Anda di halaman 1dari 51

LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO F BLOK 27

Disusun Oleh:
1. Siti Rahma Anissya Kinati 04121401031
2. Reijefki Irlastua 04121401032
3. Putri Beauty Oktovia 04121401037
4. Maya Chandra dita 04121401038
5. Novalia Arisandy 04121401042
6. Audy Andana Rosidi 04121401045
7. Vivi Miliarti 04121401061
8. Iqbal Habibie 04121401063
9. Dwi Lestari 04121401083
10.Aji Muhammad Iqbal 04121401094
11.M.ShulakshanaManikam 04121401095

Tutor: dr. Mayang Indah Lestari, SpAn

PENDIDIKAN DOKTER UMUM FAKULTAS KEDOKTERAN


UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2015

KATA PENGANTAR
Penyusun mengucapkan terima kasih yang sebesar-besar nya kepada Dosen pembimbing
yang telah membimbing skenario pertama di blok 27 ini sehingga proses tutorial dapat
berlangsung dengan baik.
Tidak lupa penyusun mengucapkan terima kasih yang tak terhingga kepada kedua orang tua,
yang telah memberi dukungan baik berupa materil dan moril yang tidak terhitung jumlah nya
sehingga penyusun dapat menyelesaikan laporan skenario pertama di blok 27 ini hingga selesai.
Ucapan terima kasih juga kepada para teman-teman sejawat di Fakultas Kedokteran
Universitas Sriwijaya atas semua semangat dan dukungannya sehingga perjalanan blok per blok
yang sulit dapat dilewati dengan mudah.
Penyusun menyadari bahwa laporan ini masih jauh dari kata mendekati sempurna. Oleh
karena itu penyusun mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun untuk perbaikan
di penyusunan laporan berikutnya. Mudah-mudahan laporan ini dapat memberikan sumbangan
pengetahuan yang bermanfaat bagi kita semua.

Palembang, Oktober 2015


Penyusun,

Kelompok 9
Data Tutorial

Tutor : dr. Mayang Indah Lestari, SpAn


Moderator : Novalia Arisandy
Sekretaris Meja 1 : Maya Chandra Dita
Sekretaris Meja 2 : Aji Muhammad Iqbal
Hari, Tanggal : Senin, 19 Oktober 2015& Rabu, 21 Oktober 2015
Peraturan : 1. Alat komunikasi di nonaktifkan
2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat
3. Dilarang makan dan minum
Skenario F Blok 27

Tuan X, kisaan usia 27 tahun , datang ke puskesmas rawat inap dihantar oleh polisi setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien tidak membawa kartu identitas. Dari saksi di tempat
kejadian diketahui mechanism of injury yang terjadi ialah pasien yang mengendarai motornya
dengan kecepatan tinggi menabrak tiang listrik. Pasien kemudian terpelanting dan membentur
trotoar. Saat itu pasien tidak menggunakan helm. Pasien tidak sadar setelah mengalami
kecelakaan. Baju dan celana pasien basah karena darah. Jarak tempuh antara tempat kejadian dan
puskesmas sekitar 20 menit.

Pemeriksaan di puskesmas

Survey primer

Airway : bersuara saat dipanggil

Breathing: RR : 32 x/menit, SpO2 : 95 %(dengan udara bebas), gerakan thoraks statis dan
dinamis: simetris, auskultasi paru : vesicular (+) normal, tidak ada ronkhi, tidak
ada wheezing

Circulation: nadi: 145x/menit (isi dan tegangan kurang), TD : 70/50 mmHg, akral dingin
lembab pucat, CRT (capillary refill time) 4 detik, urin output inisial 100 cc (warna
kuning pekat)

Disability: respond to verbal (skala AVPU)

Exposure: temperature 35,5 C, fraktur terbuka os humerus sinistra dengan perdarahan aktif,
fraktur terbuka os femur sinistra dengan perdarahan aktif, fraktur terbuka sinistra
dengan perdarahan aktif
Klarifikasi Istilah

1. Mechanism of injury : mekanisme kejadian kecelakaan pada sebelum, saat dan sesudah
kejadian
2. Terpelanting : terlempar akibat suatu gaya
3. SpO2 : saturasi oksigen perifer
4. Vesikuler ; udara saat melalui ductus alveolar dan alveoli dan terdengar suara lapang
(suara napas normal)
5. Ronkhi : suara yang dihasilkan saat udara memasuki jalan napas yang penuh cairan atau
mucus dan terdengar saat inspirasi maupun ekspirasi
6. Wheezing : suara yang bernada tinggi yang terjadi akibat aliran udara yang melalui
saluran napas yang sempit
7. CRT : waktu pengisian kapiler untuk menilai aliran darah ke perifer
8. Urin output inisial
9. Skala AVPU : skala untuk menilai tingkat kesadaran alert, voice, pain, unconscious
10. Fraktur terbuka : suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar melalui
kulit
11. Perdarahan aktif : perdarahan yang bewarna merah dan bersifat terus menerus

Identifikasi Masalah

1. Tuan X, kisaan usia 27 tahun , datang ke puskesmas rawat inap dihantar oleh polisi
setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien tidak membawa kartu identitas.
2. Dari saksi di tempat kejadian diketahui mechanism of injury yang terjadi ialah pasien
yang mengendarai motornya dengan kecepatan tinggi menabrak tiang listrik. Pasien
kemudian terpelanting dan membentur trotoar. Saat itu pasien tidak menggunakan helm.
3. Pasien tidak sadar setelah mengalami kecelakaan. Baju dan celana pasien basah karena
darah. Jarak tempuh antara tempat kejadian dan puskesmas sekitar 20 menit.

4. Pemeriksaan di puskesmas

Survey primer

Airway : bersuara saat dipanggil


Breathing: RR : 32 x/menit, SpO2 : 95 %(dengan udara bebas), gerakan thoraks statis
dan dinamis: simetris, auskultasi paru : vesicular (+) normal, tidak ada
ronkhi, tidak ada wheezing

Circulation: nadi: 145x/menit (isi dan tegangan kurang), TD : 70/50 mmHg, akral
dingin lembab pucat, CRT (capillary refill time) 4 detik, urin output inisial
100 cc (warna kuning pekat)

Disability: respond to verbal (skala AVPU)

Exposure: temperature 35,5 C, fraktur terbuka os humerus sinistra dengan


perdarahan aktif, fraktur terbuka os femur sinistra dengan perdarahan
aktif, fraktur terbuka sinistra dengan perdarahan aktif

Analisis Masalah

1. Tuan X, kisaran usia 27 tahun , datang ke puskesmas rawat inap dihantar oleh
polisi setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien tidak membawa kartu
identitas.
a. Apa hubungan usia dan jenis kelamin dengan kejadian kecelakaan lalu
lintas? 1,6,5
Jawab :
Penelitian pada tahun 2011 didapatkan usia tersering yang mengalami fraktur
adalah usia dewasa muda 20-39 tahun dan jenis kelamin laki-laki yang terbanyak.

b. Bagaimana cara persetujuan tindakan medis pada pasien tanpa identitas


yang mengalami kegawatdaruratan? 2,7,4
Jawab :
Dokter dalam pelaksanaan praktiknya wajib memberikan pelayanan medis sesuai
dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta kebutuhan medis
pasien. (UU Pradok, 2004). Berdasarkan KODEKI pasal 13, setiap dokter wajib
melakukan pertolongan darurat sebagai suatu tugas perikemanusiaan, kecuali bila
ia yakin ada orang lain yang bersedia dan lebih mampu memberikan. (MKEK,
2002).
Dalam UU No. 29 tahun 2004, pasal 45 ayat 1, setiap tindakan kedokteran
atau kedokteran gigi yang akan dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap
pasien harus mendapat persetujuan. (UU Pradok, 2004). Pasal 11 Peraturan
Menteri Kesehatan tentang Informed Consent menyatakan, dalam hal pasien tidak
sadar/pingsan serta tidak didampingi oleh keluarga terdekat dan secara medik
berada dalam keadaan gawat darurat dan atau darurat yang memerlukan tindakan
medik segera untuk kepentingannya, tidak diperlukan persetujuan dari siapapun.
(Per. Menkes, 1989).
Dalam penanganan penderita gawat darurat yang terpenting bagi tenaga
kesehatan adalah mempertahankan jiwa penderita, mengurangi penyulit yang
mungkin timbul, meringankan penderitaan korban, dan melindungi diri dari
kemungkinan penularan penyakit menular dari penderita. (Sudjito, 2003).
Seorang tenaga kesehatan yang melakukan tindakan medik tanpa persetujuan
apapun dapat dianggap melakukan penganiayaan, diatur dalam pasal 351 KUHP.
Apabila mengakibatkan matinya orang, maka yang bersalah dipidana penjara
paling lama tujuh tahun. (KUHP, 2008). Namun, dokter dalam melaksanakan
praktik kedokteran juga memperoleh perlindungan hukum sepanjang
melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur
operasional. (UU Pradok, 2004).

2. Dari saksi di tempat kejadian diketahui mechanism of injury yang terjadi ialah
pasien yang mengendarai motornya dengan kecepatan tinggi menabrak tiang
listrik. Pasien kemudian terpelanting dan membentur trotoar. Saat itu pasien tidak
menggunakan helm.
a. Apa saja kemungkinan trauma yang dialami pada pasien ini? 3,8,3
Jawab :
Berdasarkan mechanisme of injury yang terjadi pada kasus ini,pasien
mengendarai sepeda motor dengan kecepatan tinggi, lalu menabrak tiang
listrik dan terpental membentur trotoar tanpa menggunakan helm, maka
kemungkinan trauma yang dapat terjadi adalah :
1. Trauma kepala : pasien bisa saja mengalami trauma kepala akibat
terpelanting dari sepeda motor.
2. Trauma Leher
3. Trauma Abdomen : Apabila pada saat menabrak tiang listrik, pasien
terpental kedepan dan abdomen menghantam stang mototr
4. Trauma ekstremitas : Apabila saat terpelanting dan membentur trotoar
dengan keras, bisa saja dibagian sinistra maupun dekstra.
5. Trauma Columna Vertebralis : Apabila pasien terpelanting dengan tulang
belakang terjatuh terlebih dahulu dan membentur trotoar.

