Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN PSIKIATRIK

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. E
Usia : 54 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Kristiani
Pendidikan : STM
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Cipinang

B. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 22 Agustus 2013 pukul 10.00
WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.

a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan karena sulit tidur
pada malam hari.

b. Riwayat Gangguan Sekarang


Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan karena sulit tidur
pada malam hari. Pasien mengatakan bahwa keluhan sulit untuk tertidur kembali
masih ia rasakan. Keluhan sulit tidur ini sebelumnya tidak pernah ia rasakan dan
baru pertama kali muncul sejak 1 bulan terakhir. Pasien mengatakan bahwa ia dapat
tidur sekitar pukul 21.00 WIB dan tengah malam terbiasa bangun untuk buang air
kecil (BAK), namun setelah pasien terbangun dari tidurnya, ia sulit untuk tertidur
kembali. Pasien biasanya membaca Al Kitab atau artikel tentag sulit tidur, namun
kadang hal tersebut tidak membantu, sehingga pasien tidak dapat tertidur sampai
keesokan paginya. Saat ini pasien hanya dapat tidur sekitar 2-3 jam sehari.
Pasien mengatakan bahwa ia mulai mengalami kesulitan tidur sejak ia
terkena stroke 4 bulan yang lalu. Pasien mengalami kelemahan pada tubuh sisi
kirinya. Pasien sempat dirawat selama 7 hari di RSUP Persahabatan dan keluar
dalam keadaan sembuh. Pasien merasa bahwa obat-obatan yang ia minum dari
Poliklinik Saraf menyebabkan ia sulit tidur. Pasien mengaku jika ia terbangun pada
malam hari, ia sering merasa kesepian dan menyesal karena tidak menikah ketika

1
punya kesempatan. Pada saat gejala pertama kali muncul, pasien hanya datang ke
pendeta, namun oleh pendeta pasien disarankan untuk berobat ke psikiater.
Pasien sudah sempat berobat ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan dan
diberikan obat tidur yang dapat mengurangi keluhan pasien. Jika minum obat
pasien dapat tidur nyenyak sampai pagi. Sejak 2 minggu yang lalu obat sudah
habis, dan pasien mengalami kesulitan untuk tidur kembali. Namun pasien merasa
keluhan tersebut tidak terlalu mengganggu, namun beberapa hari terakhir pasien
merasa ketakutan jika ia tidak tidur, maka penyakit strokenya akan kambuh.
Pasien merupakan anak ke 2 dari 4 bersaudara. Pasien memiliki saudara
kembar, namun sudah meninggal pada tahun 2010. Kakak dan adik pasien tinggal
di BSD dengan keluarga mereka masing-masing. Pasien mengatakan bahwa dulu ia
tinggal dengan keempat saudara kandungnya di rumah yang ia tempati saat ini.
Pada saat itu mereka memiliki masalah sehingga kakak dan adiknya keluar dari
rumah tersebut dan tinggal dirumah mereka masing-masing. Namun saat ini
hubungan dengan saudara kandungnya sudah membaik, mereka sering
berkomunikasi baik via telepon ataupun berkunjng kerumahnya. Pasien pun sering
berkunjung kerumah kakak dan adiknya. Pasien memiliki seorang teman laki-laki
yang sangat perhatian dengannya. Kadang pasien merasa sangat terharu, karena ia
berpikir masih ada orang yang memperdulikannya.
Saat ini pasien tinggal di rumah pribadi seorang diri. Beberapa kamar di
rumahnya disewakan. Pasien anak kedua dari 4 bersaudara. Pasien memiliki
saudara kembar, namun saat ini sudah meninggal. Kedua orangtua pasien sudah
lama meninggal. Kakak dan adik pasien tinggal di BSD dengan keluarganya
masing-masing. Hubungan pasien dengan saudara kandungnya baik-baik saja.
Mereka tetap saling berkomunikasi. Pasien tidak mempunyai masalah dalam
berinteraksi dengan orang lain. Kegiatan pasien sehari-hari hanya di rumah. Pasien
melakukan aktivitas sehari-harinya seperti menyapu, mengepel, mencuci,
memasak, dan menonton televisi. Pasien rutin melakukan kegiatan keagamaan di
gereja sekali seminggu (minggu). Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangganya
dengan baik. Pasien sering berbincang dengan tetangganya, namun pasien tidak
mengikuti kegiatan yang ada di tempat tinggalnya, karena belum ada keinginan.
Untuk biaya pengobatan pasien menggunakan biaya pribadi dan KJS.
Pasien menyangkal pernah mendengar suara-suara yang membisikinya dan
orang lain tidak mendengarnya. Pasien menyangkal pernah melihat adanya
penampakan atau bayangan yang hanya dilihat oleh pasien. Pasien juga tidak

