Anda di halaman 1dari 17

Prioritas Pencegahan Primer Kanker Payudara

Graham A. Colditz, MD, DrPH 1; Kari Bohlke, ScD 2

Meskipun seruan terakhir untuk mengintensifkan pencarian faktor risiko baru kanker
payudara, bertindak atas informasi yang sudah kita miliki bisa mencegah ribuan kasus setiap
tahun. Artikel ini mengkaji strategi pencegahan payudara primer kanker yang berlaku untuk
semua perempuan, membahas pemanfaatan kemoprevensi pada wanita berisiko tinggi, menyoroti
kemajuan tambahan yang bisa dibuat dengan mengikutsertakan perempuan muda dalam upaya
pencegahan, dan berkomentar mengenai bagaimana heterogenitas molekul kanker payudara
mempengaruhi penelitian mengenai pencegahan dan strateginya. CA Cancer J Clin 2014; 64:
186-194. V C 2014 American Cancer Society
Kata kunci: kanker payudara, pencegahan primer, kemoprevensi, epidemiologi, waktu

Pengantar
Kasus untuk Pencegahan
Dengan lebih dari 234.000 diagnosa kanker payudara baru di Amerika Serikat setiap
1
tahun, upaya untuk meningkatkan pengobatan dan deteksi dini beresonansi kuat dengan dokter
dan pasien. Pencegahan kanker payudara telah menerima perhatian yang sangat kurang tapi
sangat menjanjikan.2 Dalam sebuah diskusi tentang genomik kanker diterbitkan di Science,
Vogelstein dkk memberikan catatan, "Ketika kita berpikir penyakit kardiovaskular atau infeksi,
pertama kita mempertimbangkan cara-cara untuk mencegah mereka daripada obat untuk
menyembuhkan bentuknya yang paling canggih.n3 Pendekatan serupa menawarkan harapan besar
untuk mengurangi beban global kanker payudara. Pada tahun 2012, hamper 1,7 juta kasus baru
kanker payudara didiagnosa di seluruh dunia, terhitung sekitar 25% dari semua kasus kanker
baru pada wanita.4
Angka insiden kanker payudara dibedakan dengan lebih dari satu faktor 13 ketika
dibandingkan risiko terendah dan risiko tertinggi negara-negara. 5 Meskipun beberapa variabilitas
ini mungkin karena teradapat perbedaan antara negara dalam penyaringan dan pelaporan,
variabilitas internasional dalam insiden kanker payudara dan perubahan pendokumentasian
insiden di antara populasi yang bermigrasi dari negara berisiko rendah ke negara-negara berisiko
tinggi memberikan bukti kuat yang mendukung potensi untuk mengurangi beban kanker
payudara dalam masyarakat kita.6 Penelitian mengenai migran perempuan Asia yang berpindah
ke Hawaii dan California, misalnya, menunjukkan bahwa terdapat peningkatan risiko di antara
anak-anak perempuan dari wanita yang bermigrasi. 7 Dan, pada negara secara tradisional
memiliki angaka insiden rendah di Asia, insiden kanker payudara terus meningkat dari waktu ke
waktu seiring pola reproduksi dan gaya hidup yang telah berubah. 8,9 Misalnya, di Korea, usia saat
menarche telah menurun dari 16,9 tahun, rata-rata, di antara perempuan yang lahir di antara 1920
dan 1924 menjadi13,8 tahun pada wanita yang lahir antara tahun 1980 dan 1985. 10 Kesuburan
telah menurun selama 50 tahun terakhir dari rata-rata 6 kelahiran menjadi 1,23 kelahiran per
perempuan pada tahun 2010.11 Insiden kanker payudara terkait usia tertentu (Age-specifik) telah
meningkat 3 kali lipat menjadi 140 kasus per 100.000 wanita usia 45-49 tahun.9 Kembali ke
tingkat sebelumnya dari faktor-faktor reproduksi adalah tidak mungkin dan tidak diinginkan,
namun potensi untuk pencegahan kanker payudara tetap tinggi. Selanjutnya, prevalensi faktor
risiko yang dapat dimodifikasi seperti obesitas paska menopause, misalnya, telah meningkat
tajam di banyak negara di seluruh dunia, termasuk Amerika Serikat.12
Penyebab kanker payudara yang dapat dimodifikasi termasuk paparan radiasi, 13 asupan
minuman beralkohol,14 obesitas paska menopause,15 kurangnya aktivitas fisik,15 dan terapi
hormon paska menopause dengan estrogen plus progestin 16 (Tabel 1). Untuk kedua wanita
premenopause dan paska menopause yang berisiko tinggi kanker payudara sebagai akibat dari
riwayat keluarga atau karakteristik lain (seperti riwayat hiperplasia atipikal payudara 29,),
penggunaan reseptor modulator estrogen selektif (SERMS) sangat mengurangi risiko kedua
kanker payudara invasif dan lesi non-invasif.30,31 Inhibitor aromatase juga mengurangi risiko
pada wanita berisiko tinggi,32 meskipun mereka tidak mendapat persetujuan dari US Food and
Drug Administration (FDA) untuk pencegahan. Percobaan acak dari tamoxifen dan raloxifene
menunjukkan penurunan sekitar 50% dalam insiden kanker payudara invasif dan pengurangan
yang lebih besar pada hormon reseptor-positif kanker payudara.30,31 Selanjutnya, perlindungan
berlangsung selama beberapa tahun setelah penghentian pengobatan.33,34

Tabel 1: Apa yang kita ketahui bekerja sekarang


Perkiraan Persentasi
Referensi
Populasi Wanita Kemungkinan Waktu sampai
Besaran
Pesan Kesehatan Resiko Grup Amerika umur <50 Penurunan imbalan,
Pengurangan
tahun yang Resiko, % tahun
Resiko
terpengaruh, %a
Wanita
premenopause
Muda(usia 12-17 tahun),
Asupan Alkohol: meminum setidaknya satu Liu 2012,
13 20-30 10-20
tidak sama sekali minuman dalam 30 hari 201317,18
terakhir
Dewasa muda (usia 18-24
tahun) meminum 4 15 20-30 10-20 Liu 201318
Asupan Alkohol: 1 minuman/minggu
porsi/hari Dewasa (usia 18 tahun) Chen 2011, 19
meminum 4 13 35 10-20 Smith-Warner
minuman/minggu 199820
Berat Badan Sehat:
50 (setelah
menghindari Semua wanita 100 10-30 Eliassen 200621
menopause)
kenaikan berat badan
Wanita yang tidak
Aktivitas Fisik: 30
memenuhi pedoman 54 20 10-30 Bernstein 200522
menit/hari
aktivitas fisik
Wanita muda yang
Diet Sehat: buah, Korde 2009,23
mengkonsumsi sangat 5-11 20-50 5-20
sayuran, gandum Jung 201324
sedikit buah dan sayuran
Menyusui: total satu Wanita yang melahirkan 81 18 5 Collaborative
tahun pada semua Group on
anah Hormonal
Factors in
Breast Cancer
200225
Profilaksis bilateral Pembawa gen BRCA1
<1 50 2 Rebeck 200926
oophorectomy dan BRCA2
Wanita beresiko tinggi
berusia 35 tahun (lebih
Tamoxifen besar atau setara dengan 3 50 2 Fisher 199827
resiko untuk rata-rata
wanita usia 60 tahun)
Wanita
postmenopause
Asupan Alkohol: Dewasa meminum 4 Smith-Warner
13 35 5-10
porsi/hari minuman/minggu 199820
Berat badan berlebih atau
Berat Badan Sehat:
Obesitas (misalnya 5'4'' 64 50 2-5 Eliassen 200621
berat badan turun
dan > 145 lbs)
Wanita yang tidak
Aktivitas Fisik: 30
memenuhi pedoman 54 20 10-20 Bernstein 200522
menit/hari
aktivitas fisik

