INFORMED CONSENT

No.Dokumen : 800/...../SOP-UKP/PKM-
LM/2017

SOP No. Revisi :0

TanggalTerbit :
Halaman : 1-2

Arifin Noor
UPT Puskesmas Tandatangan :
NIP. 19630210 19870 1 014
Lemo

Informed Consent adalah lembar persetujuan tindakan medis yang diberikan oleh
pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secar lengkap
1. Pengertian
mengenai pemeriksaan penunjang khusus, tindakan medis, dan atau pengobatan
yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
Sebagai acuan penerapan langkah langkah untuk melakukan kegiatan
2. Tujuan informed consent/ persetujuan pasien untuk mendapatkan legitimasi atas
tindakan medis yang di lakukan terhadap pasien.
Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas Lemo Nomor 800/...../SK-
3. Kebijakan UKP/PKM-LM/2017 Tentang Penyusunan Rencana Layanan Medis dan
Terpadu
1. Permenkes RI Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 Tentang Persetujuan
4. Referensi Tindakan Kedokteran
2. Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 Tentang Rekam Medis
1. Petugas menyiapkan formulir Informed Consent
2. Petugas menjelaskan kepada pasien/ keluarga pasien tentang
penyakitnya, pemeriksaan penunjang khusus, tindakan medik dan atau
pengobatan yang akan dilakukan beserta resiko yang mungkin terjadi
3. Petugas menanyakan kepada pasien/ keluarga pasien apakah sudah
paham terhadap penjelasan yang diberikan
4. Petugas mengisi formulir Informed Consent dengan lengkap
5. Prosedur
5. Petugas meminta pasien/ keluarga pasien untuk membaca formulir
Informed Consent dan menandatanganinya
6. Petugas dan saksi menandatangani formulir Informed Consent
7. Petugas melakukan pemeriksaan penunjang khusus, tindakan
medik dan atau pengobatan
8. Petugas mendokumentasikan dalam rekam medis dan menyimpan
formulir Informed Consent
6. Unit Terkait 1 Ruangan Pemeriksaan Umum
2 Ruang Kesehatan Gigi dan mulut

1
 3 Ruangan KIA, KB dan Imunisasi
4 Puskesmas Pembantu
Tgl. Mulai
7. Rekaman historis No Yang dirubah Isi Perubahan
diberlakukan.
perubahan.