2
pernah merasakan menghidu bau-bauan yang hanya dihidu oleh dirinya sedangkan
lingkungan sekitarnya tidak menghidu bau yang dikeluhkan pasien. Pasien
mengatakan tidak merasakan halusinasi pada indera pengecapannya. Pasien juga
mengungkapkan tidak pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada yang
meraba atau merayapi. Pasien tidak pernah merasa bahwa dia bukan dirinya dan
tidak pernah merasa seolah-olah rumah pasien menjadi lebih besar atau lebih kecil
daripada biasanya. Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan
minat, dan rasa mudah lelah. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira
berlebihan, aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan. Pasien menyangkal ada
sesuatu yang masuk ke dalam dirinya, menyangkal ada sesuatu pikiran yang masuk
ke dalam kepalanya, pasien menyangkal bahwa pembawa acara televisi
membicarakannya atau mengajaknya berbicara, menyangkal merasa pikirannya
ditarik keluar, dan pasien juga menyangkal bahwa ada sesuatu kekuatan yang
mengendalikan ataupun mempengaruhi pasien.
Pasien tidak memiliki penyakit yang menyebabakan disfungsi otak
sehingga kemungkinan besar tidak ada gangguan mental organik. Pasien bukan
seorang perokok ataupun pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA) dan alkohol.
Pasien mengaku dilahirkan secara normal, tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada
masa kanak-kanak sampai remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan
pertumbuhan. Pasien tidak menutup diri dengan terhadap anggota keluarga dan
lingkungan sekitarnya. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap
lingkungannya dan mempunyai banyak teman. Penilaian terhadap waktu, tempat,
dan personal baik. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka
terhadap semua pertanyaan.
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat stroke dan hipertensi
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika / alkohol.
d. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal di RS St. Caroulus dibantu
oleh bidan dan tidak ada penyulit selama masa kandungan dan proses
persalinan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja

3
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya
sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa
perkembangannya.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak
Pasien tumbuh dengan baik dan tidak ada masalah dalam kehidupan sosial.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai tingkat STM.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai marketing setelah tamat STM sampai tahun
2000, setelah itu pasien berhenti dan tidak bekerja.
6. Riwayat Agama
Pasien menganut agama Kristiani.
7. Riwayat Pernikahan
Pasien belum pernah menikah.
8. Hubungan dengan Keluarga
Saat ini pasien tinggal di rumah pribadi seorang diri. Beberapa kamar di
rumahnya disewakan. Pasien anak kedua dari 4 bersaudara. Pasien memiliki
saudara kembar, namun saat ini sudah meninggal. Kedua orangtua pasien sudah
lama meninggal. Kakak dan adik pasien tinggal di BSD dengan keluarganya
masing-masing. Hubungan pasien dengan saudara kandungnya baik-baik saja.
Mereka tetap saling berkomunikasi.
9. Aktivitas Sosial
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien
dapat bersosialisasi dengan tetangganya dengan baik. Pasien sering berbincang
dengan tetangganya, namun pasien tidak mengikuti kegiatan yang ada di tempat
tinggalnya, karena belum ada keinginan.

e. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan
yang serupa dengan pasien.

f. Situasi Sosial Sekarang


Pasien adalah seorang pria lajang tinggal seorang diri di rumah pribadinya.
Pasieen tidak bekerja, pendapatan pasien didapat dari hasil menyewakan kamar
kosong yang ada di rumahnya. Karena masih lajang, pasien merasa cukup dengan
penghasilannya tersebut untuk memenuhi kebutuhannya sehari-hari. Kakak dan
adik pasien tinggal di BSD dengan keluarganya masing-masing. Hubungan pasien
dengan saudara kandungnya baik-baik saja. Mereka tetap saling berkomunikasi.
Pasien pernah terkena stroke 4 bulan yang lalu, sempat dirawat selama 7
hari. Saat ini pasien sudah sembuh total, tidak ada anggota tubuh yang lemah,

