Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN PSIKIATRIK

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. W
Usia : 39 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak Tamat SMP
Pekerjaan : Tukang Parkir
Alamat : Jakarta Timur

B. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 26 Agustus 2013 pukul 10.50
WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan.

a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol
rutin dan meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis.

b. Riwayat Gangguan Sekarang


Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol rutin
dan meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis. Pasien selalu kontrol
setiap 3 bulan sekali. Pasien mengaku selalu rutin minum obat dan tidak pernah
sekali pun lupa meminum obat karena takut gejalanya akan muncul kembali apabila
tidak meminum obat yang diberikan oleh dokter. Saat ini pasien mengatakan sudah
merasa lebih baik karena rutin mengkonsumsi obat tersebut. Pasien sudah tidak
mendengar suara-suara maupun bayangan-bayangan yang tidak terlihat wujudnya.
Menurut kakak pasien, saat ini pasien kadang suka bengong maupun tertawa
sendiri, namun ketika ditanya apa yang terjadi, pasien menjawab tidak ada apa-apa,
hanya tiba-tiba bengong saja, dan kadang ada yang ingatan yang membuat pasien
lucu sehingga membuat ia tersenyum.
Pasien mengatakan gejala muncul pertama kali 15 tahun yang lalu ketika
pasien sedang sendiri, tiba-tiba terdengar suara-suara yang mengajak pasien untuk
mengobrol, suara tersebut tidak ada wujudnya dan hanya pasien yang dapat
mendengarnya. Pasien juga mengaku pada saat awal gejala muncul, pasien pernah
melihat bayangan-bayangan hitam yang hanya dapat dilihat oleh pasien. Menurut

1
pasien, bayangan tersebut berusaha untuk membunuh pasien, dan ia merasakan ada
orang-orang yang berusaha mengejar-ngejarnya dan ingin membunuhnya. Karena
hal tersebut, pasien sering merasa ketakutan, sehingga pasien sering mengurung diri
dikamar. Pada saat itu pasien juga sering marah-marah, tertawa, dan berbicara
sendiri.
Pasien sempat berobat ke rumah sakit jiwa di daerah Grogol, dan sempat
dirawat disana selama kurang lebih satu bulan. Pasien mengatakan dirawat karena
sering mengobrol sendiri, emosi yang tak terkendali dan sering tertawa sendiri.
Setelah pasien dinyatakan membaik pasien diperbolehkan pulang. Pasien kemudian
pindah berobat ke RSUP Persahabatan selama kurang lebih dua tahun belakangan
ini. Menurut pasien, pasien terakhir kali mendengar suara-suara tersebut dan
merasa ada yang mengejar untuk dibunuh terakhir kali yaitu pada tahun 2000.
Semenjak itu pasien sudah tidak mendengar suara-suara maupun melihat bayangan-
bayangan lagi.
Ibu pasien mempunyai gejala yang sama dengan pasien sejak 25 tahun yang
lalu, yaitu sering mendengar suara-suara dan suka berbicara sendiri, hal tersebut
merupakan faktor risiko pasien memiliki penyakit yang sama. Ibu pasien dahulu
sering berobat bersama pasien namun semenjak dua tahun belakangan ini ibu
pasien tidak berobat kembali dan tidak meminum obat karena menurut pasien ibu
pasien sudah tua dan apabila berobat hanya menghabiskan uang saja.
Pasien adalah anak kelima dari lima bersaudara. Pasien belum menikah,
karena memang belum ada yang cocok. Saat ini pasien tinggal dengan ibu dan
kakak perempuan nomor tiga. Ibu pasien mempunyai gejala yang sama dengan
pasien sejak 25 tahun yang lalu, yaitu sering mendengar suara-suara dan suka
berbicara sendiri, hal tersebut merupakan faktor risiko pasien memiliki penyakit
yang sama. Ayah pasien sudah lama meninggal. Kakak pasien yang pertama,
kedua, dan keempat sudah menikah dan tinggal dengan suami masing-masing.
Hubungan pasien dengan saudara dan iparnya baik-baik saja, mereka masih
berkomunikasi hingga saat ini. Untuk biaya kehidupan sehari-hari pasien dapat dari
saudara-saudaranya yang suka memberi, selain itu pasien juga bekerja sebagai
tukang parkir dengan pendapata 15 - 25 ribu perhari, yang dirasa pasien cukup
untuk membiayai dirinya serta ibu dan kakak perempuannya. Untuk biaya
kesehatan pasien menggunakan biaya pribadi.
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain.
Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangganya dengan baik dan sering berbincang

