Anda di halaman 1dari 43

BAB I

PENDAHULUAN

Diabetes Melitus (DM) adalah suatu sindroma klinis kelainan metabolik,

ditandai oleh adanya hiperglikemik yang disebabkan oleh defek sekresi insulin, defek

kerja insulin atau keduanya. Beberapa jenis yang berbeda dari DM disebabkan oleh

interaksi yang kompleks dari faktor genetika dan lingkungan. Tergantung pada

etiologi DM, faktor yang berperan pada hiperglikemia termasuk kurangnya sekresi

insulin, penurunan penggunaan glukosa, dan peningkatan produksi glukosa.

Disregulasi metabolik yang berhubungan dengan DM menyebabkan perubahan

patofisiologis sekunder beberapa sistem organ yang memaksakan beban yang luar

biasa pada individu dengan diabetes dan pada sistem perawatan kesehatan. Di

Amerika Serikat, DM adalah penyebab utama dari penyakit ginjal tahap akhir

(ESRD), nontraumatic amputasi ekstremitas bawah, dan kebutaan dewasa. Hal ini

juga merupakan predisposisi penyakit kardiovaskular. Dengan meningkatnya insiden

infeksi di seluruh dunia, DM akan kemungkinan penyebab utama morbiditas dan

mortalitas di masa depan

World Health Organization (WHO) memperkirakan, prevalensi global diabetes

melitus tipe 2 akan meningkat dari 171 juta orang menjadi 366 juta tahun 2030. WHO

memperkirakan Indonesia menduduki ranking ke-4 di dunia dalam hal jumlah

penderita diabetes setelah China, India dan Amerika Serikat. Pada tahun 2000, jumlah

penderita diabetes mencapai 8,4 juta dan diperkirakan pada tahun 2030 jumlah

penderita diabetes di Indonesia akan berjumlah 21,3 juta. Tetapi, hanya 50% dari

penderita diabetes di Indonesia menyadari bahwa mereka menderita diabetes, dan

hanya 30% dari penderita melakukan pemeriksaan secara teratur.

Diabetes Melitus tipe 2, disebabkan insulin yang ada tidak dapat bekerja dengan baik,
kadar insulin dapat normal, rendah atau bahkan meningkat tetapi fungsi insulin untuk
metabolisme glukosa tidak ada atau kurang. Peningkatan insidensi diabetes melitus di
Indonesia tentu akan diikuti oleh meningkatnya kemungkinan terjadinya komplikasi
kronik diabetes melitus. Dengan demikian, pengetahuan mengenai diabetes dan
komplikasinya menjadi penting untuk diketahui dan dimengerti.

1
BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Diabetes Melitus adalah penyakit kelainan metabolik yang dikarakteristikan

dengan hiperglikemia kronis serta kelainan metabolisme karbohidrat, lemak

danprotein diakibatkan oleh kelainan sekresi insulin, kerja insulin maupun

keduanya. Hiperglikemia kronis pada diabetes melitus akan disertai dengan

kerusakan, ganguan fungsi beberapa organ tubuh khususnya mata, ginjal, saraf,

2
jantung, dan pembuluh darah. Walaupun pada diabetes melitus ditemukan

ganguan metabolisme semua sumber makanan tubuh kita, kelainan metabolisme

yang paling utama ialah kelainan metabolisme karbohidarat. Oleh karena itu

diagnosis diabetes melitus selalu berdasarkan tinginya kadar glukosa dalam

plasma darah.

Diabetes Melitus tipe 2, disebabkan insulin yang ada tidak dapat bekerja

dengan baik, kadar insulin dapat normal, rendah atau bahkan meningkat tetapi

fungsi insulin untuk metabolisme glukosa tidak ada atau kurang. Karena insulin

tetap dihasilkan oleh sel-sel beta pankreas, maka diabetes mellitus tipe 2 dianggap

sebagai non insulin dependent diabetes mellitus. Akibatnya glukosa dalam darah
tetap tinggi sehingga terjadi hiperglikemia, dan 75% dari penderita DM type II ini

dengan obesitas atau kegemukan dan biasanya diketahui DM setelah usia 30

tahun.

B. Epidemiologi

Prevalensi DM sulit ditentukan karena standar penetapan diagnosisnya

berbeda-beda. Berdasarkan kriteria American Diabetes Asociation tahun 2012

(ADA 2012), sekitar 10,2 juta orang di Amerika Serikat menderita DM. Sementara

itu, di Indonesia prevalensi DM sebesar 1,5-2,3% penduduk usia >15 tahun,

bahkan di daerah Manado prevalensi DM sebesar 6,1%.

Kejadian DM Tipe 2 pada wanita lebih tinggi daripada laki-laki. Wanita

lebih berisiko mengidap diabetes karena secara fisik wanita memiliki peluang

peningkatan indeks masa tubuh yang lebih besar. Hasil Riset Kesehatan Dasar

pada tahun 2008, menunjukan prevalensi DM di Indonesia membesar sampai

57%, pada tahun 2012 angka kejadian diabetes melitus didunia adalah sebanyak

371 juta jiwa, dimana proporsi kejadian diabetes melitus tipe 2 adalah 95% dari

3
populasi dunia yang menderita diabetes mellitus dan hanya 5% dari jumlah

tersebut menderita diabetes mellitus tipe 1.

Pemeriksan laboratorium bagi penderita DM diperlukan untuk menegakan

diagnosis serta memonitor terapi dan timbulnya komplikasi. Dengan demikian,

perkembangan penyakit bisa dimonitor dan dapat mencegah komplikasi.

C. Klasifikasi

Klasifikasi Diabetes Melitus, yaitu:

1. Diabetes Melitus Tipe 1

DM ini disebabkan oleh kekurangan insulin dalam darah yang terjadi akibat

kerusakan dari sel beta pankreas. Gejala yang menonjol adalah sering kencing

(terutama malam hari), sering lapar dan sering haus, sebagian besar penderita

DM tipe ini berat badannya normal atau kurus. Biasanya terjadi pada usia

muda dan memerlukan insulin seumur hidup.

2. Diabetes Melitus Tipe 2

DM ini disebabkan insulin yang ada tidak dapat bekerja dengan baik, kadar

insulin dapat normal, rendah atau bahkan meningkat tetapi fungsi insulin

untuk metabolisme glukosa tidak ada atau kurang. Akibatnya glukosa dalam

darah tetap tinggi sehingga terjadi hiperglikemia, dan 75% dari penderita DM

type II ini dengan obesitas atau kegemukan dan biasanya diketahui DM

setelah usia 30 tahun.

3. Diabetes Melitus Tipe lain

a. Defek genetik pada fungsi sel beta

b. Defek genetik pada kerja insulin

c. Penyakit eksokrin pankreas

4
d. Endokrinopati

e. Diinduksi obat atau zat kimia

f. Infeksi

g. Imunologi

4. DM Gestasional

D. Anatomi Pankreas

Pankreas adalah organ pipih yang terletak dibelakang dan sedikit di bawah

lambung dalam abdomen. Organ ini memiliki 2 fungsi: fungsi endokrin dan fungsi

eksokrin. Bagian eksokrin dari pankreas berfungsi sebagai sel asinar pankreas,

memproduksi cairan pankreas yang disekresi melalui duktus pankreas ke dalam


usus halus. Pankreas terdiri dari 2 jaringan utama, Sloane (2003), yaitu:

- Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum.

- Pulau langerhans yang mengeluarkan sekretnya keluar. Tetapi, menyekresikan

insulin dan glukagon langsung ke darah.

Pulau-pulau Langerhans yang menjadi sistem endokrinologi dari pankreas

tersebar di seluruh pankreas dengan berat hanya 1-3 % dari berat total pankreas.

Pulau langerhans berbentuk opoid dengan besar masing-masing pulau berbeda.

Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50, sedangkan yang terbesar 300,

terbanyak adalah yang besarnya 100-225. Jumlah semua pulau langerhans di

pankreas diperkirakan antara 1-2 juta.

Gambar 1. Anatomi Kelenjar Pankreas

Sel endokrin dapat ditemukan dalam pulau-pulau langerhans, yaitu

kumpulan kecil sel yang tersebar di seluruh organ. Ada 4 jenis sel penghasil

hormon yang teridentifikasi dalam pulau-pulau tersebut:

- Sel alfa, jumlah sekitar 20-40 %, memproduksi glukagon yang menjadi faktor

hiperglikemik, suatu hormon yang mempunyai antiinsulin like activity.

- Sel beta menyekresi insulin yang menurunkan kadar gula darah.

5
- Sel delta menyekresi somastatin, hormon penghalang hormon pertumbuhan

yang menghambat sekresi glukagon dan insulin.

- Sel F menyekresi polipeptida pankreas, sejenis hormon pencernaan untuk

fungsi yang tidak jelas.

Gambar 2. Pulau Langerhans

Insulin merupakan hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino,

dihasilkan oleh sel beta kelenjar pankreas. Dalam keadaan normal, bila ada

rangsangan pada sel beta, insulin disintesis dan kemudian disekresikan ke dalam

darah sesuai dengan kebutuhan tubuh untuk keperluan regulasi glukosa darah.
Sintesis insulin dimulai dalam bentuk prepoinsulin (precursor hormon

insulin) pada retikulum endoplasma sel beta. Dengan bantuan enzim peptidase,

prepoinsulin mengalami pemecahan sehingga terbentuk proinsulin, yang

kemudian dihimpun dalam gelembung-gelembung (secretory vesicle) dalam sel

tersebut. Di sini, dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin diurai menjadi

insulin dan peptida-C (C-peptide) yang keduanya sudah siap untuk disekresikan

secara bersamaan melalui membran sel.

