Anda di halaman 1dari 23

Laporan Pendahuluan

Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Diagnosa HPP

di Ruang VK RSUD Kabupaten Buleleng

tanggal 26 September 2016

Oleh:

Ni Luh Veny Widhi Udayani, S.Kep 16089142049

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS

2016
Lembar Pengesahan

Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Diagnosa Medis HPP

di Ruang VK RSUD Kabupaten Buleleng

tanggal 26 September 2016

Telah Diterima Dan Disahkan Oleh Clinical Teacher (CT) Dan Clinical

Instructure Stase Maternitas Sebagai Syarat Memperoleh Penilaian Dari

Department Keperawatan Maternitas Program Profesi Ners STIKES Buleleng.

Singaraja, September 2016


Clinical Instruktur (CI) Clinical Teacher (CT),
Ruang Melati II Stase Maternitas
RSUD Kabupaten Buleleng STIKES Buleleng

Ida Ayu Putu Suryadi, A.Md. Keb


NIP.19641231 198501 2 009 NIK.
LAPORAN PENDAHULUAN

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Tinjauan Teori Penyakit


1.1.1 Definisi
Perdarahan postpartum adalah perdarahan atau hilangnya darah sebanyak

lebih dari 500cc yang terjadi setelah anak lahir baik sebelum, selama, atau

sesudah kelahiran plasenta. Menurut waktu kejadiannya, perdarahan postpartum

sendiri dapat dibagi atas perdarahan postpartum primer yang terjadi dalam 24 jam

setelah bayi lahir, dan perdarahan postpartum sekunder yang terjadi lebih dari 24

jam sampai dengan 6 minggu setelah kelahiran bayi (Manuaba, 2007).


Perdarahan pascapersalinan adalah perdarahan melebihi 500 ml pasca

persalinan setelah bayi lahir (Erawati, 2010). Perdarahan post partum adalah

pendarahan yang terjadi sampai 24 jam setelah kelahiran dan biasanya melibatkan

kehilangan banyak darah melalui saluran genital (Vicky Chapman, 2006).

Perdarahan pasca partum adalah perdarahan yang terjadi setelah kelahiran bayi,

sebelum, selama dan sesudah keluarnya plasenta (Harry Oxorn, 2010).


1.1.2 Etiologi

Banyak faktor yang dapat menyebabkan perdarahan post partum, antara

lain 4T (Tone dimished, Trauma, Tissue, Thrombin)

1) Tone Dimished : Atonia uteri

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus tidak mampu untuk

berkontraksi dengan baik dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim.

Perdarahan postpartum secara fisiologis di kontrol oleh kontraksi serat - serat

myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai

darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika


myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena atonia uteri,

uterus membesar dan lembek pada palpusi. Atonia uteri juga dapat timbul

karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat uterus dan

mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang

sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan penyebab

utama perdarahan postpartum.

Beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya atonia uteri :

a. Manipulasi uterus yang berlebihan.

b. General anestesi (pada persalinan dengan operasi ), Anestesi yang dalam.

c. Uterus yang teregang berlebihan.

d. Kehamilan kembar.

e. Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 - 5000 gram ).

f. Polyhydramnion.

g. Kehamilan lewat waktu, Partus lama.

h. Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus ).

i. Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ).

j. Plasenta previa, Solutio plasenta (Mochtar, 2012).

2) Tissue

Retensio plasenta

Sisa plasenta

Plasenta acreta dan variasinya.

Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal itu

dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta belum

lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkan.
Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi perdarahan, tapi apabila

terlepas sebagian maka akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk

mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :

a. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva)

b. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis menembus

desidva sampai miometrium - sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta-

perkreta)

c. Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar

disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah

penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah

uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta). Sisa

plasenta yang tertinggal merupakan penyebab 20 - 25 % dari kasus

perdarahan postpartum. (Mochtar, 2012).

