Anda di halaman 1dari 40

AKHDAN AUFA 1102013018

SASARAN BELAJAR

LI 1. Memahami dan menjelaskan perdarahan pervaginam.


LI 2. Memahami dan menjelaskan Ca serviks.
LO 2.1 Definisi.
LO 2.2 Etiologi.
LO 2.3 Epidemiologi.
LO 2.4 Klasifikasi.
LO 2.5 Patofisiologi.
LO 2.6 Manifestasi klinis.
LO 2.7 Diagnosis.
LO 2.8 Diagnosis banding.
LO 2.9 Penatalaksanaan.
LO 2.10 Komplikasi.
LO 2.11 Pencegahan.
LO 2.12 Prognosis.
LI 3. Memahami dan menjelaskan etika pemeriksaan menurut ajaran islam.

1|Page
LI 1. Memahami dan menjelaskan perdarahan pervaginam.
Definisi

Menoragia : perdarahan uterus memanjang (>7 hari) dan/atau berat (>80 mL) yang terjadi
dengan interval teratur.

Metroragia : perdarahan dengan jumlah bervariasi di antara periode menstruasi, dengan


interval yang tidak teratur tetapi sering terjadi.

Manometroragia: perdarahan tidak beraturan atau berlebihan sewaktu menstruasi dan di


antara periode menstruasi

Polimenorea: interval yang terlalu pendek (<21 hari) antara menstruasi-menstruasi teratur.

Oligomenorea: interval yang terlalu panjang (>35 hari) antara menstruasi-menstruasi


teratur.

Etiologi
1. Penyebab organik
a. Penyakit saluran reproduksi
Kondisi terkait kehamilan merupakan penyebab paling umum dari perdarahan per
vaginam abnormal pada wanita subur (ancaman aborsi, aborsi inkomplet, dan
aborsi yang tidak dikenali; kehamilan ektopik; penyakit trofoblastik; gestasional).
Perdarahan implantasi juga cukup sering terjadi pada saat periode menstruasi
pertamaa yang tidak terjadi.
Lesi terus umumnya menyebabkan menoragi atau metroragia dengan menambah
luas daerah permukaan endometrium, mengacaukan pembuluh darah endometrium,
atau memuat pemukaan menjadi rapuh/meradang.
Lesi serviks biasanya mengakibatkan metroragia (khususnya perdarahan
pascakoitus) akibat erosi atau trauma langsung.
Penyebab iatrogenic mencakup alat kontrasepsi dalam rahim (intrauterine device,
IUD), steroid oral/suntik untuk kontrasepsi atau penggantian hormon, dan obat
penenang atau obat psikotropika lain. Kontrasepsi oral seringkali berkaitan dengan
perdarahan ireguler selama 3 bulan pertama pemakaian, ketika pasien lupa
memakan pil, atau jika pasien seorang perokok. Kontrasepsi kerja pamjang yang
hanya mengandung progesterone (Depo-Provera, Implanon) seringkali
menyebabkan perdarahan ireguler. Sejumlah pasien mungkin mengonsumsi obat-
obatan herbal (ginseng) yang tanpa disadari memiliki pengaruh terhadap
endometrium.

b. Penyakit sistemik
Diskrasia darah seperti penyakit von Wille brand dan defisiensi protrombin dapat
timbul sebagai perdarahan per vaginam dalam jumlah banyak selama masa remaja.
Kelainan-kelainan ini yang mengakibatkan defisiensi trombosit (leukemia, sepsis
berat) juga dapat terlihat bersama dengan perdarahan ireguler.

2
Hipotiroidisme seringkaali dikaitkan dengan menoragia dan/atau metroragia.
Hipertiroidisme biasanya tidak terkait dengan kelainan menstruasi, tetapi mungkin
menyababkanoligomenorea dan amenorea.
Sirosis dikaitkan dengan perdarahan yang disebabkan oleh berkurangnya kapasitas
hati untuk memetabolisme estrogen.

2. Penyabab difungsional
a. PUD anovulatoris
Merupakan jenis yang dminan pada masa pascamenarke dan pramenopauseyang
disebabkan oleh perubahan fungsi neuroendokrinologis.
Ditandai oleh produksi estradiol-17 secara terus-menerus tanpa pembentukan
korpus dan pelepasan progesterone.
Estrogen yang tidak diimbangi mengarah pada proliferasi endometrium terus
menerus yang pada akhirnya menghasilkan suplai darah berlebih dan dikeluarkan
dengan mengikuti pola irregular dan tidak diprediksi.

b. PUD ovulatoris
Insidensi: sampai dengan 10% dari wanita yang berovulasi.
Bercak darah pada pertengahan siklus setelah lonjakan LH biasanya bersifat
fisiologis. Polimenorea paling sering terjadi akibat pemendekan fase folikular dari
menstruasi. Sebagai alternative, fase luteal mungkin memanjang akibat korpus
luteum yang menetap.

Diagnosis

Usia pasien merupakan faktor paling penting dalam evaluasi.


Penyingkiran kemungkinan adanya komplikasi terkait kehamilan harus merupakan prioritas
utama untuk semua wanita usia subur.
Daftar obat yang lengkap sangat penting untuk menyingkirkan kemungkinan obat-obatan
yang dikonsumsi terlah mengganggu menstruasi normal.
Temuan-temuan fisis non-ginekologis (tiromegali, hepatomegali) dapat menunjukkan
kemungkinan adannya kelainan sistem endokrin dapat menunjukkan kemungkinan adanya
kelianan sistemik yang mendasari perdarahan. Perdarahan genitourinaria (infeksi saluran
kemih) atau gastrointestinal (hemoroid) seringkali diinterpretasikan secara salah oleh pasien
sebagai perdarahan per vaginam.
Pemeriksaan panggul dapat mengungkapkan kelainan structural yang jelas (polip serviks),
tetapi seringkali diperlukan informasi tambahan lainnya.
Pengukuran konsentrasi hemoglobin serum, kadar zat besi, dan kadar feritin merupakan
indikator-indikator objektif mengenai kuantitas dan durasi hilangnya darah selama
menstruasi. Tes laboratorium tambahan (homon penstimulasi tiroid (TSH), profil koagulasi)
mungkin diindikasikan.
Kalender menstruasi akan bermanfaat dalam menentukan jumlah, frekuensi, dan durasi
perdarahan secara akurat.
Ovulasi dapat dinilai dengan anamnesis seksama dan jika diperlukan, dengan menggunakan
perangkat prediksi ovulasi.

3
Evaluasi lebih lanjut terhadap uterus dapat dicapai pada wanita yang tidak hamil dengan
melakukan biopsy endometrium atau histeroskopi. USG pelvis juga dapat diindikasikan jika
penyebab perdarahan tidak dapat dikonfirmaksi.

Patofisiologi
Perdarahan uterus disfungsional dapat terjadi pada siklus berovulasi maupun pada siklus tidak
berovulasi.
Siklus berovulasi
Perdarahan teratur dan banyak terutama pada tiga hari pertama siklus haid. Penyebab
perdarahan adalah terganggunya mekanisme hemostasis lokal di endometrium.

Siklus tidak berovulasi


Perdarahan tidak teratur dan siklus haid memanjang disebabkan oleh gangguan pada poros
hipothalamus-hipofisis-ovarium. Adanya siklus tidak berovulasi menyebabkan efek estrogen
tidak terlawan (unopposed estrogen) terhadap endometrium. Proliferasi endometrium terjadi
secara berlebihan hingga tidak mendapat aliran darah yang cukup kemudian mengalami
iskemia dan dilepaskan dari stratum basal.

Efek samping penggunaan kontrasepsi


Dosis estrogen yang rendah dalam kandungan pil kontrasepsi kombinasi (PKK)
menyebabkan integritas endometrium tidak mampu dipertahankan. Progestin menyebabkan
endometrium mengalami atrofi. Kedua kondisi ini dapat menyebabkan perdarahan bercak.
Sedangkan pada pengguna alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) kebanyakan perdarahan
terjadi karena endometritis

Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
Mayoritas wanita dengan perdarahan per vaginam abnormal dapat diobati secara
medikamentosa, khususnya jika tidak terdapat lesi struktural.
Kontrasepsi oral secara efektif dapat mengoreksi banyak kasus ketidakteratruan
menstruasi yang sering ditemukan (PUD anovulatoris dan ovulatoris). Meskipun
demikian, PUD kadang-kadang dapat ditemukan dalam bentuk perdarahan akut yang
memerlukan terapi estrogen oral atau intravena dosis tinggi dalam jangka pendek untuk
menunjang endometrium secara sementara.
Obat anti inflamasi non-steroid (asam mefenamat) terlihat dapat mengurangi
kehilangan darah pada saat menstruasi terutama pada pasien ovulatoris.

4
2. Bedah
Kelainan-kelainan struktural seringkali memerlukan intervensi bedah untuk menghilangkan
gejala.

Dilatasi dan kuretase (D & K) dapat bersifat diagnostik maupun terapeutik, terutama
pada wanita dengan perdarahan per vaginam akut akibat pertumbuhan endometrium
secara berlebihan.
Histeroskopi adalah prosedur pembedahan yang dapat dilakukan dalam satu hari untuk
mendiagnosis dan mengobati lesi uterus abnormal. Rongga uterus direngangkan dengan
menggunakan cairan sehingga memungkinkan visualisasi langsung kelainana dan
digunakan instrument histeroskopi. Ablasi endometrium dapat secara dramatis
mengurangi jumlah kehilangan darah dengan pola siklik.
Histeroktomi biasanya merupakan tindakan yang hanya dilakukan pada wanita dengan
lesi struktural yang tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan yang lebih
konservatif (leiomioma besar multiple, prolaps uterus). Tindakan ini dapat diindikasikan
pada wanita dengan PUD persisten, tetapi dilakukan hanya jika terapi medikamentosa
tidak berhasil.

