Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PSIKIATRIK

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A
Usia : 49 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS Kementerian Perhubungan
Alamat : Bintara, Bekasi

B. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 13 Agustus 2013 pukul 11.45
WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk kontrol rutin
dan meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis.

b. Riwayat Gangguan Sekarang


Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk kontrol rutin
dan meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis. Pasien selalu kontrol
setiap 1 bulan sekali. Saat ini pasien mengatakan sudah merasa lebih baik karena
rutin mengkonsumsi obat tersebut. Pasien mengaku apabila pasien tidak minum
obat, keluhan pasien akan muncul kembali seperti rasa ketakutan, cemas,
berkeringat banyak, berdebar-debar, nyeri kepala, sulit konsentrasi dan sulit tidur.
Jika penyakitnya kambuh, pasien mengatakan ia sulit untuk memulai tidur. Saat
pasien akan memejamkan mata, ia selalu memikirkan banyak hal sehingga ia sulit
untuk tidur. Pasien juga mengatakan bahwa tidurnya tidak nyenyak. Pasien sering
terbangun dari tidurnya dan kembali memikirkan banyak hal. Pasien mengatakan
sepanjang malam ia hanya dapat memejamkan mata tetapi tidak tidur. Waktu
pertama kali gejala muncul, keluhan ini setiap hari ia rasakan sehingga ia merasa
aktivitasnya terganggu karena pada malam hari ia sulit untuk memulai tidur dan
saat tidur ia sering terbangun. Jika gejala tersebut muncul pasien biasanya minum
obat dari dokter dan mengunci diri dikamar untuk menenangkan diri.

1
Awalnya gejala muncul pada tahun 2009 setelah kematian bapaknya.
Sebelumnya pada tahun 2004 pasien ibu dan suaminya meninggal dalam waktu
yang berdekatan. Setelah kematian bapaknya pasien sering pulang pergi Jakarta
Bandung untuk mengurus taspen bapaknya. Sejak saat itu keluhan mulai muncul.
Keluhan yang dirasakan rasa ketakutan akan mati, terutama jika pasien mendengar
pengumuman kematian atau bendera kuning. Gejala yang dialami berupa cemas,
berdebar-debar, berkeringat banyak, nyeri kepala, sulit konsentrasi dan sulit tidur.
Pasien mengatakan ia sulit untuk memulai tidur. Saat pasien akan memejamkan
mata, ia selalu memikirkan banyak hal sehingga ia sulit untuk tidur. Pasien juga
mengatakan bahwa tidurnya tidak nyenyak. Pasien sering terbangun dari tidurnya
dan kembali memikirkan banyak hal. Pasien mengatakan sepanjang malam ia
hanya dapat memejamkan mata tetapi tidak tidur.
Waktu pertama kali gejala muncul, keluhan ini setiap hari ia rasakan
sehingga ia merasa aktivitasnya terganggu karena pada malam hari ia sulit untuk
memulai tidur dan saat tidur ia sering terbangun. Pasien sempat berobat ke penyakit
dalam lalu dirawat selama 3 hari dan pasien didiagnosa tifus. Ketika dipulangkan,
belum waktunya kontrol, pasien sudah datang kembali ke igd berulang-ulang kali,
karena merasa penyakitnya belum sembuh. Lalu dokter menyarankan pasien untuk
berobat ke Poliklinik Psikiatri.
Pasien menyangkal pernah mendengar suara-suara yang membisikinya dan
orang lain tidak mendengarnya. Pasien menyangkal pernah melihat adanya
penampakan atau bayangan yang hanya dilihat oleh pasien. Pasien juga tidak
pernah merasakan menghidu bau-bauan yang hanya dihidu oleh dirinya sedangkan
lingkungan sekitarnya tidak menghidu bau yang dikeluhkan pasien. Pasien
mengatakan tidak merasakan halusinasi pada indera pengecapannya. Pasien juga
mengungkapkan tidak pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada yang
meraba atau merayapi.
Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, dan
rasa mudah lelah. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan,
aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan. Pasien menyangkal ada sesuatu
yang masuk ke dalam dirinya, menyangkal ada sesuatu pikiran yang masuk ke
dalam kepalanya, pasien menyangkal bahwa pembawa acara televisi
membicarakannya atau mengajaknya berbicara, menyangkal merasa pikirannya
ditarik keluar, dan pasien juga menyangkal bahwa ada sesuatu kekuatan yang
mengendalikan ataupun mempengaruhi pasien.