Pada kasus ini, dari hasil primary survey hanya didapatkan trauma pada
ekstremitas yang ditandai dengan ditemukannya multiple fraktur terbuka
pada ekstremitas sinistra.

b. Bagaimana mekanisme trauma pada kasus ini? 4,9,2


Jawab :

Fraktur Humerus

Fraktur humerus dapat terjadi mulai dari proksimal (kaput) sampai bagian
distal (kondilus) humerus, berupa :

1. Fraktur leher
2. Fraktur tuberkulum mayus
3. Fraktur diafisis
4. Fraktur suprakondiler
5. Fraktur kondiler
6. Fraktur epikondilus medialis
Fraktur leher humerus
Fraktur leher humerus umumnya terjadi pada wanita tua yang telah mengalami
osteoporosis sehingga terjadi kelemahan pada tulang.
- Mekanisme trauma
Biasanya pasien jatuh dan terjadi trauma pada anggota gerak atas
- Klasifikasi
Fraktur impaksi dan fraktur tanpa impaksi dengan atau tanpa pergeseran

- Pengobatan
Pada fraktur impaksi atau tanpa impaksi yang tidak disertai pergeseran dapat
dilakukan terapi konservatif saja dengan memasang mitela dan mobilisasi segera
pada gerakan sendi bahu. Bila fraktur disertai dengan pergeseran mungkin dapat
dipertimbangkan tindakan operasi.
- Komplikasi
Kekakuan pada sendi, trauma saraf yaitu nervus aksilaris, dan dislokasi sendi bahu.

Fraktur tuberkulum mayus humerus


Fraktur dapat terjadi bersama dengan dislokasi humerus atau merupakan fraktur tersendiri
akibat trauma langsung di daerah sendi bahu. Biasanya terjadi pada orang tua dan
umumnya tidak mengalami pergeseran.
- Pengobatan
Fraktur dengan dislokasi humerus yang telah direposisi, biasanya fraktur juga
tereposisi dengan sendirinya. Pengobatan fraktur tanpa pergeseran fragmen dengan
cara konservatif. Pada fraktur yang disertai pergeseran fragmen sebaiknya dilakukan
operasi dengan memasang screw.
- Komplikasi
Painful arc syndrome
Fraktur diafisis humerus
Fraktur diafisis humerus biasanya terjadi pada 1/3 tengah humerus dimana trauma dapat
bersifat memuntir yang menyebabkan fraktur spiral dan bila trauma bersifat langsung
dapat menyebabkan fraktur transversal, oblik pendek, atau komunitif. Fraktur patologis
biasanya terjadi pada 1/3 proksimal humerus.
- Gambaran klinis
Pada fraktur humerus ditemukan pembengkakan, nyeri tekan serta deformitas pada
daerah humerus. Pada setiap fraktur humerus harus diperiksa adanya lesi nervus
radialis terutama pada daerah 1/3 tengah humerus.
- Pemeriksaan radiologis
Dengan pemeriksaan radiologis dapat ditentukan lokalisasi dan konfigurasi fraktur.
- Pengobatan
Prinsip pengobatan adalah konservatif karena angulasi dapat tertutup oleh otot dan
secara fungsional tidak terjadi gangguan, disamping itu 1/3 kontak cukup memadai
untuk terjadinya union.

Pengobatan konservatif dibagi atas :

Pemasangan U slab
Pemasangan gips tergantung (hanging cast)

Pengobatan operatif dengan pemasangan plate dan screw atau pin dari Rush atau
pada fraktur terbuka dengan fiksasi eksterna.

Indikasi operasi yaitu :

Fraktur terbuka
Terjadi lesi nervus radialis setelah dilakukan reposisi (jepitan nervus radialis)
Nonunion
Pasien yang segera ingin kembali bekerja secara aktif
Fraktur suprakondiler humerus
Fraktur ini lebih sering terjadi pada anak-anak daripada orang dewasa. Pengobatannya
seperti pada fraktur diafisis humerus.
Fraktur kondilus humerus
Fraktur ini jarang terjadi pada orang dewasa dan lebih sering pada anak-anak.
- Mekanisme trauma
Biasanya terjadi pada saat tangan dalam posisi out stretched dan sendi siku dalam
posisi fleksi dengan trauma pada bagian lateral atau medial. Fraktur kondilus lateralis
lebih sering terjadi daripada kondilus medialis humerus.
- Klasifikasi dan pemeriksaan radiologis

1. Fraktur pada satu kondilus


2. Fraktur interkondiler (fraktur Y atau T)
3. Fraktur komunitif
Fraktur kondiler sering bersama-sama dengan fraktur suprakondiler.
- Gambaran klinis
Nyeri dan pembengkakan serta pendarahan subkutan pada daerah sendi siku.
Ditemukan nyeri tekan, gangguan pergerakan serta krepitasi pada daerah tersebut.
- Pengobatan
Fraktur tanpa pergeseran fragmen tidak memerlukan reposisi, cukup dengan
pemasangan gips sirkuler selama 6 minggu dan dilanjutkan dengan fisioterapi secara
hati-hati.
Fraktur kondiler adalah fraktur yang mengenai permukaan sendi sehingga
memerlukan reduksi dengan operasi segera, akurat dan rigid sehingga mobilisasi
dapat dilakukan secepatnya.

Fraktur Femur

Fraktur Proksimal Femur7

Intracapsular fraktur termasuk femoral head dan leher femur


Capital : uncommon
Subcapital : common
Transcervical : uncommon
Basicervical : uncommon
Entracapsular fraktur termasuk trochanters
Intertrochanteric
Subtrochanteric

Fraktur Leher Femur8

Tingkat kejadian yang tinngi karena faktor usia yang merupakan akibat dari
berkurangnya kepadatan tulang
Fraktur leher femur dibagi atas intra- (rusaknya suplai darah ke head femur) dan extra-
(suplai darah intak) capsular. Diklasifikasikan berdasarkan anatominya. Intracapsular
dibagi kedalam subcapital, transcervical dan basicervical. Extracapsular tergantung dari
fraktur pertrochanteric
Sering ditemukan pada pasien yang mengkonsumsi berbagai macam obat seperti
corticosteroids, thyroxine, phenytoin and furosemid
Kebanyakan hanya berkaitan dengan trauma kecil
Fraktur Intracapsular diklasifikasikan
o Grade I : Incomplete, korteks inferior tidak sepenuhnya rusak
o Grade II : Complete, korteks inferior rusak, tapi trabekulum tidak angulasi
o Grade III : Slightly displaced, pola trabekular angulasi
o Grade IV : Fully displaced, grade terberat, sering kali tidak ada kontinuitas
tulang

Fraktur Pada Batang Femur

Pada patah tulang diafisis femur biasanya pendarahan dalam cukup luas dan besar sehingga
dapat menimbulkan syok. Secara klinis penderita tidak dapat bangun, bukan saja karena nyeri,
tetapi juga karena ketidakstabilan fraktur. Biasanya seluruh tungkai bawah terotasi ke luar,
terlihat lebih pendek, dan bengkak pada bagian proksimal sebagai akibat pendarahan ke dalam
jaringan lunak. Pertautan biasanya diperoleh dengan penanganan secara tertutup, dan normalnya
memerlukan waktu 20 minggu atau lebih.9
Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas
dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan
perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu
klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan
daerah yang patah.

Fraktur ini dibagi menjadi :

1 Tertutup

2 Terbuka, ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah
dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu ;

Derajat I : Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya
diakibatkan tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar.

Derajat II : Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar.

Derajat III : Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang
ikut rusak (otot, saraf, pembuluh darah)

- Gambaran Klinis

Penderita pada umumnya dewasa muda. Ditemukan pembengkakan dan deformitas


pada tungkai atas berupa rotasi eksterna dan pemendekan tungkai dan mungkin
datang dalam keadaan syok.

- Penatalaksanaan

A Terapi konservatif

- Traksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi definitif untuk
mengurangi spasme otot
- Traksi tulang berimbang dengan bagian Pearson pada sendi lutut. Indikasi traksi terutama
yang bersifat kominutif dan segmental.

- Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi union fraktur secara klinis

B Terapi operatif

- Pemasangan plate and screw terutama pada fraktur proksimal dan distal femur

- Mempergunakan K-nail, AO-nail atau jenis-jenis lain baik dengan operasi tertutup
ataupun terbuka. Indikasi K-nail, AO-nail terutama pada fraktur diafisis.

- Fiksasi eksternal terutama pada fraktur segmental, fraktur kominutif, infected


pseudoartrosis atau fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang hebat. 1

Gambar Gambar
Comminuted mid-femoral shaft fracture Femoral shaft fracture postinternal fixation.

Fraktur Distal Femur

Supracondylar
Nondisplaced
Displaced
Impacted
Continuited
Condylar
Intercondylar

3. Pasien tidak sadar setelah mengalami kecelakaan. Baju dan celana pasien basah
karena darah. Jarak tempuh antara tempat kejadian dan puskesmas sekitar 20
menit.
a. Bagaimana etiologi dan mekanisme ketidaksadaran pada pasien? 5,10,11
Jawab :
Tidak sadar pada pasien ini disebabkan karena tubuh kehilangan banyak darah
(syok hemoragik) akibat kecelakaan lalu lintas sehingga volume intravaskuler
menurun dan aliran darah ke jaringan-jaringan lain juga menurun, termasuk
penurunan perfusi ke otak sehingga terjadi gangguan kesadaran pada pasien.

b. Apa makna klinis baju dan celana pasien basah karena darah? 6,11,1
Jawab :
Kondisi baju pasien yang basah karena darah merujuk pada keadaan pasien
yang sudah mengalami perdarahan yang cukup berat. Pada kasus
kemungkinan pasien mengalami perdarahan kelas III dimana kehilangan darah
berkisar 30-40% atau sekitar 2000 ml. Hal ini juga diperkuat oleh kondisi
klinis pasien yang sudah mengalami tanda-tanda klasik perfusi organ yang
tidak adekuat meliputi takikardi, takipnea, dan penurunan pada tekanan darah
sistolik.

c. Apa saja tatalaksana yang dapat dilakukan dalam 20 menit awal jarak
tempuh? 7,1,10
Jawab :

Untuk mengambil langkah pertolongan terdapat 4 hal yang perlu


diperhatikan
1. Lokasi
a. Perhatikan tempat sekitar tempat terjadinya kecelakaan
b. Bagaimana terjadinya kecelakaan
c. Keadaan cuaca atau medan saat terjadi kecelakaan
2. Penderita
Perhatikan keadaan penderita, dalam keadaan pingsan atau sadar, jika dalam
keadaan sadar tanyakan keluhan dari si korban, dan sedapat mungkin cegah dan
tanggulangi keadaan shock.