LI 2. Memahami dan menjelaskan Ca serviks.


LO 2.1 Definisi.

Kanker serviks atau sering dikenal dengan kanker mulut rahim/kanker serviks adalah
kanker yang terjadi pada servik uterus, suatu daerah pada organ reproduksi wanita yang
merupakan pintu masuk ke arah rahim yang terletak antara rahim (uterus) dengan liang
senggama (vagina). Serviks atau leher rahim/mulut rahim merupakan bagian ujung bawah rahim
yang menonjol ke liang sanggama (vagina). Kanker serviks berkembang secara bertahap, tetapi
progresif. Proses terjadinya kanker ini dimulai dengan sel yang mengalami mutasi lalu
berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia.
Dimulai dari displasia ringan, displasia sedang, displasia berat, dan akhirnya menjadi karsinoma
in-situ (KIS), kemudian berkembang lagi menjadi karsinoma invasif. Tingkat displasia dan KIS
dikenal juga sebagai tingkat pra-kanker. Dari displasia menjadi karsinoma in-situ diperlukan
waktu 1-7 tahun, sedangkan karsinoma in-situ menjadi karsinoma invasif berkisar 3-20 tahun.

Kanker ini 99,7% disebabkan oleh human papilloma virus (HPV) onkogenik, yang
menyerang leher rahim. Berawal terjadi pada leher rahim, apabila telah memasuki tahap lanjut,
kanker ini bisa menyebar ke organ-organ lain di seluruh tubuh penderita.

5
LO 2.2 Etiologi.

1. Faktor Penyebab
Penyebab terjadinya kelainan pada sel-sel serviks tidak diketahui secara pasti, tetapi
diduga kuat hal ini disebabkan oleh HPV (Human Papilloma Virus) yang didukung oleh
berbagai faktor risiko. HPV adalah anggota famili Papovirida, dengan diameter 55 m. Virus
ini mempunyai kapsul isohedral yang telanjang dengan 72 kapsomer, serta mengandung DNA

sirkuler dengan untaian ganda. Berat molekulnya 5 x 106 Dalton. HPV (Human Papilloma
Virus) merupakan virus penyebab kutil genitalis (kondiloma akuminata) yang ditularkan
melalui hubungan seksual. Varian yang sangat berbahaya adalah HPV tipe 16, 18,
31,35,39,45,51,52,56,58,59 dan 68. Varian HPV resiko rendah seperti HPV 6,11,42,43 dan 44

6
2. Faktor Resiko
Wanita banyak partner
Bila berganti-ganti pasangan, hal ini terkait dengankemungkinan tertularnya penyakit
kelamin, salah satunya HumanPapilloma Virus (HPV). Virus ini akan mengubah sel-sel
dipermukaan mukosahingga membelah menjadi lebih banyak. Bila terlalu banyakdan tidak
sesuai dengan kebutuhan, akan menjadi sel kanker.2
Wanita yang menikah pada usia muda.
Umumnya sel-sel mukosa akan matur setelah wanita berusia 20 tahun keatas. Jadi,
seorang wanita paling rawan menjalin hubungan seksual padausia remaja, di bawah usia
16tahun. Hal ini berkaitan dengan kematangan sel-sel mukosapada servikssi wanita. Pada
usia muda, sel-sel mukosa padaserviks masih rentan terhadap rangsangansehingga tidak siap
menerima rangsangan dari luar. Termasukzat-zat kimiayang dibawa sperma.Karena masih
rentan, sel-sel mukosabisa berubahsifat menjadi kanker.Sifat sel selalu berubahsetiap saat,
mati dan tumbuh lagi.Karena ada rangsangan, sel bisa tumbuh lebih banyak dari sel yang
mati, sehinggaperubahannya tidak seimbang lagi. Kelebihan sel ini akhirnya bisaberubah
sifatmenjadi sel kanker.2
Multiparitas dan jarak persalinan terlalu dekat
Setiap persalinan akan menimbulkan perlukaan, persalinan yang terlalu sering akan
menyebabkan proses penyembuhan luka persalinan dengan perlukaan yang baru akibat
persalinan berikutnya menjadi tidak seimbang. Hal ini menimbulkan kerentanan terhadap
infeksi bakteri. Selain itu imunitas ibu yang multiparitas biasanya menurun akibat terlalu
sering hamil.2
Wanita perokok
Tembakau mengandung bahan-bahan karsinogen baik yang dihisap sebagai rokok/sigaret
atau dikunyah. Asap rokok menghasilkan polycyclicaromatic hydrocarbon heterocyclic
nitrosamines. Pada wanita perokok konsentrasi nikotin pada getah serviks 56 kali lebih
tinggi dibandingkan di dalam serum. Efek langsung bahan-bahan tersebut pada serviks
adalah menurunkan status imun lokal sehingga dapat menjadi kokarsinogen infeksi virus.2
Golongan ekonomi lemah
Umumnya pada golongan ekonomi lemah, higienitas pada organ genital kurang baik.
Higienitas yang buruk ini menyebabkan rentan terhadap infeksi. Selain itu golongan ekonomi
menengah ke bawah jug tidak mampu melakukan Pap Smear untuk screening rutin kanker
serviks, atau malas untuk datang melakukan screening.2
Kekurangan vitamin
Zat-zat gizi seperti betakaroten, vitamin C, dan asam folat dapatmemperbaiki atau
memperkuat mukosa diserviks. Bila kekurangan ketigazat gizi ini bisa menyebabkan kanker
serviks,karena akan mempermudah rangsangansel-sel mukosa tadi menjadi kanker. Beta
karoten banyak terdapat dalam wortel, vitamin Cterdapat dalam buah-buahan berwarna
oranye, sedangkan asam folatterdapat dalam makanan hasil laut.2

7
Pemakaian kontrasepsi oral yang lama
Pemakaian kontrasepsi oral dapat menurunkan jumlah kadar nutrien (vitamin C, B12,B6,
asam folat, B2 dan Zinc) yang terlibat dalam imunitas, sehingga rentan terhadap infeksi.
Salah satu mekanisme kerja dari hormon estrogen yang terkadung di dalam kontrasepsi oral
adalah mengubah kelenjar serviks. Bila pemakaian kontrasepsi oral terlalu lama akan
meningkatkan kadar estrogen, sehingga bisa terjadi perubahan sel pada serviks.2
Kebiasaan pembersihan vagina
Bahan kimia pada antiseptik untuk vagina wanita akan menimbulkan iritasi pada serviks.
Pada vagina terdapat kuman yang disebut Basillus Doderlain, penghasil asam laktat yang
fungsinya menjaga kelembaban dan mempertahankan pH vagina. Apabila pH vagina tidak
seimbang maka akan menjadi media yang baik untuk perkembangbiakan bakteri, jamur, atau
virus.

LO 2.3 Epidemiologi.
Menurut Elit et al. (2011) di seluruh dunia setiap tahun ada 510.000 wanita terdiagnosa
kanker serviks, dan 288.000nya meninggal akibat. Data lain dari Globocan tahun 2008,
menunjukkan bahwa kanker serviks atau kanker leher rahim menempati urutan ketiga setelah
kanker payudara dan kanker kolorektal. Dengan kejadian rata-rata 15 per 100.000 perempuan
dan dengan jumlah kematian sebesar 7,8 % per tahun dari seluruh kanker pada perempuan di
dunia. Data lengkap tentang prevalensi kanker di Indonesia masih dikumpulkan dan saat ini telah
dikembangkan registrasi kanker berbasis populasi. Sebagian data menyebutkan juga kanker
serviks sebagai urutan teratas dari 10 jenis kanker ginekologi. Setiap hari di Indonesia ada 40
orang wanita terdiagnosa dan 20 wanita meninggal karena kanker serviks. Karena kanker serviks
merupakan penyakit yang telah diketahui penyebabnya dan telah diketahui perjalanan
penyakitnya. Ditambah juga sudah ada metode deteksi dini kanker serviks dan adanya
pencegahan dengan vaksinasi, seharusnya dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas.
Banyaknya kasus kanker serviks di Indonesia salah satunya disebabkan pengetahuan tentang
kanker servik yang kurang sehingga kesadaran masyarakat untuk deteksi dini pun masih rendah

LO 2.4 Klasifikasi.
Terdapat beberapa klasifikasi untuk tingkat kanker serviks seperti International Federation of
Gyneacology and obstetrics (FIGO) dari World Health Organization (WHO) dan sistem tumor
nodul dan metastasis (TNM) dari International Union Against Cancer(UICC).

8
Berdasarkan gambaran histologinya,kelainan prekanker dapat peringkatkan sebagai berikut:
CIN(SIL) I : displasia ringan
CIN II : displasi sedang
CIN III : displasia berat dan karsinoma in situ

Berdasarkan gambaran sitologinya,kelainan prekanker dapat peringkatkan sebagai berikut:


LSIL(Low grade SIL)
HSIL (High grade SIL)

9
ASC-US : atypical squamous cell of undetermined significance
ASC-H : atypical squamous cell: cannot exclude a high grade squamous epithelial lesion
LISDR : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Rendah
LISDT : Lesi Intraepitel Skuamosa Derajat Tinggi (Dikutip dari Comprehensive Cervical Cancer
Control. A Guide to Essential Practice, Geneva : WHO, 2006)

LO 2.5 Patofisiologi.

