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Solicitud de

Carta Aval / Reembolsos


Sistema de Salud Autogestionado
Matanzas
Los Pijiguaos
Datos del Afiliado Titular
Apellidos y Nombres Cdula de Identidad No Personal
SALAZAR CEDEO CARLOS ALBERTO 8.466.406 30001920
Gerencia / Divisin / Superintendencia No Ext. / Telfono Hab. / Celular
MANTENIMIENTO/INSTRUMENTACION 6037/9525902/04162073406
Datos del Afiliado Beneficiario
Apellidos y Nombres Cdula de Identidad Fecha de Nacimiento Parentesco

SALAZAR CARLOS 8.466.406 04-04-62
Diagnstico Mdico:

Recuados a Consignar:

Carta Aval (original) Reembolsos Gastos Mdicos (original y una fotocopia)

Informe mdico amplio y detallado con diagnstico preciso. I Informe mdico amplio y detallado con diagnstico preciso.

Presupuesto vigente emitido por el centro asistencial. Facturas de farmacias, recipe e indicaciones mdicas.

Exmenes o estudios que confirmen el diagnstico. Facturas de exmenes o estudios, orden mdica y resultados.

En caso de accidente, carta narrativa de los hechos y/o En caso de accidente, carta narrativa de los hechos y/o informe
Informe de las autoridades competentes. de las autoridades competentes.

Otros. Recibos de honorarios mdicos.


Otros.
Total Carta Aval / Reembolso Bs: 36.166,62
Observaciones:

Firma Afiliado Titular Recibido Nombre:

Fecha: Firma No Personal Fecha


Solo para Uso de la Divisin Seguros / Coordinacin Seguros Bauxita
Cobertura: Ambulatoria Bs. Bsica Bs. Exceso Bs.

Presupuesto: Inicial Bs. Final Bs. Diferencia Bs

Solicitud Autorizada: Solicitud no Autorizada:


Observaciones del Mdico:

Nombre del Analista: Fecha: Nombre del Mdico:

Firma Fecha

RH-072 (3) Original: Divisin Seguros / Coordinacin Seguros Bauxita