BAB I

PENDAHULUAN

Otitis media merupakan penyakit yang paling sering ditemukan oleh

dokter THT. Meskipun umumnya kondisi ini diderita oleh anak-anak namun 1,5%

orang dewasa pernah mengalami otitis media supuratif. Komplikasi otitis media

dikelompokkan menjadi dua kategori yaitu intrakranial dan intratemporal.

Komplikasi intrakranial termasuk meningitis, encephalitis, abses otak, abses

epidural, dan trombosis sinus lateral. Sebelum penggunaan antibiotik meluas,

2,3% pasien dengan otitis media mengalami komplikasi intrakranial. Resiko

terjadinya komplikasi intratemporal dari otitis media ini dua kali lebih sering

daripada komplikasi intrakranial, dengan 0,45% pasien mengalami permasalahan

seperti paralisis nervus kranial, labirinitis, perikondritis, mastoiditis koalesen, dan

abses Bezold.1,2

Abses bezold termasuk abses leher dalam yang merupakan komplikasi

otitis media supuratif yang jarang terjadi. Abses ini pertama kali ditemukan pada

tahun 1881 oleh dr Friedrich Bezold, seorang dokter THT dari Jerman. Bezold

mengemukakan bahwa mastoiditis supuratif dapat menjadi abses di tiga tempat:

postaurikuler, zigomatik, dan leher. Namun ditekankan, bahwa dikatakan abses

Bezold hanya ketika pembentukan abses melibatkan leher.3

Semua berasal dari literatur THT dan radiologi. Abses Bezold dilaporkan

terlihat pada orang dewasa (13 dari 15 pasien, 87%) dimana kebanyakan pria (12

dari 15 pasien, 80%). Kebanyakan pasien dengan riwayat kolesteatoma atau

1
operasi mastoid sebelumnya tampaknya meningkatkan resiko untuk menjadi abses

Bezold. Pasien mungkin datang dengan gejala akut atau kronis, dengan onset

gejala untuk diagnosis berkisar 3 hari sampai 3 tahun. Pasien biasanya datang

dengan keluhan nyeri leher, benjolan di leher, nyeri postaurikuler, otalgia,

otorrhea, atau gangguan pendengaran. 3

Namun, saat ini abses bezold menjadi semakin langka dengan meluasnya

penggunaan antibiotic untuk mengatasi otitis media dan mastoiditis. 1,3

2
 BAB II

PEMBAHASAN

II. 1. Definisi

Abses Bezold adalah abses leher dalam yang berkembang mirip dengan

abses subperiosteal secara patologi. Dengan adanya mastoiditis coalescent, jika

korteks mastoid terkena pada ujungnya, sebagai lawan dari korteks lateral, abses

akan berkembang di leher, dalam sampai sternokleidomastoid. Abses ini

dideskripsikan sebagai massa yang dalam dan lembut pada leher.4

Pada tahun 1881 Frederich Bezold (1824-1908) melaporkan adanya pus

yang keluar dari sisi medial prosesus mastoid yang terinfeksi dan membentuk

abses jaringan leher dalam, abses ini kemudian dikenal dengan mastoiditis

Bezold. Destruksi terjadi pada bagian tulang yang tipis pada insisura mastoid

(insisura digastrika), selanjutnya pus mengalir di sepanjang m. digastrikus ke arah

dagu, mengisi ruang retromaksilla dan berjalan di sepanjang perjalanan arteri

oksipital. Bila tidak diobati, maka akan terjadi perluasan ke

m.sternokleidomastoideus, m.trapezius, dan m.splenius.1,5

Bezold mendapatkan bahwa bila pus pada otot-otot tersebut mencapai

otot-otot pendek pada leher dalam, maka pus dapat meluas ke prosesus vetebra

orakal dua. Pus juga dapat meluas ke bawah di sepanjang sarung pembuluh darah

besar sampai ke ruang previsera, laring, atau mediastinum. Abses juga dapat

mengenai ruang parafaring dan retrofaring akibat perluasan langsung. Cheesman

(1979) yang dikutip oleh Gaffney, melaporkan adanya abses Bezold yang agak

3
berbeda dengann yang ditulis oleh Bezold. Ia menyebutkan abses Bezold sebagai

abses yang timbul didalam m. sternokleidomastoideus akibat keluarnya pus dari

tip mastoid.1,5,6

Bezold membedakan abses ini dari abses subperiosteum dan zigomatikus

yang terjadi akibat destruksi korteks mastoid, yang lebih sering terjadi pada anak-

