KUISONER KEPUASAN PASIEN TERHADAP PELAYANAN DI POLI KIA

PUSKESMAS LEUWISADENG

I. Data Pasien (responden)

Nama :
Usia : Tahun
Alamat :
Agama :
Jenis Kelamin : a. Laki-laki
b. Perempuan

Pendidikan : a. Belum sekolah

b. Tidak lulus SD
c. SD
d. SMP
e. SMA
f. Perguruan Tinggi

Pekerjaan : a. PNS/TNI/POLRI
b. Pegawai swasta
c. Wiaswasta/usahawan
d. Pelajar/mahasiswa
e. Lainnya

Status : a. Menikah
b. Belum menikah

Kunjungan ke Puskesmas : a. Pertama

b. Kedua
c. Lebih dari 2 kali

II. Kepuasan Pasien

Pilihlah jawaban yang anda rasa paling tepat dengan memberi tanda () pada kolom yang
sesuai.

Keterangan : SP = Sangat Puas

P = Puas
KP = Kurang Puas
TP = Tidak Puas
STP = Sangat Tidak Puas

No. Daftar Pertanyaan Jawaban Alasan

 SP P KP TP STP
Respon time (waktu setelah mendaftar di
1. loket pendaftaran sampai dilayani di Poli
KIA)
Bagaimana sikap/keramahan petugas
2. kesehatan di Poli KIA saat memberikan
pelayanan
Bagaimana tentang bahasa yang digunakan
3.
oleh petugas kesehatan kepada pasien
Bagaimanakah kenyamanan pasien di Poli
4. KIA saat petugas kesehatan melakukan
pemeriksaan
Bagaimana keadaan/suasana di ruang
5.
periksa
6. Bagaimana kebersihan di Poli KIA
Bagaimana tentang penjelasan hasil
7. pemeriksaan oleh petugas kesehatan kepada
pasien
Bagaimana mengenai konseling tentang
8.
ANC/pilihan KB
Bagaimana informasi tentang kontrol
9.
KB/kehamilan di Poli KIA
10.

Kritik dan Saran :

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________