ILUSTRASI KASUS

Telah dirawat seorang pasien Laki-laki usia 81 tahun di Bagian Penyakit Dalam
RSUP Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 4 April 2016 dengan:

Keluhan utama:
Sesak nafas sejak 2 hari yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sesak nafas sejak 2 hari yang lalu, sesak tidak berhubungan dengan aktifitas,
cuaca dan makanan. Sesak disertai bunyi menciut tidak ada.
Nyeri panggul sudah dirasakan sejak 15 tahun yang lalu, nyeri bertambah
dengan beraktifitas. Nyeri semakin bertambah sejak 2 bulan ini, untuk
mengurangi nyeri pasien lebih senang berbaring namun pasien tidak pernah
berobat. Pasien berjalan dengan bantuan tongkat dan kursi roda sewaktu di
rumah. Tetapi dalam 2 bulan terakhir ini hanya terbaring di tempat tidur.
Nyeri lutut dirasakan sejak 15 tahun yang lalu, nyeri bertambah dengan
aktifitas. Pasien merasa nyaman ketika posisi lutut dibengkokkan dan
bertambah nyeri apabila diluruskan.
Badan terasa semakin lemah sejak 2 hari yang lalu. Keluhan ini sudah
dirasakan sejak 2 bulan yang lalu.
Nafsu makan menurun sejak 2 bulan yang lalu. Pasien biasanya makan 3 kali
sehari, tetapi dalam 1 minggu terakhir pasien hanya makan 1 sendok saja.
Pasien mengalami penurunan berat badan sejak sakit, tetapi keluarga tidak
mengetahui berapa penurunannya.
Luka lecet di bokong sejak 2 minggu yang lalu, luka kemerahan, berair dan
tidak bernanah.
Batuk sejak 5 hari yang lalu, batuk berdahak, namun sukar dikeluarkan.
Demam sejak 3 hari yang lalu, demam tidak tinggi dan tidak menggigil.
Sembab pada kedua tungkai tidak ada.
Riwayat terjatuh tidak ada.
BAK dan BAB jumlah dan warna biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi tidak ada
Riwayat sakit gula tidak ada
Riwayat mengkonsumsi OAT tidak ada

1
 Riwayat sakit asma tidak ada
Riwayat sakit jantung tidak ada
Riwayat sakit ginjal tidk ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini

Silsilah Keluarga

NB: - Warna hitam tinggal serumah dengan pasien

- Warna abu-abu tinggal bersebelah rumah

Riwayat Pekerjaan, Perkawinan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan

Pasien menikah dan memiliki 2 orang istri. Pasien sudah bercerai dengan istri
pertama dan memiliki 4 orang anak dan dengan istri kedua memiliki 9 orang
anak.
Pasien adalah seorang pensiunan PNS 20 tahun di bagian pelayaran di Teluk
bayur.
Pasien tinggal serumah dengan istrinya kedua & bersebelahan rumah dengan
anaknya yang nomor 7 & 8.

Riwayat Penggunaan Obat-Obatan

Pasien tidak mempunyai riwayat mengkonsumsi obat-obatan.

Riwayat Sosial Kemasyarakatan

Sebelum sakit pasien aktif di kegiatan sosial kemasyarakatan & dikenal baik.
Namun sejak 1 tahun terakhir, pasien hanya di rumah saja karena keterbatasan

2
 pergerakan dan memberat sejak 2 bulan yang lalu sehingga tidak bisa
melakukan aktivitas sosial dan tidak bisa melakukan ibadah ke masjid.

Analisis Keuangan
Pasien tidak bekerja.
Pasien menerima gaji pensiunan sebesar 2,4 juta perbulan. Kadang menerima
biaya hidup dari anaknya dan ini mencukupi untuk memenuhi kebutuhan
sehari-hari.