anak.5,6

II. 2. Anatomi

Kavum timpani merupakan suatu rongga yang bagian lateralnya dibatasi

oleh membran timpani, di medial oleh promontorium, di superior oleh tegmen

timpani, di inferior oleh bulbus jugularis dan n. fasialis. Sebelah anterior dibatasi

oleh tuba Eustachius, semikanal m. tensor timpani, arteri karotis dan di posterior

dibatasi oleh eminensia piramidalis, aditus ad antrum, tempat keluarnya korda

timpani, fosa inkudis, dan dibaliknya terdapat antrum mastoid.7

Kavum timpani terutama berisi udara yang mempunyai ventilasi ke

nasofaring melalui tuba Eustachius. Menurut ketinggian batas superior dan

inferior membran timpani, kavum timpani dibagi menjadi tiga bagian, yaitu

epitimpanum yang merupakan bagian kavum timpani yang lebih tinggi dari batas

superior membran timpani, mesotimpaninum yang merupakan ruangan di antara

batas atas dengan batas bawah membran timpani dan hipotimpanum, yaitu bagian

kavum timpani yang terletak lebih rendah dari batas bawah membran timpani. Di

dalam kavum timpani terdapat tiga buah tulang pendengaran (osikel) dari luar ke

dalam, yaitu maleus, inkus dan stapes.7

4
 Pars mastoid tulang temporal ialah tulang keras yang terletak di belakang

telinga. Di dalam kavum timpani, terdapat rongga seperti sarang lebah yang berisi

udara. Rongga-rongga udara ini (air cells) terhubung dengan rongga besar yang

disebut antrum mastoid. Kegunaan air cells ini adalah sebagai udara cadangan

yang membantu gerak normal gendang telinga.7

5
6
 Prosesus mastoid sering disebut juga ujung mastoid (mastoid tip) merupakan

suatu tonjolan di bagian bawah tulang temporal yang dibentuk oleh prosesus

zigomatikus di bagian anterior dan lateralnya, serta pars petrosa tulang temporal

di bagian ujung dan posteriornya. Pneumatisasi mastoid mulai setelah bayi lahir

dan hampir lengkap pada usia 3 dan 4 tahun, kemudian berlangsung terus sampai

usia dewasa. Proses pneumatisasi ini bervariasi pada individu, sehingga terdapat

tiga tipe pneumatisasi, yaitu pneumatik, diploik dan sklerotik. Pada tipe

pneumatik, hampir seluruh prosesus mastoid terisi oleh pneumatisasi. Sklerotik

tidak terdapat pneumatisasi sama sekali dan tipe diploik pneumatisasi kurang

berkembang. Sel mastoid dapat meluas ke daerah sekitarnya, dapat sampai ke

arkus zigomatikus dan ke pars skuamosa tulang temporal.7

7
 Formasi abses leher mengikuti anatomi regional. Tip mastoid,

pneumatisasi pada dewasa, terdiri dari sel-sel udara berdinding tipis. Bagian

lateral dari prosesus mastoideus terdiri dari tulang yang lebih tebal dibandingkan

dengan dinding bagian medial. Selain itu, bagian lateral berfungsi sebagai tempat

insersi dari m. digastrikus, m. sternokleidomastoideus, m. kapitis splenius dan m.

