Anda di halaman 1dari 2

PENJELASAN DAN PERSETUJUAN UMUM(GENERAL CONSENT)

HAK DAN KEWAJIBAN SEBAGAI PASIEN


Saya mengakui bahwa pada proses pendaftaran untuk mendapatkan
perawatan di RS. Prof. Dr. Tabrani dan penandatanganan dokumen ini, saya telah
mendapat informasitentang hak-hak dan kewajiban saya sebagai pasien.

PERSETUJUAN PELAYANAN KESEHATAN


Saya menyetujui dan memberikan persetujuan untuk mendap
a t p e l a y a n a n kesehatan di RS. Prof. Dr. Tabrani dan dengan ini saya
meminta dan memberikan kuasakepada RS. Prof. Dr. Tabrani, dokter dan
perawat, dan tenaga kesehatan lainnya
untuk m e mb e r i k a n a s u h a n p e r a w a t a n , p e me r i k s a a n f i s i k y a n g d i l a k
u k a n o l e h d o k t e r d a n perawat dan melakukan prosedur diagnostik, radiologi
dan atau terapi dan tatalaksanasesuai pertimbangan dokter yang diperlukan
atau disarankan pada perawatan saya.
kali n i m e n c a n g k u p s e l u r u h p e m e r i k s a a n d a n pr o s e d u r d i a g n o s t i k
r u t i n , t er m a s u k r a y, pemberian dan
atau tindakan medis serta penyuntikan intramuskular, intravena dan prosedur intens
if lainnya produk farmasi dan obat-obatan, pemasangan alat kesehatan kecuali
yang membutuhkan persetujuan khusus tertulis ,dan pengambilan darah
untuk pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan patologiyang dibutukan
untuk pengobatandan tindakan yang aman
PRIVASI
Saya memberi kuasa kepada
RS. Prof. Dr. Tabrani
u n t u k m e n j a g a pr i & a s i d a n kerahasian penyakit saya selama dalam
perawatan.).

RAHASIA KEDOKTERAN
Saya setuju
RS. Prof. Dr. Tabrani
wajib menjamin rahasia kedokteran saya baik untuk kepentingan
perawatan atau pengobatan, pendidikan maupun penelitian ke#uali saya
mengungkapkan sendiri atau orang lain yang saya beri kuasa sebagai Penjamin

MEMBUKA RAHASIA KEDOKTERAN


Saya setuju untuk membuka rahasia kedokteran terkait dengan kondisi
kesehatan,asuhan dan pengobatan yang saya terima kepada
Dokter dan tenaga kesehatan lain yang memberikan asuhan kepada saya.
Perusahaan asuransi kesehatan atau perusahaan lainnya atau
p i h a k l a i n y a n g menjamin pembiayaan saya.