Riwayat Asupan Nutrisi

Dua bulan terakhir sebelum pasien dirawat hanya makan 3 kali sehari dan
terkadang 2 kali sehari namun hanya makan 1/3 porsi.
Sebelum sakit :
Makan pagi : kacang padi, nasi 1 piring kecil, ikan potong kecil
Makan siang : nasi 1 piring kecil, ikan
Makan malam : nasi 1 piring kecil, telur 1 potong sedang
Susu anlene : 1 gelas ( 2 kali sehari )
Teh : 1 gelas ( 2 kali sehari )
Tahu / tempe : 1 potong sedang ( 3 kali seminggu )
Sayur : bayam, touge, kangkung ( 2-3 kali seminggu )
Buah : 1 buah : pepaya, jeruk, pisang ( 1-2 kali seminggu )

Pemeriksaan Fisik Umum

Keadaan umum : Sakit berat
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 94 x/menit
Nafas : 24 x/menit
Suhu : 38 C
Keadaan gizi : kurang
Tinggi badan : 165 kg
Berat badan : 45 kg
BMI : 16,5
Edema : tidak ada
Anemis : tidak ada
Ikterus : tidak ada
Visual Analog Scale : 4

3
Kulit : Turgor berkurang
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Kepala : Normocephal
Rambut : Uban (+), tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : Tidak ditemukan kelainan
Hidung : Tidak ditemukan kelainan
Tenggorokan : Tidak ditemukan kelainan
Gigi dan Mulut : Gigi tidak ada
Leher : JVP 5 - 2 cmH2O
Paru :
Paru depan
o Inspeksi : simetris kiri = kanan dalam keadaan statis dan dinamis
o Palpasi : fremitus sulit dinilai
o Perkusi : sonor kiri = kanan
o Auskultasi : bronchovesicular, ronki +/+,
basah halus nyaring di kedua basal paru, wheezing -/-
Paru belakang
o Inspeksi : simetris statis dan dinamis
o Palpasi : fremitus sulit dinilai
o Perkusi : sonor kiri = kanan
o Auskultasi : bronchovesicular, ronki +/-
basah halus nyaring di kedua basal paru, wheezing -/-
Jantung
o Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
o Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V,
luas 1 ibu jari, thrill (-), kuat angkat
o Perkusi : batas kanan LSD, batas atas RIC II,
Bawah: 1 jari medial LMCS RIC V, pinggang jantung (+)
o Auskultasi : irama teratur, bising (-), M1> M2, P2< A2
Abdomen
o Inspeksi : Tidak tampak membuncit
o Palpasi : Hepar tidak teraba, lien S0
o Perkusi : Timpani
o Auskultasi : Bising usus (+) normal
Punggung : CVA : nyeri tekan dan nyeri ketok tidak bisa dinilai
Regio gluteal : Ulkus decubitus 2 buah , ukuran 1x2x0,5 cm, luka
dangkal, dasar kemerahan, berair
Alat kelamin : Tidak ditemukan kelainan

4
Anus : Tidak ditemukan kelainan
Anggota gerak : Reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/-, edema -/-
Tampak lutut kiri dan kanan sukar diluruskan
Atrofi otot gastroknemius (+)

Geriatri Comphrehensif Assesment

Penapisan Depresi : sukar dinilai
MMSE : sukar dinilai
ADL Barthel : 1 (ketergantungan total)
Uji Mental Singkat : 1 (gangguan ingatan berat)
MNA : 9 (malnutrisi)

Laboratorium
Darah
Hb : 13,7 gr/dl
Leukosit : 7900 /mm3
LED : 20 mm/jam
Hematokrit : 37 %
Trombosit : 251.000/mm3
Hit.Jenis : 0/3/0/75/19/3
Na/K : 136/3,2 mmol/L
Kalsium : 8,7 mg %
GDS : 92 mg/dl
Ureum/Cr : 37/0,9 mg%
Kesan : Hipokalemia, netrofil segmen meningkat
Analisa Gas Darah :
pH : 7,45
pCO2 : 26 mmHg
pO2 : 110 mmHg
HCO3 : 20,3 mmol/L
BEecf : -2,9 mmol/L
SO2c
Urinalisa : : 99 % Feses Rutin :
Kesan
Protein :: (-)
Dalam batas normal Warna : kuning
Glukosa : (-) Konsistensi : lembek
Leukosit : 0-1/LPB Leukosit : (-)
Eritrosit : 0-1/LPB Eritrosit : (-)
Silinder : (-)
Kristal : (-) 5
Epitel : gepeng (+)
Bilirubin : (-)
Urobilinogen : (+)
Kesan : dalam batas normal

Pemeriksaan EKG:
Irama : sinus QRS Komplek : 0,08 dtk
HR : 94x /menit ST Segmen : isoelektrik
Axis : normal Gel T : normal
Gel P : 0,06 detik SV1+RV5 : <35
PR interval : 0,16 detik R/S V1 : <1
Kesan : irama sinus takikardi

