BAB IV

HASIL DAN PEMBAHASAN

I. Identitas Pasien

Nama : Ny. W
Umur : 24 tahun
Alamat : Kampung Kalong Jalan RT.6 RW.1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Status : Sudah menikah

II. Anamnesis

Autoananesis

Keluhan utama: Nyeri ulu hati

1 hari sebelum datang ke Puskesmas, pasien mengalami nyeri di

bagian ulu hati, terdapat juga mual dan perut terasa penuh atau

kembung, muntah (-), pasien juga mengeluhkan kepala terasa pusing

dan badan terasa meriang. Sebelum terjadi keluhan, pasien makan

bakso yang dicampur dengan sambal dan cuka. BAK dan BAB dalam

batas normal. Karena keluhan ini, pasien berobat ke Puskesmas

Leuwisadeng.

Pasien sering sekali terlambat makan sehingga pola makan pasien

tidak teratur, pasien juga memiliki kesukaan terhadap makanan pedas

dan asam. Pasien sering minum teh dan kadang-kadang minum kopi.

Pasien tidak sedang memiliki masalah dalam rumah tangga, keluarga,

ataupun tetangganya

23
 Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien memiliki riwayat sakit maag dan cukup sering kambuh.

Riwayat konsumsi obat-obatan penghilang nyeri (-). Riwayat

hipertensi, DM, dan asma disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Suami dan anak pasien pasien jarang mengalami keluhan seperti

yang di derita pasien.

Riwayat alergi : Obat (-), makanan (-)

Usaha berobat : belum ada usaha berobat

Genogram :

Tn. A, 30 th Ny. W, 24 th

An. SA, 7 th An. SF, 3 th

Bentuk keluarga : Keluarga inti

Jumlah anggota keluarga yang tinggal serumah : 4 orang
Dewasa : 2 orang
Anak : 2 orang

24
 Peta Keluarga

Pasien tinggal di rumah bersama suami dan kedua anaknya.

Hubungan pasien dengan anggota keluarga baik.
Pendapatan keluarga berasal dari suami pasien. Pasien adalah ibu

rumah tangga.
Pendapatan dirasakan kurang untuk memenuhi kebutuhan keluarga.

SCREEM

Interaksi sosial
Pasien dapat berkomunikasi dan berinteraksi baik dengan anggota

keluarga, tetangga, maupun masyarakat di lingkungan sekitar.

Dukungan adat istiadat dan budaya
Pasien merupakan orang sunda dan tidak mengalami masalah dalam

mengikuti adat istiadat dan budaya.

Agama
Pasien beragama Islam dan agama Islam memberikan kepuasan

secara spiritual.
Stabilitas ekonomi
Pasien mampu memenuhi kebutuhan secara ekonomi baik dalam

kehidupan sehari-hari maupun saat menghadapi masalah kesehatan.

Pendidikan
Pasien mempunyai tingkat pendidikan yang cukup untuk memahami

dan memecahkan masalah.

Pelayanan medis
Tersedia sarana pelayanan kesehatan yang mudah diakses oleh

semua anggota keluarga yaitu Puskesmas Leuwisadeng yang

letaknya tidak terlalu jauh dari rumah.

Faktor Resiko
Suka makan makanan yang pedas dan asam.
Pola makan tidak teratur.
Minum minuman yang mengandung kafein yaitu teh dan kopi.

III. Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos mentis

25
 Tanda-tanda vital:
Tensi = 120/70 mmHg
Nadi = 84 x/menit
Respirasi = 20 x/menit
Suhu = afebris

BB = 60 kg
TB = 155 cm

Status generalis:
Kepala
Mata : Sklera ikterik (-/-), Konjungtiva anemis (-)
Mulut : Mukosa bibir dan lidah tidak kering
Thorax
Paru : VBS kanan = kiri, Rh -/-, Wh -/-
Cor : BJ murni, S1, S2, reguler, murmur (-)
Abdomen:
Datar, soepel, BU (+) normal, nyeri tekan epigastrium (+)
Ekstremitas:
Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

IV. Diagnosis Banding

Sindrom Dispepsia non organik

Sindrom Dispepsia organik

V. Pemeriksaan Penunjang

Tidak dilakukan

VI. Diagnosis Holistik

1. Aspek personal
Alasan kedatangan : Pasien mengalami nyeri ulu hati, mual dan perut

terasa penuh, dan pusing sejak 1 hari yang lalu

Harapan : Keluhan tidak enak pada perut kembali normal
Kekhawatiran : Terjadi masalah serius pada organ di perut

2. Aspek klinis

26
 Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien menderita

sindroma dispepsia
3. Aspek resiko internal
Pola makan pasien tidak teratur
Pasien menyukai jenis makanan yang asam dan pedas
Pasien sering minum teh dan kadang-kadang kopi
4. Aspek resiko eksternal
Psikososial dan ekonomi keluarga