2
Pasien merupakan anak pertama dari 6 bersaudara. Pasien mengatakan
hubungannya dengan saudara kandungnya baik-baik saja dan masih berkomunikasi
dengan baik. Pasien mengaku tinggal di Bandung sampai ia menyelesaikan
pendidikan SMA. Pasien sempat kuliah selama beberapa bulan saja, lalu keluar.
Kemudian pasien mendaftar jadi PNS. 3 tahun setelah menjadi PNS, pasien
menikah dengan almarhum suaminya.
Pasien adalah seorang PNS. Pasien menikah pada tahun 1992. Pernikahan
ini merupakan pernikahan yang pertama bagi pasien dan suami. Suami pasien
sudah meninggal pada tahun 2004. Dari hasil pernikahannya pasien dikaruniai 4
orang anak. Saat ini pasien tinggal dengan empat orang anak perempuannya. Anak
pertama sudah lulus kuliah dan saat ini sudah menjadi pegawai honorer di
Kementerian Perhubungan. Anak kedua dan ketiga kembar, saat ini duduk di kelas
3 SMA. Anak keempat saat ini duduk di kelas 3 SMP. Pasien mengatakan
hubungan dengan anak-anaknya baik-baik saja. Hubungan pasien dengan saudara
kandungnya baik. Kadang pasien sering berselisih dengan anaknya, jika pasien
sedang berselisih maka pasien mengurung diri dikamarnya hingga masalah tersebut
hilang.
Aktivitas sehari-hari pasien berada di kantor. Untuk membantu
membereskan rumah, pasien dibantu oleh dua orang pembantu rumah tangga. Tapi
saat ini pasien sudah tidak memiliki pembantu karena anak-anaknya sudah besar.
Hubungan pasien dengan tetangga dan teman-temannya masih baik. Pasien masih
aktif dalam pengajian dan arisan bersama tetangga dan teman-temannya.
Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma sampai gegar otak sehingga
kemungkinan besar tidak ada gangguan mental organik. Pasien bukan seorang
perokok ataupun pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA) dan alkohol. Pasien
mengaku dilahirkan secara normal, tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada masa
kanak-kanak sampai remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan
pertumbuhan. Pasien tidak menutup diri dengan terhadap anggota keluarga dan
lingkungan sekitarnya. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap
lingkungannya dan mempunyai banyak teman. Penilaian terhadap waktu, tempat,
dan personal baik. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka
terhadap semua pertanyaan.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.

3
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat hipertiroid dan hipertensi
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika / alkohol.

d. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Pranatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dibantu oleh dukun beranak
dan tidak ada penyulit selama masa kandungan dan proses persalinan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya
sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa
perkembangannya.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak
Pasien tumbuh dengan baik dan tidak ada masalah dalam kehidupan sosial.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai tingkat SMA.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan PNS Kementerian Perhubungan.
6. Riwayat Agama
Pasien menganut agama Islam.
7. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah 1 kali saat usia 27 tahun. Pasien menikah tahun 1992. Dari
hasil pernikahannya pasien dikaruniai 4 orang anak.
8. Hubungan dengan Keluarga
Saat ini pasien tinggal dengan empat orang anak perempuannya. Anak pertama
sudah lulus kuliah dan saat ini sudah menjadi pegawai honorer di Kementerian
Perhubungan. Anak kedua dan ketiga kembar, saat ini duduk di kelas 3 SMA.
Anak keempat saat ini duduk di kelas 3 SMP. Pasien mengatakan hubungan
dengan anak-anaknya baik-baik saja. Hubungan pasien dengan saudara
kandungnya baik.
9. Aktivitas Sosial
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien
dapat bersosialisasi dengan tetangga dengan baik. Pasien masih sering
mengikuti acara pengajian dan arisan di lingkungan rumahnya.

e. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan
yang serupa dengan pasien.

f. Situasi Sosial Sekarang


Pasien adalah seorang janda dan saat ini pasien tinggal dengan empat orang
anak perempuannya. Suaminya meninggal pada tahun 2004. Anak pertama sudah