3. Pertolongan
Pertolongan yang hendak diberikan sebaiknya telah direncanakan sebelumnya.
Berdasarkan hasil pemeriksaan hal ini sangat berguna agar korban tidak
mengalami shock. Namun bila korban dalam keadaan shock. Namun bila korban
dalam keadaan shock sebaiknya segera diatasi agar tidak lebih fatal.

4. Korban meninggal dunia


Foto posisi korban dari berbagai arah yaitu dari arah utara, selatan, barat, dan
timur sebagai penunjang pembuatan laporan. Catat barang milik korban yang
tercecer disekitar lokasi kecelakaan dengan teliti, jenis dan jumlahnya. Tutup
tubuh korban dengan ponco dan ikat agar tidak terbuka oleh angin, terbawa air
atau hewan sebelum dievakuasi, laporkan segera pada OSC/SMC atau pada polisi
setempat jika bukan dalam operasi SAR, mengenai jumlah korban, jenis kelamin
dan lokasi ditemukannya.

d. Apa saja kemungkinan yang terjadi apabila tidak ditatalaksana selama


20 menit awal? 8,2,9
Jawab :
Penatalaksanaan syok harus memperhatikan The Golden Period, yaitu
jangka waktu dimana hipoksia sel belum menyebabkan cumulative oxygen
deficit melebihi 100-125 ml/kg atau kadar arterial laktat mencapai 100 mg/dl.
Secara empiris, satu jam pertama sejak onset dari syok adalah batas waktu
maksimal untuk mengembalikan sirkulasi yang adekuat kembali.

4. Pemeriksaan di puskesmas
Survey primer

Airway: bersuara saat dipanggil, aroma napas alkohol

Breathing: RR : 32 x/menit, SpO2 : 95 %(dengan udara bebas), gerakan thoraks


statis dan dinamis: simetris, auskultasi paru : vesicular (+) normal,
tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing

Circulation: nadi: 145x/menit (isi dan tegangan kurang), TD : 70/50 mmHg, akral
dingin lembab pucat, CRT (capillary refill time) 4 detik, urin output
inisial 100 cc (warna kuning pekat)

Disability: respond to verbal (skala AVPU)

Exposure: temperature 35,5 C, fraktur terbuka os humerus sinistra dengan


perdarahan aktif, fraktur terbuka os femur sinistra dengan
perdarahan aktif, fraktur terbuka os sinistra dengan perdarahan
aktif

a. Interpretasi dan mekanisme abnormal dalam pemeriksaan


Airway: bersuara saat dipanggil, aroma napas alcohol 9,3,8
Jawab :
Hal ini menunjukkan bahwa pasien Anda hanya merespon bila diminta secara
lisan . Hal ini juga penting untuk dicatat jika pasien membuat tanggapan yang
tepat atau tidak . Jika Anda meminta pasien Anda , " Siapa namamu ? " Dan dia
menjawab dengan , " Flaming monyet , " ini akan menjadi respon yang pantas dan
menunjukkan bahwa meskipun ia menanggapi verbal, ia tidak berorientasi tepat.

b. Interpretasi dan mekanisme abnormal dalam pemeriksaan


Breathing: RR : 32 x/menit, SpO2 : 95 %(dengan udara bebas), gerakan
thoraks statis dan dinamis: simetris, auskultasi paru : vesicular (+) normal,
tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing 10,4,7
Jawab :

Pemeriksaan Normal Hasil pada Interpretasi Mekanisme


kasus
RR 16-20 x/ 32 x/menit Takipnea Untuk memenuhi
menit kebutuhan
oksigen.

SpO2 95-100% 95% Normal

Gerakan thoraks simetris Simetris Normal Tidak ada trauma


statis dan dinamis: pada thoraks
simetris

Auskultasi paru: Suara normal Tidak ada Normal Tidak ada


paru suara paru gangguan pada
Vesikuler (+) vesikuler tambahan paru
normal, tidak ada
ronkhi, tidak ada
wheezing

c. Interpretasi dan mekanisme abnormal dalam pemeriksaan


Circulation: nadi: 145x/menit (isi dan tegangan kurang), TD : 70/50 mmHg,
akral dingin lembab pucat, CRT (capillary refill time) 4 detik, urin output
inisial 100 cc (warna kuning pekat) 11,5,6
Jawab :

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Normal Interpretasi


Nadi 145 x/menit 60-100 Takikardi. Trauma
x/menit ekstravasasi volume
intravaskuler kurang
CO turun TD turun
rangsangan saraf simpatik
vasokonstriksi HR
naik.
Tekanan Darah 70/50 mmHg 90-120/60-90 Hipotensi. Trauma
mmHg fraktur ekstravasasi
penurunan volume
intravaskular volume
darah yang balik ke
jantung turun cardiac
outpun turunhipotensi
Akral Dingin, lembab, Berkurangnya volume
pucat intravaskuler CO turun
TD turun hipoksia
O2 sel turun
metabolisme di perifer
turun pembentukan
panas di jaringan perifer
berkurang ekstremitas
akral dingin,lembab, dan
pucat.
CRT 4 detik < 3 detik Berkurangnya volume
intravaskuler CO turun
TD turun rangsangan
saraf simpatik
vasokonstriksi perifer
aliran darah ke bagian
perifer berkurang
capillary refill time
memanjang
Urin output inisial 100 cc, warna 1400-1500 ml Perdarahan masif
kuning pekat per 24 jam, kompensasi tubuh
atau sekitar dengan mengeluarkan
30-50 ml per vasopressin, yang akan
jam meretensi air di tubulus
distalis ginjal. Kompleks
Jukstamedula akan
melepas renin,
menurunkan MAP (Mean
Arterial Pressure), dan
meningkatkan pelepasan
aldosteron dimana air dan
natrium akan direabsorpsi
kembali

d. Interpretasi dan mekanisme abnormal dalam pemeriksaan


Disability: respond to verbal (skala AVPU) 1,6,5
Jawab :
Pasien merespon terhadap rangsangan kata-kata (verbal).

e. Interpretasi dan mekanisme abnormal dalam pemeriksaan


Exposure: temperature 35,5 C, fraktur terbuka os humerus sinistra
dengan perdarahan aktif, fraktur terbuka os femur sinistra dengan
perdarahan aktif, fraktur terbuka os sinistra dengan perdarahan aktif 2,7,4
Jawab :
Temperatur menunjukkan penurunan suhu tubuh yang diduga sebagai akibat dari
syok.
Fraktur terbuka dengan perdarahan aktif pada humerus dan femur sinistra
mengakibatkan hilangnya darah dalam jumlah besar dan mengakibatkan syok.

f. Apa saja tanda-tanda perdarahan aktif? 3,8,3


g)Untuk mengetahui kadar Hb, Ht apakah perlu transfusi atau tidak.
Jawab :
f)Membantu proses pembekuan darah dan untuk menghentikan perdarahan.
e)Pemberian cairan perinfus.
Perdarahan aktif adalah perdarahan yang terjadi secara terus-menerus dan banyak.
(mengganti cairan yang hilang)
Untuk menghentikan perdarahan aktif pada fraktur femur:
d)Untuk mencegah kekurangan cairan
c)Untuk mengurangi perdarahan dan mencegah kekurangan darah ke otak.
b)Untuk menentukan tindak an
a)Untuk mengetahui tanda-tanda syok sedini mungkin
Rasional:
c)Pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht)
b)Pemberian obat koagulan sia (vit.K, Adona) dan penghentian perdarahan dgn fksasi.
a)Pemberian cairan per infus
Kolaborasi:
d)Memberikan banyak cairan (minum)
c)Memberikan posisi supinasi
b)Mengkaji sumber, lokasi, dan banyaknya per darahan
a)Observasi tanda-tanda vital.
Indenpenden:
Intervensi
Resiko terjadinya syok s/d perdarahan yg banyak
.

g. Bagaimana cara pemeriksaan skala AVPU? 4,9,2


Jawab :

Pasien diperiksa apakah sadar baik (alert), berespon dengan kata-kata (verbal),
hanya berespon jika dirangsang nyeri (pain), atau pasien tidak sadar sehingga
tidak berespon baik verbal maupun diberi rangsang nyeri (unresponsive).Ini juga
merupakan skala yang digunakan untuk mengukur tingkat kesadaran pasien. Hal
ini lebih sederhana daripada GCS dan dapat digunakan oleh dokter, perawat,
penolong pertama dan kru ambulans. Empat unsur yang diuji:

A lert - berarti membuka mata spontan, fungsi motorik berbicara dan utuh,
misalnya anggota badan bergerak.

V oice - merespon bila diajak bicara, misalnya bicara mendengus atau aktual.

P ain - merespon rasa sakit, misalnya menggosok sternum.

U nresponsive - jika tidak ada respon terhadap rasa sakit, yaitu tidak ada gerakan
mata, suara atau motorik.
Kru Ambulans biasanya menggunakan AVPU dan, jika pasien skor apa pun
selain sebuah 'A', mereka merekam GCS formal. AVPU juga dapat digunakan
oleh penolong pertama dan itu membantu mereka untuk memutuskan apakah
ambulans mungkin perlu dipanggil. Namun, ada beberapa kelemahan untuk
menggunakan skala AVPU:

Tidak membantu dalam pengelolaan pasien dengan penurunan


berkepanjangan dalam kesadaran.
Meskipun digunakan dalam kasus-kasus keracunan, itu kurang baik pada
pasien di bawah pengaruh alkohol.