2
dengan tetangganya. Pasien memiliki banyak teman dan tidak ada masalah serius
yang terjadi. Pasien tidak memiliki masalah di tempat ia bekerja.
Saat ini pasien tinggal di daerah Jakarta Timur. Pasien menumpang hidup di
rumah kontrakan. Pasien tinggal dengan kakak perempuannya yang ketiga, dan
ibunya. Seluruh biaya untuk kehidupan sehari-hari pasien mendapat dari bekerja
menjadi tukang parkir dan dari kiriman kakak perempuannya yang pertama. Biaya
pengobatan pasien juga bergantung dari pemberian suami kakak perempuannya
yang pertama. Pasien memiliki empat orang kakak kandung yang semuanya
berjenis kelamin perempuan. Kaka pasien yang pertama adalah seorang ibu rumah
tangga yang memiliki 3 orang anak dan bersuamikan seorang pedagang. Kakak
pasien ini sudah tidak tinggal bersama pasien lagi. Kakak pasien yang kedua juga
sudah menikah, bekerja sebagai pedagang dan dikaruniai 2 orang anak. Kakak
pasien yang kedua ini juga sudah tidak tinggal bersama pasien. Kakak pasien yang
keempat juga sudah menikah dan dikaruniai 3 orang anak, kakak pasien ini juga
sudah tidak tinggal bersama pasien.
Pasien saat ini adalah seorang tukang parkir dengan penghasilan kurang
lebih 20 ribu perhari. Uang yang diperolehnya tersebut biasanya hanya cukup
untuk ngopi dan ngerokok. Pasien merokok sebanyak 1 bungkus perhari, dan sudah
merokok semenjak SMP. Menurut pasien, dengan penghasilan tersebut kurang
untuk dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari namun tidak membuat beban oleh
pasien. Pasien juga belum berumah tangga. Ketika ditanyakan kenapa belum
menikah pasien mengatakan kakak perempuan yang saat ini tinggal bersamanya
juga belum menikah jadi pasien tidak ingin melangkahi kakak perempuannya itu.
Pasien dahulu bersekolah di SD Impres, kemudian melanjutkan di SMP
daerah Sunan Giri namun hanya sampai kelas 2 karena ikut-ikutan temannya untuk
sering bolos sekolah dan untuk keluar dari sekolah. Pasien juga mengatakan
memiliki banyak teman saat masih sekolah, dan sering dipaksa untuk mengikuti
tawuran antar sekolah. Pasien saat ini tidak pernah mengikuti kegiatan di
lingkungannya seperti arisan, ataupun ikut kerja bakti. Namun pasien mengatakan
tidak pernah memiliki masalah dengan orang sekitarnya. Dalam bekerja sebagai
tukang parkir, pasien mengatakan memiliki banyak teman dan tidak pernah
memiliki masalah dengan preman didaerah sekitar pasien bekerja.
Menurut pasien, saat ini pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari
tanpa dibantu oleh orang lain. Pasien mengatakan dulu ketika lahir, pasien
dilahirkan secara normal di bidan tanpa ada penyulit apapun. Pasien saat ini merasa