International
Agency for
Penggunan saat ini 1.7 10 1
Estrogen-plus- Research on
progestin Cancer 200816
postmenopause:
Hindari
International
Pengguna jangka panjang Agency for
1 50 2
saat ini Research on
Cancer 200816
Wanita beresiko tinggi
Tamoxifen and (lebih besar atau setara Visvanathan
30 50 2
raloxifeneb dengan resiko untuk rata- 201328
rata wanita usia 60 tahun)
a
Perkiraan berasal dari sampel perwakilan nasional dari wanita AS. bExemestane tidak terdaftar untuk pencegahan,
karena Food and Drug Administration AS belum menyetujui agen ini untuk penurunan primer risiko kanker
payudara52

Model insiden kanker payudara dan plot insiden usia menunjukkan risiko yang
terakumulasi dengan cepat dari menarche pertama hingga melahirkan pertama.35 Tingkat
kenaikan kemudian melambat setelah setiap tambahan melahirkan, dan menopause awal
mengurangi risiko kanker payudara berikutnya. Paparan pada anak dan dewasa muda memainkan
peranan penting dalam mendorong risiko kanker payudara. Akumulasi risiko sepanjang masa
premenopause dan beban penyakit yang didiagnosis pada kalangan wanita berusia <50 tahun
keduanya menunjukkan pentingnya waktu untuk pencegahan.

Secara keseluruhan, kami memperkirakan bahwa lebih dari setengah dari semua kanker
payudara bisa dicegah melalui perilaku sehat dan kemoprevensi (lihat Tabel 1 dan Gambar. 1, di
mana potensi manfaat pencegahan primer disajikan oleh rentang usia pada saatintervensi). Ini
adalah pengurangan substansial dalam beban tahunan kanker payudara dengan pelajaran
menerapkan pelajaran dari penelitian yang ada. Faktor risiko kanker payudara seperti obesitas
dan kurangnya aktivitas fisik tidak akan pernah dihilangkan sama sekali; tetapi, bahkan jika kita
gagal mencapai jumlah dari 50% kasus yang dicegah, kita masih bisa mencegah ribuan kasus
kanker payudara setiap tahun.

Prioritas Pencegahan
Dalam strategi pencegahan primer yang telah diidentifikasi sejauh ini, kita fokus pada
hal-hal yang dapat berlaku untuk semua wanita (pemeliharaan berat badan yang sehat, aktivitas
fisik teratur, dan asupan alkohol moderat), serta sebagai kemoprevensi -strategi yang memiliki
dampak yang besar pada wanita berisiko tinggi dan saat ini kurang dimanfaatkan. Kami
jugamendiskusikan manfaat tambahan yang bisa diperoleh dengan memperluas upaya
pencegahan untuk menyertakan perempuan muda, tercatat bahwa sekitar 22% dari kasus di AS
yang didiagnosis sebelum usia 50.36

Gambar 1. Penurunan Resiko kanker Payudara yang Dicapai dalam Tahapan Hidup. Risiko diilustrasikan (a) dimulai pada usia pertengahan (dengan 22%
luput karena didiagnosis sebelum usia 50 tahun) dan (b) dimulai pada usia muda. Pada gambar a (pertengahan usia), faktor-faktor yang diilustrasikan untuk
wanita nulipara (berat badan, aktivitas fisik, dan asupan alkohol) juga mempengaruhi risiko pada wanita yang pernah melahirkan.

Promosi Aktivitas Fisik Teratur dan Berat Badan Sehat Sepanjang Hidup
Aktivitas fisik secara teratur dan pemeliharaan yang berat badan sehat merupakan
komponen kunci dari upaya pencegahan kanker.37 Lebih dari dua-pertiga orang dewasa AS
memiliki berat badan berlebih (indeks massa tubuh [BMI], 25,0-29,9 kg / m2) atau obesitas
(BMI, 30,0 kg / m2),38 dan lebih dari setengah tidak melaksanakan tingkat aktivitas fisik aerobik
yang direkomendasikan.39 Selain kanker payudara, kanker yang berhubungan dengan berat badan
berlebih dan insufiensi aktivitas fisik termasuk kanker esofagus (adenocarcinoma), usus besar
dan rektum, pankreas, ginjal, dan endometrium.40
Pada kasus kanker payudara, efek kelebihan berat badan berbeda menurut usia. Tubuh
kegemukan pada usia muda akan mengurangi risiko kanker payudara. 41 Setelah menopause,
konversi adiposa dari androgen menjadi estrogen memberikan kontribusi pada peredaran kadar
estrogen, sehingga kelebihan lemak tubuh meningkatkan resiko.42,43 Dalam meta-analisis tahun
2008 oleh Renehan dkk, masing-masing peningkatan 5 kg / m2 pada BMI meningkatkan resiko
kanker payudara menopause sebesar 12% .44 Dalam Nurses Health Study, misalnya, berat badan
dari usia 18 tahun menunjukkan tren kuat dan signifikan terhadap peningkatan risiko kanker
payudara menopause yang berkaitan langsung dengan jumlah kenaikan berat badan. 21 Sebuah
asosiasi yang kuat dari penurunan berat badan berkelanjutan paska menopause pada risiko
kanker payudara juga dilaporkan dalam Nurses Health Study.21 Antara wanita postmenopause
yang tidak pernah menggunakan hormon postmenopause, mereka mengalami penurunan berat
badan 10 kg atau lebih dan mempertahankannya memiliki penurunan risiko kanker payudara
lebih dari 50% dibandingkan dengan perempuan yang memiliki berat badan stabil setelah
menopause. Konsisten dengan temuan ini, sebuah studi percontohan kecil mengenai perempuan
dengan kelebihan berat badan atau obesitas paska menopause menunjukkan bahwa penurunan
berat badan menghasilkan perubahan yang menguntungkan dalam jaringan payudara dan serum
penanda risiko 45 Sebuah pesan penting untuk wanita paruh baya, oleh karena itu, bahwa tidak
terlalu terlambat untuk mengurangi risiko kanker payudara melalui perubahan perilaku.
Menghindari penambahan berat badan sepanjang usia dewasa adalah pencegahan utama.46
Aktivitas fisik secara teratur mengurangi risiko premenopause dan kanker payudara paska
menopause,47 dan mengeliminasi dari ketidakaktifan fisik dapat mencegah sekitar 10% kanker
payudara seluruh dunia.48 Aktivitas fisik yang ketat memberikan pengurangan terbesar dalam
risiko kanker payudara, tapi bahkan aktivitas moderat seperti jalan cepat memberikan benefit. 47
Dalam American Cancer Society Cancer Prevention Study II Nutrition Cohort, misalnya, wanita
yang berjalan setidaknya 7 jam per minggu mengalami penurunan 14% dalam risiko kanker
payudara paska menopause dibandingkan dengan perempuan untuk yang berjalan 3 jam per
minggu.49 Wanita yang sangat aktif memiliki penurunan risiko 25% dibandingkan dengan wanita
yang kurang aktif.49 Dalam Nurses Health Study, wanita menopause yang berjalan kaki setara
dengan kira-kira satu jam per hari mengalami penurunan 15% risiko kanker payudara
dibandingkan dengan perempuan yang memiliki tingkat aktivitas terendah.50 Aktivitas fisik pada
setiap tahap kehidupan dari masa remaja dan seterusnya memberikan manfaat, tetapi aktivitas
berkelanjutan sepanjang hidup dapat memberikan manfaat terbesar.51 Dalam Nurses Health
Study II, misalnya, penurunan risiko kanker payudara premenopause adalah paling jelas terlihat
di antara wanita yang terlibat dalam aktivitas tingkat tinggi selama masa muda (usia12-22 tahun)
dan dewasa, 52 konsisten dengan penelitian sebelumnya.53