Mekanisme secara fisiologis di atas, diperlukan bagi berlangsungnya proses

metabolisme glukosa, sehubungan dengan fungsi insulin dalam proses utilasi

glukosa dalam tubuh. Kadar glukosa darah yang meningkat, merupakan

komponen utama yang memberi rangsangan terhadap sel beta memproduksi

insulin, meskipun beberapa jenis asam amino dan obat-obatan, juga dapat

memiliki efek yang sama. Mekanisme sintesis dan sekresi insulin setelah adanya

rangsangan terhadap sel beta cukup rumit, dan belum sepenuhnya dipahami secara

jelas.

Ada beberapa tahapan dalam sekresi insulin, setelah molekul glukosa

memberikan rangsangan pada sel beta. Pertama, proses untuk dapat melewati

membran sel yang membutuhkan senyawa lain. Glucose transporter (GLUT)

adalah senyawa asam amino yang terdapat dalam berbagai sel yang berperan

6
proses metabolisme glukosa. Fungsinya sebagai "kendaraan" pengangkut glukosa

masuk dari luar ke dalam jaringan tubuh. Glucose transforter 2 (GLUT 2)

yangterdapat dalam sel beta misalnya, diperlukan dalam proses masuknya glukosa

dari dalam darah, melewati membran, ke dalam sel. Proses ini merupakan langkah

penting, agar selanjutnya ke dalam sel, molekul glukosa tersebut dapat mengalami

proses glikolisis dan fosforilasi yang akan membebaskan molekul ATP. Molekul

ATP yang terbebas tersebut, dibutuhkan untuk mengaktifkan proses penutupan K

channel yang terdapat pada membran sel. Terhambatnya pengeluaran ion K dari

dalam sel menyebabkan depolarisasi membran sel, yang diikuti kemudian oleh

proses pembukaan Ca channel. Keadaan inilah yang memungkinkan masuknya


ion Ca sehingga meningkatkan kadar ion Ca intrasel, suasana yang

dibutuhkan bagi proses sekresi insulin melalui mekanisme yang cukup rumit dan

belum seutuhnya dapat dijelaskan.

E. Fisiologi

Pengaturan Homeostasis Glukosa

Homeostasis glukosa mencerminkan keseimbangan antara produksi glukosa


hepatik dan pengambilan glukosa perifer dan pemanfaatannya. Insulin adalah

regulator terpenting dari keseimbangan metabolisme ini, tapi sinyal saraf, sinyal

metabolik, dan hormon lainnya (misalnya, glukagon) menghasilkan pengontrolan

terpadu untuk pasokan dan pemanfaatan glukosa.

Organ yang mengatur glukosa dan lipid berkomunikasi dengan mekanisme

saraf dan humoral dengan lemak dan otot memproduksi adipokines, myokines,

dan metabolit yang mempengaruhi fungsi hati. Dalam keadaan puasa, kadar

insulin yang rendah meningkatkan produksi glukosa dengan mempromosikan

glukoneogenesis hepatik dan glikogenolisis dan mengurangi penyerapan glukosa

di jaringan sensitif insulin (otot rangka dan lemak), sehingga meningkatkan

7
mobilisasi prekursor disimpan seperti asam amino dan asam lemak bebas

(lipolisis).

Gambar 3. Regulasi Homeostasis Glukosa.

Glukagon, disekresikan oleh sel alfa pankreas ketika glukosa darah atau

insulin tingkat rendah, merangsang glikogenolisis dan glukoneogenesis oleh hati

dan medula ginjal. Pada saat postprandial, beban glukosa memunculkan kenaikan

insulin dan penurunan glukagon, mengarah ke pembalikan proses ini. Insulin,

suatu hormon anabolik, mempromosikan penyimpanan karbohidrat dan lemak dan

sintesis protein. Bagian utama dari glukosa postprandial digunakan oleh otot

rangka, efek dari penyerapan glukosa yang dirangsang oleh insulin. Jaringan lain,

terutama otak, menggunakan glukosa dalam model insulin insulin. Faktor-faktor

yang disekresi oleh miosit skeletal (irisin), adiposit (leptin, resistin, adiponektin,

dll), dan tulang juga mempengaruhi homeostasis glukosa.

Biosintesis Insulin

Insulin diproduksi di sel beta dari pulau pankreas. Hal ini awalnya disintesis

sebagai rantai tunggal asam amino-86 prekursor polipeptida, preproinsulin.

Pengolahan proteolitik selanjutnya menghilangkan sinyal peptida terminal amino,

sehingga menimbulkan proinsulin. Proinsulin secara struktural terkait dengan

faktor pertumbuhan seperti insulin I dan II, yangmengikat lemah pada reseptor

8
insulin. Pembelahan fragmen 31, residu internal dari proinsulin menghasilkan

peptida C dan A (21 asam amino) dan B (30 asam amino) rantai insulin, yang

dihubungkan oleh ikatan disulfida. Molekul insulin matang dan C peptida

disimpan bersama-sama dan untuk disekresikan dari butiran sekresi dalam sel

beta. Karena C peptida dibersihkan lebih lambat dari insulin, itu adalah penanda

yang berguna sekresi insulin dan memungkinkan diskriminasi sumber endogen

dan eksogen insulin dalam evaluasi hipoglikemia. Sel beta pankreas

mensekresikan islet amyloid polypeptide (IAPP) atau amylin, suatu peptida 37-

asam amino, bersama dengan insulin. Peran IAPP dalam fisiologi normal tidak

lengkap ditetapkan, tetapi merupakan komponen utama dari fibril amiloid yang
ditemukan di pasien dengan diabetes tipe 2, dan analog kadang-kadang digunakan

dalam mengobati tipe 1 dan tipe 2 DM. Insulin manusia diproduksi oleh teknologi

DNA rekombinan; perubahan struktural pada satu atau lebih residu asam amino

memodifikasi karakteristik fisik dan farmakologinya.

Sekresi Insulin

Glukosa adalah tombol pengatur sekresi insulin oleh sel beta pankreas,

meskipun asam amino, keton, berbagai nutrisi, peptida gastro-intestinal, dan

neurotransmitter juga mempengaruhi sekresi insulin. Kadar glukosa>3,9 mmol L

(70 mg/dL) merangsang sintesis insulin, terutama dengan meningkatkan protein

translation dan processing.Glukosa menstimulasi sekresi insulin dimulai dengan

transportasi ke dalam sel beta oleh transporter glukosa fasilitatif.

Gambar 4. Mekanisme glukosa merangsang sekresi insulin dan kelainan pada diabetes.

Fosforilasi glukosa oleh glukokinase adalah langkah tingkat pembatas yang

mengontrol glukosa dalam regulasi sekresi insulin. Metabolisme selanjutnya

glukosa-6-fosfat melalui glikolisis menghasilkan ATP, yang menghambat aktivitas

dari K sensitif ATP+ channel.Kanal ini terdiri dari dua protein yang terpisah: satu

adalah tempat pengikatan hipoglikemik oral tertentu (misalnya, sulfonilurea,

meglitinides); yang lain adalah dalam hati meluruskanK + channel protein

9
(Kir6.2). Penghambatan kanal K+ ini menginduksi depolarisasi membran sel beta,

yang membuka tegangan saluran kalsium tergantung (yang mengarah ke

masuknya kalsium) dan menstimulasi sekresi insulin.Insulin profil sekretori

mengungkapkan berdenyut pat-tern dari pelepasan hormon, dengan semburan

yang keluar kecil terjadi sekitar setiap 10 menit, ditumpangkan pada osilasi

amplitudo lebih besar dari sekitar 80-150 menit. Incretins dilepaskan dari sel-sel

neuroendokrin dari saluran pencernaan setelah asupan makanan dan memperkuat

sekresi insulin glukosa-dirangsang dan menekan sekresi glukagon.Glukagon-like

peptide 1 (GLP-1), incretin paling ampuh, dilepaskan dari sel-sel L di usus kecil

dan merangsang sekresi insulin hanya ketika glukosa darah di atas tingkat puasa.
Incretin analog atau agen farmakologis yang memperpanjang aktivitas endogen

GLP-1 meningkatkan sekresi insulin.

Aksi Insulin

Setelah insulin disekresikan ke dalam sistem vena portal, ~50% dihapus dan

terdegradasi oleh hati. Insulin yang tak terekstraksi memasukisirkulasi sistemik di

mana ia mengikat reseptor di situs sasaran. Insulin mengikat reseptor yang akan

merangsang aktivitas tyrosine kinase intrinsik, yang mengarah ke autofosforilasi

reseptor dan perekrutan molekul sinyal intracellular, seperti substrat reseptor

insulin (IRS). IRS dan protein adaptor lainnya menginisiasi kaskade kompleks

reaksi phosphorylation dan defosforilasi, mengakibatkan metabolisme luas dan

efek mitogenik insulin. Sebagai contoh, aktivasi dari fosfatidilinositol-3'-kinase

(PI-3-kinase) jalur merangsang translokasi dari transporter glukosa fasilitatif

(misalnya, GLUT4) ke permukaan sel, sebuah acara yang sangat penting untuk

penyerapan glukosa oleh otot rangka dan lemak. Aktivasi jalur reseptor insulin

signaling lainnya menginduksi sintesis glikogen, sintesis protein, lipogenesis, dan

regulisasi berbagai gen dalam sel insulin responsif.