3) Trauma

Sekitar 20% kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan

lahir akibat :

Ruptur uterus

Inversi uterus

Perlukaan jalan lahir

Vaginal hematom

Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa menyebabkan

antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi uterus sebelumnya,

dan persalinan dengan induksi oxytosin. Repture uterus sering terjadi akibat

jaringan parut section secarea sebelumnya.


Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan biasanya

terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan pervaginam dengan

bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacum atau forcep, walaupun begitu

laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan. Laserasi pembuluh darah dibawah

mukosa vagina dan vulva akan menyebabkan hematom, perdarahan akan

tersamarkan dan dapat menjadi berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama

beberapa jam dan bisa menyebabkan terjadinya syok.

Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika mengenai

artery atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada penundaan antara

episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara persalinan dan perbaikan

episitomi.

Perdarahan yang terus terjadi ( terutama merah menyala ) dan kontraksi

uterus baik akan mengarah pada perdarahan dari laserasi ataupun episitomi.

Ketika laserasi cervix atau vagina diketahui sebagai penyebab perdarahan maka

repair adalah solusi terbaik.

Pada inversion uteri bagian atas uterus memasuki kovum uteri, sehingga

tundus uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristiwa ini terjadi

tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar.

Inversio uteri dapat dibagi :

a. Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari ruang

tersebut.

b. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.

c. Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak

diluar vagina.
Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat crede pada

korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali pusat dengan

plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok

perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III

atau setelah persalinan selesai.

Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas servix

uteri atau dalam vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan keadaan gawat

dengan angka kematian tinggi ( 15 - 70 % ). Reposisi secepat mungkin memberi

harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita. (Mochtar, 2012)

4) Thrombin : Kelainan pembekuan darah

Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan

ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :

a. Hipofibrinogenemia,

b. Trombocitopeni,

c. Idiopathic thrombocytopenic purpura,

d. HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet

count),

e. Disseminated Intravaskuler Coagulation,

f. Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8 unit

karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin dan

trombosit sudah rusak. (Mochtar, 2012)

1.1.3 Klasifikasi

Perdarahan pasca persalinan atau perdarahan post partum

diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:


a. Perdarahan Pasca Persalinan Dini (Early Postpartum Haemorrhage, atau

perdarahan postpartum primer, atau perdarahan pasca persalinan segera).

Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab

utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio

plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam

2 jam pertama.

b. Perdarahan masa nifas ( perdarahan pos partumsekunder atau perdarahan pasca

persalinan lambat, atau Late PPH). Perdarahan pascapersalinan sekunder

terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder sering

diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta

yang tertinggal.

1.1.4 Tanda dan Gejala

1) Tanda - tanda perdarahan post partum secara umum :

a. Perdarahan postpartum dapat berupa perdarahan yang hebat dan

menakutkan sehingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam

keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang merembes perlahan -

lahan tapi terjadi terus menerus sehingga akhirnya menjadi banyak dan

menyebabkan ibu lemas ataupun jatuh kedalam syok.

b. Pasien mengeluh lemah, limbung, berkeringat dingin, menggigil

c. Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan

tekanan darah (sistolik <90 mmHg) nadi (>100x / menit) dan napas cepat,

pucat (Hb <8%), extremitas dingin, sampai terjadi syok (Ambarawati,

2010).

2) Gejala Klinis berdasarkan penyebab:


a. Atonia Uteri

Gejala yang selalu ada : Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan

perdarahan segera setelah anak lahir (perdarahan postpartum primer).

Gejala yang kadang-kadang timbul : Syok (tekanan darah rendah,

denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan

lain-lain)

b. Robekan jalan lahir

Gejala yang selalu ada : perdarahan segera, darah segar mengalir

segera setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik.

Gejala yang kadang - kadang timbul : pucat, lemah, menggigil.

c. Retensio plasenta

Gejala yang selalu ada : plasenta belum lahir setelah 30 menit,

perdarahan segera, kontraksi uterus baik.