Karsinoma serviks timbul di batas antara epitel yang melapisi ektoserviks (porsio) dan
endoserviks kanalis serviks yang disebut sebagai squamo-columnar junction (SCJ).

Histologi antara epitel gepeng berlapis (squamous complex) dari portio dengan epitel
kuboid/silindris pendek selapis bersilia dari endoserviks kanalis serviks.Pada wanita SCJ ini
berada di luar ostius uteri eksternum, sedangkan pada wanita umur > 35 tahun, SCJ berada di
dalam kanalis serviks. Tumor dapat tumbuh :

1. Eksofilik mulai dari SCJ ke arah lumen vagina sebagai masa yang mengalami infeksi
sekunder dan nekrosis.
2. Endofilik mulai dari SCJ tumbuh ke dalam stomaserviks dan cenderung untuk
mengadakan infiltrasi menjadi ulkus.
3. Ulseratif mulai dari SCJ dan cenderung merusak struktur jaringan serviks dengan
melibatkan awal fornises vagina untuk menjadi ulkus yang luas.

10
Serviks normal secara alami mengalami proses metaplasi/erosi akibat saling desak-mendesak
kedua jenis epitel yang melapisi. Dengan masuknya mutagen, porsio yang erosif (metaplasia
skuamosa) yang semula fisiologik dapat berubah menjadi patologik melalui tingkatan NIS I, II,
III dan KIS untuk akhirnya menjadi karsinoma invasif. Sekali menjadi mikroinvasif atau invasif,
prose keganasan akan berjalan terus.

Periode laten dari NIS I s/d KIS 0 tergantung dari daya tahan tubuh penderita. Umumnya
fase pra invasif berkisar antara 3 20 tahun (rata-rata 5 10 tahun).

Perubahan epitel displastik serviks secara kontinyu yang masih memungkinkan terjadinya
regresi spontan dengan pengobatan / tanpa diobati itu dikenal dengan Unitarian Concept dari
Richard. Histopatologik sebagian besar 95-97% berupa epidermoid atau squamos cell carsinoma
sisanya adenokarsinoma, clearcell carcinoma/mesonephroid carcinoma dan yang paling jarang
adalah sarcoma.

Kanker serviks merupakan kanker ginekologi yang pada tahap permulaan menyerang
pada bagian lining/permukaan cervix.Kanker jenis ini tidak dengan segera terbentuk menjadi sel
yang bersifat ganas melainkan secara bertahap berubah hingga akhirnya menjadi sel kanker.
Tahap perkembangan ini yang kemudian disebut sebagai tahap pre-kanker (pre-cancerous
yaitu displasia, neoplasia intraepitel cervik/CIN, dan lesi squamosa intraepitel/SIL) kanker cervik
diawali dengan terbentuknya tumor yang bersifat bulky (benjolan) yang berada pada vagina
bagian atas kemudian tumor ini berubah menjadi bersifat invasif serta membesar hingga
memenuhi bagian bawah dari pelvis.
Jika invasinya kurang dari 5 mm maka dikategorikan sebagai karsinoma dengan invasi
mikro(microinvasif) dan jika lebih dari 5 mm atau melebar hingga lebih dari 7 mm maka disebut
sebagai tahap invasif.
Pada tahap ini disebut juga tahap kanker dan membutuhkan evaluasi tahap perkembangan
kanker/stage.Akhirnya, tumor tersebut berubah menjadi bersifat destruktif dengan manifestasi
ulcerasi hingga terjadi infeksi serta nekrosis jaringan.
Infeksi HPV yang berjenis oncogenik merupakan factor utama penyebab kanker
serviks.HPV merupakan virus tumor yang ber-DNA rantai ganda yang menyerang lapisan epitel
basal pada daerah transformasi cervik dimana sel-selnya sangat rapuh.HPV menginfeksi cervik
ketika trauma mikro terjadi atau erosi pada lapisan tersebut. Virus ini mampu menghindari
deteksi system imun dengan cara membatasi ekspresi gen dan replikasinyanya hanya pada
lapisan supra basal dan dapat tetap berada pada lokasi tersebut untuk jangka waktu yang lama.
Pada umumnya screening awal (pap smear) mampu mengidentifikasi abnormalitas
namun pemeriksaan sebaiknya dilanjutkan melalui colposcopy, CT scan, atau MRI untuk
mendapatkan hasil yang definitive. Federation of Gynecology and Obstetrics memberikan
batasan mengenai tahapan-tahapan pada kanker cervik yang selanjutnya tahapan-tahapan ini
menjadi langkah penting guna menentukan terapi.

11
Perjalanan penyakit kanker serviks dan waktu dimana screening dilakukan (uji Pap smear & uji
HPV)

Lesi Pra Kanker Kanker

------------------- 3-17 tahun -----------------------

Displasia Ringan Displasia Sedang Displasia Keras Karsinoma Insitu Ca Serviks

HPV

Terdiri dari region E dan L


Pada kanker serviks yang menjadi penyebab terjadinya keganasan adalah E6 dan E7
Terjadi integrasi DNA virus dengan sel tubuh-> E2 tidak berfungsi -> E6 dan E7
terangsang
E6 -> inaktivasi gen p53 -> kegagalan pengendalian pertumbuhan sel -> sel membelah
terus tanpa kontrol -> apoptosis terhambat -> displasia.
E7 -> mengikat pRb -> E2F bebas terlepas -> merangsang proto onkogen c-myc dan N-
myc -> terjadi transkripsi sel -> pembelahan tanpa kontrol ->dysplasia

12
Patofisiologi leukorea dan contact bleeding

13
Nasiell et.al.16 melaporkan waktu yang dibutuhkan untuk progresivitas lesi tipe NIS2 menjadi
karsinoma in-situ paling cepat terjadi pada kelompok perempuan usia 26-50 tahun yaitu 40-41
bulan, sementara pada kelompok perempuan usia dibawah 25 tahun dan diatas 50 tahun berturut-
turut adalah 54-60 bulan, dan 70-80 bulan.

LO 2.6 Manifestasi klinis.

Pada fase prakanker, sering tidak ada gejala atau tanda-tanda yang khas. Namun, kadang bisa
ditemukan gejala-gejala sebagai berikut :

1. Keputihan atau keluar cairan encer dari vagina. Getah yang keluar dari vagina ini makin lama
akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan

2. Perdarahan setelah sanggama (post coital bleeding) yang kemudian berlanjut menjadi
perdarahan yang abnormal.

3. Timbulnya perdarahan setelah masa menopause.

4. Pada fase invasif dapat keluar cairan berwarna kekuning-kuningan, berbau dan dapat
bercampur dengan darah.

14
5. Timbul gejala-gejala anemia bila terjadi perdarahan kronis.

6. Timbul nyeri panggul (pelvis) atau di perut bagian bawah bila ada radang panggul. Bila nyeri
terjadi di daerah pinggang ke bawah, kemungkinan terjadi hidronefrosis.Selain itu, bisa juga
timbul nyeri di tempat-tempat lainnya.

7. Pada stadium lanjut, badan menjadi kurus kering karena kurang gizi, edema kaki, timbul iritasi
kandung kencing dan poros usus besar bagian bawah (rektum), terbentuknya fistel vesikovaginal
atau rektovaginal, atau timbul gejala-gejala akibat metastasis jauh.

LO 2.7 Diagnosis.
a. Anamnesis
Pada anamnesis perlu diidentifikasi data mengenai riwayat perkawinan dan pesalinan,
perilaku seks yang sering berganti ganti pasangan (promiskusitas), waktu coitus pertama kali,
penyakit yang pernah dialami misalnya herpes genitalis, infeksi HPV, servisitis kronis, gaya
hidup seperti meroko, hygienis, jenis makanan san social ekonomi rendah, juga keluhan
perdarahan spontan ataupun pasca senggama. Gejala Klinis kurang menunjang sebagai penunjuk
diagnostic karena lesi prakanker umumnya asimptomatik kecuali pada keganasan yang sudah
lanjut.
b.Pemeriksaan Fisik
Diagnosis kanker serviks tidaklah sulit apalagi tingkatannya sudah lanjut.Yang menjadi masalah
adalah bagaimana melakukan skrining untuk mencegah kanker serviks, dilakukan dengan deteksi
, eradikasi, dan pengamatan terhadaplesi prakanker serviks. Kemampuan untuk mendeteksi dini
kanker serviks disertaidengan kemampuan dalam penatalaksanaan yang tepat akan dapat menuru
nkanangka kematian akibat kanker serviks.
1. Keputihan. Keputihan merupakan gejala yang paling sering ditemukan, berbaubusuk
akibat infeksi dan nekrosis jaringan.
2. Pendarahan kontak merupakan 75-80% gejala karsinoma serviks. Perdarahantimbul a
kibat terbukanya pembuluh darah, yang makin lama makin seringterjadi diluar sengg
ama.
3. Rasa nyeri, terjadi akibat infiltrasi sel tumor ke serabut saraf.
4. Gejala lainnya adalah gejala-gejala yang timbul akibat metastase jauh.
5. Pemeriksaan tanda vital seperti tensi, nadi, respirasi, suhu badan.
6. Status pasien :
Ada atau tidaknya anemia.
Tanda-tanda metastase di paru seperti: sesak napas, batuk darah.
Status lokalis abdomen: umumnya tak khas, jarang menimbulkan kelainan ber
upa benjolan, kecuali bila sudah ada penyebaran ke rektum menimbulkan obst
ipasi ileusobstruktif.
Palpasi hepar, supraklavikula, dan diantara kedua paha untuk melihat ada tida
knya benjolan untuk meyakinkan ada tidaknya metastase.