F. Patofisiologi DM Tipe II

10
Diabetes melitus merupakan penyakit yang disebabkan oleh adanya

kekurangan

insulin secara relatif maupun absolut. Defisiensi insulin dapat terjadi melalui 3

jalan, yaitu:

a. Rusaknya sel-sel B pankreas karena pengaruh dari luar (virus,zat kimia,dll)

b. Desensitasi atau penurunan reseptor glukosa pada kelenjar pankreas

c. Desensitasi atau kerusakan reseptor insulin di jaringan perifer.

Dalam patofisiologi DM tipe 2 terdapat beberapa keadaan yang berperan

yaitu:

- Resistensi insulin
- Disfungsi sel B pancreas

DM tipe 2 mungkin mencakup berbagai gangguan dengan fenotipe umum

dari hiperglikemia.

- Pertimbangan Genetik

DM tipe 2 memiliki komponen genetik yang kuat. Kesesuaian DM tipe 2

pada kembar identik adalah antara 70 dan 90%. Individu dengan orangtua dengan

DM tipe 2 memiliki peningkatan risiko diabetes; jika kedua orang tua memiliki

DM tipe 2, risiko mendekati 40%. Resisten insulin, seperti yang ditunjukkan oleh

penggunaan glukosa berkurang di otot rangka, hadir dalam banyak kerabat

nondiabetes, pertama-tingkat individu dengan DM tipe 2. Penyakit ini poligenik

dan multifaktor, karena selain kerentanan genetik, faktor lingkungan (seperti

obesitas, gizi, dan aktivitas fisik) memodulasi fenotip. Lingkungan di dalam rahim

juga berkontribusi, dan baik ditambah atau dikurangi berat badan lahir

meningkatkan risiko DM tipe 2 di usia dewasa. Gen yang mempengaruhi

mengetik 2 DM yang tidak lengkap diidentifikasi, namun studi asosiasi genome

baru-baru ini telah mengidentifikasi sejumlah besar gen yang menyampaikan

risiko yang relatif kecil untuk tipe 2 DM (>70 gen, masing-masing dengan risiko

relatif 1,06-1,5). Paling menonjol adalah varian dari faktor transkripsi 7, seperti 2

gen yang telah dikaitkan dengan DM tipe 2 di beberapa populasi dan dengan IGT

11
dalam satu populasi berisiko tinggi untuk diabetes. Polimorfisme genetik yang

terkait dengan DM tipe 2juga telah ditemukan dalam gen yang mengkode

peroksisom proliferator-activated receptor , ke dalam meluruskan kanal kalium,

transporter Zinc, IRS, dan calpain 10. Mekanisme lokus genetik yang

meningkatkan kerentanan untuk DM tipe 2masih tidak jelas, tetapi kebanyakan

diperkirakan mengubah fungsi pulau atau pengembangan atau sekresi insulin.

Meskipun kerentanan genetik untuk DM tipe 2 sedang diselidiki aktif (sejauh ini

diperkirakan <10% dari risiko genetik ditentukan oleh lokus), saat ini tidak

mungkin untuk menggunakan kombinasi dari lokus genetik yang dikenal untuk

memprediksi DM tipe 2.
DM tipe 2 ditandai dengan gangguan sekresi insulin, resistensi insulin,

produksi glukosa hepatik yang berlebihan, dan metabolisme lemak yang

abnormal. Obesitas, terutama visceral atau pusat (yang dibuktikan dengan rasio

pinggul-pinggang), adalah sangat umum di DM tipe 2 (80% dari pasien

mengalami obesitas). Pada tahap awal dari gangguan, toleransi glukosa tetap

mendekati normal, meskipun resistensi insulin, karena sel-sel beta pankreas

mengimbanginya dengan meningkatkan produksi insulin.

Gambar 5.Perubahan metabolik selama pengembangan diabetes mellitus tipe 2.

Sebagai resistensi insulin dan kemajuan kompensasi hiperinsulinemia, pulau

pankreas pada individu tertentu tidak dapat mempertahankan keadaan

hiperinsulinemia. IGT, ditandai dengan peningkatan glukosa postprandial.

Penurunan lebih lanjut dalam sekresi insulin dan peningkatan hepatik memimpin

produksi glukosa untuk diabetes yang nyata dengan hiperglikemia puasa. Pada

akhirnya, kegagalan sel beta terjadi kemudian. Meskipun kedua resistensi insulin

dan gangguan sekresi insulin berkontribusi pada patogenesis DM tipe 2,

kontribusi relatif dari masing-masing bervariasi dari individu ke individu.

- Abnormalitas Metabolik

Abnormalitas Metabolisme Jaringan Otot dan Lemak

12
Resistensi insulin, penurunan kemampuan insulin untuk bertindak secara

efektif pada jaringan target (terutama otot, hati, dan lemak), merupakan fitur yang

menonjol dari DM tipe 2 dan hasil dari kombinasi kerentanan genetik dan

obesitas. Resistensi insulin relatif, karena beredarnya tingkat insulin yang

supranormal akan menormalkan glukosa plasma. Pada kurva respon dosis insulin

menunjukkan pergeseran ke kanan, menunjukkan berkurangnyasensitivitas, dan

respon maksimal berkurang, menunjukkan penurunan secara keseluruhan dalam

penggunaan glukosa maksimum (30-60% lebih rendah dari pada individu normal).

Resistensi insulin mengganggu penggunaan glukosa oleh jaringan sensitif insulin

dan meningkatkan output glukosa hepatik; kedua efek berkontribusi pada


terjadinya hiperglikemia.

Peningkatan output glukosa hepatik terutama menyumbang peningkatan

tingkat GDP, sedangkan penurunan hasil penggunaan glukosa perifer di

hiperglikemia postprandial. Pada otot rangka, ada penurunan lebih besar dalam

penggunaan glukosa nonoxidative (pembentukan glikogen) daripada metabolisme

glukosa oksidatif melalui glikolisis. metabolisme glukosa pada jaringan

independen insulin tidak diubah dengan DM tipe 2.

Mekanisme molekuler yang tepat mengarah ke resistensi insulin pada DM

tipe 2 belum dijelaskan. Tingkat reseptor insulin dan aktivitas tyrosine kinase di

otot rangka berkurang, tetapi perubahan ini kemungkinan besar akibat

hiperinsulinemia sekunder dan bukan defek primer. Oleh karena itu, defek

"postreseptor" pada insulin diatur oleh fosforilasi/defosforilasi tampaknya

memainkan peran dominan dalam resistensi insulin. Kelainan termasuk akumulasi

lipid dalam miosit skeletal, yang dapat mengganggu fosforilasi oksidatif

mitokondria dan mengurangi insulin merangsang produksi ATP mitokondria.

Gangguan oksidasi asam lemak dan akumulasi lipid dalam miosit tulang juga

dapat menghasilkan spesies oksigen reaktif seperti peroksida lipid. Dari catatan,

tidak semua jalur transduksi sinyal insulin resisten terhadap efek insulin

(misalnya, mereka mengendalikan pertumbuhan sel dan diferensiasi menggunakan

13
mitogenikjalur activated protein kinase). Akibatnya, hiperinsulinemia dapat

meningkatkan aksi insulin melalui jalur ini, berpotensi mempercepat kondisi

diabetes terkait seperti aterosklerosis.

Obesitas menyertai DM tipe 2, khususnya di lokasi pusat atau visceral,

dianggap bagian dari proses patogenik. Selain ini depot lemak putih, manusia

sekarang diakui memiliki lemak coklat, yang memiliki kapasitas termogenik yang

jauh lebih besar. Upaya sedang dilakukan untuk meningkatkan kegiatan atau

kuantitas lemak coklat (mis, myokine, irisin, dapat mengkonversi putih untuk

lemak coklat). Massa adiposit meningkat menyebabkan peningkatan kadar beredar

asam lemak bebas dan produk sel lemak lainnya. Misalnya, adipocytes
mengeluarkan sejumlah produk biologis (asam lemak bebas nonesterified, retinol-

binding protein 4, leptin, TNF-, resistin, IL-6, dan adiponektin). Selain mengatur

berat badan, nafsu makan, dan pengeluaran energi, adipokines juga memodulasi

sensitivitas insulin. Peningkatan produksi asam lemak bebas dan beberapa

adipokines dapat menyebabkan resistensi insulin di otot rangka dan hati.

Misalnya, asam lemak bebas merusak pemanfaatan glukosa di dalam otot rangka,

meningkatkan produksi glukosa oleh hati, dan merusak fungsi sel beta.