3
keluhannya sudah hilang dan merasa dirinya sudah kembali seperti semula. Ketika
ditanyakan apa 3 keinginan yang paling pasien inginkan adalah pasien ingin
berumah tangga, memiliki anak dan sembuh dari penyakitnya. Pasien mengatakan
saat ini pasien ingin sembuh dari penyakitnya, sehingga pasien pun rajin kontrol
berobat ke poliklinik psikiatri.
Pasien menyangkal pernah merasakan menghidu bau-bauan yang hanya
dihidu oleh dirinya sedangkan lingkungan sekitarnya tidak menghidu bau yang
dikeluhkan pasien. Pasien mengatakan tidak merasakan halusinasi pada indera
pengecapannya. Pasien juga mengungkapkan tidak pernah merasakan di sekujur
tubuhnya seperti ada yang meraba atau merayapi. Pasien tidak pernah merasa
bahwa dia bukan dirinya dan tidak pernah merasa seolah-olah rumah pasien
menjadi lebih besar atau lebih kecil daripada biasanya. Pasien menyangkal adanya
rasa sedih berlebihan, kehilangan minat, dan rasa mudah lelah. Pasien juga
menyangkal adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik maupun mental yang
berlebihan. Pasien menyangkal ada sesuatu yang masuk ke dalam dirinya,
menyangkal ada sesuatu pikiran yang masuk ke dalam kepalanya, pasien
menyangkal bahwa pembawa acara televisi membicarakannya atau mengajaknya
berbicara, menyangkal merasa pikirannya ditarik keluar, dan pasien juga
menyangkal bahwa ada sesuatu kekuatan yang mengendalikan ataupun
mempengaruhi pasien.
Pasien tidak memiliki penyakit yang menyebabkan disfungsi otak sehingga
kemungkinan besar tidak ada gangguan mental organik. Pasien seorang perokok
dan riwayat menggunakan alkohol namun menurut pasien tidak menggunakan
obat-obatan terlarang (NAPZA). Pasien mengatakan dahulu sering mengkonsumsi
minuman beralkohol terutama apabila berkumpul dengan teman-temannya. Pasien
mengaku mengkonsumsi alkohol selama 10 tahun, 2 botol sehari namun diminum
bersama-sama temannya. Pasien mengatakan tidak pernah sampai mabuk, tidak
pernah sampai hilang kesadaran, gemetar. Pasien mengaku dilahirkan secara
normal, tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada masa kanak-kanak sampai remaja
tidak mengalami gangguan perkembangan dan pertumbuhan. Pasien tidak menutup
diri dengan terhadap anggota keluarga dan lingkungan sekitarnya. Pasien dapat
bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan mempunyai banyak teman.
Penilaian terhadap waktu, tempat, dan personal baik. Selama wawancara
berlangsung pasien cenderung untuk terbuka terhadap semua pertanyaan.

4
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Tidak terdapat riwayat gangguan medik sebelumnya.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol
Pasien memiliki riwayat menggunakan alkohol secara rutin. Sejak tahun 1987
1997, menurut pasien, saat ini ia tidak mengkonsumsi alkohol lagi.

d. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Pranatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal di RS St. Caroulus dibantu
oleh bidan dan tidak ada penyulit selama masa kandungan dan proses
persalinan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya
sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa
perkembangannya.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak
Pasien tumbuh dengan baik dan tidak ada masalah dalam kehidupan sosial.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai kelas 2 SMP.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai tukang parkir dengan penghasilan 15 25 ribu perhari.
6. Riwayat Agama
Pasien beragama Islam.
7. Riwayat Pernikahan
Pasien belum pernah menikah.
8. Hubungan dengan Keluarga
Saat ini pasien tinggal di rumah kontrakan dengan ibu dan kakak perempuan
yang ketiga. Pasien anak kelima dari lima bersaudara. Ayah pasien sudah lama
meninggal. Kakak pasien yang pertama, kedua, dan keempat sudah menikah
dan tinggal dengan suami masing-masing. Hubungan pasien dengan saudara
dan iparnya baik-baik saja, mereka masih berkomunikasi hingga saat ini.
9. Aktivitas Sosial
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien
dapat bersosialisasi dengan tetangganya dengan baik dan sering berbincang
dengan tetangganya. Pasien memiliki banyak teman dan tidak ada masalah
serius yang terjadi. Pasien tidak memiliki maslah di tempat ia bekerja.

e. Riwayat Keluarga
Ibu pasien memiliki gangguan jiwa yang sama dengan pasien sejak 25
tahun yang lalu hingga saat ini.