VII. Penatalaksanaan

Non Medikamentosa :
Edukasi mengenai penyebab penyakit dan pencegahannya

kepada pasien
Perbaiki pola makan dan makan makanan yang sehat serta

bergizi
Kurangi makan makanan pedas dan asam
Kurangi minum teh dan kopi
Hindari faktor pencetus stress
Hindari makanan berlemak tinggi yang menghambat

pengosongan isi lambung (coklat, keju, dll)

Hindari makanan yang menimbulkan gas di lambung (kol,

kubis, kentang, melon, semangka, dll)

Hindari minuman dengan kadar kafein, alkohol, dan rokok
Hindari konsumsi obat yang mengiritasi dinding lambung
Medikamentosa
Antasida Doen 3 x 1 (ac)
Parasetamol tablet 3 x 1 (pc) bila pusing/demam

VIII. Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : ad bonam

N Nama Kedudukan Jenis Umur Pekerjaan Pendidikan Masalah Medis

o dalam Keluarga Kelamin (tahun) dan Biopsikososial

1 Tn. A Ayah L 30 Wiraswasta SMP Sehat
2 Ny. W Ibu P 24 Ibu Rumah SMP Sindrom Dispepsia

27
 Tangga
3 An. SA Anak P 7 Pelajar SD Sehat
4 An. SF Anak P 3 - - Sehat
IX. Data Demografi Keluarga

X. Lingkungan Tempat Tinggal

Kepemilikan rumah : Kontrak

Daerah perumahan : Tidak terlalu kumuh

Sanitasi rumah dan lingkungan

Indikator

Lantai Keramik

Atap Genteng

Dinding Batu-bata

Cat Dicat

Luas Tanah 3,5 x 5 m

Luas Bangunan 3,5 x 4 m

Jumlah Kamar 1 buah

Dapur Ada 1 buah

Cerobong asap Tidak ada

Jendela

28
 Luas jendela total 1,5 m2
Jendela terbuka Ada, kadang-kadang dibuka

Indikator
Air Bersih
Sumber Air PAM
Pencemaran dalam radius Tidak ada
Mudah didapat sepanjang tahun
<10 m
Kemudahan/suplai

Air minum
Kualitas fisik Tidak keruh, berwarna, berasa,

Pengelolaan berbusa, maupun berbau

Tempat penampungan Dimasak mendidih
Galon
Air Limbah
Penampungan Tertutup
Saluran pembuangan SPAL Tertutup

Sampah
Tempat sampah di luar rumah Tidak ada

Bahan bakar memasak sehari-hari Gas/LPG 3 kg

Memelihara Ternak Tidak

Akses dan pemanfaatan pelayanan kesehatan

Indikator

Sarana pelayanan kesehatan yang Puskesmas Leuwisadeng

digunakan
Jarak dan waktu tempuh Kurang lebih 4 km
15 menit dengan motor
20 menit dengan

angkot
Tarif Rp 2500,- s/d Rp 3000,-

29
 dengan kendaraan umum

Pelayanan yang Diberikan Memuaskan

Interpretasi hasil kunjungan rumah

Pasien tinggal di lingkungan yang tidak terlalu kumuh
Pencahayaan dan ventilasi di rumah pasien cukup baik
Tidak terdapat pencemaran pada sumber air bersih di rumah

pasien.
Tidak ada tempat pembuangan sampah tertutup. Sampah rumah

tangga dibuang di tempat sampah umum di daerah tersebut.

XI. Rencana Pemeliharaan Kesehatan Keluarga

No Nama Status Skrining Konseling Imunisasi Profilaksis

Kesehatan
1. Tn. A, 30 Sehat Hipertensi, BMI, Nutrisi, Pemberian

th Lingkar perut, Profil kesehatan kalsium

Lipid, Gula darah, reproduksi, drug

Penglihatan abuse, physical

activity, injury

prevention,

dental health
2. Ny. W, 24 Sindrom Hipertensi, BMI, Nutrisi, Pemberian

th Dispepsia Profil lipid, gula kesehatan kalsium

darah, SADARI, tes reproduksi,

IVA/pap smear physical activity,

injury

prevention, KB,

dental health

30
3. An. SA, Sehat Pertumbuhan dan Nutrisi, paparan

7 th perkembangan, asap rokok, drug

penglihatan, abuse, physical

pendengaran activity, injury

prevention,

kesehatan

reproduksi
4. An. SF, 3 Sehat Pertumbuhan dan Nutrisi Imunisasi

th perkembangan, dasar sudah

penglihatan dan lengkap

pendengaran

31