4
tetapi pasien maasih rutin kontrol ke poli saraf. Selama pasien dirawat, pasien
dijenguk oleh saudara kandung dan tetangganya. Untuk biaya pengobatan pasien
menggunakan biaya pribadi dan KJS.
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain.
Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangganya dengan baik. Pasien sering
berbincang dengan tetangganya, namun pasien tidak mengikuti kegiatan yang ada
di tempat tinggalnya, karena belum ada keinginan.

g. Persepsi (tanggapan) Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya


Pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya, anak-anak sehat, dan anak-
anak pasien dapat tercukupi kebutuhannya.

C. STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki berusia 54 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya,
warna kulit sawo matang, berpakaian rapi, mengenakan kaos berkerah, ekspresi
tenang, perawatan diri baik.
2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.
3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan pasien dan cukup wajar.

4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor


Cara berjalan : Baik.
Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak mata
baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter, dan dapat
menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.
5. Pembicaraan
Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
Kualitas : Bicara spontan, volume bicara cukup, artikulasi jelas dan
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
6. Sikap terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif.

b. Keadaan Afektif
1. Mood : Pasien merasa kecewa pada dirinya
2. Ekspresi Afektif : Afek luas
3. Keserasian : Mood dan afek sesuai
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

c. Intelektualitas (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Taraf Pendidikan

5
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai tingkat STM.
Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa
saja dan tidak ada yang menonjol.
Pengetahuan Umum
Pengetahuan pasien baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika
diberikan pertanyaan siapakah gubernur DKI Jakarta saat ini?.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik
dari awal sampai akhir sampai selesai. Pasien juga dapat menyebutkan dengan
benar jumlah pengurangan 100 7 yaitu 93 dan dilakukan pengulangan
pengurangan 7 sampai 2 kali (86, dan79).

3. Orientasi
Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui tanggal saat berobat yaitu hari
Kamis tanggal 22 Agustus 2013, dan waktu berobat siang hari.
Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Poliklinik
Psikiatri RSUP Persahabatan.
Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berkonsultasi.
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik tentang masa pendidikannya,
SD, SMP, dan SMA di Bandung.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik pasien ke RSUP Persahabatan
menggunakan metromini.
Daya ingat segera
Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 5 nama kota yang
disebutkan oleh pemeriksa.
Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari besar pasak daripada tiang
yang diberikan oleh pemeriksa, yaitu besar pengeluaran daripada
pemasukan.
Bakat Kreatif
Pasien memiliki hobi menonton tv.
Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mampu mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain
d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi

6
Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi.
Ilusi : Tidak terdapat ilusi.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.
Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.

e. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila diajukan
pertanyaan oleh dokter.
Kontinuitas : Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua pertanyaan
dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai pada tujuan.
Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.
Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham

f. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara
dengan baik dan tidak ada gerakan involunter.

g. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat bekerja dan bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya
dengan baik.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika diberikan permasalahan jika pasien bertemu anak kecil
yang akan menyebrang jalan maka pasien akan membantu anak tersebut untuk
menyebrang jalan.
3. Penilaian Realitas
Pada pasien tidak terdapat gangguan penilaian realitas.

h. Persepsi (tanggapan) Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien


Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini
pasien dalam keadaan sakit namun pasien memiliki keinginan untuk sembuh
sehingga pasien mau untuk kontrol ke dokter agar mendapatkan pengobatan. Pasien
juga memiliki masalah yaitu pasien memiliki riwayat stroke dan hipertensi yang
mengharuskan ia untuk kontrol dan meminum obat-obatan secara rutin. Saat ini
pasien merasa khawatir jika ia tidak tidur, maka tubuhnya akan drop sehingga takut
stroke berulang. Pasien merasa kesepian hidup seorang diri, pasien tidak memiliki
istri dan saudara kandungnya sudah tinggal dengan keluarga mereka masing-
masing.

7
i. Tilikan (Insight)
Tilikan derajat 5, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala
yang dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh
perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal
ini untuk masa yang akan datang.

j. Taraf Dapat Dipercaya


Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya
karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai
akhir.