Mengkonsumsi Minuman Beralkohol dalam Moderasi (Paling banyak)


Konsumsi minuman beralkohol menyebabkan kanker payudara wanita, rongga mulut,
faring, laring, esofagus, hati,dan usus besar dan rektum.14 Dalam kasus kanker payudara, tiap
peningkatan 10 gram per hari dalam asupan alkohol menghasilkan peningkatan 7% sampai 10%
dalam risiko kanker payudara19,20,54 (minuman AS biasanya mengandung kira-kira 14 gram
alkohol). Bahkan asupan alcohol dengan kadar rendah dapat meningkatkan risiko; dalam Nurse's
Health Study, wanita yang mengkonsumsi rata-rata tiga sampai enam minuman per minggu
adalah 15% lebih memungkinkan didiagnosis kanker payudara dibandingkan perempuan yang
tidak pernah minum alcohol.43 untuk dapat didiagnosis dengan kanker payudara Wanita dengan
asupan alkohol tingkat tertinggi (setidaknya dua minuman per hari) 51% lebih mungkin
dibandingkan yang tidak pernah meminum alhokol.
Waktu juga penting untuk asupan alkohol. Data prespektif dari Nurse's Health Study II
menunjukkan bahwa asupan alkohol selama masa remaja meningkatkan risiko proliferasi lesi
jinak payudara,17 yang merupakan penanda risiko untuk kanker payudara. Asupan dari masa
menarche hingga kelahiran pertama secara langsung berhubungan dengan peningkatan risiko lesi
jinak proliferatif dan kanker payudara invasif di kalangan wanita premenopause.18
Penghindaran total asupan alkohol untuk keperluan pencegahan kanker payudara
bukanlah pilihan yang akan semua wanita pilih. Selain itu, risiko alkohol harus seimbang
terhadap potensi manfaat asupan alkohot moderat pada kesehatan sistem kardiovaskuler.55,56
Namun, dikarenakan banyak strategi pencegahan alternatif yang tersedia untuk penyakit
kardiovaskular, perempuan yang peduli mngenai risiko mereka terhadap kanker payudara harus
membatasi konsumsi minuman beralkohol sebagai strategi yang masuk akal untuk mengurangi
risiko.46
Ketika panduan gaya hidup ini dievaluasi dalam konteks perilaku yang dilaporkan di
kalangan wanita postmenopause yang diikuti sampai 12 tahun, diamati manfaat yang signifikan.
Wanita yang memiliki kepatuhan yang paling dekat dengan panduan American Cancer Society
untuk berat badan, diet, alkoholkonsumsi, dan aktivitas fisik memiliki risiko secara signifikan
22% lebih rendah dari resiko kanker payudara selama masa tindak lanjut dibandingkan dengan
perempuan yang memiliki kepatuhan terendah.57 Meskipun memulai lebih awal dalam hidup
dapat memberikan pencegahan tambahan, seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1, data AS ini
baru-baru mendukung pengurangan risiko kanker payudara melalui perubahan gaya hidup.