5
f. Situasi Sosial Sekarang
Pasien adalah anak kelima dari lima bersaudara. Pasien belum menikah,
karena memang belum ada yang cocok. Saat ini pasien tinggal dengan ibu dan
kakak perempuan nomor tiga. Ibu pasien mempunyai gejala yang sama dengan
pasien sejak 25 tahun yang lalu, yaitu sering mendengar suara-suara dan suka
berbicara sendiri, hal tersebut merupakan faktor risiko pasien memiliki penyakit
yang sama. Ayah pasien sudah lama meninggal. Kakak pasien yang pertama,
kedua, dan keempat sudah menikah dan tinggal dengan suami masing-masing.
Hubungan pasien dengan saudara dan iparnya baik-baik saja, mereka masih
berkomunikasi hingga saat ini. Untuk biaya kehidupan sehari-hari pasien dapat dari
saudara-saudaranya yang suka memberi, selain itu pasien juga bekerja sebagai
tukang parkir dengan pendapata 15 - 25 ribu perhari, yang dirasa pasien cukup
untuk membiayai dirinya serta ibu dan kakak perempuannya. Untuk biaya
kesehatan pasien menggunakan biaya pribadi.
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain.
Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangganya dengan baik dan sering berbincang
dengan tetangganya. Pasien memiliki banyak teman dan tidak ada masalah serius
yang terjadi. Pasien tidak memiliki masalah di tempat ia bekerja.
g. Persepsi (tanggapan) Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya
Pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya, menikah dan punya anak,
serta mendapat pekerjaan yang lebih baik.

C. STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Laki-laki berusia 39 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya,
warna kulit sawo matang, berpakaian rapi, mengenakan kaos, ekspresi tenang,
perawatan diri baik, rambut pendek di cat pirang.
2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.
3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan pasien dan cukup wajar.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cara berjalan : Baik.
Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak mata
baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter, dan dapat
menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.
5. Pembicaraan
Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.

6
Kualitas : Bicara spontan, volume bicara cukup, artikulasi jelas dan
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
6. Sikap terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif.

b. Keadaan Afektif
1. Mood : Pasien merasa senang
2. Ekspresi Afektif : Afek luas
3. Keserasian : Mood dan afek sesuai
4. Empati : Pemeriksa tidak dapat merasakan perasaan pasien saat ini.

c. Intelektualitas (Kognitif)
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Taraf Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai tingkat SMP kelas 2,
lalu berhenti karena terpengaruh temannya. Prestasi pasien selama
menempuh masa pendidikan termasuk biasa-biasa saja dan tidak ada yang
menonjol.
Pengetahuan Umum
Pengetahuan pasien baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika
diberikan pertanyaan siapakah gubernur DKI Jakarta dan wakilnya saat
ini?.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik
dari awal sampai akhir sampai selesai. Pasien juga dapat menyebutkan dengan
benar jumlah pengurangan 100 7 yaitu 93 dan dilakukan pengulangan
pengurangan 7 sampai 4 kali (86, 79, 72, dan 65).
3. Orientasi
Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui tanggal saat berobat yaitu hari
Kamis tanggal 26 Agustus 2013, dan waktu berobat siang hari.
Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Poliklinik
Psikiatri RSUP Persahabatan.
Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter.
Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berobat.
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik tentang masa pendidikannya, SD
dan SMP.
Daya ingat jangka pendek

7
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik pasien ke RSUP Persahabatan
menggunakan metromini.
Daya ingat segera
Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 5 nama kota yang
disebutkan oleh pemeriksa.

Akibat hendaya daya ingat pasien


Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari air susu dibalas dengan air
tuba dan tong kosong nyaring bunyinya yang diberikan oleh pemeriksa.
Bakat Kreatif
Pasien memiliki hobi memainkan gitar.
Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mampu mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain

d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : Terdapat halusinasi.
o Halusinasi auditorik
o Halusinasi visual
Ilusi : Tidak terdapat ilusi.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.
Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.

e. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila diajukan
pertanyaan oleh dokter.
Kontinuitas : Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua pertanyaan
dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai pada tujuan.
Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.
Gangguan pikiran : Terdapat waham kejar.

f. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara
dengan baik dan tidak ada gerakan involunter.
g. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat bekerja dan bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya
dengan baik.
2. Uji Daya Nilai

8
Baik, karena ketika diberikan permasalahan jika pasien bertemu anak kecil
yang akan menyebrang jalan maka pasien akan membantu anak tersebut untuk
menyebrang jalan.
3. Penilaian Realitas
Terdapat gangguan dalam menilai realitas, karena terdapat waham dan
halusinasi.