Gejala yang kadang - kadang timbul : tali pusat putus akibat traksi

berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan

d. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)

Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung

pembuluh darah) tidak lengkap dan perdarahan segera

Gejala yang kadang - kadang timbul : Uterus berkontraksi baik tetapi

tinggi fundus tidak berkurang.

e. Inversio uterus

Gejala yang selalu ada : uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa,

tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan

nyeri sedikit atau berat.


Gejala yang kadang-kadang timbul : Syok neurogenik dan pucat

(Manuaba, 2007)

1.1.5 Patofisiologi
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus

masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum

spongiosum sehingga sinus - sinus maternalis ditempat insersinya plasenta

terbuka.

Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan

menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah sehingga

perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus,

akan menghambat penutupan pembuluh darah dan menyebabkan perdarahan yang

banyak. Keadaan demikian menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska

persalinan. Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan

servix, vagina dan perinium.


Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk

meningkatkan sirkulasi ke sana, atonia uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan

kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah yang melebar tadi tidak

menutup sempura sehingga terjadi per darahan terus menerus. Trauma jalan

terakhir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga

menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah

pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada

kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan

penyabab dari perdarahan dari postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa

mendorong pada keadaan shock hemoragik.


Lepasnya plasenta tidak terjadi bersamaan sehingga sebagian masih

melekat pada tempat implementasinya yang akan menyebabkan terganggunya


retraksi dan kontraksi otot uterus, sehingga sebagian pembuluh darah terbuka

serta menimbulkan perdarahan. Perdarahan placenta rest dapat diterangkan dalam

mekanisme yang sama dimana akan terjadi gangguan pembentukan thrombus di

ujung pembuluh darah, sehingga menghambat terjadinya perdarahan.

Pemebentukan epitel akan terganggu sehingga akan menimbulkan perdarahan

berkepanjangan. (Manuaba, 2007)


1.1.6 Web of Caution (WOC)

Atonia uteri Persalinan Retensio Inversio


dengan plasenta uteri
tidakan
Kegagalan
Plasenta Fundus uteri
myometrium
Terputusnya tidak terbalik
untuk
kontinuitas terlepas sebagian
berkontraksi
pembuluh
darah
Pembuluh Pembuluh Uterus akan
darah tidak darah tidak terisi darah
mampu tertutup
berkontarksi

Penurunan Berlangsung Persalinan


jumlah cairan secara terus- dengan
intravaskular menerus tindakan

Hipoksia Renjatan Prosedur Terbentuknya


jaringan hipovolemik invasif pintu masuk
bakteri dan
virus
Ketidakefektifan Kekurangan Terputusnya
Perfusi Jaringan Volume kontinuitas
Perifer Cairan jaringan Risiko
Infeksi

Merangsang
saraf simpatis
motorik

Nyeri
Akut

1.1.7 Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain :

1) Biakan dan uji sensitivitas (pada luka, drainase atau urine) digunakan untuk

mendiagnosis infeksi

2) Venografi adalah metode yang paling akurat untuk mendiagnosis thrombosis

vena profunda

3) Ultrasonografi Doppler real-time dan Ultrasonografi Doppler berwarna

adalah metode diagnostik untuk mendiagnosis adanya tromboflebitis dan

thrombosis.

4) Urinalisis : Memastikan kerusakan kandung kemih

5) Profil koagulasi : Peningkatan degeradasi kadar produk fibrin/ produk spilit

fibrin (SDP/FSP)

6) Sonografi : Menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan.

1.1.8 Penatalaksanaan

1) Penatalaksanaan Medis

a. Terapi Medis yang dapat digunakan

b. Methergine 0,2 mg peroral setiap 4 jam sebanyak 6 dosis. Dukung dengan

analgesik bila terjadi kram.

c. Pitocin 10 - 20 unit dalam 1000 cc cairan IV

d. Methergine 0,2 mg IM bila tidak ada riwayat hipertensi

e. Prostin supositoria pervagina, uterus atau rectum

f. Bila perdarahan terus berlanjut beri Hernabate 1 ampul per IM setiap 5

menit sebanyak tiga kali. Berikan dosis pertama 10 menit setelah

pemberian Prostin.