15
c. Pemeriksaan Ginekologi
Pada pemeriksaan makroskopis/inspekulo
o Prekanker: tidak ada kelainan porsio gambaran khas leukoplakia,erosi,ektropion
atau servisitis
o Tetapi tidak demikian halnya pada tingkat lanjut dimana porsio terlihat benjol-
benjol menyerupai bunga kol (pertumbuhan eksofitik) atau
mungkin juga ditemukan fistula rektovaginal ataupun vesikovagina. Pada keadaan
ini porsio mudah sekali berdarah karena kerapuhan sel sehingga pada
pemeriksaan ginekologi dianjurkan mulai dengan pemeriksaan inspekulo yang
dilanjutkan dengan pemeriksaan vagina bimanual untuk eksplorasi vagina.

d. Pemeriksaan Penunjang
Alur diagnosis ada 2
Screening : pemeriksaan sitologi,inspeksi visual,HPV DNA
Diagnosis definitif harus didasarkan pada konfirmasi histopatologi dari hasil biopsi lesi
sebelum pemeriksaan dan tatalaksana lebih lanjut dilakukan.1 Tindakan penunjang
diagnostik dapat berupa kolposkopi, biopsi terarah, dan kuretase endoservikal

SCREENING
Sasaran yang akan menjalani skrining
WHO mengindikasikan skrining dilakukan pada kelompok berikut

setiap perempuan yang berusia antara 25-35 tahun, yang belum pernah menjalani tes Pap
sebelumnya, atau pernah mengalami tes Pap 3 tahun sebelumnya atau lebih.
Perempuan yang ditemukan lesi abnormal pada pemeriksaan tes Pap sebelumnya
perempuan yang mengalami perdarahan abnormal pervaginam, perdarahan pasca
sanggama atau perdarahan pasca menopause atau mengalami tanda dan gejala abnormal
lainnya
perempuan yang ditemukan ketidaknormalan pada leher rahimnya

1. Pemeriksaan sitologi (Pap smear)


Screeningberbasis pemeriksaan sitologi memiliki beberapa keterbatasan, termasuk
kebutuhan infrastruktur berupa laboratorium, spesialis yang terlatih untuk memproses dan
melaporkan hasil pemeriksaan, system pengontrolan kualitas, serta system komunikasi untuk
bagi pasien sehingga mereka dapat menerima terapi yang sesuai. Metode ini juga
membutuhkan kunjungan pasien berulang sehingga sering berdampak pada banyaknya pasien
yang tidak mendapat follow-up.2
Alasan Harus melakukan Pap smear :
a. Menikah pada usia muda (dibawah 20 tahun).
b. Pernah melakukan senggama sebelum usia 20 tahun.
c. Pernah melahirkan lebih dari 3 kali.

16
d. Pemakaian alat kontrasepsi lebih dari 5 tahun, terutama IUD atau kontrsepsi
hormonal.
e. Mengalami perdarahan setiap hubungan seksual.
f. Mengalami keputihan atau gatal pada vagina.
g. Sudah menopause dan mengeluarkan darah pervagina.
h. Berganti-ganti pasangan dalam senggama.

Persiapan Pemeriksaan Pap Smear


a. Menghindari persetubuhan, penggunaan tampon, pil vagina, ataupun mandi berendam
dalam bath tub, selama 24 jam sebelum pemeriksaan, untuk menghindari
kontaminasi ke dalam vagina yang dapat mengacaukan hasil pemeriksaan.
b. Tidak sedang menstruasi , karena darah dan sel dari dalam rahim dapat mengganggu
keakuratan hasil pap smear.

Cara pengambilan sampel Pap smear :


a. Pemeriksaan ini dilakukan di atas kursi pemeriksaan khusus ginekologis.
b. Sampel sel-sel diambil dari luar serviks dan dari liang serviks dengan melakukan
usapan dengan spatula yang terbuat dari bahan kayu atau plastik.
c. Setelah usapan dilakukan, sebuah cytobrush (sikat kecil berbulu halus, untuk
mengambil sel-sel serviks) dimasukkan untuk melakukan usapan dalam kanal serviks.
d. Setelah itu, sel-sel diletakkan dalam object glass (kaca objek) dan disemprot dengan
zat untuk memfiksasi, atau diletakkan dalam botol yang mengandung zat pengawet,
kemudian dikirim ke laboratorium untuk diperiksa.

17
Gambar 4. Langkah-langkah Pap Smear

Ada 2 cara pemeriksaan Pap Smear:


a. Pemeriksaan Sitologi Konvensional
Keterbatasan pemeriksaan Sitologi Konvensional :
o Sampel tidak memadai karena sebagian sel tertinggal pada brus (sikat untuk
pengambilan sampel), sehingga sampel tidak representatif dan tidak
menggambarkan kondisi pasien sebenarnya
o Subyektif dan bervariasi, dimana kualitas preparat yang dihasilkan tergantung
pada operator yang membuat usapan pada kaca benda
o Kemampuan deteksi terbatas (karena sebagian sel tidak terbawa dan preparat
yang bertumpuk dan kabur karena kotoran/faktor pengganggu)

18
b. Pemeriksaan Sitologi Berbasis cairan atau Liquid
Merupakan metode baru untuk meningkatkan keakuratan deteksi kelainan sel-
sel leher rahim. Dengan metode ini, sampel (cara pengambilan sama seperti
pengambilan untuk sampel sitologi biasa/Pap Smear) dimasukkan ke dalam cairan
khusus sehingga sel atau faktor pengganggu lainnya dapat dieliminasi. Selanjutnya,
sampel diproses dengan alat otomatis lalu dilekatkan pada kaca benda kemudian
diwarnai lalu dilihat di bawah mikroskop oleh seorang dokter ahli Patologi
Anatomi.Keungulan pemeriksaan sitologi berbasis cairan/Liquid :
o Sampel memadai karena hampir 100 % sel yang terambil dimasukkan ke
dalam cairan dalam tabung sampel
o Proses terstandardisasi karena menggunakan prosesor otomatis, sehingga
preparat (usapan sel pada kaca benda) representatif, lapisan sel tipis, serta
bebas dari kotoran/pengganggu
o Meningkatkan kemampuan/keakuratan deteksi awal adanya kelainan sel leher
rahim

o Sampel dapat digunakan untuk pemeriksaan HPV-DNA


Gambar 5. Gambaran Pemeriksaan Sitologi Konvensional dan berbasis Cairan

19
Hasil Pap Smear
a. Hasil pap smear normal menunjukkan hasil negatif, yaitu tidak adanya sel-sel serviks
yang abnormal,
b. Interpretasi hasil (menurut Papanicolaou)
1)Kelas I: Identik dengan normal smear pemeriksaan ulang 1 tahun lagi.
2) Kelas II : Menunjukkan adanya infeksi ringan non spesifik, kadang disertai:
(a) Kuman atau virus tertentu.
(b) Sel dengan kariotik ringan.
Pemeriksaan ulang 1 tahun lagi, pengobatan yang sesuai dengan kausalnya
Bila ada erosi atau radang bernanah, pemeriksaan ulang 1 bulan setelah
pengobatan.
3) Kelas III : Ditemukannya sel diaknostik sedang dengan keradangan berat.
Periksa ulang 1 bulan sesudah pengobatan

4) Kelas IV : Ditemukannya sel-sel yang mencurigakan ganas dalam hal demikian


dapat ditempuh 3 jalan, yaitu:
(a) Dilakukan biopsi.
(b) Dilakukan pap test ulang segera, dengan skreping lebih dalam diambil 3
sediaan
(c) Rujuk untuk biopsi konfirmasi.