kapitis longissimus. Bagian lateral yang tebal dari prosesus mastoid dan

pertemuan dari otot leher berfungsi sebagai barier kuat penahan erosi pus di

bagian lateral. Pus di mastoid mengikis melalui area yang tidak kuat yaitu tip

mastoid di bagian inferior dan medial. Dengan demikian, abses terkumpul jauh di

dalam otot-otot leher sehingga sulit untuk di deteksi dini. 8

Gambar 2. M. sternokleidomastoideus.21

II. 3. Epidemiologi

Menurut Mygind (1903), yang dikutip oleh Gaffney, pada era

praantibiotik, lebih dari 50% kasus otitis media akut menimbulkan komplikasi

8
mastoiditis. Bezold mendapatkan 20% kasus mastoiditis berlanjut menjadi abses

Bezold. Namun sejak ditemukan antibiotika, kasus komplikasi otitis media

supuratif sangat menurun. Beberapa penulis mendapatkan 0,4% kasus otitis media

berlanjut menjadi mastoiditis.2,5,6

Abses Bezold lebih sering ditemukan pada orang dewasa dengan

pneumatisasi sel yang besar pada tip mastoidnya. 5

Gaffney (1991), menyatakan bahwa sejak tahun 1975-1991 laporan

mengenai abses Bezold sangat jarang, hanya ditemukan sebanyak 7 kasus.5

Smousha dkk (1989) selama dua tahun mendapatkan satu kasus abses yang

terbatas dalam sarung m. sternokleidomastoideus dan empat kasus abses leher

dalam akibat infeksi telinga (otogenik) seperti yang diterangkan oleh Bezold. Dari

kelima kasus tersebut 2 kasus akibat komplikasi OMA, 3 kasus akibat komplikasi

OMSK yang dihubungkan dengan kolesteatom.6

Edison (1980) melaporkan 1 kasus abses Bezold berhubungan dengan

berhubungan dengan OMSK, yang meluas ke ruang supraskapular.9

Pearson (1994) melaporkan 1 kasus abses Bezold yang disertai komplikasi

trombosis sinus lateral.10

Furukawa (1995) melaporkan pula 1 kasus abses Bezold yang

berhubungan dengan kolesteatom.11

Marioni (2001) melaporkan 1 kasus abses Bezold pada anak berusia 18

bulan.

9
Insidensi abses Bezold di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo sangat jarang. Dari

tahun 2006-2008 hanya ada dua kasus abses leher dalam sebagai komplikasi otitis

media supuratif kronik dan salah satunya adalah abses Bezold. 12,13

II. 4. Patogenesis

Sel udara mastoid dilapisi oleh modifikasi mukosa saluran napas. Infeksi

mastoid terjadi setelah infeksi telinga tengah melalui beberapa stadium, yaitu: 5,6,9

(a) Terjadi hiperemia dan edema mukosa yang melapisi sel udara mastoid,

(b) Akumulasi cairan serosa yang kemudian menjadi eksudat purulen,

(c) Demineralisasi dinding seluler dan nekrosis tulang akibat iskemia dan tekanan

eksudat purulen pada tulang septum yang tipis,

(d) Terbentuknya rongga abses akibat destruksi dinding sel udara yang

berdekatan, sehingga terjadi penggabungkan sel udara mastoid (coalescence).

Pada stadium ini terjadi empiema dalam mastoid. Bila pada stadium ini

tidak terjadi penyembuhan, maka pus dapat meluas ke salah satu atau lebih jalan

berikut: 5,6

(1) Anterior menuju telinga tengah menuju aditus ad antrum, biasanya terjadi

penyembuhan spontan

(2) Destruksi ke lateral pada korteks mastoid menimbulkan abses

subperiosteum

(3) Destruksi pada sisi medial tip mastoid ke insisura digastrika menimbulkan

abses Bezold

(4) Ke medial menimbulkan sel udara tulang petrosus menimbulkan petrositis

(5) Ke posterior menimbulkan osteomielitis tulang tengkorak

10
 (6) Dan yang sangat jarang terjadi ialah destruksi pada permukaan luar

korteks zygoma, menimbulkan abses zygoma.

Pada mastoiditis akut sumbatan pada aditus ad antrum dapat terjadi karena

edema mukosa, hipertrofi mukosa, hiperplasia, jaringan granulasi, mukosa

polipoid, serpihan tulang sehingga menghambat aliran pus dari rongga mastoid ke

telinga tengah. Akibatnya terjadi pengumpulan pus di dalam rongga mastoid dan

sel-sel mastoid.14

Pada OMSK dengan kolesteatom, sumbatan aditus ad antrum disebabkan

oleh adanya kolesteatom di antrum dan sel mastoid. Hal ini menghambat aliran

pus ke telinga tengah dan liang telinga.14

II. 5. Etiologi

Pneumokokus adalah organisme penyebab abses Bezold. Edison (1980)

mendapatkan Klebsiella sebagai organisme penyebab abses Bezold, pada pasien

dengan riwayat otore selama 20 tahun. Smousha (1989) mendapatkan bebrapa

organisme penyebab bakteri gram positif, negatif, anaerob. Furukawa (2001)