2) Penatalaksanaan Keperawatan Penunjang Medis


a. Tekan bagian segmen uterus bagian bawah dan keluarkan bekuan darah

b. Periksa konsistensi uterus

1. Bila terjadi atonia, pijat uterus

2. Bila tidak ada respon, lakukan kompresi bimanual

3. Berikan oksitoksik dan atau ergot, seperti berikut :

Pitocin 10 - 20 unit dalam 1000 cc cairan IV

Methergine 0,2 mg IM bila tidak ada riwayat hipertensi

Prostin supositoria pervagina, uterus, atau rectum

Bila perdarahan uterus berlanjut berikan Hernabate 1 ampul per IM

setiap 5 menit sebanyak tiga kali. Beri dosis pertama 10 menit

setelah pemberian prostin.

4. Lanjutkan kompresi bimanual

5. Pantau TTV dan tanda syok

c. Bila uterus terus berkontraksi dan perdarahan terus berlanjut, perhatikan

apakah ada laserasi.

1. Bila laserasi vagina atau perineum derajat pertama atau kedua, segera

perbaiki

2. Bila laserasi serviks atau laserasi vagina atau laserasi perineum derajat

tiga atau empat: jepit perdarahan dan lakukan perbaikan bila terjadi

hemostasis

d. Bila terjadi tanda - tanda syok:

1. Berikan infuse RL dengan cepat

2. Baringkan pasien dengan kaki sedikit dinaikkan

3. Berikan oksigen melalui masker


4. Jaga pasien agar tetap hangat, beri selimut

5. Pantau tanda - tanda vital

1.1.9 Komplikasi

Disamping menyebabkan kematian, perdarahan pascapersalinan

memperbesar kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita

berkurang. Perdarahan banyak kelak bisa menyebabkan sindrom Sheehan sebagai

akibat nekrosis pada hipofisisis pars anterior sehingga terjadi insufisiensi pada

bagian tersebut. Gejalanya adalah asthenia, hipotensi, anemia, turunnya berat

badan sampai menimbulkan kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat

alat genital, kehilangan rambut pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan

hipotensi, amenore dan kehilangan fungsi laktasi. (Oxorn,2010)


1.2 Konsep Asuhan Keperawatan
1.2.1 Pengkajian
1) Identitas Klien (meliputi: nama, umur, pendidikan, pekerjaan, status

perkawinan, agama, suku, alamat, no cm, tanggal masuk, tanggal pengkajian,

dan sumber informasi).


2) Keluhan Utama dan Alasan Dirawat
Kaji adanya menstruasi tidak lancar dan adanya perdarahan pervaginam

berulang
3) Riwayat Kehamilan
HPHT :................................... Taksiran Partus :...........................
BB sebelum hamil :................ TD sebelum hamil :......................
Riwayat ANC :....................... Obat yang di dapat :.......................
Keluhan saat hamil :.....................
4) Riwayat Nifas Yang Lalu dan Persalinan

No Tahun Jenis Penolong JK Keadaan Bayi Masalah


Waktu Lahir Laktasi Ket
Persalinan Kehamilan

Pengalaman menyusui: ya/tidak Berapa lama:..........................


Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi :..................
2. Riwayat KB :..............................
3. Jenis Kontrasepsi :.......................
4. Lama pemakaian :.........................
5) Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum
b. Kesadaran
c. Psikologis
2. Tanda-tanda vital
6) Pola-pola fungsi kesehatan
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
Karena kurangnya pengetahuan klien tentang perdarahan post patum dan cara

pencegahan, penanganan, dan perawatan serta kurangnya menjaga kebersihan

tubuhnya akan menimbulkan masalah dalam perawatan dirinya


Pola Nutrisi dan Metabolisme
Mengkaji seberapa porsi makanan yang mampu dihabiskan oleh klien.
Pola aktifitas
Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya, terbatas pada aktifitas ringan,

tidak membutuhkan tenaga banyak, cepat lelah, keterbatasan aktivitas karena

mengalami kelemahan dan nyeri.