5) Kelas V : Ditemukannya sel-sel ganas. Dalam hal ini seperti ditempuh 3 jalan
seperti pada hasil kelas IV untuk konfirmas

Gambar 6. Skema Pemeriksaan Pap Smear

20
2. Metode Inspeksi Visual
a. Inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI)
b. Inspeksi visual dengan asam asetat (IVA)
Selain dua metode visual ini, dikenal juga metode visual kolposkopi dan servikograf

Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA)

Prinsip Kerja dan Metode IVA:

1. memulas leher rahim dengan kapas yang telah dicelupkan dalam asam asetat 3-5%
2. Pemberian asam asetat (3-5%) itu akan mempengaruhi epitel abnormal, bahkan juga akan
meningkatkan osmolaritas cairan ekstraseluler
3. Cairan ekstraseluler yang bersifat hipertonik ini akan menarik cairan dari intraseluler
sehingga membran akan kolaps dan jarak antar sel akan semakin dekat. Sebagai akibatnya,
jika permukaan epitel mendapat sinar, sinar tersebut tidak akan diteruskan ke stroma, tetapi
dipantulkan keluar sehingga permukaan epitel abnormal akan berwarna putih, disebut juga
epitel putih (acetowhite)
4. Daerah metaplasia yang merupakan daerah peralihan akan berwarna putih juga setelah
pemulasan dengan asam asetat tetapi dengan intensitas yang kurang dan cepat menghilang.
Hal ini membedakannya dengan proses prakanker yang epitel putihnya lebih tajam dan lebih

21
lama menghilang karena asam asetat berpenetrasi lebih dalam sehingga terjadi koagulasi
protein lebih banyak.
5. Jika makin putih dan makin jelas, main tinggi derajat kelainan jaringannya.58 Dibutuhkan 1-
2 menit untuk dapat melihat perubahan-perubahan pada epitel. Leher rahim yang diberi 5%
larutan asam asetat akan berespons lebih cepat daripada 3% larutan tersebut. Efek akan
menghilang sekitar 50-60 detik sehingga dengan pemberian asam asetat akan didapatkan
hasil gambaran leher rahim yang normal (merah homogen) dan bercak putih (mencurigakan
displasia). Lesi yang tampak sebelum aplikasi larutan asam asetat bukan merupakan epitel
putih, tetapi disebut leukoplakia; biasanya disebabkan oleh proses keratosis

Prosedur screening dengan inspeksi visual asam asetat memiliki banyak kelebihan, yaitu
sebagai berikut:
a. Inspeksi visual serviks dengan menggunakan asam asetat atau cairan Lugol untuk
mewarnai lesi prekanker sehingga lesi tersebut dapat dilihat dengan mata telanjang,
sehingga identifikasi prekanker dapat dilakukan secara klinis.
b. Prosedur tersebut mengurangi kebutuhan adanya laboratorium dan transportasi specimen,
sehingga hanya membutuhkansedikit peralatan dan hasil tesnya dapat diketahui secara
cepat oleh pasien.
c. Hampir semua petugas pelayanan kesehatan (dokter, perawat dan bidan professional) bisa
melakukan prosedur ini secara efektif, dengan syarat telah mendapatkan pelatihan dan
supervise yang adekuat.
d. Sebagai uji screening, IVA menghasilkan hasil yang lebih akurat dalam mengidentifikasi
lesi prekanker dibandingkan sitologi serviks. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
dengan IVA, dari wanita yang berisiko tinggi mengalami karsinoma serviks, 45-79% dia
antaranya teridentifikasi adanya lesi prekanker, namun spesifitasnya lebih rendah dan
terdapat risiko overtreatment. Sedangkan tingkat sensitivitas pemeriksaaan sitologi
sebesar 47-62%.2,4

Namun sama seperti pemeriksaan sitologi, salah satu kekurangan pemeriksaan IVA
adalah bahwa hasilnya sangat bergantung pada tingkat akurasi dari interpretasi individu. Oleh
karena itu, pelatihan dan system pengontrolan kualitas merupakan hal yang sangat penting.4
IVA memiliki banyak kelebihan yang signifikan dibandingkan Pap smear
untuk kondisi dengan sarana dan prasarana terbatas,
terutama dari segi peningkatan jangkauan screening,
perbaikan dalam perawatan dan follow up, serta kualitas program secara umum.

Syarat mengikuti tes IVA adalah :2


a. Sudah pernah melakukan hubungan seksual
b. Tidak sedang datang bulan/haid
c. Tidak sedang hamil
d. 24 jam sebelumnya tidak melakukan hubungan seksual

22
Klasifikasi IVA berdasarkan temuan klinis (SEE AND TRET,2007)
a. Hasil tes Positif : DITEMUKAN Plak putih yang tebal atau epitel acetowhite,
biasanya dekat SCJ
b. Hasil Tes Negatif : Ditemukan pertemuan polos dan halus, berwarna merah jambu:
ectropion, polyp,cervicitis, inflammantion, Nabothian cysts
c. Kanker : ditemukan secara klinis massa mirip kembang kol atau bisul

Orang-Orang yang dirujuk untuk kelanjutan Tes IVA bila Ditemukan:


a. Diduga Kanker Cervix
b. Lesi > 75%
c. Lesi > 2 mm melebihi cryoprobe
d. Lesi meluas sampai dinding vagina
e. Hamil (> 20 minggu)

23
Inspeksi visual dengan lugol iodin (VILI) / Tes Schiller
Tes Schiller atau tes pengecatan dengan yodium ialah tes yang digunakanuntuk
mengenal kanker serviks lebih dini.Tes ini didasarkan pada sifatepitel serviks yang
berubah menjadi berwarna coklat gelap atau tua jika terkena larutan yodium.

24
Uji Colposcopy

Jika pada saat pap smear ditemukan ketidaknormalan pada serviks, maka langkah
selanjutnya adalah dilakukan colposcopy. Colposcopy adalah suatu pengujian yang
memungkinkan dokter untuk melihat serviks (leher rahim) lebih dekat dengan menggunakan
sebuah alat bernama colposcope.

Cara ini merupakan cara penilaian sel invito dengan pembesaran 200 kali karena
abnormalitas pada neoplasma yang terlihat dengan pembesaran umumnya terlihat pada inti sel.
Maka inti sel harus diwarnai terlebihdahulu dengan biru tolvidin 1%. Dalam 20-30 detik inti sel
akanmengambil zat warna.Zat warna yang tersisa dibersihkan dengan larutan garam
fisiologik dan pemeriksaan dapat segera dimulai dengan menyentuhujung alat ke
serviks.Colposcope akan dimasukkan ke dalam vagina dan kemudian gambar yang ditangkap
oleh alat tersebut akan ditampilkan pada layar computer atau televisi. Dengan cara seperti ini,
kondisi yang terjadi dalam leher rahim akan sangat jelas terlihat.

Gambar6. Colposcopy Untuk Mengambil Jaringan yang Abnormal

Radiologi
a) Pelvik limphangiografi, yang dapat menunjukkan adanya gangguan pada saluran pelvik atau
peroartik limfe.
b) Pemeriksaan intravena urografi, yang dilakukan pada kanker serviks tahap lanjut, yang dapat
menunjukkan adanya obstruksi pada ureter terminal. Pemeriksaan radiologi direkomendasikan
untuk mengevaluasi kandung kemih dan rektum yang meliputi sitoskopi, pielogram intravena

25
(IVP), enema barium, dan sigmoidoskopi.Magnetic Resonance Imaging (MRI) atau scan CT
abdomen / pelvis digunakan untuk menilai penyebaran lokal dari tumor dan / atau terkenanya
nodus limpa regional (Gale & charette, 1999).

3. Uji HPV DNA


Tes HPV DNA dapat mendeteksi adanya tipe virus HPV penyebab kanker pada sel
serviks atau vagina yang mengindikasikan apakah wanita tersebut baru terinfeksi. Sebagian
besar infeksi HPV dapat sembuh secara spontan dan tidak mengarah ke karsinoma serviks, hal
yang banyak terjadi pada wanita remaja dan berumur 20 tahun. Namun apabila virus HPV
penyebab kanker ditemukan pada wanita berusia 30 tahun, terdapat kemungkinan virus
tersebut menetap dalam tubuh dan wanita tersebut berisiko tinggi untuk menderita karsinoma
serviks, baik pada saat virus HPV dideteksi atau di masa mendatang.4

Gambar 7. Prosedur Uji HPV-DNA

Walaupun sangat efektif, uji HPV yang selama ini digunakan tidak didesain untuk
digunakan pada kondisi dengan sumber daya yang rendah.Uji HPV hanya digunakan secara
terbatas di negara berpenghasilan perkapita rendah, karena membutuhkan infrastuktur
laboratorium, teknisi yang terlatih, dan fasilitas penyimpanan.yang biasanya ditemukan
hanya di daerah perkotaan dengan sumber daya yang memadai. Selain itu, prosedur uji HPV
membutuhkan waktu sekitar 4,5 jam, yang artinya hasil interpretasinya tidak akan langsung
dapat diterima pasien dalam sekali kunjungan.4
Kelebihannya, uji HPV memberikan profil hasil tes yang lebih reprodusibel bagi wanita
yang berisiko tinggi menderita lesi kanker atau prekanker. Apabila digunakan sendiri atau
dikombinasikan dengan IVA, ujia HPV DNA memberikan hasil yang sangat menjanjikan.2

26
Suatu uji HPV yang sederhana, akurat, cepat, terjangkau dan dapat diterima secara luas
akan berpotensi besar untuk mengurangi karsinoma serviks di negara-negara berkembang
dan akan lebih hemat biaya pada kondisi dengan sumber daya terbatas. Suatu asosiasi yang
dinamakan Program for Appropriate Technology in Health (PATH) telah meluncurkan suatu
proyek yang diberi nama Screening Techologies to Advance Rapid Testing for Cervical
Cancer Prevention Project (START Project), yang bertujuan untuk memajukan strategi
pencegahan karsinoma serviks di negara-negara dengan sumber daya terbatas, dengan cara
memfasilitasi pengembangan dan validasi format uji biokimia yang tepat, terjangkau, dan
efektif untuk mendeteksi CIN dan karsinoma serviks tahap awal dengan deteksi HPV tipe
onkogenik.

27
28
DIAGNOSIS DEFINITIF

1. Biopsi Serviks dan Kuretase

Selama melakukan colposcopy, dokter mungkin saja melakukan biopsy dan tentunya
biopsy ini dilakukan berdasarkan apa yang dia temukan selama pemeriksaan itu. Biopsi serviks
dilakukan dengan cara mengambil sejumlah contoh jaringan serviks untuk kemudian diperiksa di
bawah mikroskop. Dibutuhkan hanya beberapa detik untuk melakukan biopsi contoh jaringan
dan hanya menimbulkan ketidaknyamanan dalam waktu yang tidak lama. Jika diperlukan maka
akan dilakukan biospi disekitar area serviks, tergantung pada temuan saat melakukan
colposcopy.