Pertimbangkan Kemoprevensi
Pada tahun 2013, baik United States Preventive Services Task Force (USPSTF) maupun
American Society of Clinical Oncology (ASCO) mengeluarkan pedoman baru mengenai
kemoprevensi kanker payudara. Untuk wanita asimtomatik berusia 35 tahun tanpa diagnosis
sebelumnya dari invasif atau kanker payudara in situ, USPSTF mengeluarkan rekomendasi
Grade B bahwa "dokter terlibat dalam bersama, menginformasikan pembuatan keputusan dengan
wanita yang memiliki peningkatan risiko untuk kanker payudara mengenai obat-obatan untuk
mengurangi risiko mereka. Pada wanita yang memiliki peningkatan risiko kanker payudara dan
berisiko rendah mengalami efek pengobatan yang merugikan, dokter harus menawarkan untuk
meresepkan obat yang mengurangi risiko, seperti tamoxifen atau raloxifene." 58 Rekomendasi
Grade B menunjukkan bahwa "USPSTF merekomendasikan layanan. Terdapat kepastian yang
tinggi bahwa keuntungan bersih moderat atau terdapat kepastian moderat bahwa keuntungan
bersih adalah moderat hingga substansial. " Bagi wanita yang tidak pada peningkatan risiko
kanker payudara, USPSTF merekomendasikan kemoprevensi rutin (rekomendasi Grade D).
Dalam pedoman praktek klinis tahun 2013 mengenai intervensi farmakologis untuk
pengurangan risiko kanker payudara, ASCO memperkuat kata-kata pedoman tahun 2009 dari
"dapat ditawarkan" menjadi "harus dibahas sebagai pilihan" untuk wanita berusia 35 tahun
yang memiliki peningkatan risiko kanker payudara.28 Pedoman praktek klinis ASCO juga
menganjurkan diskusi exemestane (Inhibitor aromatase) dengan wanita pascamenopause yang
berada pada peningkatan risiko kanker payudara, atau yang memiliki sejarah hiperplasia atipikal
atau karsinoma lobular in situ pada biopsi payudara.28 Pedoman mencatat bahwa FDA belum
menyetujui obat ini untuk pencegahan primer.
Keseimbangan risiko dan manfaat bagi kemoprevensi tergantung pada beberapa faktor,
termasuk usia wanita, ras, dan risiko kanker payudara; apakah dia memiliki rahim; dan jenis
pengobatan (tamoxifen atau raloxifene).59 Tamoxifen meningkatkan risiko kanker endometrium,
stroke, emboli paru, trombosis vena dalam, dan katarak tetapi mengurangi risiko patah tulang. 27
Dibandingkan dengan tamoxifen, raloxifene (yang hanya disetujui untuk perempuan
pascamenopause) memiliki risiko lebih rendah terkena kanker endometrium, katarak, dan
kejadian tromboemboli.60 Pada wanita kulit putih berusia <50 tahun, manfaat tamoxifen
cenderung lebih besar daripada risiko ketika risiko 5 tahun kanker payudara setidaknya 1,5% . 61
Perempuan muda berkulit hitam yang berisiko tinggi kanker payudara juga mendapat manfaat
dari tamoxifen, meskipun perempuan kulit hitam di usia 40-an mungkin memerlukan tingkat
yang lebih tinggi dari risiko kanker payudara untuk memperoleh suatu keuntungan bersih. 61
Pada wanita berusia 50 tahun, manfaat /rasio risiko cenderung lebih baik untuk raloxifene
daripada tamoxifen pada wanita dengan rahim, dan hal ini sama untuk kedua obat di kalangan
wanita tanpa uterus.59 Tingkat risiko kanker payudara yang diperlukan untuk memperoleh
keuntungan bersih meningkat sesuai usia dan juga cenderung lebih tinggi untuk perempuan
berkulit hitam dibandingkan wanita berkulit putih.59
Perkiraan berbeda-beda mengenai jumlah wanita yang akan memperoleh keuntungan
bersih dari kemoprevensi. Mengingat tamoxifen saja, Freedman dkk menimbang beberapa hasil
potensial dan memperkirakan bahwa lebih dari 2 juta wanita AS antara usia 35 dan 79 tahun akan
memperoleh keuntungan bersih dari chemoprevention.62 Dalam kasus raloxifene, Chen dkk
menimbang jumlah kanker payudara yang dicegah terhadap jumlah kejadian penyebab
tromboemboli dan memperkirakan bahwa 7,8 juta perempuan antara usia 50 dan 69 tahun akan
memperoleh keuntungan bersih dari kemoprevensi, mencegah lebih dari 20.000 kasus baru setiap
year.63 Kedua perkiraan ini kontras tajam dengan jumlah perempuan yang sedang menerima
kemoprevensi. Dalam data analisis tahun 2010 National Health Interview Survey, Waters dkk
memperkirakan bahwa 20.598 wanita AS antara usia 35 dan 79 tahun yang menggunakan
tamoxifen untuk pencegahan primer kanker payudara, dan 96.890 wanita antara usia 50 dan 79
tahun menggunakan raloxifene untuk pencegahan primer kanker payudara. 64 Alasan untuk
pemanfaatan yang tidak maksimal ini kompleks dan melibatkan baik dokter maupun faktor
pasien. Pada tingkat pasien, kesadaran saja tidak cukup untuk meningkatkan penerimaan; pada
kenyataannya, wanita yang paling mengetahui tentang risiko dan manfaat kemoprevensi
mungkin yang paling sedikit kemungkinannya untuk menerima pengobatan.65 Kemungkinan dari
efek samping negatif mungkin cukup untuk menghalangi wanita menggunakan strategi
pencegahan yang telah terbukti, bahkan ketika manfaat cenderung lebih besar daripada risiko. 66
Penelitian hingga strategi komunikasi yang membahas efek samping penolakan dapat
meningkatkan penggunaan kemoprevensi pada wanita berisiko tinggi; strategi ini, tentu saja,
harus menghormati otonomi wanita, nilai-nilai, dan preferensi. Pada tingkat penyedia, penyedia
perawatan primer sering dibatasi oleh kurangnya waktu dan informasi yang cukup tentang
pilihan kemoprevensi.67 Karena rekomendasi penyedia memainkan peran penting dalam
keputusan perempuan, 68 mengatasi hambatan-hambatan ini akan diperlukan untuk meningkatkan
penggunakan kemoprevensi yang sesuai. Alat penilaian risiko kanker payudara yang mudah
digunakan, ditambah dengan indeks manfaat / risiko, 59,61 menyediakan titik awal yang penting.
Mulai di Usia Muda
Meskipun manfaat dari pencegahan kanker payudara pada orang dewasa wanita
diketahui, memperluas upaya pencegahan untuk memasukkan perempuan muda yang lebih
lanjut akan menurunkan kejadian kanker payudara. Di Amerika Serikat, lebih dari 20% dari
payudara kanker didiagnosis sebelum usia 50 tahun, dan lebih besar dari 4% didiagnosis sebelum
usia 40 years.36 Insiden kanker payudara meningkat tajam selama dekade ketiga hidup, 69 dan
pencegahan kasus awal harus dimulai sebelum periode ini-saat atau sebelum masa remaja.
Penelitian yang sedang berlangsung mengatasi kehidupan awal, anak-anak, dan eksposur remaja
menunjuk pentingnya periode ini ketika payudara belum melewati diferensiasi terminal sel.
Berdasarkan tingkat insiden kanker payudara dan peningkatan risiko dengan usia, bersama-sama
dengan bukti dari bom atom selamat, Colditz dan Frazier berpendapat pada tahun 1995 masa
kecil dan eksposur remaja harus memiliki dampak besar pada resiko kanker payudara dewasa. 70
The Institute of Medicine melaporkan dalam kanker payudara dan panggilan lingkungan untuk
penelitian prioritas untuk memasukkan anak-anak dan waktu penting dari menarche hingga
kehamilan pertama untuk panduan strategi pencegahan primer yang lebih baik. 71
Pentingnya periode sebelum dewasa pada risiko di kemudian hari terkena kanker
payudara diilustrasikan oleh faktor-faktor seperti tinggi puncak kecepatan pertumbuhan dan usia
menarche. Ketinggian kecepatan pertumbuhan puncak yang lebih tinggi dan usia dini saat
menarche masing-masing meningkatkan risiko kanker payudara premenopause dan menopause.72
Faktor perilaku seperti aktivitas fisik remaja, diet, dan asupan alkohol juga penting. Wanita yang
aktif baik selama muda dan dewasa mungkin memiliki risiko premenopausal lebih rendah 52,73 dan
risiko postmenopausal73 kanker payudara daripada wanita yang tidak aktif atau aktif selama
hanya salah satu fase kehidupan ini. Dalam Ulasan tahun 2011 oleh Lynch dkk, rata-rata
penurunan risiko kanker payudara terkait dengan aktivitas fisik pada usia yang berbeda adalah
16% remaja, 8% masa dewasa awal, 15% dewasa tengah, dan 17% perempuan berusia 50
years.51 Seperti disebutkan di atas, alkohol yang dikonsumsi saat remaja secara langsung
berkaitan dengan risiko kanker payudara premalignan dan invasif dalam studi kohort prospektif.
Kontribusi terhadap risiko kanker payudara dari paparan makanan masa kanak dan remaja tetap
kurang jelas. Di sebuah studi migran Asia ke Hawaii dan daratan AS, ibu mengingat diet anak-
anak mereka untuk periode usia berbeda.Perlindungan yang kuat terhadap kanker payudara
diamati untuk asupan kedelai lebih tinggi di masa kecil, dan perlindungan lebih lemah untuk
asupan kedelai pada masa usia remaja dan dewasa.23 Data kohort prospektif dari China
mengkonfirmasi temuan ini,74 dan data prospektif dari kohort AS menunjukkan bahwa asupan
tinggi protein nabati75 dan serat76 berbanding terbalik dengan risiko lesi jinak payudara.
Selain mengurangi risiko kanker dini, upaya pencegahan yang dimulai pada awal
kehidupan juga dapat memberikan banyak penting manfaat di kemudian hari dengan menggeser
perjalanan akumulasi risiko jangka panjang. Ini berarti bahwa, di antara perempuan yang
berperilaku sehat pada usia paruh baya, risiko kanker payudara berikutnya akan lebih rendah di
antara perempuan yang juga berperilaku sehat sebelumnya dalam hidup. Studi tambahan
berkualitas tinggi akan memperbaiki pemahaman kita bagaimana memaksimalkan kesehatan
payudara pada anak perempuan dan wanita muda.