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.
2. Tanda Vital : TD = 150/90 mmHg; N = 78 x/min
RR = 21 x/min; S = afebris
3. Sistem Kardiovaskular : Hipertensi.
4. Sistem Muskuloskeletal : Kesan dalam batas normal.
5. Sistem Gastrointestinal : Kesan dalam batas normal
6. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.
7. Gangguan Khusus : Tidak ada.

b. Status Neurologis
1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.
2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.
3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.
4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.
5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.
6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


a. Pasien lak-laki berusia 54 tahun, datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan
karena sulit tidur pada malam hari.
b. Pasien mengatakan bahwa keluhan sulit untuk tertidur kembali. Pasien mengatakan
bahwa ia dapat tidur sekitar pukul 21.00 WIB dan tengah malam terbiasa bangun
untuk buang air kecil (BAK), namun setelah pasien terbangun dari tidurnya, ia sulit
untuk tertidur kembali. Pasien biasanya membaca Al Kitab atau artikel tentag sulit
tidur, namun kadang hal tersebut tidak membantu, sehingga pasien tidak dapat
tertidur sampai keesokan paginya. Saat ini pasien hanya dapat tidur sekitar 2-3 jam
sehari.

8
c. Pasien merasa keluhan tersebut tidak terlalu mengganggu, namun beberapa hari
terakhir pasien merasa ketakutan jika ia tidak tidur, maka penyakit strokenya akan
kambuh.
d. Pasien tidak memiliki penyakit yang menyebabakan disfungsi otak sehingga
kemungkinan besar tidak ada gangguan mental organik.
e. Pasien bukan seorang perokok ataupun pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA)
dan alkohol.
f. Pasien menyangkal adanya waham dan halusinasi.
g. Pasien menyangkal adanya rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, rasa mudah
lelah dan aktivitas menurun. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira
berlebihan, aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan.
h. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka terhadap semua
pertanyaan.
i. Pasien lahir secara normal, tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada masa kanak-kanak
sampai remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan pertumbuhan.
j. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan mempunyai
banyak teman.
k. Pasien menempuh pendidikan sampai tingkat STM.
l. Hasil anamnesis pasien didapatkan pasien memiliki riwayat hipertensi, dari
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien 150/90 mmHg dan status
neurologis dalam batas normal.
m. Pasien seorang lajang, ia belum sempat menikah dan saat ini tinggal seorang diri.
n. Saat ini pasien tinggal dirumah pribadi.
o. Untuk memenuhi kebutuhan hidup keluarganya didapatkan dari hasil menyewakan
kamar kosong yang ada di rumahnya. Pasien merasa cukup dengan pendapatan dari
menyewakan kamar tersebut. Untuk biaya pengobatan pasien menggunakan biaya
pribadi dan KJS.
p. Pada pasien didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.

F. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan
pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan
timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan
menderita gangguan jiwa.
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini tidak terdapat penyakit yang menyebabkan adanya disfungsi
otak. Maka pasien ini BUKAN PENDERITA GANGGUAN MENTAL
ORGANIK (F0).

9
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA),
pasien meminum alkohol hanya pada momen-momen tertentu saja, tetapi tidak
ketergantungan. Maka pasien ini BUKAN PENDERITA GANGGUAN
MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT ZAT PSIKOAKTIF ATAU
ALKOHOL (F1).
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas.
Karena pada pasien ini tidak ditemukan adanya halusinasi dan waham. Maka
pasien ini BUKAN PENDERITA GANGGUAN PSIKOTIK (F2).
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya afek depresi, kehilangan minat dan
kegembiraan, dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah dan menurunnya aktivitas. Maka pasien ini bukan penderita
gangguan depresi. Pada pasien ini juga tidak ditemukan afek yang meningkat,
peningkatan aktivitas fisik dan mental, maka pasien ini bukan penderita
gangguan mania. Karena bukan penderita gangguan depresi dan bukan
penderita gangguan mania, maka pada pasien ini BUKAN PENDERITA
GANGGUAN SUASANA PERASAAN (AFEKTIF/MOOD) (F3).
Pada pasien ini tidak didapatkan adanya hiperaktivitas otonom atau ketegangan
motorik, panik, dan gangguan fisik yang berulang dan setelah dilakukan
pemeriksaan tidak ditemukan adanya gangguan. Maka pasien ini BUKAN
PENDERITA GANGGUAN NEUROTIK, SOMATOFORM, DAN
GANGGUAN TERKAIT STRES (F4).
Pada pasien ini didapatkan keluhan sulit untuk mempertahankan tidur dengan
kualitas tidur yang buruk sehingga pasien merasa khawatir penyakit strokenya
akan berulang dan keluhan ini sudah lama dirasakan pasien yaitu lebih dari 1
bulan. Maka pasien ini TERMASUK PENDERITA GANGGUAN
INSOMNIA NON-ORGANIK (F51.0)
b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa normal. Pasien
dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal
lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Pasien
menempuh pendidikan sampai tingkat STM, sehingga pada pasien ini bukan
penderita retardasi mental. Karena bukan penderita gangguan kepribadian dan
retardasi mental, maka pada pasien ini TIDAK ADA DIAGNOSIS AKSIS II.
c. Diagnosis Aksis III
Pada pada pasien ini anamnesis didapatkan riwayat hipertensi, pada
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien 150/90 mmHg dan status