Bersamaan dengan biopsi serviks, kuretase endoserviks juga bisa dilakukan. Selama
kuretase, dokter akan menggunakan sikat kecil untuk menghilangkan jaringan pada saluran
endoserviks, area antara uterus dan serviks. Kuretase akan menimbulkan sedikit nyeri, tapi nyeri
akan hilang setelah kuretase dilakukan. Hasil biopsi dan kuretase biasanya baru bisa dilihat
paling tidak 2 minggu.

2. Biopsi Kerucut (Konisasi)


Konisasi serviks ialah pengeluaran sebagian jaringan serviks sedemikian rupa sehingga
yang keluarkan berbentuk kerucut (konus), dengan kanalis servikalis sebagai sumbu kerucut.
Untuk tujuan diagnostik, tindakan konisasi harus selalu dilanjutkan dengan kuretase.Batas
jaringan yang dikeluarkan ditentukan dengan pemeriksaan kolposkopi.Jika karena suatu hal
pemeriksaan kolposkopi tidak dapat dilakukan, dapat dilakukan tes Schiller. Pada tes ini
digunakan pewarnaan dengan larutan lugol (yodium 5g, kalium yodida 10g, air 100 ml) dan
eksisi dilakukan di luar daerah dengan tes positif (daerah yang tidak berwarna oleh larutan
lugol).

Konisasi diagnostik dilakukan pada keadaan-keadaan sebagai berikut :


1. Proses dicurigai berada di endoserviks
2.Lesi tidak tampak seluruhnya dengan pemeriksaan kolposkopi
3.Diagnostik mikroinvasi ditegakkan atas dasar spesimen biopsi

29
LO 2.8 Diagnosis banding.
1. Polip serviks

2. Erosi porsio
3. Cervicitis
4. Perdarahan uterus
5. Pendarahan uterus disfungsional
6. Trauma karena adanya kehamilan ektopik
7. Molahidatidosa
8. Aborsi
9. Endometriosis
10. Solusio plasenta
11. Plasenta previa

LO 2.9 Penatalaksanaan.
Terdapat beberapa metode pengobatan lesi prakanker serviks

1. Terapi NIS dengan Destruksi Lokal

30
Yang termasuk pada metode terapi ini adalah krioterapi, elektrokauter, elektrokoagulasi,
dan CO2 laser. Penggunaan setiap metode ini bertujuan untuk memusnahkan daerah-daerah
terpilih yang mengandung epitel abnormal, yang kelak akan digantikan dengan epitel skuamosa
yang baru.
a. Krioterapi
Krioterapi ialah suatu usaha penyembuhan penyakit dengan cara mendinginkan bagian yang
sakit sampai dengan suhu di bawah nol derajat Celcius. Pada suhu sekurang-kurangnya 25
derajat Celcius sel-sel jaringan termasuk NIS akan mengalami nekrosis. Sebagai akibat dari
pembekuan tersebut, terjadi perubahan-perubahan tingkat seluler dan vaskuler, yaitu (1) sel-
sel mengalami dehidrasi dan mengerut; (2) konsentrasi elektrolit dalam sel terganggu; (3)
syok termal dan denaturasi kompleks lipid protein; (4) status umum sistem
mikrovaskular.23,24 Pada awalnya digunakan cairan Nitrogen atau gas CO2, tetapi pada saat
ini hampir semua alat menggunakan N2O.

b. Elektrokauter
Metode elektrokauter dapat dilakukan pada pasien rawat jalan. Penggunaan elektrokauter
memungkinkan untuk pemusnahan jaringan dengan kedalaman 2 atau 3 mm. Lesi NIS I yang
kecil di lokasi yang keseluruhannya terlihat pada umumnya dapat disembuhkan dengan
efektif.25

c. Diatermi Elektrokoagulasi Radikal


Diatermi elektrokoagulasi dapat memusnahkan jaringan lebih luas dan efektif jika
dibandingkan dengan elektrokauter, tetapi harus dilakukan dengan anestesi umum. Tindakan
ini memungkinkan untuk memusnahkan jaringan serviks sampai kedalaman 1 cm, tetapi
fisiologi serviks dapat dipengaruhi, terutama jika lesi tersebut sangat luas. Dianjurkan
penggunaannya hanya terbatas pada kasus NIS 1/2 dengan batas lesi yang dapat ditentukan.

d. CO2 Laser
Penggunaan sinar laser (light amplication by stimulation emission of radiation), suatu muatan
listrik dilepaskan dalam suatu tabung yang berisi campuran gas helium, gas nitrogen, dan gas
CO2 sehingga akan menimbulkan sinar laser yang mempunyai panjang gelombang 10,6u.
Perubahan patologis yang terdapat pada serviks dapat dibedakan dalam dua bagian, yaitu
penguapan dan nekrosis. Lapisan paling luar dari mukosa serviks menguap karena cairan
intraselular mendidih, sedangkan jaringan yang mengalami nekrotik terletak di bawahnya.
Volume jaringan yang menguap atau sebanding dengan kekuatan dan lama penyinaran.28

2. Terapi NIS dengan Eksisi


a. LEEP ( Loop Electrosurgical Excision Procedures)
Ada beberapa istilah dipergunakan untuk LEEP ini. Cartier dengan menggunakan kawat loop
kecil untuk biopsi pada saat kolposkopi yang menyebutnya dengan istilah diatermi loop.29
Prendeville et al. menyebutnya LLETZ (Large Loop Excisional Tranformation Zona).30

31
b. Konisasi
Tindakan konisasi dapat dilakukan dengan berbagai teknik: 1) konisasi cold knife, 2)
konisasi diatermi loop (=LLETZ), dan 3) konisasi laser.Di dalam praktiknya, tindakan
konisasi juga sering merupakan tindakan diagnostik.
c. Histerektomi Tindakan histerektomi pada NIS kadang-kadang merupakan terapi terpilih
pada beberapa keadaan, antara lain, sebagai berikut.
1) Histerektomi pada NIS dilakukan pada keadaan kelanjutan konisasi.
2) Konisasi akan tidak adekuat dan perlu dilakukan histerektomi dengan mengangkat bagian
atas vagina.
3) Karena ada uterus miomatosus; kecurigaan invasif harus disingkirkan.
4) Masalah teknis untuk konisasi, misalnya porsio mendatar pada usia lanjut

Tatalaksana Kanker Leher Rahim Invasif


Pada prinsipnya tatalaksana kanker leher rahim disesuaikan dengan kebutuhan penderita untuk
memberikan hasil yang terbaik (tailored to the best interest of patients).1. Terapi lesi prakanker
leher rahim dapat berupa bedah krio (cryotherapy), atau loop electrosurgical excision procedure
(LEEP), keduanya adalah tindakan yang relatif sederhana dan murah, namun sangat besar
manfaatnya untuk mencegah perburukan lesi menjadi kanker. Sementara terapi kanker leher
rahim dapat berupa pembedahan, radioterapi, atau kombinasi keduanya.Kemoterapi tidak
digunakan sebagai terapi primer, namun dapat diberikan bersamaan dengan radioterapi.Terapi
kanker leher rahim lebih kompleks, memiliki risiko dan efek samping, dan tentu saja lebih
mahal.Karenanya pencegahan lesi prakanker menjadi kanker sangat penting dan sangat
bermanfaat.

Pemilihan pengobatan untuk kanker serviks tergantung kepada lokasi dan ukuran tumor,
stadium penyakit, usia, keadaan umum penderita dan rencana penderita untuk hamil lagi.

1. Pembedahan

Pada karsinoma in situ (kanker yang terbatas pada lapisan serviks paling luar),
seluruh kanker seringkali dapat diangkat dengan bantuan pisau bedah ataupun melalui
LEEP.Dengan pengobatan tersebut, penderita masih bisa memiliki anak. Karena kanker bisa
kembali kambuh, dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan ulang dan Pap smear setiap 3
bulan selama 1 tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 bulan. Jika penderita tidak memiliki
rencana untuk hamil lagi, dianjurkan untuk menjalani histerektomi.Pada kanker invasif,
dilakukan histerektomi dan pengangkatan struktur di sekitarnya (prosedur ini disebut
histerektomi radikal) serta kelenjar getah bening.Pada wanita muda, ovarium (indung telur)
yang normal dan masih berfungsi tidak diangkat.

2. Terapi penyinaran
Terapi penyinaran (radioterapi) efektif untuk mengobati kanker invasif yang masih
terbatas pada daerah panggul. Pada radioterapi digunakan sinar berenergi tinggi untuk
merusak sel-sel kanker dan menghentikan pertumbuhannya. Ada 2 macam radioterapi, yaitu :

32
Radiasi eksternal : sinar berasar dari sebuah mesin besar. Penderita tidak perlu dirawat di
rumah sakit, penyinaran biasanya dilakukan sebanyak 5 hari/minggu selama 5-6 minggu.
Radiasi internal : zat radioaktif terdapat di dalam sebuah kapsul dimasukkan langsung ke
dalam serviks. Kapsul ini dibiarkan selama 1-3 hari dan selama itu penderita dirawat di
rumah sakit. Pengobatan ini bisa diulang beberapa kali selama 1-2 minggu.

Efek samping dari terapi penyinaran adalah :

Iritasi rektum dan vagina


Kerusakan kandung kemih dan rektum
Ovarium berhenti berfungsi.