Bagaimana Riset yang Sedang Berlangsung Mengenai Biologi Kanker Payudara


Mempengaruhi Pencegahan ?
Sebagaimana penelitian telah jelas menunjukkan, kanker payudara adalah bukanlah
penyakit tunggal. Beberapa subtipe molekuler dari kanker payudara telah diidentifikasi, 77,78 dan
subtipe ini sangat berbeda dalam mereka prognosis.79 Efek dari beberapa faktor risiko kanker
payudara juga bervariasi oleh subtipe kanker payudara, 80-82 dan strategi pencegahan yang
komprehensif idealnya akan mencakup pencegahan semua subtipe ini. Jika penelitian faktor
risiko yang dapat dimodifikasi tidak mengambil subtipe kanker payudara dalam perhitungan,
maka efek penting yang potensial mungkin lolos atau terabaikan. Misalnya, pemberian ASI
muncul untuk memberikan pengurangan besar, khususnya pada risiko kanker payudara yang
triple-negative (reseptor estrogen [ER] -negatif, reseptor progesteron [PR] -negatif, dan faktor
pertumbuhan epidermal manusia 2 [HER2] -negatif) atau basal-like (kanker triple-negative yang
positif bagi reseptor faktor pertumbuhan epidermis [EGFR] dan / atau sitokeratin 5/6 [CK5 /
6]).80,81,83,84 Kanker payudara triple-negatif terhitung hanya 10% sampai 20% dari semua diagnosa
kanker payudara85 tetapi merupakan target yang penting untuk pencegahan, karena mereka saat
ini memiliki pilihan pengobatan lebih sedikit daripada jenis kanker payudara yang lain. Dalam
prospektif Nurses Health Study, menyusui selama 4 bulan atau lebih mengurangi
40% risiko kanker payudara basal-like (risiko relatif, 0,6; 95% interval kepercayaan, 0,4-0,9)
dibandingkan dengan yang tidak pernah menyusui. 81 Asosiasi antara menyusui dan jenis lain dari
kanker payudara lebih lemah, meskipun tes heterogenitas oleh subtipe tumor secara statistik
tidak signifikan.81 Suatu hubungan terbalik antara menyusui dan kanker payudara triple-
negative(dan kurangnya asosiasi dengan luminal A atau kanker payudara ER-positif) juga
diamati di Carolina Kanker Payudara Study80 dan dalam studi kasus-kontrol di kalangan wanita
muda (usia 20-44) di Washington State. 84 Dalam Womens Circle of Health Study (studi kasus-
kontrol di antara perempuan Afrika Amerika), efek menyusui terhadap risiko kanker payudara
secara statistik tidak signifikan, namun menyusui muncul untuk mengurangi efek buruk dari
paritas pada risiko kanker payudara triple-negative.83
Sebuah contoh penting kedua adalah bukti yang muncul dari analisis gabungan 20
penelitian kohort prospektif terhadap diet dan kanker payudara yang termasuk tindak lanjut dari
11-20 tahun dan 34.526 insiden kanker payudara invasif. Jumlah asupan buah dan sayuran secara
signifikan berbanding terbalik dikaitkan dengan kanker payudara ER-negatif, meskipun tidak
dengan jumlah kanker payudara (kasus ER-negatif mewakili 18,8% dari pasien yang status
reseptornya diketahui). Asosiasi terbalik itu jelas untuk konsumsi sayuran, di mana hasilnya
signifikan terbalik untuk asupan lebih tinggi dan mengurangi risiko untuk tumor ER-negatif /
PR-negatif dan ER-negatif / PR-positif.24 Hubungan terbalik ini didukung oleh kumpulan analisis
tingkat sirkulasi kadar karotenoid darah dari delapan kohort yang menunjukkan penurunan risiko
kanker payudara dengan saran dari hasil yang kuat untuk mengurangi risiko tumor ER-negatif.86
Kedua pandangan yang lebih luas dan pandangan subtipe-spesifik penting ketika
mempertimbangkan dampak suatu strategi pencegahan. Bagaimana strategi akan mempengaruhi
kemungkinan apapun kanker payudara menangkap efek pada beban keseluruhan kanker
payudara dan juga ukuran yang akan paling menonjol ke banyak wanita (sebagai lawan
pencegahan hanya satu subtipe). Informasi tentang variabilitas dalam efek subtipe,
bagaimanapun, dapat menyoroti manfaat yang akan diabaikan dan dapat membantu untuk
memandu upaya pencegahan. Wanita Afrika Amerika, misalnya, memiliki tinggi tingkat kanker
payudara triple-negatif dan tingkat yang relatif rendah dari menyusui. 80 Menyusui, oleh karena
itu, dapat terbukti menjadi strategi pencegahan yang sangat penting untuk wanita Amerika
Afrika,80,83 seperti yang akan meningkatkan buah dan konsumsi sayuran untuk memenuhi
pedoman gizi makan 2,5 cangkir sayuran dan buah-buahan setiap hari.46
Sebuah isu yang terpisah namun berhubungan mengenai masalah overdiagnosis, yang
mengacu pada identifikasi tumor yang akan tidak mempengaruhi kesehatan wanita selama
hidup.87 Beberapa kanker payudara terdeteksi oleh pemeriksaan mamografi rutin cenderung
lamban dan secara klinis tidak penting, tetapi saat ini tidak mungkin untuk membedakan kanker
ini dari kanker yang akan mematikan jika tidak diobati. Pengetahuan bagaimana
mengidentifikasi bagian dari kanker payudara yang membutuhkan pengobatan adalah prioritas
penelitian yang penting, dan ketika ini menjadi mungkin akan diperlukan untuk menilai efek dari
strategi pencegahan pada kanker ini. Sampai saat itu strategi pencegahan yang mengurangi
kejadian dari jenis apa pun kanker payudara adalah penting.