10
neurologis dalam batas normal. Maka pada AKSIS III PASIEN INI TERDAPAT
HIPERTENSI.
d. Diagnosis Aksis IV
Pasien seorang lajang, ia belum sempat menikah dan saat ini tinggal
seorang diri. Saat ini pasien tinggal dirumah pribadi. Untuk memenuhi kebutuhan
hidup keluarganya didapatkan dari hasil menyewakan kamar kosong yang ada di
rumahnya. Pasien merasa cukup dengan pendapatan dari menyewakan kamar
tersebut. Untuk biaya pengobatan pasien menggunakan biaya pribadi dan KJS.
Maka pada aksis iv pada pasien ini terdapat MASALAH PRIMARY
SUPPORT GROUP.
e. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial dan pekerjaan. Maka pada aksis v didapatkan GAF SCALE 80 71.

G. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Insomnia Non-organik (F51.0)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Hipertensi
Aksis IV : Terdapat masalah primary support group.
Aksis V : GAF Scale 80 71.

H. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik : Hipertensi.
b. Psikologis : Terdapat gangguan tidur, yaitu kesulitan untuk mempertahankan tidur.
c. Sosioekonomi : Pasien merasa kesepian karena hidup sendirian.

I. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh sehingga datang untuk berobat.
Saat ini gejala sudah jauh lebih baik.
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.
Hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya baik.
Pasien dapat bersosialisasi baik dengan tetangga dan teman-temannya. Pasien
aktif dalam kegiatan sosial.
b. Prognosis ke Arah Buruk
Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (> 1 bulan).
Terdapat masalah dengan psikososial yaitu pasien sudah tidak memiliki suami
dan saat ini gajinya hanya 3 juta/bulan yang cukup menjadi beban pikiran
pasien
Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam : dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.

11
Ad sanationam : dubia.

J. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
Estazolam 1 x 1 mg (malam)
Fluoxetin 1 x 10 mg (pagi)

b. Psikoterapi
1. Pada Pasien
Kontrol 1 bulan.
Tidurlah sebanyak mungkin yang diperlukan oleh tubuh untuk istirahat,
setelah itu bangun (jangan terlalu banyak tidur/over-sleep).
Usahakan tidur secara teratur berdasarkan jadwal tertentu.
Jangan memaksakan diri untuk tidur, jika tidak diperlukan.
Jangan tidur siang terlalu lama, batasi 30 sampai 45 menit.
Jangan minum minuman berkafein pada pagi atau sore hari.
Jangan minum alkohol sebelum tidur.
Jangan merokok, khususnya pada malam hari.
Jangan tidur dalam keadaan lapar
Hilangkan stress dan kecemasan sebelum tidur
Olahraga dengan teratur, tapi jangan lakukan 4 5 jam sebelum tidur.
Gunakan tempat tidur/kasur yang paling nyaman
Buatlah suasana kamar yang kondusif untuk tidur (bersih, tanpa suara, sejuk
dan tidak terlalu terang)
Jangan menggunakan kamar tidur untuk tempat bekerja.
Jangan tidur sambil menonton tv atau mendengarkan lagu.
Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri
kepada Tuhan YME agar dirinya diberi ketenangan dalam menghadapi
masalah yang ada.
2. Pada Keluarga
Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap pasien.
Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.

12
DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh Jaya.
Jakarta: 2001.
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya.
Jakarta: 2007.
3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010

13