Daftar Masalah :
Comunity Acquired Pneumonia (CAP)
Osteoartritis Coxae
Kontraktur Os Genue
Ulkus dekubitus
Hipokalemia
Demensia
Malnutrisi
Imobilisasi
Ketergantungan total
Diagnosis Kerja :
Comunity Acquired Pneumonia (CAP)
Osteoartritis Coxae Bilateral
Osteoartritis Genue Bilateral dengan Kontraktur Genue Bilateral
Hipokalemia ec low intake
Ulkus dekubitus grade II
Hipokalemia

6
 Malnutrisi
Immobilisasi
Ketergantungan total

Terapi :
Istirahat/ Diet MC 6 x 200 cc / 1.500 kkal / O2 2 liter/mnt
IVFD Aminofusin L.600 : Triofusin : NaCl 1:1:1 8 jam/Kolf
Inj. Cefoperazone 2 x 1 gr (iv)
Azitromisin 1 x 500 mg (po)
Ambroxol 3 x 30 mg (po)
Paracetamol 3 x 500 mg (k/p)
KSR 1x1 (po)
B.Complex 1 x 1 (po)
Pasang kasur dekubitus
Miring kiri dan miring kanan setiap 4 jam

Pemeriksaan Anjuran :
Cek albumin
Rontgen Thorax
Rontgen Pelvis & Genu
Kultur sputum & pus ulkus
Konsul Bedah ortopedi
Konsul Fisioterapi
Konsul Gizi

FOLLOW UP

Tanggal 5 April 2016

S/ Kedua lutut sukar diluruskan, luka lecet di bokong (+),
demam (+), nafsu makan menurun (+), sesak nafas (+), batuk (+)

7
O/
KU Kes TD (mmHg) Nadi (x/i) Nafas (x/i) Suhu (oC)
Sedang composmenti 110/ 70 93 23 37,9
s

Konsul Konsultan Geriatri :

Kesan :
- Bronkopneumonia
- Osteoartritis Genu Bilateral & Kontraktur
- Ulkus dekubitus
- Demensia
- Malnutrisi
- Imobilisasi
- Ketergantungan total
Advis :
- Diet MC susu nabati 6x200 cc 1500 Kkal ( 1 cc = 1 Kkal )
- IVFD Aminofusin L600 : Triofusin = 1:2 8 jam/kolf
- Oral higine tiap hari
- Pasang kasur ulkus dekubitus
- Redressing ulkus 1x/hari
- Konsul Fisioterapi
- Konsul Bedah Ortopedi
- Konsul Gizi
- Kultur pus ulkus dekubitus & sputum

Konsul Gizi
Asupan makanan di rumah sakit

Diet TKTP, makanan bertahap

3 hari pertama

8
 Diberikan makanan cair 6 x 200 cc
Energi : 1200 Kkal
Protein : 28 gr
Lemak : 48 gr
Karbohidrtat : 150 gr
3 hari kedua
Diberikan makanan saring 3 kali
( Susu 3 kali + Telur 1 kali ( 3 butir ) + buah 3 kali )
Energi : 1461 Kkal
Protein : 41 gr
Lemak : 42,5 gr
Karbohidrtat : 207 gr
Hari selanjutnya Makanan Lunak
Diberikan diet Tinggi Karbohidrat Tinggi Protein
Energi : 1850 Kkal
Protein : 63 gr
Lemak : 50 gr
Karbohidrtat : 288 gr

Konsul Konsultan Rehabilitasi Medik :

Kesan : Sindrom Immobilisasi
Advis : Preventif rehabilitasi pada pasien ini untuk sekuder disability adalah :
1. Deep breath exercise
2. Cek balance elektrolit minimal 1 kali seminggu
3. Latih LGS pasif 2 kali sehari, minimal saat memandikan pasien
4. Mobile posisi setiap 2-3 jam
5. Konsul bedah ortopedi untuk kontraktur artikulatio genue dan artikulatio coxae

Tanggal 6 April 2016

Konsul Bagian Bedah Orthopedi
Kesan : - Osteoartritis Genue Dextra et Sinistra
- Kontraktur Genue Dextra et Sinistra
- Hipokalemia ec Low Intake
Anjuran : Rontgen Genu, Pelvic & Fisioterapi

Keluar hasil labor :

- Albumin : 3,7 mg %
- Kalium : 3,9 mmol/L

9
Kesan : Hipokalemia (perbaikan)

Keluar Hasil Radiologi

Rontgen Thorax Kesan : Bronkhopneumonia
Rontgen Pelvic Kesan : Osteoartritis Cocae Bilateral dan Osteoporosis
Rontgen Genue Kesan : Osteoertritis Genue Bilateral dan Osteoporosis