Membahas Perubahan Perilaku Dengan Pasien


Masalah seperti obesitas dan kurangnya aktivitas fisik menakutkan, tapi contoh terbaru
dari pergeseran masyarakat luas terhadap gaya hidup sehat menunjukkan bahwa perubahan
perilaku adalah mungkin. Di Australia, program perlindungan matahari jangka panjang telah
mengubah norma dan kebiasaan88 Di Selandia Baru, sebuah penyedia berbasis perawatan uji
coba secara acak konseling menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam menit berjalan dan
proporsi pasien mencapai tujuan 2,5 jam per minggu rekreasi latihan.89 Di Amerika Serikat,
remaja yang mengkonsumsi alkohol telah meningkat, 90 merokok telah menurun, menggunakan
kondom pada saat berhubungan badan terakhir oleh wanita yang aktif secara seksual usia 15
sampai 19 tahun telah meningkat dari 39% pada tahun 1995 menjadi 51% di tahun 2006 ke 2010,
dan aktivitas fisik SMA setidaknya 60 menit per hari di 5 dari 7 hari dilaporkan 50% di 2011 91
dibandingkan dengan hanya 36% di 2005.92 Perilaku remaja dapat berubah dalam bingkai waktu
yang relatif singkat. Prinsip-prinsip klinis pedoman praktek garis besar lima langkah utama
untuk intervensi ("5 As"): Tanyakan (Ask), Sarankan (Advise), Menilai (Assess), Membantu
(Assist), Mengatur (Arrange).93 Tanyakan tentang perilaku kepentingan; menyarankan,
menggunakan pesan yang jelas, kuat, dan personal; menilai kesediaan pasien untuk mengubah
perilaku mereka; membantu perubahan perilaku melalui konseling atau pendekatan lainnya; dan
mengatur tindak lanjut. Penyedia layanan kesehatan merupakan sumber penting pesan-pesan
pencegahan dan mendasar bagi strategi sosial94 untuk mempromosikan integrasi sistematis pesan
berbasis bukti dan perilaku strategi ke dalam kehidupan sehari-hari perempuan. Selain untuk
penyedia kesehatan, perubahan peraturan, termasuk pajak atas alkohol, dan tindakan oleh tokoh
masyarakat, pembuat kebijakan, sekolah, keluarga, dan oleh individu yang diperlukan untuk
melaksanakan dan mempertahankan strategi pencegahan yang akan mengurangi beban kanker
payudara.

Kesimpulan
Kemajuan nyata melawan kanker payudara kemajuan yang terukur tidak hanya
berdasarkan berapa bulan bertahan hidup namun juga berdasarkan frekuensi bebas kanker---
memerlukan pencegahan menjadi sangat utama. Masing-masing dari kita memiliki peran ,
apakah itu sebagai klinisi, peneliti, penyandangn dana, perencana masyarakat, pengajar, orang
tua atau individu. Pengobatan baru kanker sangat memuaskan pertemuan ilmiah medis dan
dalam pers, tetapi pengobatan kanker payudara stadium lanjut menjadi tujuan yang sukar
dipahami. Terlebih, akses untuk tes yang mahal dan pengobatan mungkin terbatas pada negara
dengan penghasilan rendah dan menengah yang mengalami peningkatan jumlah kanker
payudara. Seperti penrnyataan Vogelstein dkk, Rencana A harus melibatkan pencegahan dan
deteksi dini, dengan Rencana B (terapi kanker lanjutan) menjadi penting setelah Rencana A
gagal.3
Pencegahan itu mungkin. Memang benar bahwa kita belum memiliki semua jawabannya,
tetapi hal itu tidak menghentikan kita dari bertindak terhadap hal yang kita ketahui. Strategi
pencegahan seperti pengontrolan berat badan dapat sangat sulit ditaati dibandingkan dengan
strategi penyaringan seperti mammografi, tetapi penambahan manfaatnya besar dan jauh
melampaui kanker payudara.