Tingkat kesadaran juga harus dinilai pada kontak awal dengan pasien dan terus
dipantau untuk perubahan seluruh kontak Anda dengan pasien .

a . AVPU . Skala AVPU adalah metode cepat untuk menilai LOC (LEVEL
OF CONSCIOUSNESS) . LOC pasien dilaporkan sebagai A , V , P , atau
U.

( 1 ) A : Siaga dan orientasi .

( a) Menandakan orientasi orang, tempat, waktu , dan acara . Mintalah


pasien Anda sederhana pertanyaan berakhir terbuka yang tidak bisa
dijawab dengan ya atau tidak untuk menentukan LOC . Misalnya, " Di
mana Anda sekarang ? " Dan "Apa waktu itu ? " Jangan tanya pasien
Anda , " Apakah Anda tahu yang Anda sekarang ? " Karena ini bisa
dijawab dengan ya atau tidak .

( b ) Jika pasien waspada , Anda dapat melaporkan hasil Anda sebagai skor
berorientasi pasien dari 1 ( terendah ) sampai 4 ( tertinggi ) , mencatat
setiap daerah tidak berorientasi pada . Misalnya, Anda dapat menyatakan
pasien adalah " A dan O x 4 " ( penuh waspada dan berorientasi ) atau " A
dan O x 2 dan tidak tahu waktu dan tempat . "

( 2 ) V : Merespon stimulus verbal. Hal ini menunjukkan bahwa


pasien Anda hanya merespon bila diminta secara lisan . Hal ini juga
penting untuk dicatat jika pasien membuat tanggapan yang tepat atau
tidak . Jika Anda meminta pasien Anda , " Siapa namamu ? " Dan dia
menjawab dengan , " Flaming monyet , " ini akan menjadi respon yang
pantas dan menunjukkan bahwa meskipun ia menanggapi verbal, ia tidak
berorientasi tepat .

( a) Respon terhadap rangsangan suara normal .

( b ) Respon terhadap rangsangan suara nyaring .

( 3 ) P : Merespon nyeri .

( a) Gunakan jika pasien tidak merespon terhadap rangsangan verbal.

( b ) Lembut tapi tegas mencubit kulit pasien .

( c ) Catatan jika pasien erangan atau menarik diri dari stimulus .

( 4 ) U : responsif .

( a) Jika pasien tidak merespon stimulus yang menyakitkan di satu sisi ,


mencoba sisi lain .

( b ) Seorang pasien yang masih lembek tanpa bergerak atau membuat


suara tidak responsif .
h. Bagaimana cara pemeriksaan urin output inisial? 5,10,1
Jawab :

Rumus Menghitung IWL

*Rumus menghitung balance cairan

CM CK IWL

Ket:

CM : Cairan Masuk

CK : Cairan Keluar

*Rumus IWL

IWL = (15 x BB )

Cth: Tn.A BB 60kg dengan suhu tubuh 37C

IWL = (15 x 60 ) = 37,5 cc/jam

24 jam

*apabila dalam 24 jam ----> 37,5 x 24 = 900cc

*Rumus IWL Kenaikan Suhu


[(10% x CM)x jumlah kenaikan suhu] + IWL normal

24 jam

Template

1. How to diagnose 6,5,9


1 Anamnesis
Keluhan utama berupa:
a Trauma, waktu terjadinya trauma, cara terjadinya trauma, lokasi trauma.
b Nyeri, lokasi nyeri, sifat nyeri, intensitas nyeri, referred pain.
c Kekakuan sendi
d Pembangkakan
e Deformitas
f Ketidakstabilan sendi
g Kelemahan otot
h Gangguan sensibilitas
i Hilangnya fungsi
j Jalan pincang
2 Pemeriksaan fisik
a Inspeksi (look)
Kulit, meliputi warna kulit, tanda peradangan dan tekstur kulit
Jaringan lunak, pembuluh darah, saraf, otot, tendo, ligamen, jaringan lemak, fasia,
kelenjar limfe.
Tulang dan sendi
Sinus dan jaringan parut
b Palpasi (feel)
Suhu kulit, denyutan arteri
Jaringan lunak, mengetahui adanya spasme otot, atrofi otot
Nyeri tekan,
Tulang, perhatikan bentuk, permukaan, ketebalan, penonjolan dari tulang
Pengukuran anggota gerak
Penilaian deformitas
c Pergerakan (move)
Evaluasi gerakan sendi secara aktif dan pasif, apakah gerakan menimbulkan sakit
dan disertai krepitasi
Stabilitas sendi
ROM, abduksi, adduksi, ekstensi, fleksi, rotasi eksterna, rotasi interna, pronasi,
supinasi, fleksi lateral, dorsofleksi, plantar fleksi, inversi, eversi.
3 Penunjang
Dilakukan pemeriksaan rontgen, apabila fraktur pada tulang panjang dilakukan posisi
AP dan lateral. Fraktur tulang navicular posisi AP, lateral, dan oblique.

2. Differential diagnose 7,4


3. Working diagnose 8,3
Syok hemoragik ec fraktur terbuka os femur dan os humerus sinistra dengan
perdarahan aktif.

4. Etiologi 9,2
Fraktur terjadi bila ada suatu trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut
kekuatannya melebihi kekuatan tulang. Dua faktor mempengaruhi terjadinya fraktur:
Ekstrinsik meliputi kecepatan dan durasi trauma yang mengenai tulang, arah dan
kekuatan trauma.
Intrinsik meliputi kapasitas tulang mengasorbsi energi trauma, kelenturan, kekuatan,
dan densitas tulang.
Tulang cukup mudah patah, namun mempunyai kekuatan dan ketahanan untuk menghadapi
stress dengan kekuatan tertentu. Fraktur berasal dari: (1) cedera; (2) stress berulang; (3)
fraktur patologis.

5. Patofisiologi 10,11,8
Mechanisme of injury yang terjadi pada kasus ini,pasien mengendarai sepeda motor
dengan kecepatan tinggi, lalu menabrak tiang listrik dan terpental membentur trotoar
tanpa menggunakan helm. Mengakibatkan terjadinya fraktur multiple (fraktur terbuka)
pada ekstremitas sinistra dengan perdarahan aktif sehingga terjadi syok hemoragic pada
kasus ini.

6. Tatalaksana (syok: terapi cairan,oksigen dan transfuse darah, rujuk) 11,1,6,10


I. Penatalaksanaan
Diagnosis dan terapi syok harus dilakukan secara simultan. Untuk penderita trauma,
penanganan dilakukan seolah-olah penderita mengalami syok hipovolemik, kecuali bila
terbukti jelas bahwa keadaan syok disebabkan oleh suatu etiologi yang bukan
hipovolemia. Prinsip pengelolaan dasar adalah menghentikan pendarahan dan mengganti
kehilangan volume.
Penatalaksanaan awal
A. Pemeriksaan Fisik
Meliputi penilaian ABCDE, serta respon penderita terhadap terapi, yakni melalui
tanda-tanda vital, produksi urin dan tingkat kesadaran.

1. Airway dan Breathing


Tujuan: menjamin airway yang paten dengan cukupnya pertukaran ventilasi dan
oksigenasi. Diberikan tambahan oksigen untuk mempertahankan saturasi >95%.

2. Sirkulasi
Kontrol pendarahan dengan:
- Mengendalikan pendarahan
- Memperoleh akses intravena yang cukup
- Menilai perfusi jaringan
Pengendalian pendarahan: tekanan langsung pada tempat pendarahan (balut tekan).
Dari luka luar PASG (Pneumatic Anti Shock Garment). Pendarahan patah tulang
pelvis dan ekstremitas bawah operasi Pendarahan internal

3. Disability : pemeriksaan neurologi


Menentukan tingkat kesadaran, pergerakan mata dan respon pupil, funsi motorik dan
sensorik. Manfaat: menilai perfusi otak, mengikuti perkembangan kelainan neurologi
dan meramalkan pemulihan.

4. Exposure : pemeriksaan lengkap


Pemeriksaan lengkap terhadap cedera lain yang mengancam jiwa serta pencegahan
terjadi hipotermi pada penderita.

5. Dilatasi Lambung: dekompresi


Dilatasi lambung pada penderita trauma, terutama anak-anak mengakibatkan
terjadinya hipotensi dan disritmia jantung yang tidak dapat diterangkan. Distensi
lambung menyebabkan terapi syok menjadi sulit. Pada penderita yang tidak sadar,
distensi lambung menyebabkan resiko aspirasi isi lambung. Dekompresi dilakukan
dengan memasukkan selang melalui mulut atau hidung dan memasangnya pada
penyedot untuk mengeluarkan isi lambung.

6. Pemasangan kateter urin


Memudahkan penilaian adanya hematuria dan evaluasi perfusi ginjal dengan
memantau produksi urin. Kontraindikasi: darah pada uretra, prostat letak tinggi,
mudah bergerak.
B. Akses pembuluh darah
Harus segera didapatkan akses ke pembuluh darah. Paling baik dengan 2 kateter
intravena ukuran besar, sebelum dipertimbangkan jalur vena sentral. Kateter yang
digunakan adalah kateter pendek dan kaliber besar agar dapat memasukkan cairan
dalam jumlah besar. Tempat terbaik jalur intravena orang dewasa adalah lengan
bawah. Bila tidak memungkinkan digunakan akses pembuluh sentral atau melakukan
venaseksi. Pada anak-anak < 6 tahun, teknik penempatan jarum intaosseus harus
dicoba sebelum menggunakan jalur vena sentral. Jika kateter vena telah terpasang,
diambil darah untuk crossmatch, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan toksikologi,
serta tes kehamilan pada wanita subur serta analisis gas darah arteri.