Sebaliknya, produksi oleh adiposit adiponektin, suatu peptida yang peka terhadap

insulin, berkurang pada obesitas, dan ini dapat menyebabkan resistensi insulin

hepatik. Produk adiposit dan adipokines juga memproduksi keadaan peradangan

dan mungkin menjelaskan mengapa tanda peradangan seperti IL-6 dan protein C-

reaktif sering meningkat pada DM tipe 2. Selain itu, sel-sel inflamasi ditemukan

menginfiltrasi jaringan adiposa. Penghambatan jalur sinyal inflamasi seperti jalur

nuklir faktor-kB (NF-kB) muncul untuk mengurangi resistensi insulin dan

meningkatkan hiperglikemia pada model binatang dan sedang diuji pada manusia.

Gangguan Sekresi Insulin

Sekresi insulin dan sensitivitas saling terkait. Pada DM tipe 2, sekresi insulin

awalnya meningkatkan respons terhadap resistensi insulin untuk menjaga toleransi

14
glukosa normal. Awalnya, defek sekretori insulin ringan dan selektif melibatkan

glukosa yang merangsang sekresi insulin, termasuk penrunan pada fase sekretori

pertama. Respon terhadap secretagogues nonglucose lainnya, seperti arginin, yang

diawetkan, tapi fungsi beta keseluruhan berkurang sebanyak 50% pada awal DM

tipe 2. Kelainan pada pengolahan proinsulin tercermin dengan peningkatan sekresi

proinsulin di DM tipe 2. Akhirnya, defek sekretori insulin adalah progresif. Alasan

penurunan kapasitas sekresi insulin dalam DM tipe 2 tidak jelas. Asumsinya

adalah bahwa defek genetik kedua menyebabkan kegagalan sel beta. Massa sel

beta turun sekitar 50% pada individu dengan lama DM tipe 2. Islet amyloid

polipeptida atau amylin, disekresikan oleh sel beta, membentuk deposit amyloid
fibril ditemukan di pulau dariindividu dengan berdiri lama DM tipe 2. Apakah

deposit amyloid pulau seperti peristiwa primer atau sekunder tidak diketahui.

Lingkungan metabolik diabetes juga dapat berdampak negatif terhadap fungsi

islet. Misalnya, hiperglikemia kronik paradoks merusak fungsi islet (toksisitas

glukosa) dan mengarah ke memburuknya hiperglikemia.Peningkatan kontrol

glikemik sering dikaitkan dengan peningkatan fungsi islet. Selain itu, ketinggian

kadar asam lemak bebas (lipotoxicity) dan lemak dari makanan juga dapat

memperburuk fungsi pulau. Mengurangi GLP-1 tindakan dapat berkontribusi

untuk sekresi insulin berkurang.

Peningkatan Glukosa Hepatik dan Produksi Lipid

PadaDM tipe 2, resistensi insulin di hati mencerminkan kegagalan

hiperinsulinemia untuk menekan glukoneogenesis, yang menghasilkan puasa

hiperglikemia dan penurunan penyimpanan glikogen oleh hati di postprandial.

Peningkatan produksi glukosa hepatik terjadi di awal perjalanan diabetes,

meskipun mungkin setelah timbulnya kelainan sekresi insulin dan resistensi

insulin di otot rangka. Sebagai hasil dari resistensi insulin pada jaringan adiposa,

lipolisis dan fluks asam lemak bebas dari adipocytes meningkat, yang

15
menyebabkan peningkatan lipid (very low density lipoprotein [VLDL] dan

trigliserida) sintesis dalam hepatosit. penyimpanan lipid ini atau steatosis di hati

dapat menyebabkan penyakit hati berlemak nonalkoholdan tes fungsi hati yang

abnormal. Hal ini juga bertanggung jawab untuk dislipidemia ditemukan pada DM

tipe 2 (peningkatan trigliserida, mengurangi high density lipoprotein [HDL], dan

peningkatan padat low density lipoprotein [LDL] partikel kecil).

Secara deskriptif, tiga fase dapat dikenali pada urutan klinis yang biasa.

Pertama, glukosa plasma tetap normal walaupun terlihat resistensi insulin karena

kadar insulin meningkat. Pada fase kedua, resistensi insulin cenderung memburuk

sehingga meskipun konsentrasi insulin meningkat, tampak intoleransi glukosa

dalam bentuk hiperglikemia setelah makan. Pada fase ketiga, resistensi insulin

tidak berubah, tetapi sekresi insulin menurun, menyebabkan hiperglikemia puasa

dan diabetes yang nyata.

G. Faktor Resiko

Faktor Resiko Diabetes Melitus:

1. Obesitas

Terdapat korelasi bermakna antara obesitas dengan kadar glukosa darah,

pada derajat kegemukan dengan IMT > 23 dapat menyebabkan peningkatan kadar

glukosa darah menjadi 200mg%.

2. Hipertensi

Peningkatan tekanan darah pada hipertensi berhubungan eratdengan tidak

tepatnya penyimpanan garam dan air, atau meningkatnya tekanan dari dalam

tubuh pada sirkulasi pembuluh darah perifer.

3. Riwayat Keluarga Diabetes Mellitus

16
Seorang yang menderita Diabetes Mellitus diduga mempunyai gen diabetes.

Diduga bahwa bakat diabetes merupakan gen resesif. Hanya orang yang bersifat

homozigot dengan gen resesif tersebut yang menderita Diabetes Mellitus.

4. Dislipedimia

Adalah keadaan yang ditandai dengan kenaikan kadar lemak darah

(Trigliserida > 250 mg/dl). Terdapat hubungan antara kenaikan plasma insulin

dengan rendahnya HDL (< 35 mg/dl) sering didapat pada pasien Diabetes.

5. Umur

Berdasarkan penelitian, usia yang terbanyak terkena Diabetes Mellitus

adalah> 45 tahun.
6. Riwayat persalinan

Riwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau berat badan bayi >

4000 gram.

7. Alkohol dan Rokok

Perubahan-perubahan dalam gaya hidup berhubungan dengan peningkatan

frekuensi DM tipe 2.Walaupun kebanyakan peningkatan inidihubungkan

dengan peningkatanobesitas dan pengurangan ketidakaktifan fisik, faktor-faktor


lain yang berhubungan dengan perubahan darilingkungan tradisional

kelingkungankebarat- baratan yang meliputiperubahan-perubahan dalam

konsumsialkohol dan rokok, juga berperandalam peningkatan DM tipe 2.

Alkoholakan mengganggu metabolisme gula darah terutama pada penderita

DM,sehingga akan mempersulit regulasigula darah dan meningkatkan tekanan

darah.

H. Manifestasi Klinik

Gejala diabetes melitus dibedakan menjadi akut dan kronik. Gejala akut

diabetes melitus yaitu: Poliphagia (banyak makan), polidipsia (banyak minum),

poliuria(banyak kencing/sering kencing di malam hari), nafsu makan bertambah

17
namun berat badan turun dengan cepat (5-10 kg dalam waktu 2-4 minggu), mudah

lelah.

Gejala kronik diabetes melitus yaitu: Kesemutan, kulit terasa panas atau

seperti tertusuk tusuk jarum, rasa kebas di kulit, kram, kelelahan, mudah

mengantuk, pandangan mulai kabur, gigi mudah goyah dan mudah lepas,

kemampuan seksual menurun bahkan pada pria bisa terjadi impotensi, pada ibu

hamil sering terjadi keguguran atau kematian janin dalam kandungan atau dengan

bayi berat lahir lebih dari 4kg.

Patofisiologi gejala DM

Pada keadaan defisiensi insulin relatif, masalah yang akan ditemui terutama

adalah hiperglikemia dan hiperosmolaritas yang terjadi akibat efek insulin yang

tidak adekuat.

Hiperglikemia pada diabetes melitus terjadi akibat penurunan pengambilan

glukosa darah ke dalam sel target, dengan akibat peningkatan konsentrasi glukosa

darah setinggi 300 sampai 1200 mg per 100ml. Hal ini juga diperberat oleh

adanya peningkatan produksi glukosa dari glikogen hati sebagai respon tubuh

terhadap kelaparan intrasel. Keadaan defisiensi glukosa intrasel ini juga akan

menimbulkan rangsangan terhadap rasa lapar sehingga frekuensi rasa lapar

meningkat (polifagi).

Penimbunan glukosa di ekstrasel akan menyebabkan

hiperosmolaritas.Pengeluaran cairan tubuh berlebih akibat poliuria disertai dengan

adanya hiperosmolaritas ekstrasel yang menyebabkan penarikan air dari intrasel

ke ekstrasel akan menyebabkan terjadinya dehidrasi, sehingga timbul rasa haus

terus-menerus dan membuat penderita sering minum (polidipsi). Dehidrasi dapat

berkelanjutan pada hipovolemia dan syok, serta AKI akibat kurangnya tekanan

filtrasi glomerulus. Jadi, salah satu gambaran diabetes yang penting adalah

kecenderungan dehidrasi ekstra sel dan intra sel, dan ini sering juga disertai

18
dengan kolapsnya sirkulasi.Dan perubahan volume sel akibat keadaan

hiperosmotik ekstrasel yang menarik air dari intrasel dapat mengganggu fungsi

sel-sel dalam tubuh.