h. Persepsi (tanggapan) Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien


Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini
pasien dalam keadaan sakit namun pasien memiliki keinginan untuk sembuh
sehingga pasien mau untuk kontrol ke dokter agar mendapatkan pengobatan. Pasien
mengetahui dirinya sedang sakit, dan ingin sembuh dengan cara minum obat secara
teratur. Ibu pasien mempunyai gejala yang sama dengan pasien sejak 25 tahun yang
lalu, yaitu sering mendengar suara-suara dan suka berbicara sendiri, hal tersebut
merupakan faktor risiko pasien memiliki penyakit yang sama. Untuk biaya
kehidupan sehari-hari pasien dapat dari saudara-saudaranya yang suka memberi,
selain itu pasien juga bekerja sebagai tukang parkir dengan pendapata 15 - 25 ribu
perhari, yang dirasa pasien cukup untuk membiayai dirinya serta ibu dan kakak
perempuannya. Menurut pasien, keadaan ibunya dan keuangan menjadi masalah
namun tidak menjadi beban.

i. Tilikan (Insight)
Tilikan derajat 5, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala
yang dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh
perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal
ini untuk masa yang akan datang.

j. Taraf Dapat Dipercaya


Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya
karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai
akhir.

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.
2. Tanda Vital : TD = 140/90 mmHg; N = 78 x/min
RR = 21 x/min; S = afebris
3. Sistem Kardiovaskular : Hipertensi.
4. Sistem Muskuloskeletal : Kesan dalam batas normal.

9
5. Sistem Gastrointestinal : Kesan dalam batas normal
6. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.
7. Gangguan Khusus : Tidak ada.

b. Status Neurologis
1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.
2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.
3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.
4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.
5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.
6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


a. Pasien lak-laki berusia 54 tahun, datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan
untuk kontrol rutin dan meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis.
b. Pasien mengatakan gejala muncul pertama kali 15 tahun yang lalu ketika pasien
sedang sendiri, tiba-tiba terdengar suara-suara yang mengajak pasien untuk
mengobrol, suara tersebut tidak ada wujudnya dan hanya pasien yang dapat
mendengarnya. Pasien juga mengaku pada saat awal gejala muncul, pasien pernah
melihat bayangan-bayangan hitam yang hanya dapat dilihat oleh pasien. Menurut
pasien, bayangan tersebut berusaha untuk membunuh pasien, dan ia merasakan ada
orang-orang yang berusaha mengejar-ngejarnya dan ingin membunuhnya. Karena
hal tersebut, pasien sering merasa ketakutan, sehingga pasien sering mengurung
diri dikamar.
c. Saat ini pasien sudah tidak pernah mendengar suara bisikan-bisikan maupun
melihat bayangan-bayangan yang tidak dapat dirasakan orang lain, namun menurut
kakaknyaa, pasien kadang suka tersenyum sendiri.
d. Ibu pasien mempunyai gejala yang sama dengan pasien sejak 25 tahun yang lalu,
yaitu sering mendengar suara-suara dan suka berbicara sendiri.
e. Pasien tidak memiliki penyakit yang menyebabkan disfungsi otak sehingga
kemungkinan besar tidak ada gangguan mental organik.
f. Pasien adalah seorang perokok aktif dan saat ini pasien sudah tidak mengkonsumsi
alkohol dan zat psikoaktif lainnya.
g. Pasien lahir secara normal, tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada masa kanak-kanak
sampai remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan pertumbuhan.
h. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan mempunyai
banyak teman.
i. Pasien menempuh pendidikan sampai 2 SMP lalu berhenti karena terpengaruh
temannya.
j. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien 140/90 mmHg dan status
neurologis dalam batas normal.

10
k. Pasien belum menikah.
l. Ibu pasien mempunyai gejala yang sama dengan pasien sejak 25 tahun yang lalu,
yaitu sering mendengar suara-suara dan suka berbicara sendiri. Untuk biaya
kehidupan sehari-hari pasien dapat dari saudara-saudaranya yang suka memberi,
selain itu pasien juga bekerja sebagai tukang parkir dengan pendapata 15 - 25 ribu
perhari, yang dirasa pasien cukup untuk membiayai dirinya serta ibu dan kakak
perempuannya. Menurut pasien, keadaan ibunya dan keuangan tidak menjadi
masalah.
m. Untuk biaya kesehatan pasien menggunakan biaya pribadi.
n. Pada pasien didapatkan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.

F. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan
pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan
timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan
menderita gangguan jiwa.
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini tidak terdapat penyakit yang menyebabkan adanya disfungsi
otak. Maka pasien ini BUKAN PENDERITA GANGGUAN MENTAL
ORGANIK (F0).
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA),
dulu pasien sering meminum alkohol namun saat ini pasien tidka pernah
mengkonsumsi alkohol lagi. Maka pasien ini BUKAN PENDERITA
GANGGUAN MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT ZAT PSIKOAKTIF
ATAU ALKOHOL (F1).
Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas, yaitu
adanya halusinasi dan waham. Maka pasien ini merupakan PENDERITA
GANGGUAN PSIKOTIK (F2).
Gangguan berupa halusinasi dan waham pada pasien ini sudah berlangsung
selama kurang lebih 15 tahun sejak tahun 1998. Karena sudah berlangsung
lebih dari 1 bulan, sehingga pada pasien merupakan PENDERITA
SKIZOFRENIA (F20).

11
Pada pasien ini terdapat halusinasi auditorik, halusinasi visual serta terdapaat
waham kejar yang menonjol, maka pasien ini menderita SKIZOFRENIA
PARANOID (F20.0).
Saat ini pasien sudah tidak pernah mendengar suara bisikan-bisikan maupun
melihat bayangan-bayangan yang tidak dapat dirasakan orang lain, namun
menurut kakaknyaa, pasien kadang suka tersenyum sendiri. Maka pasien ini
menderita SKIZOFRENIA PARANOID REMISI PARSIAL (F20.04).

b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa normal. Pasien
dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal
lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Pasien
menempuh pendidikan sampai kelas 2 SMP, lalu pasien berhenti sekolah karena
mengikuti temannya, sehingga pada pasien ini bukan penderita retardasi mental.
Karena bukan penderita gangguan kepribadian dan retardasi mental, maka pada
pasien ini TIDAK ADA DIAGNOSIS AKSIS II.

c. Diagnosis Aksis III


Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien 140/90 mmHg dan
status neurologis dalam batas normal. Maka pada AKSIS III PASIEN INI
TERDAPAT HIPERTENSI.

d. Diagnosis Aksis IV
Pasien belum menikah. Ibu pasien mempunyai gejala yang sama dengan
pasien sejak 25 tahun yang lalu, yaitu sering mendengar suara-suara dan suka
berbicara sendiri. Untuk biaya kehidupan sehari-hari pasien dapat dari saudara-
saudaranya yang suka memberi, selain itu pasien juga bekerja sebagai tukang
parkir dengan pendapata 15 - 25 ribu perhari, yang dirasa pasien cukup untuk
membiayai dirinya serta ibu dan kakak perempuannya. Menurut pasien, keadaan
ibunya dan keuangan tidak menjadi masalah. Untuk biaya kesehatan pasien
menggunakan biaya pribadi. Maka pada aksis IV pasien ini TERDAPAT
MASALAH EKONOMI DAN TEDAPAT MASALAH PRIMARY SUPPORT
GROUP.

e. Diagnosis Aksis V
Pada pasien ini didapatkan gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial dan pekerjaan. Maka pada aksis v didapatkan GAF SCALE 80 71.

12
G. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia Paranoid Remisi Parsial (F20.04)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Hipertensi
Aksis IV : Terdapat masalah ekonomi dan masalah primary support group.
Aksis V : GAF Scale 80 71.

H. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik : Hipertensi.
b. Psikologis : Terdapat halusinasi dan waham.
c. Sosioekonomi : Terdapat masalah ekonomi.

I. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh sehingga datang untuk berobat.
Saat ini gejala sudah jauh lebih baik.
Hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya baik.
Pasien dapat bersosialisasi baik dengan tetangga dan teman-temannya.

b. Prognosis ke Arah Buruk


Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (15 tahun).
Ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien.

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :


Ad vitam : dubia ad bonam.
Ad functionam : dubia ad bonam.
Ad sanationam : dubia.

J. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
Haloperidol 2 x 5 mg
Chlorpromazine 1 x 50 mg
Thrihexyphenidyl 2 x 2 mg

b. Psikoterapi
1. Pada Pasien
Berusaha untuk beradaptasi dan mengabaikan jika ada suara-suara yang
terdengar oleh pasien.
Mengisi waktu luang dengan berbagai aktivitas untuk mengurangi keluhan-
keluhan tersebut.
Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri
kepada Tuhan YME agar dirinya diberi ketenangan dalam menghadapi
masalah yang ada.
2. Pada Keluarga
Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap pasien.

13
Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.

14
DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh Jaya.
Jakarta: 2001.
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya.
Jakarta: 2007.
3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010

15