Pola eleminasi
Pola eliminasi klien sebelum dan sesudah perdarahan post patum. Mengkaji

frekuensi BAK dan BAB klien

Istirahat dan tidur


Pola istirahat klien abortus biasanya kan terganggu akibat nyeri yang dirasakan

klien
Pola hubungan dan peran
Peran klien dalam keluarga meliputi hubungan klien dengan keluarga dan

orang lain.
Pola penagulangan stres
Biasanya klien sering melamun dan merasa cemas
Pola sensori dan kognitif
Pola sensori klien merasakan nyeri perut akibat involusi uteri (pengecilan uteri

oleh kontraksi uteri)


Pola persepsi dan konsep diri
Biasanya terjadi kecemasan, dampak psikologis klien terjadi perubahan

konsep diri antara lain dan body image dan ideal diri
Pola reproduksi dan sosial
Terjadi disfungsi seksual yaitu perubahan dalam hubungan seksual atau fungsi

dari seksual yang tidak adekuat karena adanya proses persalinan dan nifas.
7) Pemeriksaan Fisik
Kepala
Bagaimana bentuk kepala, kebersihan kepala, kontribusi rambut, warna

rambut, ada atau tidak adanya edem, kadang-kadang terdapat adanya cloasma

gravidarum, dan apakah ada benjolan.

Mata
Terkadang adanya pembengkakan paka kelopak mata, konjungtiva, dan

kadang-kadang keadaan selaput mata pucat (anemia) karena proses persalinan

yang mengalami perdarahan, sklera kuning.


Telinga
Biasanya bentuk telinga simetris atau tidak, bagaimana kebersihanya, adakah

cairan yang keluar dari telinga.


Hidung
Adanya polip atau tidak dan apabila pada post partum kadang-kadang

ditemukan pernapasan cuping hidung.


Leher
Pembesaran kelenjar limfe dan tiroid, adanya abstensi vena jugularis.
Dada dan payudara
Bentuk dada simetris, gerakan dada, bunyi jantung apakah ada bisisng usus

atau tiak ada. Terdapat adanya pembesaran payudara, adanya hiperpigmentasi

areola mamae dan papila mamae


Abdomen
Pada klien nifas abdomen kendor kadang-kadang striae masih terasa nyeri.

Fundus uteri 3 jari dibawa pusat.


Ginetelia
Pengeluaran darah campur lendir, pengeluaran air ketuban.
Anus
Kebersihan anus dan mengkaji adanya hemoroid

Ekstermitas
Pemeriksaan odema untuk melihat kelainan-kelainan karena membesarnya

uterus, karenan preeklamsia atau karena penyakit jantung atau ginjal.


Tanda-tanda vital
Apabila terjadi perdarahan pada pos partum tekanan darah turun, nadi cepat,

pernafasan meningkat, suhu tubuh turun.


1.2.2 Data Fokus
1) Data Subjektif

Adalah data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap

suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat,

mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya


tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan

malu.

2) Data Objektif

Adalah data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh

menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik.

Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat

kesadaran.

1.2.3 Diagnosa Keperawatan


1) Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
2) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan jumlah haemoglobin

dalam darah, perdarahan pasca salin


3) Nyeri akut b/d agens cedera fisik
4) Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan umum
5) Risiko infeksi b/d trauma jaringan
1.2.4 Intervensi Keperawatan
1) Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif
Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selama .x24 jam, diharapkan

intake cairan klien adekuat


Kriteria hasil:
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB
TTV dalam batas normal
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, turgor kulit baik, membrane mukosa

lembab dan tidak ada rasa haus berlebihan.