C. Terapi Awal Cairan


Larutan elektrolit isotonik digunakan untuk resusitasi awal karena dapat mengisi
ruang intravaskuler dalam waktu singkat dan dapat menstabilkan volume vaskuler
dengan cara mengganti kehilangan cairan berikutnya ke dalam ruang interstisial dan
intraseluler. Larutan Ringer Laktat adalah cairan pilihan pertama dan NaCl fisiologis
adalah pilihan kedua, karena NaCl fisiologis dapat menyebabkan terjadinya asidosis
hipokloremik.
Jumlah cairan dan darah yang diperlukan untuk resusitasi sukar diramalkan pada
evaluasi awal penderita. Perhitungan kasar untuk jumlah total volume kristaloid yang
diperlukan adalah mengganti setiap mililiter darah yang hilang dengan 3 ml cairan
kristaloid. Sehingga memungkinkan resusitasi volume plasma yang hilang ke dalam
ruang interstisial dan intraseluler, dikenal dengan hukum 3 untuk 1 (3 for 1 rule).
Bila sewaktu resusitasi, jumlah cairan yang diperlukan melebihi perkiraan, maka
diperlukan penilaian ulang yang teliti dan perlu mencari cedera yang belum diketahui
atau penyebab syok yang lain.

II. Evaluasi Resusitasi Cairan dan Perfusi Organ


A. Umum
Pulihnya tekanan darah menjadi normal, tekanan nadi dan denyut nadi merupakan
tanda positif yang menandakan bahwa perfusi sedang kembali ke keadaan normal,
tetapi tidak memberi informasi tentang perfusi organ.
B. Produksi urin
Jumlah produksi urin merupakan indikator penting untuk perfusi ginjal.
Penggantian volume yang memadai mengahsilkan pengeluaran urin sekitar 0,5
ml/kgBB/jam pada orang dewasa, 1 ml/kgBB/jam pada anak-anak dan 2
ml/kgBB/jam pada bayi. Jika jumlahnya kurang atau makin turunnya produksi
dengan berat jenis yang naik menandakan resusitasi yang tidak cukup.
C. Keseimbangan Asam-Basa
Penderita syok hipovolemik dini akan mengalami alkalosis pernafasan karena
takipneu. Alkalosis respiratorik disusul dengan asidosis metabolik ringan dalam
tahap syok dini tidak perlu diterapi. Asidosis metabolik yang berat dapat terjadi
pada syok yang terlalu lama atau berat. Asidosis yang persisten pada penderita
syok yang normothermic harus diobati dengan cairan darah dan dipertimbangkan
intervensi operasi untuk mengendalikan pendarahan. Defisit basa yang diperoleh
dari analisa gas darah arteri dapat memperkirakan beratnya defisit perfusi yang
akut.

III. Respon Terhadap Resusitasi Cairan Awal

Respon penderita terhadap resusitasi awal merupakan kunci untuk menentukan terapi
berikutnya. Pola respon yang potensial tersebut, dibagi dalam 3 kelompok:

1. Respon cepat

Penderia cepat memberi respon ketika bolus cairan awal dan tetap hemodinamis normal
kalau bolus cairan awal selesai dan cairan kemudian diperlambat sampai kecepatan
maintenance.

2. Respon sementara (transient)

Sebagian besar penderita akan berespon terhadap pemberian cairan, namun bila tetesan
diperlambat hemodinamik menurun kembali karena kehilangan darah yang masih
berlangsuna.

3. Respon minimal atau tanpa respon


Walaupun sudah diberikan cairan dan darah cukup, tetap tanpa respon, perlu operasi
segera.

IV. Transfusi Darah

Tujuan utama transfusi darah adalah memperbaiki kemampuan mengangkut oksigen dari
volume darah. Pemberian darah juga tergantung respon penderita terhadap pemberian
cairan.

a. Pemberian darah packed cell vs darah biasa

Tujuan utama transfusi darah: memperbaiki kemampuan mengangkut oksigen dari


volume darah. Dapat diberikan darah biasa maupun packed cell.

b. Darah crossmatch, jenis spesifik dan tipe O

- Lebih baik darah yang sepenuhnya crossmatched.

- Darah tipe spesifik dipilih untuk penderita yang responnya sementara atau singkat.

- Jika darah tipe spesifik tidak ada, maka packed cell tipe O dianjurkan untuk penderita

dengan pendarahan exsanguinating.

c. Pemanasan cairan plasma dan kristaloid

Hipotermia harus dihindari dan dikoreksi bila penderita saat tiba di RS dalam keadaan
hipotermi. Untuk mencegah hipotermi pada penderita yang menerima volume kristaloid
adalah menghangatkan cairannya sampai 39C sebelum digunakan.

d. Autotransfusi

Pengumpulan darah keluar untuk autotransfusi sebaiknya dipertimbangkan untuk


penderita dengan hemothoraks berat.

e. Koagulopati

Koagulopati jarang ditemukan pada jam pertama.


Penyebab koagulopati:

- Transfusi masif akan menghasilkan dilusi platelet dan faktor-faktor pembekuan


- Hipotermi menyebabkan gangguan agregasi platelet dan clotting cascade.

f. Pemberian Kalsium

Kalsium tambahan dan berlebihan dapat berbahaya.

7. Tatalaksana fraktur 1,10,7,11


LOOK,FEEL,MOVEMENT
LOOK:
1. Inspeksi dimana kita memperhatikan penampakan cedera, apakah fraktur terbuka
2. Deformitas dari ekstremitas tubuh
3. Hematom
4. Pembengkakan dan lain-lain

FEEL

1. Kita harus mempalpasi seluruh ekstremitas dari proksimal hingga distal termasuk
sendi di proksimal maupun distal dari cidera untuk menentukan area sakit, efusi, maupun
krepitasi.

MOVE

1. Dilakukan penilaian untuk mengetahui ROM (Range of Motion)

Beberapa hal harus diperhatikan dalam penangan fraktur adalah


Survey primer:
1. airway, breathing, circulation
2. Meminimalisir rasa nyeri
3. Mencegah iskemia-reperfusi
4. Menghilangkan dan mencegahkan sumber-sumber potensial kontaminasi

Survey sekunder

1. Anamesis dan pemeriksaan fisik- untuk mencari cedera cedera lain yang
mungkin terjadi pada pasie.
Yang dievaluasi adalah :kulit (kehilangan cairan dan infeksi), fungsi
neuromuskuler,status sirkulasi,intergritas ligamentum dan tulang
Look- menilai warna,perfusi,luka,deformitas,pembengkakan,memar.
Feel-memeriksa daerah nyeri tekan,fungsi neurologi,dan krepitasi.
Move- ROM dan gerakan abnormal

Penanganan pada fraktur femur.


Dilakukan imobilisasi fraktur-dipertahankan dnegan alat
imobilisasi,Pemakaian bidai harus benar dan akan membantu menghentikan
perdarahan, mengurangi nyeri, dan mencegah kerusakan jaringan.
Pada fraktur femur dilakukan traction splint iaitu menarik bagian distal dari
pergelangan kaki melalui kulit. Di proksimal traction splint didorong ke
pangkal paha melalui ring yang menekan bokong,perineum dan pangkal
paha.

Fraktur : pasang bidai atau traksi

8. Komplikasi 2,9
Kerusakan ginjal
Kerusakan otak
Gangren dari lengan atau kaki kadang-kadangmengarah ke amputasi
Serangan jantung

9. Preventif 3,8
Resusitasi cairan harus dimulai segera bila tanda-tanda kehilangan cairan
terlihat, bukan saat terjadinya penurunan tekanan darah yang jelas atau tak
terdeteksi, karena sangat berbahaya bila menunggu sampai tanda-tanda syok
jelas. Pencegahan cedera lebih lanjut dilakukan pada kebanyakan pasien trauma.
Pasien dengan cedera yang jelas seperti fraktur harus diimobilisasi, dan pasien
harus dibebaskan jika mungkin, dan dipindahkan ke tandu segera (pada lokasi
kejadian). Fiksasi fraktur dapat meminimalisir kerusakan neurovaskular dan
kehilangan darah.

10. Prognosis 4,7


11. Kompetensi dokter umum 5,6

Hipotesis

Tuan X 27 tahun diduga mengalami syok hemorrhage kelaskarena fraktur multiple akibat
kecelakaan lalu lintas

Learning Issue

1. Fraktur 1-5

1.1. Pengertian
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya.
(Smeltzer dan Bare, 2002).
Fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang. (Marylin E. Doengoes. 2000).Fraktur
adalah terputusnya kontinuitas tulang, tulang rawan epifisis atau tulang rawan sendi.
(Soebroto Sapardan, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah)
Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas batang femur yang bisa terjadi akibat trauma
langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), dan biasanya lebih banyak dialami
oleh laki-laki dewasa. Patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup
banyak, mengakibatkan pendertia jatuh dalam syok (FKUI, 2005:543).
Fraktur femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh
trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), kelelahan otot, kondisi-
kondisi tertentu seperti degenerasi tulang/osteoporosis. Ada 2 tipe dari fraktur femur, yaitu:
1. Fraktur Intrakapsuler; femur yang terjadi di dalam tulang sendi, panggul dan kapsula.
a. Melalui kepala femur (capital fraktur).
b. Hanya di bawah kepala femur.
c. Melalui leher dari femur.
2. Fraktur Ekstrakapsuler;
a. Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui trokhanter femur yang lebih besar/yang lebih
kecil /pada daerah intertrokhanter.
b. Terjadi di bagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 inci di bawah
trokhanter kecil.