menemukan Bacteroides dan tiga macam bakteri gram negatif. 6,9,11

Jika merupakan komplikasi mastoiditis akut maka kuman yang ditemukan

sama dengan kuman penyebab Otitis Media Akut yaitu Streptococcus pneumoniae

dan Haemophilus influenza, sedangkan jika merupakan komplikasi dari

mastoiditis subakut dan kronis, kuman penyebab Staphylococcus aureus dan gram

negatif seperti E. Coli, Proteus dan Pseudomonas.15

11
II. 6. Diagnosis

Diagnosis abses Bezold ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan

klinis dan pemeriksaan penunjang.6

II. 6. 1. Anamnesis

Pada anamnesis biasanya didapatkan adanya riwayat otore dan panas

tinggi, walaupun tidak jarang ditemukan kasus dengan suhu normal. Kadang-

kadang terdapat trismus dan sukar menelan akibat tekanan abses pada dinding

faring dan tonsil.6

II. 6. 2. Pemeriksaan Klinis

Abses Bezold biasanya ditandai dengan pembengkakan dari tip mastoid

sampai sepanjang m. sternokleidomastoideus, nyeri tekan dengan atau tanpa

fluktuasi.6,8

Kadang-kadang sel-sel besar mastoid pada permukaan medial prosesus

mastoid meluas dari insisura digastrika sampai sepanjang bulbus vena jugularis.

Destruksi daerah ini memberikan gambaran klinik yang berbeda, karena pus tidak

dapat mencapai permukaan otot, sehingga tidak ditemukan fluktuasi. Nyeri tekan

didaerah leher lebih ringan daripada daerah mastoid.8

12
Gambar 2. Pasien dengan Gambar 3. Cervicotomy dengan

pembengkakan di leher dan regio drainase sekret purulen.1

retroaurikular.

Kadang-kadang abses Bezold disertai paresis fasialis akibat tekanan pada

foramen stilomastoideum. Kelainan telinga pada abses Bezold seperti adanya

desakan pada dinding liang telinga posterosuperior dengan perforasi membran

timpani dan sekret yang banyak. Kadang-kadang infeksi liang telinga mengalami

perbaikan sehingga tidak ditemukan gambaran infeksi.6,8,9

Pada pemeriksaan daerah retroaurikuler menunjukkan obliterasi dari

sulkus. Nyeri tekan lebih nyata bila dilakukan pada bagian puncak mastoid.15

II. 6. 3. Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan penunjang radiologik mastoiditis akut biasanya

didapatkan perselubungan, sedangkan pada mastoiditis kronis memberikan

gambaran sklerotik. Pada pemeriksaan foto jaringan lunak leher berguna untuk

13
melihat adanya proses patologik pada ruangan leher dalam. Biasanya

menunjukkan penebalan jaringan lunak.15

Pemeriksaan CT scan leher mempunyai nilai diagnosis dan dapat

digunakan untuk rencana terapi. Pada kasus tertentu, CT scan membantu deteksi

awal abses yang secara klinis belum terlihat. CT scan dapat menentukan

komplikasi dini, menunjukkan adanya kolesteatom di kavum mastoid, dan

menggambarkan secara cermat daerah leher yang terkena. CT scan juga

membantu ahli bedah dalam merencanakan pendekatan operasi. Oleh karena

jalannya pus di leher bervariasi, maka setiap CT scan sebaiknya dilakukan pada

setiap kasus abses leher.5,6,16

Pada pemeriksaan CT scan, didapatkan gambaran opasifikasi di telinga

tengah dan kavitas mastoid. Kadang disertai dengan erosi tulang terutama tip

mastoid (Gambar 4A). Abses ini melibatkan otot-otot yang berdekatan sekitar

mastoid dan meluas ke inferior (Gambar 4B). Pada kasus kronik terdapat reaksi

inflamasi osteoblastik kronik, sehingga struktur sel hilang.3

Kultur bakteri dari secret telinga dan abses di leher harus dilakukan untuk

menentukan terapi yang tepat.6

14
Gambar 4. (A). Potongan axial kontras CT scan memperlihatkan opasifikasi sel

udara mastoid disertai erosi tulang dan proses inflamasi yang agresif. (B).