3. Kemoterapi
Jika kanker telah menyebar ke luar panggul, kadang dianjurkan untuk menjalani
kemoterapi. Pada kemoterapi digunakan obat-obatan untuk membunuh sel-sel kanker. Obat
anti-kanker bisa diberikan melalui suntikan intravena atau melalui mulut. Kemoterapi
diberikan dalam suatu siklus, artinya suatu periode pengobatan diselingi dengan periode
pemulihan, lalu dilakukan pengobatan, diselingi denga pemulihan, begitu seterusnya.

4. Terapi biologis
Pada terapi biologis digunakan zat-zat untuk memperbaiki sistem kekebalan tubuh dalam
melawan penyakit. Terapi biologis dilakukan pada kanker yang telah menyebar ke bagian
tubuh lainnya. Yang paling sering digunakan adalah interferon, yang bisa dikombinasikan
dengan kemoterapi

33
LO 2.10 Komplikasi.

a. Retensi Urin

Terjadi akibat rudapaksa pleksus saraf dan pembuluh darah kecil intra pelvis, hingga
timbul gangguan sirkulasi darah, disuria, retensi uri saat histerektomi total radikal.

b. Kista Limfatik Pelvis

Terjadi akibat pasca pembersihan kelenjar limfe pelvis, drainase limfe tidak lancar
sehingga dapat terbentuk kista limfatik retroperitoneal.

Penanganan untuk kanker serviks invasive biasanya membuat seseorangtidak hamil.Pada


beberapa wanita terutama wanita yang lebih mudadan yang belum memulai keluarga-
infertilitas merupakan efek sampingyang paling tidak disukai daripenatalaksanaan.Jika
pasienmengkhawatirkan tentang kemampuannya untuk dapat hamil, maka dokterperlu
memberikan penjelasan tentang untung rugi daripenatalaksanaantersebut dengan jelas.

Untuk beberapa kelompok wanita dengan kanker serviks dini, operasiaman-dari


fertilitas merupakan pilihan yang tepat. Prosedur operasiini yaitu hanya
denganmemindahkan serviks dan jaringan limfatik(radikal trachelectomy)
dapatmempertahankan uterus. Penelitianmengenai radical trachlectomy
mengatakan bahwa kanker serviks dapatditangani dengan teknik ini, walaupun
tidak semua wanita cocok danbeberapa resiko tambahan pada operasi ini.
Kehamilan mungkin dapatterjadi namun terjadi peningkatan resiko yang
bermakna terhadapinsiden kelahiran premature dan keguguran.

Berdasarkan komplikasi yang dapat terjadi pasca terapi antara lain:

Berkaitan dengan pembedahan ; fistula uretra, disfungsi kandung


kemih, emboli pulmonal, infeksi pelvis, obstruksi usus besar dan
fistula retovaginal

berkaitan saat terapi radiasi ; reaksi kulit, sistitits radiasi, dan enteritis

berkaitan dengan kemoterapi; tergantung pada obat kombinasi, masalah


yng sering muncul seperti supresi sumsum tulang, mual muntah krn obat
mengandung sisplatin

34
LO 2.11 Pencegahan.

Pengendalian kinder serviks dengan pencegahan dapat dibagi menjadi tiga bagian,
yaitu pencegahan prmer, pencegahan sekunder, dan pencegahan tersier Strategi kesehatan
masyarakat dalam mencegah kematian karena kanker serviks antara lain adalah dengan
pencegahan primer dan pencegaan sekunder.

1. Pencegahan Primer

Pencegahan primer merupakan kegiatan uang dapat dilakukan oleh setiap orang
untuk menghindari diri dari faktor-faktor yang dapat menyebabkan timbulnya kanker
serviks. Hal ini dapat dilakukan dengan cara menekankan perilaku hdup sehat untuk
mengurangi atau menghindari faktor resiko seperti kawin muda, pasangan seksual ganda
dan lain-lain. Selain itu juga pencegahan primer dapat dilakukan dengan imuisasi HPV
pada kelompok masyarakat

2. Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder kanker serviks dilakukan dengan deteksi dini dan skrining
kanker serviks yang bertujuan untuk menemukan kasus-kasus kanker serviks secara dibni
sehingga kemungkinan penyembuhan dapat ditingkatkan.Perkembangan kanker serviks
memerlukan waktu yang lama.Dari prainvasif ke invasive memerlukan waktu sekitar 10
tahun atau lebih.Pemeriksaan sitologi merupakan metode sederhana dan sensitive untuk
mwndeteksi karsinoa pra invasive.Bila diobati dengan baik, karsinoma pra invasive
mempunyai tingkat penyembuhan mendekati 100%.Diagnosa kasus pada fase invasive
hanya memiliki tingkat ketahanan sekitar 35%.Program skrining dengan pemeriksaan
sitologi dikenal dengan Pap mear test dan telah dilakukan di Negara-negara maju.
Pencegahan dengan pap smear terbukimampu menurunkan tingkat kematian akibat kanker
serviks 50-60% dalamkurun waktu 20 tahun (WHO,1986).

Selain itu, terdapat juga tiga tingkatan pencegahan dan penanganan kanker serviks,
yaitu :
1. Pencegahan Tingkat Pertama
a. Promosi Kesehatan Masyarakat misalnya :
1) Kampanye kesadaran masyarakat
2) Program pendidikan kesehatan masyarakat
3) Promosi kesehatan
b. Pencegahan khusus, misalnya :
1) Interfensi sumber keterpaparan
2) Kemopreventif

2. Pencegahan Tingkat Kedua


a. Diagnosis dini, misalnya screening
b. Pengobatan, misalnya :
1) Kemoterapi
2) Bedah

35
3. Pencegahan Tingkat Ketiga
Rehabilitasi, misalnya perawatan rumah sedangkan penanganan kanker umumnya
ialah secara pendekatan multidiscipline. Hasil pengobatan radioterapi dan operasi radikal
kurang lebih sama, meskipun sebenarnya sukar untuk dibandingkan karena umumnya yang
dioperasi penderita yang masih muda dan umumnya baik.

Meski kanker serviks menakutkan, namun kita semua bisa mencegahnya.Anda dapat
melakukan banyak tindakan pencegahan sebelum terinfeksi HPV dan akhirnya menderita
kanker serviks. Beberapa cara praktis yang dapat Anda lakukan dalam kehidupan sehari-hari
antara lain :

1. Miliki pola makan sehat, yang kaya dengan sayuran, buah dan sereal untuk merangsang
sistem kekebalan tubuh. Misalnya mengkonsumsi berbagai karotena, vitamin A, C, dan E,
dan asam folat dapat mengurangi risiko terkena kanker leher rahim.
2. Hindari merokok. Banyak bukti menunjukkan penggunaan tembakau dapat meningkatkan
risiko terkena kanker serviks.
3. Hindari seks sebelum menikah atau di usia sangat muda atau belasan tahun.
4. Hindari berhubungan seks selama masa haid terbukti efektif untuk mencegah dan
menghambat terbentuknya dan berkembangnya kanker serviks.
5. Hindari berhubungan seks dengan banyak partner.
6. Secara rutin menjalani tes Pap smear secara teratur. Saat ini tes Pap smear bahkan sudah
bisa dilakukan di tingkat Puskesmas dengan harga terjangkau.
7. Alternatif tes Pap smear yaitu tes IVAdengan biaya yang lebih murah dari Pap smear.
Tujuannya untuk deteksi dini terhadap infeksi HPV.
8. Pemberian vaksin atau vaksinasi HPV untuk mencegah terinfeksi HPV.

Vaksin Human papillomavirus (HPV)

Vaksin HPV yang telah beredar dibuat dengan teknologi rekombinan. Vaksin HPV berpotensi
untuk mengurangi angka morbiditas dan mortalitas yang berhubungan dengan infeksi HPV
genitalia. Terdapat 2 jenis vaksin HPV yaitu vaksin bivalen (tipe 16 dan 18, Cervarix) dan
vaksin quadrivalen (tipe 6, 11, 16 dan 18, Gardasil). Vaksin ini mempunyai efikasi 96-100%
untuk mencegah kanker leher rahim yang disebabkan oleh HPV tipe 16/18. Vaksin HPV telah
disahkan oleh Food and Drug Administration (FDA) dan Advisory Committee on Immunization
Practices (ACIP) dan di Indonesia sudah diizinkan badan POM RI.

Imunisasi vaksin HPV diperuntukkan pada anak perempuan dengan usia >10 tahun. Imunisasi
diberikan dengan dosis 0,5 mL secara intramuskular pada M.deltoideus, untuk vaksin HPV
bivalen, imunisasi diberikan dengan jadwal 0, 1 dan 6 bulan. Sedangkan untuk vaksin HPV
kuadrivalen, dengan jadwal 0, 2 dan 6.

36
LO 2.12 Prognosis.

Prognosis kanker serviks tergantung dari stadium penyakit. Umumnya, 5-years survival rate
untuk stadium I lebih dari 90%, untuk stadium II 60-80%, stadium III kira - kira 50%, dan untuk
stadium IV kurang dari 30%.

1. Stadium 0

100% penderita dalam stadium ini akan sembuh

2. Stadium 1

Kanker serviks stadium I sering dibagi menjadi 2, IA dan IB. dari semua wanita yang
terdiagnosis pada stadium IA memiliki 5-years survival rate sebesar 95%.Untuk stadium
IB 5-years survival rate sebesar 70 sampai 90%. Ini tidak termasuk wanita dengan
kanker pada limfonodi mereka.