Kadar glukosa plasma yang tinggi (di atas 180 mg%) yang melewati batas

ambang bersihan glukosa pada filtrasi ginjal, yaitu jika jumlah glukosa yang

masuk tubulus ginjal dalam filtrat meningkat kira-kira diatas 225mg/menit, maka

glukosa dalam jumlah bermakna mulai dibuang atau terekskresi ke dalam urin

yang disebut glukosuria.Keberadaan glukosa dalam urin menyebabkan keadaan

diuresis osmotik yang menarik air dan mencegah reabsorbsi cairan oleh tubulus

sehingga volume urin meningkat dan terjadilah poliuria. Karena itu juga terjadi

kehilangan Na dan K berlebih pada ginjal.

I. Diagnosis

Keluhan dan gejala yang khas ditambah hasil pemeriksaan glukosa darah

sewaktu >200 mg/dl, glukosa darah puasa >126 mg/dl sudah cukup untuk

menegakkan diagnosis DM. Untuk diagnosis DM dan gangguan toleransi glukosa

lainnya diperiksa glukosa darah 2 jam setelah beban glukosa. Sekurang-kurangnya

diperlukan kadar glukosa darah 2 kali abnormal untuk konfirmasi diagnosis DM

pada hari yang lain atau Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) yang abnormal.

Konfirmasi tidak diperlukan pada keadaan khas hiperglikemia dengan

dekompensasi metabolik akut, seperti ketoasidosis, berat badan yang menurun

cepat.

Tabel 1. Kriteria Diagnosis DM

19
Ada perbedaan antara uji diagnostik DM dan pemeriksaan penyaring. Uji

diagnostik dilakukan pada mereka yang menunjukkan gejala DM, sedangkan

pemeriksaan penyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak

bergejala, tetapi punya resiko DM (usia > 45 tahun, berat badan lebih, hipertensi,

riwayat keluarga DM, riwayat abortus berulang, melahirkan bayi > 4000 gr,

kolesterol HDL <= 35 mg/dl, atau trigliserida 250 mg/dl). Uji diagnostik

dilakukan pada mereka yang positif uji penyaring.

Pemeriksaan penyaring dapat dilakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa

darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes

toleransi glukosa oral (TTGO) standar.

Gambar 6. Langkah-langkah diagnostik DM dan gangguan toleransi

glukosa

J. Tatalaksana

Tujuan Tatalaksana

20
- Jangka pendek: menghilangkan keluhan dan tanda DM, mempertahankan rasa

nyaman, dan mencapai target pengendalian glukosa darah.

- Jangka panjang: mencegah dan menghambat progresivitas penyulit

mikroangiopati, makroangiopati, dan neuropati.

- Tujuan akhir pengelolaan adalah turunnya morbiditas dan mortalitas DM.

Dasar-dasar Pengobatan Terapi DM Tipe 2

Resistensi insulin merupakan dasar dari diabetes tipe 2, dan kegagalan sel

mulai terjadi sebelum berkembangnya diabetes yaitu dengan terjadinya

ketidakseimbangan antara resistensi insulin dan sekresi insulin. De Fronzo


menyatakan bahwa fungsi sel menurun sebesar kira-kira 20% pada saat terjadi

intoleransi glukosa. Dengan demikian jelas bahwa pendekatan pengobatan DM

tipe 2 harus memperbaiki resistensi insulin dan memperbaiki fungsi sel .

Hal yang mendasar dalam pengel olaan Diabetes mellitus tipe 2 adalah

perubahan pola hidup yaitu pola makan yang baik dan olahraga teratur. Dengan

atau tanpa terapi farmakologik, pola makan yang seimbang dan olahraga teratur

(bila tidak ada kontraindikasi) tetap harus dijalankan.

Target Glikemik

Penelitian UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) dan Studi

Kumamoto pada pasien DM tipe 2 menunjukkan target glikemik terapi DM tipe 2

yang menghasilkan perbaikan prognosis jangka panjang. Hasil penelitian klinik

dan epidemiologik menunjukkan bahwa dengan menurunkan kadar glukosa maka

kejadian komplikasi mikrovaskuler dan neuropatiakan menurun. Target kadar

glukosa darah yang terbaik berdasarkan pemeriksaan harian dan A1c sebagai

index glikemia kronik belum diteliti secara sistematik. Tetapi hasil penelitian

DCCT (pada pasien diabetes tipe 1) dan UKPDS (pada pasien diabetes tipe 2)

mengarahkan gol pencapaian kadar glikemik pada rentang nondiabetik. Akan

21
tetapi pada kedua studi tersebut bahkan pada grup pasien yang mendapat

pengobatan intensif, kadar A1c tidak dapat dipertahankan pada rentang

nondiabetik . Stu di tersebut mencapai kadar rata-rata A1c ~7% yang merupakan

4SD diatas rata-rata non diabetik.

Target glikemik yang paling baru adalah dari ADA (American Diabetes

Association) yang dibuat berdasarkan kepraktisan dan projeksi penurunan

kejadian komplikasi, yaitu A1c<7%.

Pilar Penatalaksanaan DM

1. Edukasi

2. Terapi gizi medis

3. Latihan jasmani

4. Intervensi farmakologis

5. Cangkok pankreas

Pengelolaan DM dimulai dengan pengaturan makan dan latihan jasmani

selama beberapa waktu (24 minggu). Apabila kadar glukosa darah belum

mencapai sasaran, dilakukan intervensi farmakologis dengan obat hipoglikemik

oral (OHO) dan atau suntikan insulin. Pada keadaan tertentu, OHO dapat segera

diberikan secara tunggal atau langsung kombinasi, sesuai indikasi. Dalam keadaan

dekompensasi metabolik berat, misalnya ketoasidosis, stres berat, berat badan

yang menurun dengan cepat, dan adanya ketonuria, insulin dapat segera diberikan.

1. Edukasi

Diabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku

telah terbentuk dengan mapan. Pemberdayaan penyandang diabetes memerlukan

partisipasi aktif pasien, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi

pasien dalam menuju perubahan perilaku sehat. Untuk mencapai keberhasilan

22
perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya

peningkatan motivasi. Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah mandiri,

tanda dan gejala hipoglikemia serta cara mengatasinya harus diberikan kepada

pasien. Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah

mendapat pelatihan khusus.

2. Terapi Nutrisi Medis

- Terapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian dari penatalaksanaan

diabetes secara total. Kunci keberhasilan TNM adalah keterlibatan secara

menyeluruh dari anggota tim (dokter, ahli gizi, petugas kesehatan yang lain

serta pasien dan keluarganya).


- Setiap penyandang diabetes sebaiknya mendapat TNM sesuai dengan

kebutuhannya guna mencapai sasaran terapi.

- Prinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes hampir sama dengan

anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan

sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masingmasing individu. Pada

penyandang diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam

hal jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang

menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin.

Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari:

Karbohidrat

- Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 4565% total asupan energi.

- Pembatasan karbohidrat total <130 g/hari tidak dianjurkan

- Makanan harus mengandung karbohidrat terutama yang berserat tinggi.

- Gula dalam bumbu diperbolehkan sehingga penyandang diabetes dapat makan

sama dengan makanan keluarga yang lain.

- Sukrosa tidak boleh lebih dari 5% total asupan energi.

- Pemanis alternatif dapat digunakan sebagai pengganti gula, asal tidak melebihi

batas aman konsumsi harian (Accepted-Daily Intake)

23
- Makan tiga kali sehari untuk mendistribusikan asupan karbohidrat dalam sehari.

Kalau diperlukan dapat diberikan makanan selingan buah atau makanan lain

sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.

Lemak

- Asupan lemak dianjurkan sekitar 2025% kebutuhan kalori. Tidak diperkenankan

melebihi 30% total asupan energi.

- Lemak jenuh < 7 % kebutuhan kalori

- Lemak tidak jenuh ganda < 10 %, selebihnya dari lemak tidak jenuh tunggal.

- Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak

jenuh dan lemak trans antara lain: daging berlemak dan susu penuh (whole

milk).

- Anjuran konsumsi kolesterol <200 mg/hari.

Protein

- Dibutuhkan sebesar 10 20% total asupan energi.

- Sumber protein yang baik adalah seafood (ikan, udang, cumi,dll), daging tanpa

lemak, ayam tanpa kulit, produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, dan

tempe.

- Pada pasien dengan nefropati perlu penurunan asupan pro-tein menjadi 0,8

g/KgBB perhari atau 10% dari kebutuhan energi dan 65% hendaknya bernilai

biologiktinggi.

Natrium

- Anjuran asupan natrium untuk penyandang diabetes sama dengan anjuran untuk

masyarakat umum yaitu tidak lebih dari 3000 mg atau sama dengan 6-7 gram (1

sendok teh) garam dapur.

24
- Mereka yang hipertensi, pembatasan natrium sampai 2400 mg.

- Sumber natrium antara lain adalah garam dapur, vetsin, soda, dan bahan

pengawet seperti natrium benzoat dan na-trium nitrit.

Serat

- Seperti halnya masyarakat umum penyandang diabetes di-anjurkan

mengonsumsicukup serat dari kacang-kacangan, buah, dan sayuran serta sumber

karbohidrat yang tinggi serat, karena mengandung vitamin, mineral, serat, dan

bahan lain yang baik untukkesehatan.

- Anjuran konsumsi serat adalah 25 g/hari.

Pemanis alternative

- Pemanis dikelompokkan menjadi pemanis berkalori dan pemanis tak

berkalori. Termasuk pemanis berkalori adalah gula alkohol danfruktosa.