Algoritma jaringan lunak menunjukkan abses multiloculated melibatkan otot-otot

paraspinal.3

II. 7 . Penatalaksanaan

Terapi yang diberikan pada abses bezold meliputi terapi medikamentosa

dan operatif. Bila diagnosis abses Bezold ditegakkan maka antibiotik spektrum

luas harus diberikan. Antibiotik parenteral merupakan terapi andalan. Untuk

mendapatkan jenis antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab,uji kepekaan

perlu dilakukan. Namun, pemberian antibiotik secara parenteral sebaiknya

diberikan secepatnya tanpa menunggu hasil kultur pus. Antibiotik kombinasi

(mencakup terhadap kuman aerob dan anaerob, gram positip dan gram negatif)

adalah pilihan terbaik mengingat kuman penyebabnya adalah campuran dari

berbagai kuman. Kombinasi penisilin dengan metronidazole merupakan terapi

primer standar. Kloramfenikol sering digunakan dan mencakup antibiotik

spektrum luas, tapi memiliki beberapa efek samping. Secara empiris kombinasi

15
ceftriaxone dengan metronidazole masih cukup baik. Setelah hasil uji sensistivitas

kultur pus telah didapat pemberian antibiotik dapat disesuaikan.5,6,14

Berdasarkan uji kepekaaan, kuman aerob memiliki angka sensitifitas

tinggi terhadap terhadap ceforazone sulbactam, moxyfloxacine,

ceforazone,ceftriaxone, yaitu lebih dari 70%. Metronidazole dan klindamisin

angka sensitifitasnya masih tinggi terutama untuk kuman anaerob gram negatif.

Antibiotik biasanya dilakukan selama lebih kurang 10 hari.17

Berdasarkan literatur, operasi dini umumnya dianjurkan untuk evakuasi

abses dengan drainase pus dari sel mastoid di regio leher dilakukan secara

bersamaan. Pendapat lain operasi dini untuk drainase pus dari leher, kemudian

direncanakan operasi untuk penyakit telinga yang mendasarinya pada saat yang

lebih tepat dimana inflamasi telah berkurang.16,18

Pada saat dilakukan mastoidektomi, seluruh sel mastoid dibersihkan

dengan kuret sampai destruksi di bagian dalam ditemukan. Insisi pada abses

Bezold dilakukan di bawah ujung tulang mastoid, sejajar dengan tepi anterior m.

sternokleidomastoid di sepanjang abses leher.19

II. 8. Komplikasi

Abses bezold biasanya menyebar ke dalam substansial m.

sternokleidomastoideus dan terbatas ke servikal posterior dan ruangan

perivertebral oleh fasia faringobasilar dan bagian dalam fasia servikal. Dapat

meluas ke karotid, prevertebral, danger dan ruang retrofaringeal. Dengan

16
memperoleh akses ke dalam ruang danger, abses dapat meluas ke mediastinum

atau ke dalam dasar tengkorak.1

Infeksi dapat menyebar ke bawah melalui vena besar untuk sampai ke

ruang periviseral, laring atau mediastinum, menuruni otot otot kolumna vertebra

ke ruang retrofaringeal, mengikuti a. subklavia menuju ruang suprasternal dan

melintasi bagian kontalateral leher. Bezold juga mengatakan bahwa kematian

umumnya terjadi karena adanya perluasan abses di dasar tengkorak atau pada

vertebra yang menyebabkan kompresi otak dan medula spinalis.20

II. 9. Prognosis

Pada umumnya, prognosis abses bezold baik apabila didiagnosis secara

dini dan ditangani dengan penanganan yang tepat. Kebanyakan pasien umumnya

sembuh total dengan terapi antibiotik yang adekuat dan intervensi pembedahan

dini (10 dari 14 pasien, 71%). 16

17
 BAB III

KESIMPULAN

Abses Bezold merupakan salah satu komplikasi intratemporal dari

penyakit otitis media supuratif. Pada era sebelum antibiotika digunakan, abses

Bezold merupakan penyebab terbanyak terjadinya abses leher dalam otogenik.,

dan setelah era antibiotika maka kejadian abses Bezold ini menjadi sangat jarang

ditemukan. Kejadian kasus ini lebih sering terjadi pada pasien dewasa

dibandingkan dengan anak-anak. Hal ini disebabkan karena pneumatisasi mastoid

pada anak-anak yang belum sempurna. Adanya infeksi di telinga tengah akan

diikuti juga peradangan dan penipisan pada daerah mastoid.