4
lulus kuliah dan saat ini sudah menjadi pegawai honorer di Kementerian
Perhubungan. Anak kedua dan ketiga kembar, saat ini duduk di kelas 3 SMA. Anak
keempat saat ini duduk di kelas 3 SMP. Pasien mengatakan hubungan dengan anak-
anaknya baik-baik saja. Hubungan pasien dengan saudara kandungnya baik.
Saat ini pasien tinggal di rumah pribadi milik sendiri. Untuk memenuhi
kebutuhan hidup keluarganya didapatkan dari penghasilan kerjanya. Gaji pasien
sebagai PNS 3 juta/bulan, yang dirasakan kurang untuk menghidupi dia dan anak-
anaknya. Kadang-kadang pasien mendapatkan bantuan dana dari saudara-
saudaranya yang dirasakan cukup mengurangi beban pasien. Untuk biaya
pengobatan pasien menggunakan ASKES.

g. Persepsi (tanggapan) Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya


Pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya, anak-anak sehat, dan anak-
anak pasien dapat tercukupi kebutuhannya.

C. STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan berusia 49 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya,
warna kulit sawo matang, berpakaian rapi, mengenakan kemeja berwarna abu-
abu serta jilbab berwarna merah maroon, ekspresi tenang, perawatan diri baik.
2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.
3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan pasien dan cukup wajar.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cara berjalan : Baik.
Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak mata
baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter, dan dapat
menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.
5. Pembicaraan
Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
Kualitas : Bicara spontan, volume bicara cukup, artikulasi jelas dan
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
6. Sikap terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif.

b. Keadaan Afektif
1. Mood : Pasien merasa gembira
2. Ekspresi Afektif : Afek luas

5
3. Keserasian : Mood dan afek sesuai
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

c. Intelektualitas (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Taraf Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai tingkat SMA.
Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa
saja dan tidak ada yang menonjol.
Pengetahuan Umum
Pengetahuan pasien baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika
diberikan pertanyaan siapakah menteri perhubungan RI saat ini?.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik
dari awal sampai akhir sampai selesai. Pasien juga dapat menyebutkan dengan
benar jumlah pengurangan 100 7 yaitu 93 dan dilakukan pengulangan
pengurangan 7 sampai 2 kali (86, dan79).
3. Orientasi
Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui tanggal saat berobat yaitu hari
Selasa tanggal 13 Agustus 2013, dan waktu berobat siang hari.
Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Poliklinik
Psikiatri RS Persahabatan.
Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter spesialis dan
dokter muda.
Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berkonsultasi.
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik tentang masa pendidikannya,
SD, SMP, dan SMA di Bandung.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik pasien ke RS Persahabatan
menggunakan motor.
Daya ingat segera
Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 5 nama kota yang
disebutkan oleh pemeriksa.
Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari air susu dibalas dengan air
tuba dan tong kosong nyaring bunyinya yang diberikan oleh pemeriksa.
Bakat Kreatif
Belum dapat dinilai.

6
Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mampu mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain
d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi.
Ilusi : Tidak terdapat ilusi.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Belum dapat dinilai.
Derealisasi : Belum dapat dinilai.

e. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila diajukan
pertanyaan oleh dokter.
Kontinuitas : Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua pertanyaan
dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai pada tujuan.
Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.
Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham

f. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara
dengan baik dan tidak ada gerakan involunter.

g. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat bekerja dan bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya
dengan baik.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika diberikan permasalahan jika pasien menemukan amplop
yang telah ada alamat dan perangko di di mall, maka pasien akan memberikan
amplop tersebut ke petugas keamanan.
3. Penilaian Realitas
Pada pasien tidak terdapat gangguan penilaian realitas.

h. Persepsi (tanggapan) Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien


Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini
pasien dalam keadaan sadar bahwa dia sedang sakit dan memiliki keinginan untuk
sembuh sehingga pasien mau untuk kontrol ke dokter agar mendapatkan
pengobatan. Pasien memiliki masalah psikososial yaitu suami dan orangtuanya
telah meninggal serta gaji pasien yang hanya 3 juta/bulan.

i. Tilikan (Insight)

7
Tilikan derajat 5, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala
yang dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh
perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal
ini untuk masa yang akan datang.

j. Taraf Dapat Dipercaya


Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya
karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai
akhir.