3. Stadium 2

Kanker serviks stadium 2 dibagi menjadi 2, 2A dan 2B.dari semua wanita yang
terdiagnosis pada stadium 2A memiliki 5-years survival rate sebesar 70 - 90%..
Untuk stadium 2B 5-years survival rate sebesar 60 sampai 65%.

4. Stadium 3

Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 30-50%

5. Stadium 4

Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 20-30%

37
LI 3. Memahami dan menjelaskan etika pemeriksaan menurut ajaran islam.

A. Pandangan Islam Terhadap Ikhtilat


Pembahasan tentang ikhtilat sangat penting untuk menjawab persoalan di atas.Yakni untuk
menjaga kehormatan dan menghindarkan dari perbuatan yang mengarah dosa dan kekejian.
Yang dimaksud ikhtilat, yaitu berduanya seorang lelaki dengan seorang perempuan di
tempat sepi. Dalam hal ini menyangkut pergaulan antara sesama manusia, yang rambu-rambunya
sangat mendapat perhatian dalam Islam.Yaitu berkait dengan ajaran Islam yang sangat
menjunjung tinggi keselamatan bagi manusia dari segala gangguan. Terlebih lagi dalam masalah
mu'amalah (pergaulan) dengan lain jenis. Dalam Islam, hubungan antara pria dan wanita telah
diatur dengan batasan-batasan, untuk membentengi gejolak fitnah yang membahayakan dan
mengacaukan kehidupan. Karenanya, Islam telah melarang pergaulan yang dipenuhi dengan
ikhtilat (campur baur antara pria dan wanita).
Dalam hadits di bawah ini, Rasulullah Shallallahu 'alaihi wa sallam telah
memperingatkan kaum lelaki untuk lebih berhati-hati dalam masalah wanita.
"Berhati-hatilah kalian dari menjumpai para wanita, maka seorang sahabat dari Anshar
bertanya,"Bagaimana pendapat engkau tentang saudara ipar, wahai Rasulullah? Rasulullah
menjawab,"Saudara ipar adalah maut (petaka).
[HR Bukhari dan Muslim].

B. Perintah Menjaga Aurat dan Menahan Pandangan


Di antara keindahan syariat Islam, yaitu ditetapkannya larangan mengumbar aurat dan perintah
untuk menjaga pandangan mata kepada obyek yang tidak diperbolehkan, lantaran perbuatan itu
hanya akan mencelakakan diri dan agamanya.
Allah Subhanahu wa Ta'ala telah berfirman (yang artinya):
Katakanlah kepada orang laki-laki yang beriman: "Hendaklah mereka menahan pandangannya,
dan memelihara kemaluannya; yang demikian itu adalah lebih suci bagi mereka, sesungguhnya
Allah Maha Mengetahui apa yang mereka perbuat".
Katakanlah kepada wanita yang beriman: "Hendaklah mereka menahan pandangan mereka, dan
memelihara kemaluan mereka, dan janganlah mereka menampakkan perhiasan mereka kecuali
yang (biasa) nampak dari mereka. Dan hendaklah mereka menutupkan kain kudung ke dada
mereka, dan janganlah menampakkan perhiasan mereka, kecuali kepada suami mereka, atau
ayah mereka, atau ayah suami mereka, atau putera-putera mereka, atau putera-putera suami
mereka, atau saudara-saudara mereka, atau putera-putera saudara laki-laki mereka, atau
putera-putera saudara perempuan mereka, atau wanita-wanita Islam, atau budak-budak yang
mereka miliki atau pelayan-pelayan laki-laki yang tidak mempunyai keinginan (terhadap wanita)
atau anak-anak yang belum mengerti tentang aurat wanita . . ." [an-Nr/24: 30-31].

Larangan melihat aurat, tidak hanya untuk yang berlawan jenis, akan tetapi Islam pun
menetapkan larangan melihat aurat sesama jenis, baik antara lelaki dengan lelaki lainnya,
maupun antara sesama wanita. Disebutkan dalam sebuah hadits:
"Dari Abdir-Rahman bin Abi Sa`id al-Khudri, dari ayahnya, bahwasanya Nabi Shallallahu
'alaihi wa sallam bersabda: Janganlah seorang lelaki melihat kepada aurat lelaki (yang lain),
dan janganlah seorang wanita melihat kepada aurat wanita (yang lain)". [HR Muslim]

38
C. Idealnya Muslimah Berobat Ke Dokter Wanita
Hukum asalnya, apabila ada dokter umum dan dokter spesialis dari kaum Muslimah, maka
menjadi kewajiban kaum Muslimah untuk menjatuhkan pilihan kepadanya.Meski hanya sekedar
keluhan yang paling ringan, flu batuk pilek sampai pada keadaan genting, semisal persalinan
ataupun jika harus melakukan pembedahan.
Berkaitan dengan masalah itu, Syaikh Bin Bz rahimahullah mengatakan:
Seharusnya para dokter wanita menangani kaum wanita secara khusus, dan dokter lelaki
melayani kaum lelaki secara khusus kecuali dalam keadaan yang sangat terpaksa. Bagian
pelayanan lelaki dan bagian pelayanan wanita masing-masing disendirikan, agar masyarakat
terjauhkan dari fitnah dan ikhtilat yang bisa mencelakakan.Inilah kewajiban semua orang.
Lajnah D-imah juga menfatwakan, bila seorang wanita mudah menemukan dokter
wanita yang cakap menangani penyakitnya, ia tidak boleh membuka aurat atau berobat ke
seorang dokter lelaki. Kalau tidak memungkinkan maka ia boleh melakukannya.
Bila memang dalam keadaan darurat dan terpaksa, Islam memang membolehkan untuk
menggunakan cara yang mulanya tidak diperbolehkan.Selama mendatangkan maslahat, seperti
untuk pemeliharaan dan penyelamatan jiwa dan raganya. Seorang muslimah yang keadaannya
benar-benar dalam kondisi terhimpit dan tidak ada pilihan, (maka) ia boleh pergi ke dokter lelaki,
baik karena tidak ada ada seorang dokter muslimah yang mengetahui penyakitnya maupun
memang belum ada yang ahli.Allah Ta`ala menyebutkan dalam firman-Nya surat al-An'm/6
ayat 119:
"Padahal sesungguhnya Allah telah menjelaskan kepada kamu apa yang diharamkan-Nya
atasmu, kecuali apa yang terpaksa kamu memakannya"
Meskipun dibolehkan dalam kondisi yang betul-betul darurat, tetapi harus mengikuti
rambu-rambu yang wajib untuk ditaati.Tidak berlaku secara mutlak. Keberadaan mahram adalah
keharusan, tidak bisa ditawar-tawar. Sehingga tatkala seorang muslimah terpaksa harus bertemu
dan berobat kepada dokter lelaki, ia harus didampingi mahram atau suaminya saat pemeriksaan.
Tidak berduaan dengan sang dokter di kamar praktek atau ruang periksa.

39
DAFTAR PUSTAKA
1. Sanghvi, H., M. Lacoste and M. Mc Cormick (eds). 2006. Preventing Cervical Cancer in
Low-Resource Settings: from Research to Practice. Report of a conference in Bangkok, 4-7
December 2005. JHPIEGO: Baltimore.
2. Elit, L., W. Jimenez, J. Mc Alpine, P. Ghatage, D. Miller, and M. Plante. 2011. SOGC-GOC-
SCC Joint Policy Statement: Cervical Cancer Prevention in Low Resource Setting. Journal of
Obstetrician and Gynaecologists of Canada. 33 (3): 272-279.
3. Bradley, L., M. Barone, C. Mahe, R. Lewis, and S. Luciani. 2005. Delivering Cervical Cancer
Prevention Services in Low-Resource Settings. International Journal of Gynecology and
Obstetrics. 89: S21-S29.
4. Cervical Cancer Action Coalition. 2007. New Options for Cervical Cancer Screening and
Treatment in Low Resource Settings. Issue Brief.
5. Burke L, Antonioli DA, Ducatman BS. 1991.The normal cervix.Dalam: Colcoscopy text and
atlas: Appleton & Lange; p.29-45
6. Ferenczy A. 1997. Anatomy and histology of the cervix. Dalam: Blaustein A, ed, Pathology of
the female genital tract, New York : Springer Vierlag Inc; p.102-10
7. Jordan JA. 1976. Scanning electrons microscopy of the physiological epithelial. Dalam:
Jordan JA, Singer A, eds. The cervix. London: Wb Saunders; p.44-50
8. Diananda R. 2007. Mengenal Seluk Beluk Kanker. Yogyakarta : Katahati
9. McCance, K. and S. Huether. 2006. Pathophysiology: The Biologic Basis For Disease In
Adults And Children 5th Edition. St. Louis: Elsevier Mosby.
10. Hatch KD. Cervical Cancer. In: Berek JS, Hacker NV eds. Practical Gynecologic Oncology,
2nd ed. Williams & Wilkins, Baltimore; 1994: p. 242-82.
11. Hacker NF. Cervical Cancer. In : Practical Gynecology Oncology. 3rd Ed. Berek and Hacker,
Lippincott Williams and Wilkins. USA; 2000. p.3-38
12. Norwitz & Schorge. 2006. At a glance obstetric & ginekologi. Erlangga: Jakarta.
13. http://almanhaj.or.id/content/2883/slash/0

40