Diagnosis abses Bezold dapat ditegakkan berdasarkan temuan dari

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Perjalanan penyakit ini

18
berlangsung lama dan sulit untuk dideteksi secara dini karena lokasi yang tertutup

oleh jaringan otot yang padat sehingga tidak dapat diraba dari luar.

Pengobatan abses Bezold meliputi terapi medikamentosa dan operatif.

Dengan pemberian antibiotik spektrum luas, drainase pus dari kavum mastoid dan

leher dan perencanaan operasi untuk penyakit telinga yang mendasarinya

membuat prognosis menjadi lebih baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Chen Yao L, Ng Shu, Wong Mun, et al. Otogenic deep neck abscess: a

rare complication of cholesteatoma with acute mastoiditis. Chin J

Radiol 2002; 27: 251-6

2. Spiegel JH, Lustig LR, et al. Contemporary presentation and

management of a spectrum of mastoid abscess. The laryngoscope

1998;108:822-8

3. Nhat M. Doan, MD, Charles Levy, MD, Ziad Deeb, MD, Daniel R.

Lucey, MD, MPH. Bezold Abscess: A complication of mastoiditis

Diunduh dari http://www.medscape.com/viewarticle/463782_3.

[Diakses tanggal 7 November 2011].

19
4. Acuin, Jose. Chronic Sppurative Otitis Media. BMJ Clinical Evidence.

London; January 2007

5. Gaffney RJ, Dwyer TPO, Maguire AJ. Bezolds abscess. The Journal

of Laryngology and Otology 1991; 105:765-6

6. Smouha EE, Levenson MJ, Anand VK. Modern Presentation of

Bezolds Abscess. Arch Otolaryngology Head Neck Surgery

1989;115:1126-9

7. Helmi. Anatomi bedah regio temporal. Otitis media supuratif kronis,

pengetahuan dasar, terapi medik, masoidektomi, timpanoplasti.

Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2005. h. 4-12.

8. Doan NM, Levy C, et al. Bezolds abscess: a complication of

mastoiditis. Infect Med 2003.

9. Edison B. Bezold abscess with extension to the suprascapular space.

Otolaryngology Head Neck Surgery. 1980;88:236-39

10. Pearson CR, Riden DK. Two cases of lateral sinus thrombosis

presenting with extracranial head abd neck abscesses. The Journal of

Laryngology and Otology. 1994;108:779-82

11. Furukawa. Acase of Bezolds abscess associated with cholesteatom.

Nippon Jibinkoka Gankai Kaiho. 1992;95:1901-5

12. Maroni G, Fillipis C, Tregnaghi A, Marchese Ragona R, Stafieri A.

Bezolds abscess in children: case report and review of the literature.

Int J Pediatric Otorhinology 2001;61:173-7

20
13. Pulungan MR. Pola Kuman abses leher dalam. Diunduh

darihttp://www.scribd.com/doc/48074146/POLA-KUMAN-ABSES-

LEHER-DALAM-Revisi. [Diakses tanggal 7 Novemver 2011]

14. Harris JP. Darrow DH. Complications of Chronic Otitis Media. In

Schuknecht HF, Nadol HF. Surgery of the ear and temporal bone. New

York: Raves Press; 1993. p. 171-83

15. Shaumbaugh, Glassock. The simple mastoid operation surgery of the

ear. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 1990. p.217-21

16. Bezold Abscess: case report and literature review. Diunduh dari

http://apps.eistein.br/revista/arquivos/pdf. [Diakses tanggal 17 Februari

2012]

17. Deep Neck Space Infections (updated 08/06). Diunduh dari

http://www.entnyc.com/coclia_deep.pdf. [Diakses tanggal 17 Februari

2012]

18. Al-Serhani AM. Mastoid Abscess: Underlying Disease and

Management. The American Journal of Otology. 1996;17:694

19. Bellenger WL, Bellenger HC, Bellenger JJ. Surgery of the middle ear

and mastoid. Disease of the Nose Throat and Ear. 9th ed. Philadelphia:

Lea and Febringer;1947. p. 689-736.

20. Castillo M, Albernaz VS, Mukherji SK, Smith MM, Weissman JL.

Imaging of Bezolds abscess. AJR 1998; 171: 1491-5

21. www.google.com. Images: Deep Neck Abscess.

21
22