1.2 Penyebab
Menurut Sachdeva dalam Jitowiyono dkk (2010: 16), penyebab fraktur dapat dibagi
menjadi tiga yaitu :
1. Cedera traumatik
a. Cedera langsung, berarti pukulan langsung pada tulang sehingga tulang patah secara
spontan.
b. Cedera tidak langsung, berarti pukulan langsung berada jauh dari benturan, misalnya
jatuh dengan tangan menjulur dan menyebabkan fraktur klavikula.
c. Fraktur yang disebabkan kontraksi keras dari otot yang kuat.
2. Fraktur patologik
Fraktur patologik yaitu fraktur yang terjadi pada tulang disebabkan oleh melelehnya
struktur tulang akibat proses patologik. Proses patologik dapat disebabkan oleh kurangnya
zat-zat nutrisi seperti vitamin D, kaslsium, fosfor, ferum. Factor lain yang menyebabkan
proses patologik adalah akibat dari proses penyembuhan yang lambat pada penyembuhan
fraktur atau dapat terjadi akibat keganasan. Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses
penyakit, dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur, dapat juga terjadi
pada keadaan :
a. Tumor tulang (jinak atau ganas).
b. Infeksi seperti osteomielitis.
c. Rakhitis, suatu penyakti tulang yang disebabkan oleh devisiensi vitamin D yang
mempengaruhi semua jaringan skelet lain.
3. Secara spontan, disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit
polio dan orang yang bertugas di kemiliteran.
1.3 Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala yang dapat muncul pada klien dengan fraktur, diantaranya:
a. Nyeri sedang sampai hebat dan bertambah berat saat digerakkan.
b. Hilangnya fungsi pada daerah fraktur.
c. Edema/bengkak dan perubahan warna local pada kulit akibat trauma yang mengikuti
fraktur.
d. Deformitas/kelainan bentuk.
e. Rigiditas tulang/ kekakuan
f. Krepitasi saat ekstremitas diperiksa dengan tangan teraba adanya derik tulang akibat
gesekan fragmen satu dengan yang lain.
g. Syok yang disebabkan luka dan kehilangan darah dalam jumlah banyak.
Menurut Smeltzer & Bare (2002:2358), manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya
fungsi, deformitas, pemendekan ekstremitas, krepitasi, pembengkakan lokal dan perubahan
warna.
a. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi.
Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang
untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.
b. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tak dapat digunakan dan cenderung bergerak
secara tidak alamiah. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai
menyebabkan deformitas ekstremitas, yang bisa diketahui dengan membandingkan
dengan ekstremitas yang normal. Ektremitas tak dapat berfungsi dengan baik karena
fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot.
c. Pada fraktur panjang terjadi pemendekan tulang, yang sebenarnya karena kontraksi
otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur.
d. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang yang
dinamakan krepitasi yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan yang
lainnya. ( uji kripitasi dapat membuat kerusakan jaringan lunak lebih berat).
e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma
dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa baru terjadi setelah bebebrapa
jam atau hari setelah cedera.
Menurut Mansjoer,dkk, (2000), daerah paha yang patah tulangnya sangat membengkak,
ditemukan tanda functio laesa, nyeri tekan dan nyeri gerak. Tampak adanya deformitas
angulasi ke lateral atau angulasi ke anterior. Ditemukan adanya perpendekan tungkai
bawah. Pada fraktur 1/3 tengah femur, saat pemeriksaan harus diperhatikan pula
kemungkinan adanya dislokasi sendi panggul dan robeknya ligamentum didaerah lutut.
Selain itu periksa juga nervus siatika dan arteri dorsalis pedis.

1.4 Patofisiologi
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekeuatan dan gaya pegas untuk menahan
tekanan (Apley, A. Graham, 1993). Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar
dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan
rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang (Carpnito, Lynda Juall, 1995). Setelah terjadi
fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan
lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan
terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke
bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya
respon inflamasi yang ditandai denagn vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan
infiltrasi sel darah putih. ini merupakan dasar penyembuhan tulang (Black, J.M, et al,
1993).
Trauma merupakan penyebab mayoritas dari fraktur baik trauma karena kecelakaan
bermotor maupun jatuh dari ketinggian menyebabkan rusak atau putusnya kontinuitas
jaringan tulang. Selain itu keadaan patologik tulang seperti Osteoporosis yang
menyebabkan densitas tulang menurun, tulang rapuh akibat ketidakseimbangan
homeostasis pergantian tulang dan kedua penyebab di atas dapat mengakibatkan
diskontinuitas jaringan tulang yang dapat merobek periosteum dimana pada dinding
kompartemen tulang tersebut terdapat saraf-saraf sehingga dapat timbul rasa nyeri yang
bertambah bila digerakkan. Fraktur dibagi 3 grade menurut kerusakan jaringan tulang.
Grade I menyebabkan kerusakan kulit, Grade II fraktur terbuka yang disertai dengan
kontusio kulit dan otot terjadi edema pada jaringan. Grade III kerusakan pada kulit, otot,
jaringan saraf dan pembuluh darah.
Pada grade I dan II kerusakan pada otot/jaringan lunak dapat menimbulkan nyeri yang
hebat karena ada spasme otot. Pada kerusakan jaringan yang luas pada kulit otot
periosteum dan sumsum tulang yang menyebabkan keluarnya sumsum kuning yang dapat
masuk ke dalam pembuluh darah sehingga mengakibatkan emboli lemak yang kemudian
dapat menyumbat pembuluh darah kecil dan dapat berakibat fatal apabila mengenai organ-
organ vital seperti otak jantung dan paru-paru, ginjal dan dapat menyebabkan infeksi.
Gejala sangat cepat biasanya terjadi 24 sampai 72 jam. Setelah cidera gambaran khas
berupa hipoksia, takipnea, takikardi. Peningkatan isi kompartemen otot karena edema atau
perdarahan, mengakibatkan kehilangan fungsi permanen, iskemik dan nekrosis otot saraf
sehingga menimbulkan kesemutan (baal), kulit pucat, nyeri dan kelumpuhan. Bila terjadi
perdarahan dalam jumlah besar dapat mengakibatkan syok hipovolemik. Tindakan
pembedahan penting untuk mengembalikan fragmen yang hilang kembali ke posisi semula
dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Selain itu bila perubahan susunan tulang dalam
keadaan stabil atau beraturan maka akan lebih cepat terjadi proses penyembuhan fraktur
dapat dikembalikan sesuai letak anatominya dengan gips.
Trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang.
Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow,
dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan
tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera
berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini
menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi
plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar
dari proses penyembuhan tulang nantinya. Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur :
1. Faktor Ekstrinsik
Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap besar, waktu,
dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur.
2. Faktor Intrinsik
Beberapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukan daya tahan untuk timbulnya
fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastisitas, kelelahan, dan kepadatan atau
kekerasan tulang.

1.5 Komplikasi
Menurut Sylvia and Price (2001), komplikasi yang biasanya ditemukan antara lain :
1. Komplikasi Awal
a. Kerusakan Arteri
Pecahnya arteri karena trauma bisa ditandai dengan tidak adanya nadi, CRT menurun,
cyanosis bagian distal, hematoma yang lebar, dan dingin pada ekstrimitas yang
disebabkan oleh tindakan emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit,
tindakan reduksi, dan pembedahan.
b. Kompartement Syndrom
Kompartement Syndrom merupakan komplikasi serius yang terjadi karena terjebaknya
otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan parut. Ini disebabkan oleh
oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Selain itu
karena tekanan dari luar seperti gips dan embebatan yang terlalu kuat.
c. Fat Embolism Syndrom
Fat Embolism Syndrom (FES) adalah komplikasi serius yang sering terjadi pada kasus
fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan bone marrow
kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen dalam darah rendah
yang ditandai dengan gangguan pernafasan, tachykardi, hypertensi, tachypnea, demam.
d. Infeksi
System pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada trauma orthopedic
infeksi dimulai pada kulit (superficial) dan masuk ke dalam. Ini biasanya terjadi pada
kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena penggunaan bahan lain dalam pembedahan
seperti pin dan plat.
e. Avaskuler Nekrosis
Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak atau terganggu
yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan adanya Volkmans
Ischemia.
f. Shock
Shock terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler
yang bisa menyebabkan menurunnya oksigenasi. Ini biasanya terjadi pada fraktur.
2. Komplikasi Dalam Waktu Lama
a. Delayed Union
Delayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang
dibutuhkan tulang untuk menyambung. Ini disebabkan karena penurunan supai darah ke
tulang.
b. Nonunion
Nonunion merupakan kegagalan fraktur berkkonsolidasi dan memproduksi sambungan
yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan. Nonunion ditandai dengan adanya
pergerakan yang berlebih pada sisi fraktur yang membentuk sendi palsu atau
pseudoarthrosis. Ini juga disebabkan karena aliran darah yang kurang.
c. Malunion
Malunion merupakan penyembuhan tulang ditandai dengan meningkatnya tingkat
kekuatan dan perubahan bentuk (deformitas). Malunion dilakukan dengan pembedahan
dan reimobilisasi yang baik.

Pemeriksaan Penunjang
Menurut Doenges dalam Jitowiyono (2010:21). Beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan
pada klien dengan fraktur, diantranya:
a. Pemeriksaan rontgen : menetukan lokasi/luasnya fraktur/trauma
b. Scan tulang, scan CT/MRI: memperlihatkan fraktur, juga dapat digunakan untuk
mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.
c. Arteriogram : dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
d. Hitung darah lengkap: HT mungkin meningkat (hemokonsentrasi) atau menurun
(perdarahan bermakna pada sisi fraktur) perdarahan bermakna pada sisi fraktur atau organ
jauh pada trauma multipel.
e. Kreatinin : trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.
f. Profil koagulasi : perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multipel, atau
cidera hati. Golongan darah, dilakukan sebagai persiapan transfusi darah jika ada
kehilangan darah yang bermakna akibat cedera atau tindakan pembedahan.

Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan yang dilakukan adalah :
1. Fraktur Terbuka
Merupakan kasus emergensi karena dapat terjadi kontaminasi oleh bakteri dan disertai
perdarahan yang hebat dalam waktu 6-8 jam (golden period). Kuman belum terlalu jauh
meresap dilakukan:
1) Pembersihan luka
2) Exici
3) Hecting situasi
4) Antibiotik
Ada bebearapa prinsipnya yaitu :
1. Harus ditegakkan dan ditangani dahulu akibat trauma yang membahayakan jiwa airway,
breathing, circulation.
2. Semua patah tulang terbuka adalah kasus gawat darurat yang memerlukan penanganan
segera yang meliputi pembidaian, menghentikan perdarahan dengan perban tekan,
menghentikan perdarahan besar dengan klem.
3. Pemberian antibiotika.
4. Debridement dan irigasi sempurna.
5. Stabilisasi.
6. Penutup luka.
7. Rehabilitasi.
8. Life Saving
Semua penderita patah tulang terbuka harus di ingat sebagai penderita dengan
kemungkinan besar mengalami cidera ditempat lain yang serius. Hal ini perlu ditekankan
mengingat bahwa untuk terjadinya patah tulang diperlukan suatu gaya yang cukup kuat
yang sering kali tidak hanya berakibat total, tetapi berakibat multi organ. Untuk life saving
prinsip dasar yaitu : airway, breath and circulation.
9. Semua patah tulang terbuka dalam kasus gawat darurat.
Dengan terbukanya barier jaringan lunak maka patah tulang tersebut terancam untuk
terjadinya infeksi seperti kita ketahui bahwa periode 6 jam sejak patah tulang tebuka luka
yang terjadi masih dalam stadium kontaminsi (golden periode) dan setelah waktu tersebut
luka berubah menjadi luka infeksi. Oleh karena itu penanganan patuah tulang terbuka harus
dilakukan sebelum golden periode terlampaui agar sasaran akhir penanganan patah tulang
terbuka, tercapai walaupun ditinjau dari segi prioritas penanganannya. Tulang secara
primer menempati urutan prioritas ke 6. Sasaran akhir di maksud adalah mencegah sepsis,
penyembuhan tulang, pulihnya fungsi.
10. Pemberian antibiotika
Mikroba yang ada dalam luka patah tulang terbuka sangat bervariasi tergantung dimana
patah tulang ini terjadi. Pemberian antibiotika yang tepat sukar untuk ditentukan hany saja
sebagai pemikiran dasar. Sebaliklnya antibiotika dengan spektrum luas untuk kuman gram
positif maupun negatif.
11. Debridemen dan irigasi
Debridemen untuk membuang semua jaringan mati pada darah patah terbuka baik berupa
benda asing maupun jaringan lokal yang mati. Irigasi untuk mengurangi kepadatan kuman
dengan cara mencuci luka dengan larutan fisiologis dalam jumlah banyak baik dengan
tekanan maupun tanpa tekanan.
12. Stabilisasi.
Untuk penyembuhan luka dan tulang sangat diperlukan stabilisasi fragmen tulang, cara
stabilisasi tulang tergantung pada derajat patah tulang terbukanya dan fasilitas yang ada.
Pada derajat 1 dan 2 dapat dipertimbangkan pemasangan fiksasi dalam secara primer.
Untuk derajat 3 dianjurkan pemasangan fiksasi luar. Stabilisasi ini harus sempurna agar
dapat segera dilakukan langkah awal dari rahabilitasi penderita. (Pedoman diagnosis dan
terapi, UPF, 1994: 133)

2. Seluruh Fraktur
1) Rekognisis/Pengenalan
Riwayat kejadian harus jelas untuk mentukan diagnosa dan tindakan selanjutnya.
2) Reduksi/Manipulasi/Reposisi
Upaya untuk memanipulasi fragmen tulang sehingga kembali seperti semula secara
optimun. Dapat juga diartikan Reduksi fraktur (setting tulang) adalah mengembalikan
fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasfanatomis (brunner, 2001).
Reduksi tertutup, traksi, atau reduksi terbuka dapat dilakukan untuk mereduksi fraktur.
Metode tertentu yang dipilih bergantung sifat fraktur, namun prinsip yang mendasarinya
tetap, sama. Biasanya dokter melakukan reduksi fraktur sesegera mungkin untuk mencegah
jaringan lunak kehilaugan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema dan perdarahan.
Pada kebanyakan kasus, roduksi fraktur menjadi semakin sulit bila cedera sudah mulai
mengalami penyembuhan.
Sebelum reduksi dan imobilisasi fraktur, pasien harus dipersiapkan untuk menjalani
prosedur; harus diperoleh izin untuk melakukan prosedur, dan analgetika diberikan sesuai
ketentuan. Mungkin perlu dilakukan anastesia. Ekstremitas yang akan dimanipulasi harus
ditangani dengan lembut untuk mencegah kerusakan lebih lanjut.
Reduksi tertutup. Pada kebanyakan kasus, reduksi tertutup dilakukan dengan
mengembalikan fragmen tulang keposisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan
manipulasi dan traksi manual.
Ekstremitas dipertahankan dalam posisi yang diinginkan, sementara gips, biadi dan alat lain
dipasang oleh dokter. Alat immobilisasi akan menjaga reduksi dan menstabilkan
ekstremitas untuk penyembuhan tulang. Sinarx harus dilakukan untuk mengetahui apakah
fragmen tulang telah dalam kesejajaran yang benar.
Traksi. Traksi dapat digunakan untuk mendapatkan efek reduksi dan imoblisasi. Beratnya
traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi. Sinarx digunakan untuk memantau
reduksi fraktur dan aproksimasi fragmen tulang. Ketika tulang sembuh, akan terlihat
pembentukan kalus pada sinarx. Ketika kalus telah kuat dapat dipasang gips atau bidai
untuk melanjutkan imobilisasi.
Reduksi Terbuka. Pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka. Dengan pendekatan
bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, sekrup, plat
paku, atau batangan logam digunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam
posisnya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi. Alat ini dapat diletakkan di sisi
tulang atau langsung ke rongga sumsum tulang, alat tersebut menjaga aproksimasi dan
fiksasi yang kuat bagi fragmen tulang.
3) OREF
Penanganan intraoperatif pada fraktur terbuka derajat III yaitu dengan cara reduksi terbuka
diikuti fiksasi eksternal (open reduction and external fixation=OREF) sehingga diperoleh
stabilisasi fraktur yang baik. Keuntungan fiksasi eksternal adalah memungkinkan
stabilisasi fraktur sekaligus menilai jaringan lunak sekitar dalam masa penyembuhan
fraktur. Penanganan pascaoperatif yaitu perawatan luka dan pemberian antibiotik untuk
mengurangi risiko infeksi, pemeriksaan radiologik serial, darah lengkap, serta rehabilitasi
berupa latihan-latihan secara teratur dan bertahap sehingga ketiga tujuan utama
penanganan fraktur bisa tercapai, yakni union (penyambungan tulang secara sempurna),
sembuh secara anatomis (penampakan fisik organ anggota gerak; baik, proporsional), dan
sembuh secara fungsional (tidak ada kekakuan dan hambatan lain dalam melakukan
gerakan).
4) ORIF
ORIF adalah suatu bentuk pembedahan dengan pemasangan internal fiksasi pada tulang
yang mengalami fraktur. Fungsi ORIF untuk mempertahankan posisi fragmen tulang agar
tetap menyatu dan tidak mengalami pergeseran. Internal fiksasi ini berupa Intra Medullary
Nail biasanya digunakan untuk fraktur tulang panjang dengan tipe fraktur tranvers.
Reduksi terbuka dengan fiksasi interna (ORIF=open reduction and internal fixation)
diindikasikan pada kegagalan reduksi tertutup, bila dibutuhkan reduksi dan fiksasi yang
lebih baik dibanding yang bisa dicapai dengan reduksi tertutup misalnya pada fraktur intra-
artikuler, pada fraktur terbuka, keadaan yang membutuhkan mobilisasi cepat, bila
diperlukan fiksasi rigid, dan sebagainya. Sedangkan reduksi terbuka dengan fiksasi
eksterna (OREF=open reduction and external fixation) dilakukan pada fraktur terbuka
dengan kerusakan jaringan lunak yang membutuhkan perbaikan vaskuler, fasiotomi, flap
jaringan lunak, atau debridemen ulang. Fiksasi eksternal juga dilakukan pada politrauma,
fraktur pada anak untuk menghindari fiksasi pin pada daerah lempeng pertumbuhan,
fraktur dengan infeksi atau pseudoarthrosis, fraktur kominutif yang hebat, fraktur yang
disertai defisit tulang, prosedur pemanjangan ekstremitas, dan pada keadaan malunion dan
nonunion setelah fiksasi internal. Alat-alat yang digunakan berupa pin dan wire (Schanz
screw, Steinman pin, Kirschner wire) yang kemudian dihubungkan dengan batang untuk
fiksasi. Ada 3 macam fiksasi eksternal yaitu monolateral/standar uniplanar, sirkuler/ring
(Ilizarov dan Taylor Spatial Frame), dan fiksator hybrid. Keuntungan fiksasi eksternal
adalah memberi fiksasi yang rigid sehingga tindakan seperti skin graft/flap, bone graft, dan
irigasi dapat dilakukan tanpa mengganggu posisi fraktur. Selain itu, memungkinkan
pengamatan langsung mengenai kondisi luka, status neurovaskular, dan viabilitas flap
dalam masa penyembuhan fraktur. Kerugian tindakan ini adalah mudah terjadi infeksi,
dapat terjadi fraktur saat melepas fiksator, dan kurang baik dari segi estetikPenanganan
pascaoperatif meliputi perawatan luka dan pemberian antibiotik untuk mengurangi risiko
infeksi, pemeriksaan radiologik serial, darah lengkap, serta rehabilitasi. Penderita diberi
antibiotik spektrum luas untuk mencegah infeksi dan dilakukan kultur pus dan tes
sensitivitas. Diet yang dianjurkan tinggi kalori tinggi protein untuk menunjang proses
penyembuhan.Rawat luka dilakukan setiap hari disertai nekrotomi untuk membuang
jaringan nekrotik yang dapat menjadi sumber infeksi. Pada kasus ini selama follow-up
ditemukan tanda-tanda infeksi jaringan lunak dan tampak nekrosis pada tibia sehingga
direncanakan untuk debridemen ulang dan osteotomi. Untuk pemantauan selanjutnya
dilakukan pemeriksaan radiologis foto femur dan cruris setelah reduksi dan imobilisasi
untuk menilai reposisi yang dilakukan berhasil atau tidak. Pemeriksaan radiologis serial
sebaiknya dilakukan 6 minggu, 3 bulan, 6 bulan, dan 12 bulan sesudah operasi untuk
melihat perkembangan fraktur. Selain itu dilakukan pemeriksaan darah lengkap rutin.
5) Retensi/Immobilisasi
Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen tulang sehingga kembali seperti semula
secara optimun. Imobilisasi fraktur. Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus
diimobilisasi, atau dipertahankan dalam posisi kesejajaran yang benar sampai terjadi
penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi
eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin dan teknik gips, atau fiksator
eksterna. Implan logam dapat digunakan untuk fiksasi interna yang berperan sebagai bidai
interna untuk mengimobilisasi fraktur.
6) Rehabilitasi
Menghindari atropi dan kontraktur dengan fisioterapi. Segala upaya diarahkan pada
penyembuhan tulang dan jaringan lunak. Reduksi dan imobilisasi harus dipertahankan
sesuai kebutuhan. Status neurovaskuler (mis. pengkajian peredaran darah, nyeri, perabaan,
gerakan) dipantau, dan ahli bedah ortopedi diberitahu segera bila ada tanda gangguan
neurovaskuler.
Kegelisahan, ansietas dan ketidaknyamanan dikontrol dengan berbagai pendekatan (mis.
meyakinkan, perubahan posisi, strategi peredaan nyeri, termasuk analgetika). Latihan
isometrik dan setting otot diusahakan untuk meminimalkan atrofi disuse dan meningkatkan
peredaran darah. Partisipasi dalam aktivitas hidup seharihari diusahakan untuk
memperbaiki kemandirian fungsi dan hargadiri. Pengembalian bertahap pada aktivitas
semula diusahakan sesuai batasan terapeutika. Biasanya, fiksasi interna memungkinkan
mobilisasi lebih awal. Ahli bedah yang memperkirakan stabilitas fiksasi fraktur,
menentukan luasnya gerakan dan stres pada ekstrermitas yang diperbolehkan, dan
menentukan tingkat aktivitas dan beban berat badan.