Referensi
1. American Cancer Society. Cancer Facts a Figures 2013. Atlanta, GA: American
CancerSociety, Inc.; 2013.
2. National Institutes of Health (NIH). Report of the Interagency Breast Cancer and
Environmental Research Coordinating Committee. Breast Cancer and the Environment:
Prioritizing Prevention. Bethesda, MD: NIH; 2013.
3. Vogelstein B, Papadopoulos N, Velculescu VE, Zhou S, Diaz LA Jr, Kinzler KW. Cancer
genome landscapes. Science. 2013;339: 1546-1558.
4. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN 2012: estimated cancer
incidence, mortality and prevalence worldwide in 2012. Lyon, France: International
Agency for Research on Cancer/World Health Organization; 2012. globocan.iarc.
fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx. Accessed January 26, 2014.
5. American Cancer Society. Global Cancer Facts & Figures. 2nd ed. Atlanta, GA:
American Cancer Society, Inc.; 2011.
6. Colditz GA, Sellers TA, Trapido E. Epidemiology identifying the causes and
preventability of cancer? Nat Rev Cancer. 2006;6: 75-83.
7. Ziegler RG, Hoover RN, Pike MC, et al. Migration patterns and breast cancer risk in
Asian-American women. J Natl Cancer Inst. 1993;85:1819-1827.
8. Shin HR, Joubert C, Boniol M, et al. Recent trends and patterns in breast cancer
incidence among Eastern and Southeastern Asian women. Cancer Causes Control. 2010;
21:1777-1785.
9. Jung KW, Won YJ, Kong HJ, Oh CM, Seo HG, Lee JS. Prediction of cancer incidence
and mortality in Korea, 2013. Cancer Res Treat. 2013;45:15-21.
10. Cho GJ, Park HT, Shin JH, et al. Age at menarche in a Korean population: secular trends
and influencing factors. Eur J Pediatr. 2010;169:89-94.
11. Lim JW. The changing trends in live birth statistics in Korea, 1970 to 2010. Korean J
Pediatr. 2011;54:429-435.
12. Stevens GA, Singh GM, Lu Y, et al. National, regional, and global trends in adult
overweight and obesity prevalences [serial online]. Popul Health Metr. 2012;10:22.
13. Land CE, Tokunaga M, Koyama K, et al. Incidence of female breast cancer among
atomic bomb survivors, Hiroshima and Nagasaki, 1950-1990. Radiat Res. 2003; 160:707-
717.
14. International Agency for Research on Cancer (IARC) Working Group on the Evaluation
of Carcinogenic Risks to Humans. Alcohol Consumption and Ethyl Carbamate.Lyon,
France: International Agency for Research on Cancer (distributed by WHO Press); 2010.
15. International Agency for Research on Cancer. Weight Control and Physical Activity. Vol
6. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2002.
16. International Agency for Research on Cancer. Monograph on the Valuation of
Carcinogenic Risk to Humans: Combined Estrogen/Progestogen Contraceptives and
Combined Estrogen/Progesterone Menopausal Therapy. Vol 91. Lyon, France: IARC
Press; 2008.
17. Liu Y, Tamimi RM, Berkey CS, et al. Intakes of alcohol and folate during adolescence
and risk of proliferative benign breast disease. Pediatrics. 2012;129:e1192-e1198.
18. Liu Y, Colditz GA, Rosner B, et al. Alcohol intake between menarche and first
pregnancy: a prospective study of breast cancer risk. J Natl Cancer Inst. 2013;105:1571-
1578.
19. Chen WY, Rosner B, Hankinson SE, Colditz GA, Willett WC. Moderate alcohol
consumption during adult life, drinking patterns, and breast cancer risk. JAMA. 2011;
306:1884-1890.
20. Smith-Warner SA, Spiegelman D, Yaun S-S, et al. Alcohol and breast cancer in women: a
pooled analysis of cohort studies. JAMA. 1998;279:535-540.
21. Eliassen AH, Colditz GA, Rosner B, Willett WC, Hankinson SE. Adult weight change
and risk of postmenopausal breast cancer. JAMA. 2006;296:193-201.
22. Bernstein L, Patel AV, Ursin G, et al. Lifetime recreational exercise activity and breast
cancer risk among black women and white women. J Natl Cancer Inst. 2005;97: 1671-
1679.
23. Korde LA, Wu AH, Fears T, et al. Childhood soy intake and breast cancer risk in Asian
American women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2009;18:1050-1059.
24. Jung S, Spiegelman D, Baglietto L, et al. Fruit and vegetable intake and risk of breast
cancer by hormone receptor status. J Natl Cancer Inst. 2013;105:219-236.
25. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and
breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies
in 30 countries, including 50,302 women with breast cancer and 96,973 women without
the disease. Lancet. 2002;360:187-195.
26. Rebbeck TR, Kauff ND, Domchek SM. Meta-analysis of risk reduction estimates
associated with risk-reducing salpingooophorectomy in BRCA1 or BRCA2 mutation
carriers. J Natl Cancer Inst. 2009;101: 80-87.
27. Fisher B, Costantino J, Wickerham D, et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer:
report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl
Cancer Inst. 1998;90:1371-1388.
28. Visvanathan K, Hurley P, Bantug E, et al. Use of pharmacologic interventions for breast
cancer risk reduction: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline.
J Clin Oncol. 2013;31:2942-2962.
29. London SJ, Connolly JL, Schnitt SJ, Colditz GA. A prospective study of benign breast
disease and the risk of breast cancer. JAMA. 1992;267:941-944.
30. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast
cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1
study. J Natl Cancer Inst. 2005;97:1652-1662.
31. Martino S, Cauley JA, Barrett-Connor E, et al. Continuing outcomes relevant to Evista:
breast cancer incidence in postmenopausal osteoporotic women in a randomized trial of
raloxifene. J Natl Cancer Inst. 2004;96:1751-1761.
32. Goss PE, Ingle JN, Ales-Martinez JE, et al. Exemestane for breast-cancer prevention in
postmenopausal women. N Engl J Med. 2011;364:2381-2391.
33. Cuzick J, Forbes JF, Sestak I, et al. Longterm results of tamoxifen prophylaxis for breast
cancer96-month follow-up of the randomized IBIS-I trial. J Natl Cancer Inst.
2007;99:272-282.
34. Powles TJ, Ashley S, Tidy A, Smith IE, Dowsett M. Twenty-year follow-up of the Royal
Marsden randomized, doubleblinded tamoxifen breast cancer prevention trial. J Natl
Cancer Inst. 2007;99:283-290.
35. Colditz GA, Rosner B. Cumulative risk of breast cancer to age 70 years according to risk
factor status: data from the Nurses Health Study. Am J Epidemiol. 2000;152: 950-964.
36. American Cancer Society. Breast Cancer Facts & Figures 2013-2014. Atlanta, GA:
American Cancer Society, Inc.; 2013.
37. Dart H, Wolin KY, Colditz GA. Commentary: eight ways to prevent cancer: a framework
for effective prevention messages for the public. Cancer Causes Control. 2012;23: 601-
608.
38. Flegal KM, Carroll MD, Kit BK, Ogden CL. Prevalence of obesity and trends in the
distribution of body mass index among US adults, 1999-2010. JAMA. 2012;307:491-
497.
39. Carlson SA, Fulton JE, Schoenborn CA, Loustalot F. Trend and prevalence estimates
based on the 2008 Physical Activity Guidelines for Americans. Am J Prev Med.
2010;39:305-313.
40. Eheman C, Henley SJ, Ballard-Barbash R, et al. Annual Report to the Nation on the
status of cancer, 1975-2008, featuring cancers associated with excess weight and lack of
sufficient physical activity. Cancer. 2012; 118:2338-2366.
41. Baer HJ, Tworoger SS, Hankinson SE, Willett WC. Body fatness at young ages and risk
of breast cancer throughout life. Am J Epidemiol. 2010;171:1183-1194.
42. Key T, Appleby P, Barnes I, Reeves G. Endogenous sex hormones and breast cancer in
postmenopausal women: reanalysis of nine prospective studies. J Natl Cancer Inst.
2002;94:606-616.
43. Key TJ, Appleby PN, Reeves GK, et al. Body mass index, serum sex hormones, and
breast cancer risk in postmenopausal women. J Natl Cancer Inst. 2003;95:1218-1226.
44. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Body-mass index and incidence
of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies.
Lancet. 2008;371:569-578.
45. 45. Fabian CJ, Kimler BF, Donnelly JE, et al. Favorable modulation of benign breast
tissue and serum risk biomarkers is associated with >10% weight loss in postmenopausal
women. Breast Cancer Res Treat. 2013;142:119-132.
46. Kushi LH, Doyle C, McCullough M, et al. American Cancer Society guidelines on
nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with
healthy food choices and physical activity. CA Cancer J Clin. 2012;62:30-67.
47. Wu Y, Zhang D, Kang S. Physical activityand risk of breast cancer: a meta-analysis of
prospective studies. Breast Cancer Res Treat. 2013;137:869-882.
48. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, et al. Effect of physical inactivity on major
noncommunicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease and life
expectancy. Lancet. 2012;380:219-229.
49. Hildebrand JS, Gapstur SM, Campbell PT, Gaudet MM, Patel AV. Recreational physical
activity and leisure-time sitting in relation to postmenopausal breast cancer risk. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev. 2013;22:1906-1912.
50. Eliassen AH, Hankinson SE, Rosner B, Holmes MD, Willett WC. Physical activity and
risk of breast cancer among postmenopausal women. Arch Intern Med. 2010;170: 1758-
1764.
51. Lynch BM, Neilson HK, Friedenreich CM. Physical activity and breast cancer
prevention. Recent Results Cancer Res. 2011;186: 13-42.
52. Maruti SS, Willett WC, Feskanich D, Rosner B, Colditz GA. A prospective study of age-
specific physical activity and premenopausal breast cancer. J Natl Cancer Inst.
2008;100:728-737.
53. Bernstein L, Henderson BE, Hanisch R, Sullivan-Halley J, Ross RK. Physical exercise
and reduced risk of breast cancer in young women. J Natl Cancer Inst. 1994;86: 1403-
1408.
54. Hamajima N, Hirose K, Tajima K, et al. Alcohol, tobacco and breast cancer
collaborative reanalysis of individual data from 53 epidemiological studies, including
58,515 women with breast cancer and 95,067 women without the disease. Br J Cancer.
2002;87:1234-1245.
55. Ronksley PE, Brien SE, Turner BJ, Mukamal KJ, Ghali WA. Association of alcohol
consumption with selected cardiovascular disease outcomes: review and meta-analysis
[serial online]. BMJ. 2011;342:d671.
56. Thun M, Peto R, Lopez A, et al. Alcohol consumption and mortality among middleaged
and elderly US adults. N Engl J Med. 1997;337:1705-1714.
57. Thomson CA, McCullough ML, Wertheim BC, et al. Nutrition and physical activity
cancer prevention guidelines, cancer risk, and mortality in the Womens Health Initiative.
Cancer Prev Res (Phila). 2014;7:42-53.
58. Moyer VA. Medications for risk reduction of primary breast cancer in women: US
Preventive Services Task Force recommendation statement [published online ahead of
print September 24, 2013]. Ann Intern Med. 2013.
59. Freedman AN, Yu B, Gail MH, et al. Benefit/ risk assessment for breast cancer
chemoprevention with raloxifene or tamoxifen for women age 50 years or older. J Clin
Oncol. 2011;29:2327-2333.
60. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Update of the National Surgical Adjuvant
Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 trial:
preventing breast cancer. Cancer Prev Res (Phila). 2010;3:696-706.
61. Gail MH, Costantino JP, Bryant J, et al. Weighing the risks and benefits of tamoxifen
treatment for preventing breast cancer. J Natl Cancer Inst. 1999;91:1829-1846.
62. Freedman AN, Graubard BI, Rao SR, McCaskill-Stevens W, Ballard-Barbash R, Gail
MH. Estimates of the number of US women who could benefit from tamoxifen for breast
cancer chemoprevention. J Natl Cancer Inst. 2003;95:526-532.
63. Chen WY, Rosner B, Colditz GA. Moving forward with breast cancer prevention. Cancer.
2007;109:2387-2391.
64. Waters EA, McNeel TS, Stevens WM, Freedman AN. Use of tamoxifen and raloxifene
for breast cancer chemoprevention in 2010. Breast Cancer Res Treat. 2012;134: 875-880.
65. Kaplan CP, Kim SE, Wong ST, Sawaya GF, Walsh JM, Perez-Stable EJ. Willingness to
use tamoxifen to prevent breast cancer among diverse women. Breast Cancer Res Treat.
2012;133:357-366.
66. Waters EA, Weinstein ND, Colditz GA, Emmons K. Explanations for side effect aversion
in preventive medical treatment decisions. Health Psychol. 2009;28:201-209.
67. Kaplan CP, Haas JS, Perez-Stable EJ, Des Jarlais G, Gregorich SE. Factors affecting
breast cancer risk reduction practices among California physicians. Prev Med. 2005;41:7-
15.
68. Taylor R, Taguchi K. Tamoxifen for breast cancer chemoprevention: low uptake by high-
risk women after evaluation of a breast lump. Ann Fam Med. 2005;3:242-247.
69. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al. eds. SEER Cancer Statistics Review, 1975-
2010. Bethesda, MD: National Cancer Institute;2013.
70. Colditz GA, Frazier AL. Models of breast cancer show that risk is set by events of early
life: prevention efforts must shift focus. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1995;4:567-
571.
71. Institute of Medicine. Breast Cancer and the Environment: A Life Course Approach.
Washington, DC: National AcademiesPress; 2012.
72. Berkey CS, Frazier AL, Gardner JD, Colditz GA. Adolescence and breast carcinoma risk.
Cancer. 1999;85:2400-2409.
73. Matthews CE, Shu XO, Jin F, et al. Lifetime physical activity and breast cancer risk in
the Shanghai Breast Cancer Study. Br J Cancer. 2001;84:994-1001.
74. Lee SA, Shu XO, Li H, et al. Adolescent and adult soy food intake and breast cancer risk:
results from the Shanghai Womens Health Study. Am J Clin Nutr. 2009;89: 1920-1926.
75. Berkey CS, Rockett HR, Field AE, Gillman MW, Colditz GA. Sugar-added beverages
and adolescent weight change. Obes Res. 2004;12:778-788.
76. Su X, Tamimi RM, Collins LC, et al. Intake of fiber and nuts during adolescence and
incidence of proliferative benign breast disease. Cancer Causes Control. 2010;21:1033-
1046.
77. Cancer Genome Atlas Network. Comprehensive molecular portraits of human breast
tumours. Nature. 2012;490:61-70.
78. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB, et al. Molecular portraits of human breast tumours.
Nature. 2000;406:747-752.
79. Sorlie T, Perou CM, Tibshirani R, et al. Gene expression patterns of breast carcinomas
distinguish tumor subclasses with clinical implications. Proc Natl Acad Sci U S A.
2001;98:10869-10874.
80. Millikan RC, Newman B, Tse CK, et al. Epidemiology of basal-like breast cancer. Breast
Cancer Res Treat. 2008;109:123-139.
81. Tamimi RM, Colditz GA, Hazra A, et al. Traditional breast cancer risk factors in relation
to molecular subtypes of breast cancer. Breast Cancer Res Treat. 2012;131:159-167.
82. Yang XR, Chang-Claude J, Goode EL, et al. Associations of breast cancer risk factors
with tumor subtypes: a pooled analysis from the Breast Cancer Association Consortium
studies. J Natl Cancer Inst. 2011;103: 250-263.
83. Ambrosone CB, Zirpoli G, Ruszczyk M, et al. Parity and breastfeeding among African-
American women: differential effects on breast cancer risk by estrogen receptor status in
the Womens Circle of Health Study. Cancer Causes Control. 2014; 25:259-265.
84. Li CI, Beaber EF, Tang MT, Porter PL, Daling JR, Malone KE. Reproductive factors and
risk of estrogen receptor positive, triple-negative, and HER2-neu overexpressing breast
cancer among women 20-44 years of age. Breast Cancer Res Treat. 2013; 137:579-587.
85. Boyle P. Triple-negative breast cancer: epidemiological considerations and
recommendations. Ann Oncol. 2012;23(suppl 6): vi7-vi12.
86. Eliassen AH, Hendrickson SJ, Brinton LA, et al. Circulating carotenoids and risk of
breast cancer: pooled analysis of eight prospective studies. J Natl Cancer Inst. 2012;
104:1905-1916.
87. Esserman LJ, Thompson IM, Jr, Reid B. Overdiagnosis and overtreatment in cancer: an
opportunity for improvement. JAMA. 2013;310:797-798.
88. 88. Makin JK, Warne CD, Dobbinson SJ, Wakefield MA, Hill DJ. Population and
agegroup trends in weekend sun protection and sunburn over two decades of the Sun-
Smart Programme in Melbourne, Australia. Br J Dermatol. 2013;168:154-161.
89. Elley CR, Kerse N, Arroll B, Robinson E. Effectiveness of counselling patients on
physical activity in general practice: cluster randomised controlled trial [serial online].
BMJ. 2003;326:793.
90. Johnston LD, Bachman JG, OMalley PM, Schulenberg JE. Monitoring the Future: A
Continuing Study of American Youth (12 th Grade Survey), 2009. wonder.cdc.gov/
data2010. Accessed January 30, 2014.
91. Eaton DK, Kann L, Kinchen S, et al. Youth risk behavior surveillanceUnited States,
2011. MMWR Surveill Summ. 2012;61:1-162.
92. Eaton DK, Kann L, Kinchen S, et al. Youth risk behavior surveillanceUnited States,
2005. MMWR Surveill Summ. 2006;55:1-108.
93. Whitlock EP, Orleans CT, Pender N, Allan J. Evaluating primary care behavioral
counseling interventions: an evidence-based approach. Am J Prev Med. 2002;22:267-284.
94. Atwood K, Colditz GA, Kawachi I. From public health science to prevention policy:
placing science in its social and political contexts. Am J Public Health. 1997;87: 1603-
1606.