Intervensi: NIC (Fluid management)
a. Timbang popok bila perlu
b. Pertahankan catatan intake dan output
c. Monitor status hidrasi
d. Monitor TTV
e. Kolaborasi pemberian cairan IV
f. Dorong masukan oral
g. Dorong keluarga untuk membantu klien makan
h. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
2) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b/d penurunan jumlah haemoglobin

dalam darah, perdarahan pasca salin


Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selam .x24 jam, sirkulasi

darah normal
Kriteria hasil: NOC (Circulation status)
Tekanan darah dalam batas normal
Tidak ada tanda peningkatan TIK
Berkomunikasi dengan jelas
Menunjukkan konsentrasi dan perhatian penuh
Intervensi: NIC (Peripheral sensation management)
a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul
b. Instruksikan pada keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau

laserasi
c. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
d. Batasi gerakan pada kepala leher dan punggung
e. Kolaborasi pemberian analgetik
3) Nyeri akut b/d agens cedera fisik
Tujuan: setelah diberikan asuhan keperawatan selam .x24 jam, nyeri klien

berkurang
Kriteria hasil: NOC (Pain Level, Pain control, Comfort level)
Mampu mengontrol nyeri
Melaporkan nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Mampu mengenali nyeri
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Intervensi: Pain Management
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
b. Kurangi faktor presipitasi nyeri
c. Ajarkan teknik non farmakologi
d. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
e. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak

berhasil
4) Hambatan mobilitas fisik b/d kelemahan umum
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama.x24 jam,

diharapkan mobilitas klien kembali normal


Kriteria hasil: NOC (Joint Movement: Active, Mobility Level, Self care:

ADLs, Transfer performance)


Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan

kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan alat
Bantu untuk mobilisasi
Intervensi: NIC (Exercise therapy: ambulation)
a. Monitor vital sign sebelum dan sesudah lathan dan lihat respon pasien saat

latihan
b. Konsultasikan dengan ah;I fisioterapi tentang rencana ambulasi sesuia

dengan kebutuhan
c. Bantu klien menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
d. Ajarkan pasien tentang teknik ambulasi
e. Kaji kemmapuan klien dalam ambulasi
f. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai

kemampuan
g. Damping dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

ADLs klien
h. Berikan alat banu jika klien membutuhkan
i. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan bila

diperlukan
5) Risiko infeksi b/d trauma jaringan
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selamax24 jam klien

tidak mengalami infeksi.


Kriteria hasil: NOC (Immune Status, Knowledge : Infection control, Risk

control)
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal
Intervensi: NIC (Infection Control)
a. Pertahankan teknik aseptif
b. Batasi pengunjung bila perlu
c. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
d. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
e. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
f. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
g. Tingkatkan intake nutrisi
h. Berikan terapi antibiotic
i. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local
j. Pertahankan teknik isolasi k/p
k. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
l. Monitor adanya luka
m. Dorong masukan cairan
n. Dorong istirahat
o. Ajarkan klien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
p. Kaji suhu badan pada klien neutropenia setiap 4 jam

1.2.5 Evaluasi
1) Evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan segera setelah tindakan

dilakukan dan didokumentasikan pada catatan keperawatan.


2) Evaluasi sumatif adalah evaluasi yang dilakukan untuk mengukur sejauh mana

pencapaian tujuan yang ditetapkan dan dilakukan pada akhir keperawatan.


DAFTAR PUSTAKA

Ambarwati, Eny. 2009. Asuhan Kebidanan Nifas. Jogjakarta: Mitra Cendika


Chapman, Vicky. 2006. Asuhan Kebidanan Persalinan dan Kelahiran. Jakarta:

EGC
Dochterman, Joanne McCloskey dan Bulechek, Gloria M. 2008. Nursing

Interventions Classification (NIC). Missouri: Mosby Elsevier


Erawati, Ambar Dwi. 2010. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Persalinan Normal.

Jakarta: EGC
Manuaba, Ida Bagus Gde. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC
Mochtar, Rustam. 2012. Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri Patologi

Jilid 1 Edisi 3. Jakarta:EGC


Moorhead, Sue, et al. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC). Missouri:

Mosby Elsevier
NANDA International 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi

2012-2014. Jakarta: EGC

Oxorn, Harry dan Forte, William R. 2010. Ilmu Kebidanan: Patologi Dan

Fisiologi Persalinan. Yoyakarta: Yayasan Esentia Medika

Anda mungkin juga menyukai