1.8 Klasifikasi
1. Berdasarkan sifat fraktur
a. Fraktur tertutup
Apabila fagmen tulang yang patah tidak tampak dari luar. Tidak menyebabkan robeknya
kulit.
b. Fraktur terbuka
Apabila fragmen tulang yang patah tampak dari luar. Merupakan fraktur dengan luka pada
kulit atau mebran mukosa sampai ke patahan kaki. Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat,
yaitu :
1) Derajat I
a. Luka < 1 cm
b. Kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk.
c. Fraktur sederhana, tranversal, oblik, atau kominutif ringa.
d. Kontaminasi minimal
2) Derajat II
a. laserasi > 1 cm
b. Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/avulse
c. Fraktur kominutif sedang
d. Kontaminasi sedang
3) Derajat III
Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot. dan neurovascular
serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat tiga terbagi atas :
a. Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi
luas/flap/avulse atau fraktur segmental/sangat kominutif yang disebabkan oleh
trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.
b. Kehilangann jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi
massif. Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat
kerusakan jaringan lunak.
2. Berdasarkan komplit / tidak komplit fraktur
a. Fraktur komplit
Patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya mengalami pergeseran bergeser
dari posisi normal)
b. Fraktur inkomplit
Patah hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang.
Misal : Hair line fraktur, Green stick(fraktur dimana salah satu sisi tulang patah
sedang sisi yang lain membengkok)
3. Berdasarkan bentuk garis patah & hubungan dengan mekanisme tauma
a. Fraktur transversal
Arah melintang dan merupakan akibat trauma angulasi / langsung
b. Fraktur oblik
Arah garis patah membentuk sudut terhadap sumbu tulang dan merupakan akibat
dari trauma langsung
c. Fraktur spiral
Arah garis patah spiral dan akibat dari trauma rotasi
d. Fraktur kompresi
Fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang)
4. Istilah lain
a. Fraktur komunitif
Fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen
b. Fraktur depresi
Fraktur dengan bentuk fragmen terdorong ke dalam (sering terjadi pada tulang
tengkorak dan tulang wajah).
c. Fraktur patologik
Fraktur yang terjadi pada daerah tulang berpenyakit (kista tulang, tumor,
metastasis tulang).
d. Fraktur avulse
Tertariknya fragmen tulang oleh ligamen atau tendon pada perlekatannya.
e. Fraktur Greensick
Fraktur dimana salah satu sisi tulang patah sedang sisi lainnya membengkok.
f. Fraktur Epfiseal
Fraktur melalui epifisis
g. Fraktur Impaksi
Fraktur dimana fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang lainnya

2. Syok haemorrhage 6-11

Syok Hipovolemik

Syok hipovolemik disebut juga sebagai preload syok yang ditandai dengan

menurunnya volume intravaskular, baik karena perdarahan maupun hilangnya cairan tubuh.
Penurunan volume intravaskular ini menyebabkan penurunan volume interventrikuler

kiri pada akhir diastol yang akhirnya menyebabkan berkurangnya kontraktilitas jantung dan

menurunnya curah jantung.


Syok hipovolemik disebabkan oleh :
- Kehilangan darah, misalnya perdarahan.
- Kehilangan plasma, misalnya luka bakar.
- Dehidrasi, cairan yang masuk kurang ( misalnya puasa lama ), cairan yang keluar banyak

( misalnya diare, muntah muntah, fistula, obstruksi usus dengan penumpukan cairan di

lumen usus).

Syok Hipovolemik akibat Perdarahan ( Hemoragik )


a. Klasifikasi syok hemoragik
Pre syok ( compensated )
Terjadi apabila perdarahan kurang dari 15 % ( 750 ml ) volume darah. Pasien

mengeluh pusing, takikardi ringan dengan tekanan darah sistolik 90 100 mmHg,
Syok ringan ( compensated )
Terjadi apabila perdarahan 15 30 % ( 750 1500 ) volume darah. Timbul penurunan

perfusi jaringan dan organ non vital. Tidak terjadi perubahan kesadaran, volume urin yang
keluar normal atau sedikit berkurang, dan mungkin ( tidak selalu ) terjadi asidosis metabolik.

Pasien juga akan terlihat gelisah, berkeringat dingin, haus dan tekanan darah sistolik 80 90

mmHg.
Syok sedang
Sudah terjadi penurunan perfusi pada organ yang tahan terhadap iskemia waktu

singkat ( hati, usus, dan ginjal ). Sudah timbul oligouria ( urin kurang dari 0,5

ml/kgBB/jam ) dan asisdosis metabolik, tetapi kesadaran masih baik, dan tekanan darah

sistolik antara 70 80 mmHg.

Syok berat
Perfusi didalam jaringan otak dan jantung sudah tidak adekuat. Mekanisme

kompensasi vasokontriksi pada organ dan jantung. Sudah terjadi anuria dan penurunan

kesadaran ( delirium, stupor, koma ) dan sudah ada gejala hipoksia jantung ( EKG abnormal,

curah jantung turun ). Perdarahan masif > 40 % dari volume darah dapat menyebabkan henti

jantung. Pada stadium akhir tekanan darah cepat menurun ( sistolik 0 40 mmHg ) dan

pasien menjadi koma, lalu disusul nadi menjadi tidak teraba, megap megap dan akhirnya

terjadi mati klinis ( nadi tidak teraba, apneu ). Henti jantung karena syok hemoragik adalah

disosiasi elektromaknetik ( kompleks gelombang EKG masih ada, tetapi tidak teraba denyut

nadi ), fibrilasi ventrikel dapat terjadi pada pasien dengan penyakit jantung.
b. Patofisiologi syok hemoragik
Respon dini terhadap kehilangan darah adalah dengan vasokontriksi progresif pada

kulit, otot, dan sirkulasi viseral ( dalam rongga perut ) untuk menjamin arus darah ke ginajl,

jantung dan otak. Vasokontriksi bertujuan untuk menaikan pre load. Karena cedera, respon

terhadap berkurangya volume darah yang akut adalah peningkatan denyut jantung sebagai

usaha untuk menjaga curah jantung. Pelepasan kateklamin endogen meningkatkan resistensi
pembuluh darah perifer. Hal ini akan meningkatkan tekanan darah diastolik dan mengurangi

tekanan nadi, tetapi hanya sedikit membantu peningkatan perfusi organ.


Hormon hormon lain yang bersifat vasoaktif juga dilepaskan kedalam sirkulasi

sewaktu terjadinya syok, termasuk histamin, bbardikinin, beta endorfin, dan sejumlah besar

prostanoid dan sitokin sitokin lain. Substansi ini berdampak besar pada mikrosirkulasi dan

permeabilitas pembuluh darah. Pada syok perdarahan yang masih dini, mekanisme

kompensasi sedikit mengatur pengembalian darah ( venous return ) dengan cara kontraksi

volume darah didalam sistem vena, yang tidak banyak membantu memperbaiki tekanan

sistemik. Cara paling efektif dalam memulihkan curah jantung dan perfusi organ adalah

dengan memperbaiki volumenya.


Pada tingkat seluler, sel dengan perfusi dan oksigenasi yang tidak adekuat tidak

mendapat substrat esensial yang diperlukan untuk metabolisme aerobik normal dan produksi

energi. Pada keadaan awal terjadi kompensasi dengan berpindah ke metabolisme anaerobik,

dimana metabolisme ini mengakibatkan pembentukan asam laktat dan kemudian

berkembang menjadi asidosis metabolik. Apabila syok terjadi berkepanjangan dan

penyampaian substrat untuk pembentukan ATP ( adenosine triphosphate ) tidak memadai,

maka membran sel tidak dapat lagi mempertahankan integritasnya dan gradien elektrik

normal hilang. Berdasarkan klasifikasi syok hemoragik, dapat dijelaskan sebagai berikut :
- Pada syok ringan terjadi penurunan perfusi tepi pada organ yang dapat bertahan lama

terhadap iskemia ( kulit, lemak, otot, dan tulang ), pH arteri masih normal.
- Pada syok sedang terjadi penurunan perfusi sentral pada organ yang hanya tahan terhadap

iskemia iskemia waktu singkat ( hati, usus dan ginjal ), dan terjadi asidosis metabolik.
- Pada syok berat sudah terjadi penurunan perfusi pada jantung dan otak, asidosis metabolik

berat dan mungkin pula terjadi asidosis respiratorik.

c. Gejala klinis syok hemoragik


1. Syok ringan
Takikardia minimal, hipotensi sedikit. Vasokontriksi tepi ringan : kulit dingin, pucat,

basah. Urin normal / sedikit berkurang. Pasien mengeluh merasa dingin.


2. Syok sedang
Takikardia 100 120 x / menit. Hipotensi sistolik 90 100 mmHg. Oligouria/anuria.

Penderita merasa haus.


3. Syok berat
Takikardia < 120 x / menit. Hipotensi sistolik < 60 mmHg. Pucat sekali. Anuria,

agitasi, kesadaran menurun.


Tabel 1. Perkiraan Kehilangan Cairan dan Darah

Tabel 2. Derajat dari Perdarahan