Konsul Konsultan Pulmonologi

Kesan : Comunity Acquired Pneumonia (CAP)
Advis :
- Cefoperazone 2 x 1 gr (IV)
- Azitromisin 1 x 500 mg (PO)
- Ambroxol 3 x 30 mg (PO)
- Kultur sputum

Konsul Konsultan Reumatologi

Kesan : - Osteoartritis Coxae Bilateral
- Osteoartritis Genue Bilateral
- Osteoporosis
Advis :
- Parasetamol 3 x 500 mg (po)
- Fisioterapi

Tanggal 8 April 2016

S/ Kedua lutut sudah mulai bisa diluruskan, luka lecet di bokong berkurang,
demam (-), sesak nafas (-), batuk <<
O/
KU Kes TD (mmHg) Nadi (x/i) Nafas (x/i) Suhu (oC)
Sedang CM 110/ 70 86 21 37
P/ - Ganti diet dengan Makanan Saring
- Fisioterapi

Tanggal 11 April 2016

S/ Kedua lutut sudah mulai bisa diluruskan, luka lecet berkurang,

10
 Nafsu makan meningkat, demam (-), sesak nafas (-), batuk (-)
O/
KU Kes TD (mmHg) Nadi (x/i) Nafas (x/i) Suhu (oC)
Sedang CM 120/ 80 88 19 36,8

P/ Fisioterapi

Keluar Hasil Kultur

Kultur Pus Ulkus Decubitus : Tidak ditemukan kuman
Kultur Swab Tenggorok : Klebsiaela Pneumonia
( Sensitif Cefoperazon, Meropenem )

DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien perempuan usia 81 tahun di Bagian Penyakit

Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang sejak tanggal 4 April 2016 dengan diagnosis
akhir:
Comunity Acquired Pneumonia (CAP)
Osteoartritis Coxae Bilateral
Osteoartritis Genue Bilateral
Osteoporosis
Hipokalemia
Ulkus dekubitus Grade II

11
 Demensia
Malnutrisi
Imobilisasi
Ketergantungan total

Masalah utama pada pasien ini adalah imobilisasi. Imobilisasi adalah

keadaan tidak bergerak atau tirah baring selama 3 hari atau lebih dengan gerakan
tubuh menghilang akibat perubahan fungsi fisiologik. Imobilisasi pada pasien ini
sudah berlangsung selama 2 bulan. Ini terjadi karena pasien mengalami
osteoartritis coxae dan osteoartritis genue bilateral sejak 15 tahun yang lalu namun
baru ketahuan setelah dirawat dan dilakukan pemeriksaan prnunjang seperti
rontgen Coxae dan Genue. Sehingga membuat kondisi pasien berbaring dan sulit
untuk menggerakkan panggul serta kedua lutut dan pada akhirnya mengalami
kontraktur di kedua lutut. Komplikasi yang terjadi akibat imobilisasi pada pasien
ini adalah ulkus dekubitus, bronkopneumonia. Ulkus dekubitus merupakan
kerusakan jaringan setempat pada kulit dan atau jaringan dibawahnya akibat
tekanan atau kombinasi antara tekanan dan pegeseran pada bagian tubuh (tulang)
yang menonjol.
Faktor risiko terjadinya ulkus dekubitus pada pasien ini adalah adanya,
infeksi, malnutrisi dan perubahan posisi yang kurang. Ulkus dekubitus yang
terjadi pada pasien ini sudah berada pada stadium II dimana ulkus sudah
mengalami lecet, berair hingga sampai ke dermis di sekitar bokong. Ulkus
dekubitus terjadi akibat peningkatan tekanan pada daerah kulit yang sama secara
terus menerus. Tekanan akan memberikan pengaruh pada daerah kulit sacral
ketika dalam posisi berbaring. Aliran darah akan terhambat pada daerah kulit yang
tertekan dan menyebabkan anoksia jaringan dan nekrosis.
Penatalaksanaan ulkus dekubitus cukup sulit dan butuh waktu lama,
sehingga pencegahan sangat penting dilakukan. Pada tatalaksana ulkus dekubitus
diperlukan tim terpadu geriatri yang meliputi dokter, konsultan terkait, perawat,
ahli gizi, bagian rehabilitasi medik dan ahli farmasi klinik. Pasien dan keluarga/
pramurawat harus diedukasi mengenai risiko timbul ulkus dekubitus dan
perburukan yang akan terjadi, serta mengetahui strategi pencegahan dan