- Gula alkohol antara lain isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol danxylitol.

- Dalam penggunaannya, pemanis berkalori perlu diperhitungkan kandungan

kalorinya sebagai bagian dari kebutuhan kalori sehari.

- Fruktosa tidak dianjurkan digunakan pada penyandang diabetes karena efek

samping pada lemak darah.

- Pemanis tak berkaloriyang masih dapat digunakan antara lain aspartam, sakarin,

acesulfame potassium, sukralose, dan neotame.

- Pemanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batasaman (Accepted Daily

Intake / ADI).

Kebutuhan Kalori

Ada beberapa cara untuk menentukan jumlah kalori yang dibutuhkan

penyandang diabetes. Di antaranya adalah dengan memperhitungkan kebutuhan

kalori basal yang besarnya 2530 kalori/kgBB ideal, ditambah atau dikurangi

bergantung pada beberapa faktor seperti: jenis kelamin, umur, aktivitas, berat

badan, dll.

25
Perhitungan berat badan Ideal (BBI) dengan rumus Brocca yang

dimodifikasi adalah sbb:

Berat badan ideal = 90% x (TB dalam cm 100) x 1 kg.

Bagi pria dengan tinggi badan di bawah 160 cm dan wanita di bawah 150 cm,

rumus dimodifikasi menjadi :

Berat badan ideal (BBI) = (TB dalam cm 100) x 1 kg.

BB Normal : BB ideal 10 %

Kurus : < BBI 10 %

Gemuk : > BBI + 10 %

Perhitungan berat badan ideal menurut Indeks Massa Tubuh (IMT).Indeks

massa tubuh dapat dihitung dengan rumus:

IMT = BB(kg)/TB(m2)

Klasifikasi IMT*

BB Kurang < 18,5

BB Normal 18,522,9

BB Lebih 23,0

*WHO WPR/IASO/IOTF dalam The Asia-Pacific Perspective:RedefiningObesity

and its Treatment.

Dengan risiko 23,024,9

Obes I 25,029,9

Obes II > 30

Faktorfaktor yang menentukan kebutuhan kalori antara lain:

- Jenis Kelamin

26
Kebutuhan kalori pada wanita lebih kecil daripada pria. Kebutuhan kalori wanita

sebesar 25 kal/kg BB dan untuk pria sebesar 30 kal/kg BB.

- Umur

Untuk pasien usia di atas 40 tahun, kebutuhan kalori dikurangi 5% untuk dekade

antara 40 dan 59 tahun, dikurangi 10% untuk dekade antara 60 dan 69 tahun dan

dikurangi 20%, di atas usia 70 tahun.

- Aktivitas Fisik atau Pekerjaan

Penambahan sejumlah 10% dari kebutuhan basal diberikan pada kedaaan

istirahat, 20% pada pasien dengan aktivitas ringan, 30% dengan aktivitas

sedang, dan 50% dengan aktivitas sangat berat.


- Berat Badan

Bila kegemukan dikurangi sekitar 2030% tergantung kepada tingkat kegemukan.

Bila kurus ditambah sekitar 2030% sesuai dengan kebutuhan untuk

meningkatkan BB.Untuk tujuan penurunan berat badan jumlah kalori yang

diberikan paling sedikit 10001200 kkal perhari untuk wanita dan 12001600 kkal

perhari untuk pria.

3. Latihan Jasmani

Kegiatan jasmani seharihari dan latihan jasmani secara teratur (34 kali

seminggu selama kurang lebih 30 menit). Latihan jasmani selain untuk menjaga

kebugaran juga dapat menurunkan beratbadan dan memperbaiki sensitivitas

insulin, sehingga akan memperbaiki kendali glukosa darah. Latihan jasmani yang

dianjurkan berupa latihan jasmani yang bersifat aerobik seperti jalan kaki,

bersepeda santai, jogging, dan berenang. Latihan jasmani sebaiknya disesuaikan

dengan umur dan status kesegaran jasmani.

Tabel 2. Aktivitas Sehari-hari

4. Terapi Farmakologi

27
Terapi farmakologis diberikan bersama dengan pengaturan makan dan

latihan jasmani (gaya hidup sehat). Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan

bentuk suntikan.

Obat Hipoglikemik Oral

Berdasarkan cara kerjanya, OHO dibagi menjadi 5 golongan:

a. Pemicu sekresi insulin (insulin secretagogue): sulfonilurea dan glinid.

1) Sulfonilurea

Obat golongan ini mempunyai efek utama meningkatkan sekresi insulin

oleh sel beta pankreas, dan merupakan pilihan utama untuk pasien dengan

berat badan normal dan kurang.Namun masih boleh diberikan kepada


pasien dengan berat badan lebih.

Untuk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada berbagai keadaaan

seperti orang tua, gangguan faal ginjal dan hati, kurang nutrisi serta

penyakit kardiovaskular, tidak dianjur kan penggunaan sulfonilurea kerja

panjang.

2) Glinid

Glinid merupakan obat yang cara kerjanya sama dengan sulfonilurea,

dengan penekanan pada peningkatan sekresi insulin fase pertama.

Golongan ini terdiri dari 2 macam obat yaitu Repaglinid (derivat asam

benzoat) dan Nateglinid (derivat fenilalanin). Obat ini diabsorpsi dengan

cepat setelah pemberian secara oral dan diekskresi secara cepat melalui

hati. Obat ini dapat mengatasi hiperglikemia post prandial.

b. Peningkat sensitivitas terhadap insulin: metformin dan tiazolidindion.

1) Tiazolidindion

Tiazolidindion (pioglitazon) berikatan pada Peroxisome Proliferator

Activated Receptor Gamma (PPARg), suatu reseptor inti di sel otot dan sel

lemak.Golongan ini mempunyai efek menurunkan resistensi insulin

dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, sehingga

meningkatkan ambilan glukosa di perifer.Tiazolidindion

28
dikontraindikasikan pada pasien dengan gagal jantung kelas IIV karena

dapat memperberat edema/retensi cairan dan juga pada gangguan faal hati.

Pada pasien yang menggunakan tiazolidindion perlu dilakukan

pemantauan faal hati secara berkala.

c. Penghambat glukoneogenesis (metformin).

1) Metformin

Obat ini mempunyai efek utama mengurangi produksi glukosa hati

(glukoneogenesis), di samping juga memperbaiki ambilan glukosa perifer.

Terutama dipakai pada penyandang diabetes gemuk. Metformin

dikontraindikasikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal (serum


kreatinin >1,5 mg/dL) dan hati, serta pasienpasien dengan kecenderungan

hipoksemia (misalnya penyakit serebrovaskular, sepsis, renjatan, gagal

jantung). Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk

mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah

makan. Selain itu harus diperhatikan bahwa pemberian metformin secara

titrasi pada awal penggunaan akan memudahkan dokter untuk memantau

efek samping obat tersebut.

d. Penghambat absorpsi glukosa: penghambat glukosidase alfa (Acarbose).

Obat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa di usus halus, sehingga

mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan.

Acarbosetidak menimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek samping yang

paling sering ditemukan ialah kembung dan flatulens.

e. DPPIV inhibitor.

Glucagon-like peptide-1(GLP1) merupakan suatu hormon peptida yang

dihasilkan oleh sel L di mukosa usus. Peptida ini disekresi oleh sel mukosa

usus bila ada makanan yang masuk ke dalam saluran pencernaan. GLP1

merupakan

perangsang kuat penglepasan insulin dan sekaligus sebagai penghambat

sekresi glukagon. Namun demikian, secara cepat GLP1 diubah oleh enzim

29
dipeptidyl peptidase4 (DPP4), menjadi metabolit GLP1(9,36)amide yang tidak

aktif.

Sekresi GLP1 menurun pada DM tipe 2, sehingga upaya yang ditujukan untuk

meningkatkan GLP1 bentuk aktif merupakan hal rasional dalam pengobatan

DM tipe 2. Peningkatan konsentrasi GLP1 dapat dicapai dengan pemberian

obat yang menghambat kinerja enzim DPP4 (penghambat DPP4), atau

memberikan hormon asli atau analognya (analog incretin=GLP1 agonis).

Berbagai obat yang masuk golongan DPP4 inhibitor, mampu menghambat

kerja DPP4 sehingga GLP1 tetap dalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk

aktif dan mampu merangsang penglepasan insulin serta menghambat


penglepasan glukagon.

Cara Pemberian OHO, terdiri dari:

- OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara bertahap sesuai

respons kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai dosis optimal

- Sulfonilurea: 15 30 menit sebelum makan

- Repaglinid, Nateglinid: sesaat sebelum makan

- Metformin : sebelum /pada saat / sesudah makan

- Penghambat glukosidase (Acarbose): bersama makan suapan pertama

- Tiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan.

- DPPIV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum makan.

Suntikan

1) Insulin

Insulin diperlukan pada keadaan:

- Penurunan berat badan yang cepat

- Hiperglikemia berat yang disertai ketosis

- Ketoasidosis diabetik

- Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik

- Hiperglikemia dengan asidosis laktat

30
- Gagal dengan kombinasi OHO dosis optimal

- Stres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)

- Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasionalyang tidak terkendali

dengan perencanaan makan

- Gangguan fungsi ginjal atau hati yang berat

- Kontraindikasidan atau alergi terhadap OHO

Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni:

- Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)

- Insulin kerja pendek (short acting insulin)

- Insulin kerja menengah (intermediate actinginsulin)


- Insulin kerja panjang (long acting insulin)

- Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed insulin).