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.
2. Tanda Vital : TD = 130/90 mmHg; N = 78 x/min
RR = 21 x/min; S = afebris
3. Sistem Kardiovaskular : Hipertensi.
4. Sistem Hormonal : Hipertiroid
5. Sistem Muskuloskeletal : Kesan dalam batas normal.
6. Sistem Gastrointestinal : Kesan dalam batas normal
7. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.
8. Gangguan Khusus : Tidak ada.

b. Status Neurologis
1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.
2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.
3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.
4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.
5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.
6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


a. Pasien perempuan berusia 49 tahun, datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan
untuk kontrol rutin dan meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis.
b. Pasien rajin kontrol setiap 1 bulan sekali.
c. Saat ini pasien mengatakan sudah merasa lebih baik karena rutin mengkonsumsi
obat tersebut.
d. Pasien mengaku apabila pasien tidak minum obat, keluhan pasien akan muncul
kembali seperti rasa ketakutan, cemas, berkeringat banyak, berdebar-debar, nyeri
kepala, sulit konsentrasi dan sulit tidur.
e. Keluhan berupa rasa ketakutan, cemas, berkeringat banyak, berdebar-debar, nyeri
kepala, sulit konsentrasi dan sulit tidur dirasakan sejak tahun 2009 setelah
bapaknya meninggal.

8
f. Waktu pertama kali gejala muncul, keluhan ini setiap hari ia rasakan sehingga ia
merasa aktivitasnya terganggu karena pada malam hari ia sulit untuk memulai tidur
dan saat tidur ia sering terbangun.
g. Pasien menyangkal adanya waham dan halusinasi.
h. Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, rasa mudah
lelah dan aktivitas menurun. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira
berlebihan, aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan.
i. Pasien tidak pernah mengalami riwayat trauma. Pasien bukan seorang perokok
ataupun pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA) dan alkohol.
j. Penilaian terhadap uji daya nilai, orientasi terhadap waktu, tempat, dan personal
baik.
k. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka terhadap semua
pertanyaan.
l. Pasien lahir secara normal, tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada masa kanak-kanak
sampai remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan pertumbuhan.
m. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan mempunyai
banyak teman.
n. Pasien menempuh pendidikan sampai tingkat SMA.
o. Fungsi kognitif pasien baik dan pengetahuan pasien luas.
p. Hasil anamnesis pasien didapatkan pasien memiliki riwayat hipertensi dan
hipertiroid, dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien 130/90 mmHg
dan status neurologis dalam batas normal.
q. Pasien merupakan anak pertama dari 6 bersaudara. Hubungan pasien dengan
saudara kandungnya baik-baik saja dan masih berkomunikasi dengan baik.
r. Pasien menikah pada tahun 1992. Pernikahan ini merupakan pernikahan yang
pertama bagi pasien dan suami. Dari hasil pernikahannya pasien dikaruniai 4 orang
anak. Anak pertama sudah bekerja, yang lain masih SMA san SMP. Hubungan
dengan anak-anaknya baik-baik saja.
s. Saat ini pasien tinggal dirumah pribadi dengan keempat anaknya.
t. Untuk memenuhi kebutuhan hidup keluarganya didapatkan dari penghasilan
kerjanya. Gaji pasien sebagai PNS 3 juta/bulan, yang dirasakan kurang untuk
menghidupi dia dan anak-anaknya. Kadang-kadang pasien mendapatkan bantuan
dana dari saudara-saudaranya yang dirasakan cukup mengurangi beban pasien.
Untuk biaya pengobatan pasien menggunakan ASKES.
u. Pada pasien didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.

F. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan
pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan

9
timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan
menderita gangguan jiwa.
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini tidak terdapat riwayat trauma kepala yang menyebabkan adanya
disfungsi otak. Hal ini dapat dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi,
orientasi, serta fungsi kognitif pasien yang masih baik, sehingga pasien ini
bukan penderita gangguan mental organik (F.0).
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA)
serta tidak ditemukan riwayat mengkonsumsi alkohol. Maka pasien ini bukan
penderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif atau alkohol
(F.1).
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas. Pada
pasien ini tidak ditemukan adanya halusinasi dan waham, sehingga pasien ini
bukan penderita gangguan psikotik (F.2).
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya afek depresi, kehilangan minat dan
kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Maka pasien ini bukan penderita
gangguan depresi. Pada pasien ini juga tidak ditemukan afek yang meningkat,
peningkatan aktivitas fisik dan mental, maka pasien ini bukan penderita
gangguan mania. Karena bukan penderita gangguan depresi dan bukan
penderita gangguan mania, maka pada pasien ini bukan penderita gangguan
suasana perasaan (gangguan afektif/mood) (F.3).
Pada pasien ini didapatkan adanya gejala yang sifatnya free floating yang
terjadi setiap hari, seperti kecemasan, ketegangan motorik seperti gelisah, sakit
kepala, dan adanya overaktivitas otonomik seperti jantung berdebar-debar,
maka pasien ini pada aksis I merupakan penderita gangguan cemas
menyeluruh (F.41.1).