12
penatalaksanaannya. Tatalaksana dapat berhasil apabila disertai peran serta
keluarga atau pramurawat (caregiver).
Tatalaksana non farmakologis untuk mencegah ulkus dekubitus adalah
dengan perubahan posisi secara teratur, melakukan latihan gerakan pasif setiap
1 atau 2 kali sehari selama 20 menit, menggunakan kasur berongga (kasur anti
dekubitus), memiringkan pasien kekanan dan kekiri, mencegah terjadinya gesekan
dan pemberian minyak setelah mandi dan mengompol.
Disamping itu imobilisasi juga berperan dalam terjadinya
bronkopneumonia pada pasien ini. Bronkopneumonia (CAP) ditegakkan pada
pasien ini karena adanya batuk berdahak, sesak nafas dan ditemukan ronkhi pada
pemeriksaan fisik paru. Terapi yang diberikan yaitu kombinasi golongan
cefalosporin dan aminoglikosida. Infeksi pada pasien dipermudah karena kondisi
pasien menderita immobilisasi. Akibat imobilisasi, retensi sputum dan aspirasi
lebih mudah terjadi. Pada posisi berbaring otot diafragma dan interkostal tidak
berfungsi dengan baik sehingga gerakan dinding dada juga menjadi terbatas yang
menyebabkan sputum sulit keluar. Kondisi ini juga terjadi akibat elastisitas paru
yang sudah berkurang akibat proses menua.
Penatalaksanaan nutrisi pada pasien ini kita berikan secara oral. Diet
dimulai dengan 1500 kkal berupa makan cair 6 x 200 cc kemudian secara bertahap
diberikan 3 kali makanan saring, seterusnya dinaikkan menjadi makanan lunak
hingga 2100 kkal. Pemberian nutrisi parenteral berupa Aminofusin & Triofusin
dapat membantu perbaikan klinis pasien yang pada awalnya tampak sakit berat
dan lemah, setelah beberapa hari rawatan pasien semakin membaik.

Penurunan lingkup gerak sendi pada osteoarthritis sendi lutut dan panggul
dapat disebabkan adanya nyeri, spasme otot atau dapat juga disebabkan oleh
karena pemendekan kapsul sendi. Penurunan kekuatan otot pada osteoarthritis
sendi lutut diantaranya dapat disebabkan oleh karena immobilitas sendi lutut oleh
karena nyeri yang berkepanjangan yang menyebabkan mengecilnya serabut otot.
Intervensi fisioterapi merupakan penanganan paling yang efektif pada
penderita osteoarthritis sendi lutut dan panggul yang menyangkut pengurangan
nyeri dan kontrol tahanan eksternal. Kontrol nyeri dapat dicapai melalui standar

13
modalitas fisioterapi yang meliputi modalitas terapi latihan. Terapi
latihan merupakan salah satu latihan modalitas fisioterapi yang pelaksanaannya
menggunakan gerak tubuh baik secara aktif maupun pasif untuk memelihara atau
perbaikan kekuatan, ketahanan, fleksibilitas, stabilitas, relaksasi, koordinasi,
keseimbangan dan kemampuan fungsional. Terapi latihan bertujuan mengurangi
pembentukan perlengketan jaringan lunak, menjaga elastisitas jaringan,
mengurangi kontraktur, mengurangi nyeri, mengurangi spasme, meningkatkan
kekuatan dan daya tahan otot serta menigkatkan lingkup gerak sendi. Pada kasus
ini diharapkan tindakan fisioterapi rutin dan peran keluarga dalam melakukan
terapi latihan untuk memulihkan kemampuan otot dan sendi yang telah
mengalami kontraktur.

Penatalaksanaan paripurna harus diberikan pada pasien ini karena

menderita multi morbiditas, berupa mengatasi penyakit dasar dan penyerta serta
sindroma geriatrik yang ada. Edukasi pada keluarga sangat penting mengenai
asupan nutrisi, kebersihan tubuh dan lingkungan, oral hygiene, terapi latihan
untuk pemulihan lingkup gerak sendi dengan fisioterapi rutin serta dukungan
kasih sayang terutama dari pihak keluarga sebagai caregiver kepada pasien.

14