Efek samping terapi insulin

- Efek samping utama terapi insulin adalah terjadinya hipoglikemia.

- Efek samping yang lain berupa reaksi imunologi terhadap insulin yang

dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.

Dasar pemikiran terapi insulin:

- Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresi prandial.

Terapi insulin diupayakan mampu meniru pola sekresi insulin yang

fisiologis.

- Defisiensi insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal, insulin prandial

atau keduanya. Defisiensi insulin basal menyebabkan timbulnya

hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkan defisiensi insulin prandial

akan menimbulkan hiperglikemia setelah makan.

- Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi

terhadap defisiensi yang terjadi.

- Sasaran pertama terapi hiperglikemia adalah mengendalikan glukosa darah

basal (puasa, sebelum makan). Hal ini dapat dicapai dengan terapi oral

31
maupun insulin. Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran

glukosa darah basal adalah insulin basal (insulin kerja sedang atau

panjang).

- Penyesuaian dosis insulin basal untuk pasien rawat jalan dapat dilakukan

dengan menambah 24 unit setiap 34 hari bila sasaran terapi belum tercapai.

- Apabila sasaran glukosa darah basal (puasa) telahtercapai, sedangkan A1C

belum mencapai target,maka dilakukan pengendalian glukosa darah

prandial (mealrelated). Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran

glukosa darah prandial adalah insulin kerja cepat (rapid acting) atau insulin

kerja pendek (short acting). Kombinasi insulin basal dengan insulin


prandial dapat diberikan subkutan dalam bentuk 1 kali insulin basal + 1

kali insulin prandial (basal plus), atau 1 kali basal + 2 kali prandial (basal 2

plus), atau 1 kali basal + 3 kali prandial (basal bolus).

- Insulin basal juga dapat dikombinasikan dengan OHO untuk menurunkan

glukosa darah prandialseperti golongan obat peningkat sekresi insulin

kerja pendek (golongan glinid), atau penghambat penyerapankarbohidrat

dari lumen usus (acarbose).

- Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan kebutuhan

pasien dan respons individu, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar

glukosa darah harian.

2) Agonis GLP-1

Pengobatan dengan dasar peningkatan GLP1 merupakan pendekatan baru

untuk pengobatan DM. Agonis GLP1 dapat bekerja sebagai perangsang

penglepasan insulin yang tidak menimbulkan hipoglikemia ataupun

peningkatan berat badan yang biasanya terjadi pada pengobatan dengan

insulin ataupun sulfonilurea. Agonis GLP1 bahkan mungkin menurunkan berat

badan. Efek agonis GLP1 yang lain adalah menghambat penglepasan

glukagon yang diketahui berperan pada prosesglukoneogenesis. Pada

percobaan binatang, obat ini terbukti memperbaiki cadangan sel beta pankreas.

32
Efek samping yang timbul pada pemberian obat ini antara lain rasa sebah dan

muntah.

Terapi Kombinasi

Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dengan dosis rendah, untuk

kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dengan respons kadar glukosa darah.

Bersamaan dengan pengaturan diet dan kegiatan jasmani, bila diperlukan dapat

dilakukan pemberian OHO tunggal atau kombinasi OHO sejak dini. Terapi dengan

OHO kombinasi (secara terpisah ataupun fixed-combinationdalam bentuk tablet

tunggal), harus dipilih dua macam obat dari kelompok yang mempunyai

mekanisme kerja berbeda. Bila sasaran kadar glukosa darah belum tercapai, dapat

pula diberikan kombinasi tiga OHO dari kelompok yang berbeda atau kombinasi

OHO dengan insulin. Pada pasien yang disertai dengan alasan klinis di mana

insulin tidak memungkinkan untuk dipakai, terapi dengan kombinasi tiga OHO

dapat menjadi pilihan.

Untuk kombinasi OHO dan insulin, yang banyak dipergunakan adalah

kombinasi OHO dan insulin basal (insulin kerja menengah atau insulin kerja

panjang) yang diberikan pada malam hari menjelang tidur. Dengan pendekatan

terapi tersebut pada umumnya dapat diperoleh kendali glukosa darah yang baik

dengan dosis insulin yang cukup kecil. Dosis awal insulin kerja menengah adalah

610 unit yang diberikan sekitar jam 22.00, kemudian dilakukan evaluasi dosis

tersebut dengan menilai kadar glukosa darah puasa keesokan harinya. Bila dengan

cara seperti di atas kadar glukosa darah sepanjang hari masih tidak terkendali,

maka OHO dihentikan dan diberikan terapi kombinasi insulin.

Penilaian Hasil Terapi

a. Pemeriksaan kadar glukosa darah. Tujuan pemeriksaan glukosa darah:

33
- Untuk mengetahui apakah sasaran terapi telah tercapai

- Untuk melakukan penyesuaian dosis obat, bila belum tercapai sasaran

terapi.Guna mencapai tujuan tersebut perludilakukan pemeriksaan kadar

glukosa darah puasa, glukosa2 jam post prandial, atau glukosa darah pada

waktu yanglain secara berkala sesuai dengan kebutuhan.

b. Pemeriksaan A1C

Tes hemoglobin terglikosilasi, yang disebut juga sebagai glikohemoglobin,

atau hemoglobin glikosilasi (disingkat sebagai A1C), merupakan cara yang

digunakan untuk menilai efek perubahan terapi 812 minggu sebelumnya. Tes ini

tidak dapat digunakan untuk menilai hasil pengobatan jangka pendek. Pemeriksaan
A1C dianjurkan dilakukan setiap 3 bulan, minimal 2 kali dalam setahun.

34
c. Pemeriksaan Glukosa Urin

Pengukuran glukosa urin memberikan penilaian yang tidak langsung. Hanya

digunakan pada pasien yang tidak dapat atau tidak mau memeriksa kadar glukosa

darah. Batas ekskresi glu-kosa renal rata-rata sekitar 180 mg/dL, dapat bervariasi

pada beberapa pasien, bahkan pada pasien yang sama dalam jangka waktu lama.

Hasil pemeriksaan sangat bergantung pada fungsi ginjal dan tidak dapat

dipergunakan untuk menilai keberhasilan terapi.

d. Pemantauan Benda Keton

Pemantauan benda keton dalam darah maupun dalam urin cukup penting

terutama pada penyandang DM tipe 2 yangterkendali buruk (kadar glukosa

darah>300 mg/dL). Peme-riksaan benda keton juga diperlukan pada penyandang

diabe-tes yang sedang hamil. Tes benda keton urin mengukur kadar asetoasetat,

sementara benda keton yang penting adalah asam beta hidroksibutirat. Saat ini

telah dapat dilakukan pemeriksaan kadar asam beta hidroksibutirat dalam darah

secaralangsung dengan menggunakan strip khusus. Kadar asam beta hidroksibutirat

darah <0,6 mmol/L dianggap normal, di atas 1,0 mmol/L disebut ketosis dan

35
melebihi 3,0 mmol/L indikasi adanya KAD. Pengukuran kadar glukosa darah dan

benda ke-ton secara mandiri, dapatmencegah terjadinya penyulit akut diabetes,

khususnyaKAD.

Kriteria Pengendalian DM

Untuk dapat mencegah terjadinya komplikasi kronik, diper-lukan pengendalian

DM yang baik yang merupakan sasaran terapi. Diabetes terkendali baik, apabila kadar

glukosa darah mencapai kadar yang diharapkan serta kadar lipid dan A1C juga

mencapai kadar yang diharapkan. Demikian pula status gizi dan tekanan darah.

Untuk pasien berumur lebih dari 60 tahun dengan komplikasi, sasaran kendali

kadar glukosa darah dapat lebih tinggi dari biasa (puasa 100-125 mg/dL, dan sesudah

makan 145-180 mg/dL). Demikian pula kadar lipid, tekanan darah, dan lain-lain,

mengacu pada batasan kriteria pengendalian sedang. Hal ini dilakukan mengingat

sifat-sifat khusus pasien usia lanjut dan juga untuk mencegah kemungkinan timbulnya

efek samping hipoglikemia dan interaksi obat.

Table 3. Target Pengendalian DM

K. Penyulit Diabetes Mellitus

36
Penyulit Akut

1) Ketoasidosis diabetik (KAD)

Merupakan komplikasi akut diabetes yang ditandai dengan peningkatan

kadar glukosa darah yang tinggi (300600 mg/dL), disertai dengan adanya tanda

dan gejala asidosis dan plasma keton(+) kuat. Osmolaritas plasma meningkat

(300320 mOs/mL) dan terjadi peningkatan anion gap.

2) Status Hiperglikemi Hiperosmolar (SHH)

Pada keadaan ini terjadi peningkatan glukosa darah sangat tinggi (6001200

mg/dL), tanpa tanda dan gejala asidosis, osmolaritas plasma sangat meningkat

(330380 mOs/mL), plasma keton (+/), anion gap normal atau sedikit

meningkat.Catatan: kedua keadaan (KAD dan SHH) tersebut mempunyai angka

morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Memerlukan perawatan di rumah sakit

guna mendapatkan penatalaksanaan yang memadai.