b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa normal. Pasien
dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal
lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Pasien
menempuh pendidikan sampai tingkat PGA (Pendidikan Guru Agama) setara
dengan SMA. Dari hasil anamnesa, fungsi kognitif baik, pengetahuan pasien baik
dan luas, sehingga pada pasien ini bukan penderita gangguan kognitif dan
retardasi mental. Karena bukan penderita gangguan kepribadian dan bukan

10
penderita gangguan kognitif dan retardasi mental, maka pada pasien ini aksis II
tidak terdapat diagnosis.

c. Diagnosis Aksis III


Pada pada pasien ini anamnesis didapatkan riwayat hipertiroid, pada
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien 130/90 mmHg dan status
neurologis dalam batas normal. Maka pada aksis III pasien ini hipertensi dan
hipertiroid.

d. Diagnosis Aksis IV
Pasien adalah seorang janda dan saat ini pasien tinggal dengan empat orang
anak perempuannya. Suaminya meninggal pada tahun 2004. Anak pertama sudah
lulus kuliah dan saat ini sudah menjadi pegawai honorer di Kementerian
Perhubungan. Anak kedua dan ketiga kembar, saat ini duduk di kelas 3 SMA. Anak
keempat saat ini duduk di kelas 3 SMP. Pasien mengatakan hubungan dengan anak-
anaknya baik-baik saja. Hubungan pasien dengan saudara kandungnya baik. Gaji
pasien sebagai PNS 3 juta/bulan, yang dirasakan kurang untuk menghidupi dia dan
anak-anaknya. Kadang-kadang pasien mendapatkan bantuan dana dari saudara-
saudaranya yang dirasakan cukup mengurangi beban pasien. Maka pada aksis IV
pada pasien ini terdapat masalah primary support dan ekonomi.

e. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial dan pekerjaan. Maka pada aksis V didapatkan GAF Scale 80 71.

G. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Gangguan Cemas Menyeluruh (F.41.1)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Hipertensi dan hipertiroid
Aksis IV : Terdapat masalah primary support dan ekonomi.
Aksis V : GAF Scale 80 71.

H. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik : Cardiovascular disease (Hipertensi grade I) dan Hipertiroid.
b. Psikologis : Terdapat gejala yang sifatnya free floating yang terjadi setiap hari,
seperti kecemasan, ketegangan motorik, dan overaktivitas otonomik.
c. Sosioekonomi : Terdapat masalah keluarga, yaitu pasien sudah tidak memiliki
suami dan saat ini gajinya hanya 3 juta/bulan yang cukup menjadi beban pikiran
pasien.

I. PROGNOSIS

11
a. Prognosis ke Arah Baik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh sehingga datang untuk berobat.
Saat ini gejala sudah jauh lebih baik.
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya baik.
Pasien dapat bersosialisasi baik dengan tetangga dan teman-temannya. Pasien
aktif dalam kegiatan sosial.
b. Prognosis ke Arah Buruk
Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (4 tahun).
Terdapat masalah dengan psikososial yaitu pasien sudah tidak memiliki suami
dan saat ini gajinya hanya 3 juta/bulan yang cukup menjadi beban pikiran
pasien

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :


Ad vitam : dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia.

J. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
Fluoxetin 1 x 20 mg
Clobazam 1 x 10 mg (pagi)
Alprazolam 2 x 0,5 mg
b. Psikoterapi
1. Pada Pasien
Edukasi pentingnya minum obat secara teratur dan kontrol rutin.
Kontrol 1 bulan.
Melakukan terapi relaksasi.
Menyarankan pasien melakukan sleep hygiene.
Mengisi waktu luang dengan berbagai aktivitas untuk mengurangi keluhan-
keluhan tersebut.
Melakukan pekerjaan yang membuat hati senang agar tidak selalu
memikirkan masalah.
Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri
kepada Tuhan YME agar dirinya diberi ketenangan dalam menghadapi
masalah yang ada.
2. Pada Keluarga
Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien, mengingatkan
pasien untuk minum obat teratur, mengingatkan pasien untuk menjaga dan
merawat diri dengan baik.
Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap pasien.
Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.

12
DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh Jaya.
Jakarta: 2001.
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya.
Jakarta: 2007.
3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010

13