkan
RR dalam batas Kolab pernapasan
normal 16-20 pemberian O2 Memaksimalkan
Tidak terpasang Kolab pola napas
alat bantu pemberian Proses
obat penyembuhan

2. 01.20 Setelah dilakukan Pantau TTV Mengetahui


tindakan Pantau Nyeri perkembangan
keperawatan selama Anjurkan pasien
2x24 jam diharapkan Teknik Mengetahui
nyeri berkurang Distraksi tingkat nyeri
KH : Pasien Relaksasi Mengurangi rasa
mengatakan nyeri Kolab nyeri
berkurang, wajah Pemberian Proses
rileks atau nyeri Obat penyembuhan
hilang Analgenik
3. 01.20 Setelah dilakukan Pantau TTV Mengetahui
tindakan Bantu Pasien perkembangan
Keperawatan 2x24 dalam pasien
jam diharapkan melaksanakan Mengurangi beban
pasien bisa aktivitas pasien
melaksanakan Amati dan Mengamati
aktivitas laporkan perubahan curah
KH : Pasien gejala curah jantung
melaporkan tidak jantung Mengetahui
adanya angina menurun perubahan nadi
terkontrol dalam Palpasi nadi Proses
rentang waktu selama perifer pada penyembuhan
pemberian obat interval sering
Kolab
pemberian
obat
E. Implementasi Keperawatan
No Hari, Tanggal / No DX Implementasi Respon TTD
Waktu
1. Kamis, 16 1,2,3 Mengukur TTV Ds : -
Oktober 2014 / Do :TD 113/66mmHg
02.00 MAP 72
N= 55S PO2=99%
S=17x/menit
s=36C

2. 02.10 1,2,3 Memberikan injeksi S= Pasien Bersedia


Asam traneksamat O= Obat masuk tidak
Oral tampak tanda-tanda
Clopi 75 mg alergi
A.Spiler 1
Hprazolam 0,025
Simuas 20
Mst 2 tablet
3. 02.20 1 Memberikan O2 3 S= Pasien
L/menit O= Terpasang O2
Kanul 3 ml/menit

4. 02.30 1 Memberikan posisi S= Pasien merasa


semi fowler nyaman
O= Pasien tampak
nyaman

5. 03.10 1 Mengobservasi pola S= Pasien tampak


napas sesak
O= Pasien tampak
tenang terpasang O2 3
ml/menit

6. 03.10 2 Mengobservasi Nyeri S= Pasien mengatakan


dada seperti tertindih
O=
P : Bernapas
Q : Seperti tertindih
R : Nyeri dada
S : Skala 4
T : Saat bernapas
7. 05.00 1,2,3 Memonitoring KU TTV S= Pasien tidur
O= TD 121/68
MAD :
HR : 50
SPO2 : 99%
RR : 19
T : 36

8. 14.20 3 Membantu pasien S= Pasien minta


buang air kecil diambilkan pispot
O= Disediakan, BAK
200cc

9. 14.30 2 Mengobservasi nyeri S= Pasien mengatakan


nyeri dada
O=
P: Bernapas
Q: Seperti ditindih
R: Dada
S: 4
T: Saat napas

10. 14.35 2 Mengaarkan teknik S= Pasien rileks


relaksasi O= Dilaksanakan
pasien tampak rileks

11. 15.00 3 Memonitoring TTV dan S= Pasien tenang


nadi perifer O= TD 114/59 mmHg
MAP:
FR : 54 x/menit
SPO2: 99%
RR : 18 x/menit
S : 36C

12. 17.00 2 Pemberian obat syring S= Pasien mengatakan


pump morpin o= 0,02 nyeri dada
Ug/Kg/jam jalan 0,4 O= Pasien terasa
cc/jam kesakitan dan agak
mulai sedikit tenang
setelah dilakukan
tindakan

13. 18.00 1,2,3 Memonitoring KU TTV S= Pasien tenang


O= TD 112/67
FR : 69
SPO2 : 98%
RR : 14 x/menit
S : 36C

14. 18.30 3 Mengamati penurunan S= Pasien tidak


curah jantung mengatakan gejala-
gejalanya
O= Pasien tampak
tenang

15. 20.00 2,3 Memberikan obat ISDN S= Pasien bersedia


5 mg O= Obat masuk tidak
ada tanda-tanda alergi
Evaluasi
No Hari, Tanggal/ No DX Evaluasi TTD
. Waktu
1. Kamis, 16 1 S = Pasien mengatakan tidak sesak
Oktober 2014/ O = Pasien terpasang O2 Liter/menit,
20.00 diposisikan Semi Fowler TD : 112/ 67 mmHg,
HR : 69, SPO2 : 89 %, RR : 14 x/ menit, S :
36C
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, dan 5

2. 20.00 2 S = Pasien mengatakan nyeri berkurang


O = Pasien tampak rileks, terpasang obat syring
pump morpin 0,02 Ug/Kg/jam
P : Jalannya penyakit
Q : Seperti ditindih
R : Didada
S:3
T : Hilang timbul
A= Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan Intervensi

3. 20.00 3 S= Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas


mandiri
O= Pasientirah baring di BCD
A= Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1- 4