3) Hipoglikemia

Hipoglikemia dan cara mengatasinya:

- Hipoglikemia ditandai dengan menurunnya kadar glukosa darah < 60 mg/dL

- Bila terdapat penurunan kesadaran pada penyandang diabetes harus selalu

dipikirkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Hipoglikemia paling sering


disebabkan oleh penggunaan sulfonilurea dan insulin. Hipoglikemia akibat

sulfonilurea dapat berlangsung lama, sehingga harus diawasi sampai seluruh

obat diekskresi dan waktu kerja obat telah habis. Terkadang diperlukan waktu

yang cukup lama untuk pengawasannya (2472 jam atau lebih, terutama pada

pasien dengan gagal ginjal kronik atau yang mendapatkanterapi dengan OHO

kerja panjang). Hipoglikemia pada usia lanjut merupakan suatu hal yang harus

dihindari, mengingat dampaknya yang fatal atau terjadinya kemunduran

mental bermakna pada pasien. Perbaikan kesadaran pada DM usia lanjut

sering lebih lambat dan memerlukan pengawasan yang lebih lama.

37
- Gejala hipoglikemia terdiri dari gejala adrenergik (berdebar-debar, banyak

keringat, gemetar, dan rasa lapar) dan gejala neuroglikopenik (pusing, gelisah,

kesadaran menurun sampaikoma).

- Hipoglikemia harus segera mendapatkan pengelolaan yang memadai. Bagi

pasien dengan kesadaran yang masih baik, diberikan makanan yang

mengandung karbohidrat atau minuman yang mengandung gula berkalori atau

glukosa 15-20 gram melalui intravena. Perlu dilakukan pemeriksaan ulang

glukosa darah 15 menit setelah pemberian glukosa. Glukagon diberikan pada

pasien dengan hipoglikemia berat.

- Untuk penyandang diabetes yang tidak sadar, sementara dapat diberikan


glukosa 40% intravena terlebih dahulu sebagai tindakan darurat, sebelum

dapat dipastikan penyebab menurunnyakesadaran.

Penyulit Menahun

1) Makroangiopati

- Pembuluh darah jantung

- Pembuluh darah tepi: penyakit arteri perifer sering terjadipada penyandang

diabetes. Biasanya terjadi dengan gejala tipikal claudicatio intermittent,


meskipun sering tanpagejala. Terkadang ulkus iskemik kaki merupakan

kelainanyang pertama muncul.

- Pembuluh darah otak

2) Mikroangiopati:

- Retinopati diabetic

- Kendali glukosa dan tekanan darah yang baik akan mengurangi risiko dan

memberatnya retinopati. Terapi aspirintidak mencegahtimbulnya retinopati

- Nefropati diabetik

- Kendali glukosa dan tekanan darah yang baik akan me-ngurangi risiko

nefropati

38
- Pembatasan asupan protein dalam diet (0,8 g/kgBB) juga akan mengurangi

risikoterjadinya nefropati

3) Neuropati

- Komplikasi yang tersering dan paling penting adalah neuropati perifer, berupa

hilangnya sensasi distal. Berisiko tinggi untukterjadinya ulkus kaki dan

amputasi.

- Gejala yang sering dirasakan kaki terasa terbakar dan bergetarsendiri, dan

lebihterasasakit di malam hari.

- Setelah diagnosis DM ditegakkan, pada setiap pasien perlu dilakukan skrining

untuk mendeteksi adanya polineuropati distal dengan pemeriksaan neurologi


sederhana, dengan monofilamen 10 gram sedikitnya setiap tahun.

- Apabila ditemukan adanya polineuropati distal, perawatan kaki yang memadai

akan menurunkan risiko amputasi.

- Untuk mengurangi rasa sakit dapat diberikan duloxetine, antidepresantrisiklik,

atau gabapentin.

- Semua penyandang diabetes yang disertai neuropati perifer harus diberikan

edukasi perawatan kaki untuk mengurangi risiko ulkus kaki.

L. Pencegahan

Pencegahan Primer

Pencegahan primer adalah upaya yang ditujukan pada kelompok yang

memiliki faktor resiko, yakni mereka yang belum terkena tetapi berpotensi

untuk mendapat DM dan kelompok intoleransi glukosa. Materi penyuluhan

meliputi program penurunan berat badan, diet sehat, latihan jasmani dan

menghentikan kebiasaan merokok. Perencanaan kebijakan kesehatan ini

tentunya diharapkan memahami dampak sosio-ekonomi penyakit ini,

39
pentingnya menyediakan fasilitas yang memadai dalam upaya pencegahan

primer.

Pencegahan Sekunder

Pencegahan sekunder adalah upaya mencegah atau menghambat timbulnya

penyulit pada pasien yang telah menderita DM. Program ini dapat dilakukan

dengan pemberian pengobatan yang cukup dan tindakan deteksi dini penyulit

sejak awal pengelolaan penyakit DM. Penyulihan ditujukan terutama bagi

pasien baru, yang dilakukan sejak pertemuan pertama dan selalu diulang pada

setiap pertemuan berikutnya. Pemberian antiplatelet dapat menurunkan resiko

timbulnya kelainan kardiovaskular pada penyandang diabetes.


Pencegahan Tersier

Pencegahan tersier ditujukan pada kelompok penyandang diabetes yang telah

mengalami penyulit dalam upaya mencegah terjadinya kecacatan lebih

menlanjut. Pada pencegahan tersier tetap dilakukan penyuluhan kepada pasien

dan juga kelurganya dengan materi upaya rehabilitasi yang dapat dilakakukan

untuk mencapai kualitas hidup yang optimal. Upaya rehabilitasi pada pasien

dilakukan sedini mungkin sebelum kecacatan menetap, misalnya pemberian

aspirin dosis rendah80-325 mg/hari untuk mengurangi dampak

mikroangiopati. Kolaborasi yang baik antar para ahli di berbagai disiplin,

jantung, ginjal, mata, bedah ortopedi, bedah vaskular, radiologi, rehabilitasi

medik, gizi, pediatrist dll sangat diperlukan untuk menunjang keberhasilan

pencegahan tersier.

40
DAFTAR PUSTAKA

American Diabetes Association; Standards of Medical Care in Diabetes2014.

American Diabetes Association. Diabetes CareVolume 38, Supplement 1, January

2015. USA.

American Diabetes Association (ADA) Diabetes Guidelines Summary

Recommendations from NDEI. 2016.

Foster DW, et al. Diabetes melitus. Dalam: Harrison Prinsip-prinsip ilmu penyakit

dalam. Asdie, A, editor. Volume 5. Jakarta : EGC, 2000; 2196.

Gustaviani R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam: Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi V.

Jakarta : balai penerbit FKUI, 2009.

Harding, Anne Helen et al. Dietary Fat and Risk of Clinic Type Diabetes. American

Journal of Epidemiology.2003;15(1);150-9.

41
Hawkins M, Rossetti L. Insulin Resistance and Its Role in the Pathogenesis of Type 2

Diabetes. In : Kahn CR, King GL, Moses AC, Weir GC, Jacobson AM, Smith RJ

(Eds) Joslins Diabetes Mellitus. Lippincott Williams & Wilkin. Philadelphia. Pg

425-448, 2005

Leahy JL. B-cell Dysfunction in Type 2 Dia betes In: Kahn CR, King GL, Moses AC,

Weir GC, Jacobson AM , Smith RJ (Eds) Joslins Diabetes Mellitus. Lippincott

Williams & Wilkin. Philadelphia. Pg 449-462, 2005

Nathan MN, Buse JB, Mayer BD, Ferrannini E, Holman RR, Sherwin R et al. Medical

management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes A consensus Algorithm for

the Initiation and Adjustment of Therapy. A consensus statement of the

American Diabetes Association and the European Association for the Study of

Diabetes. Diabetes Care2008; 31:1-11.

PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan pencegahan diabetes melitus tipe 2 di

Indonesia. 2011. Pengurus Besar Perkumpulan Endokrinologi Indonesia.

Jakarta. 2011.

Persi, dkk. Faktor Lingkungan dan Gaya Hidup Berperan Besar Memicu

Diabetes.2008.

Price, Sylvia Aderson. Pankreas: Metabolisme glukosa dan diabetes mellitus.

Patofisiologi : Konsep klinis proses-proses/ Sylvia Anderson price, Lorraine Mc

Carty Wilson; alih bahasa, Brahm U. Pendit[et.al.]editor bahasa Indonesia Edisi

6. Jakarta;2014; hal.1259

Soegondo S, dkk. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus tipe 2 di

Indonesia 2011. Jakarta : PERKENI, 2011

42
Teixeria L. Regular physical exercise training assists in preventing type 2

diabetes development: focus on its antioxidant and anti-inflammantory

properties. Biomed Central Cardiovascular Diabetology. 2011; 10(2);1-15.

Waspadji S, dkk. Komplikasi kronik diabetes: mekanisme terjadinya, diagnosis

dan strategi pengelolaannya. Dalam : buku ajar ilmu penyakit dalam. Sudoyo

AW, Setiyohadi B, Alwi I dkk, editor. Jilid III. Edisi IV. Jakarta : balai penerbit

FKUI, 2006

43