Anda di halaman 1dari 16

LAPORAN PSIKIATRIK

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Y
Usia : 63 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Rawamangun

B. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis tanggal 30 Agustus 2013 pukul 10.00
WIB di Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan.

a. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk kontrol rutin
dan meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis.

b. Riwayat Gangguan Sekarang


Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan untuk kontrol rutin
dan meminta resep karena obat yang dikonsumsi sudah habis. Pasien selalu kontrol
setiap 1 bulan sekali. Saat ini pasien mengatakan sudah merasa lebih baik karena
rutin mengkonsumsi obat tersebut. Saat ini pasien merasa ada salah satu obat yang
diminumnya tidak cocok karena sehabis bangun tidur badannya terasa pegal-pegal,
lemas dan bahkan menurutnya merasa meriang, namun karena takut penyakitnya
kambuh jika tidak meminum obat, maka obat tersebut tetap diminumnya. Pasien
masih merasa sedih dan terkadang menangis mengingat penyakit yang dideritanya
ia juga kurang semangat, tidak nafsu makan dan merasa lemas. Pasien kadang
merasa sedih jika cucunya pulang kerumahnya sehabis bermain kerumah pasien.
Gejala yang dialaminya sudah berlangsung kurang lebih dua tahun, namun menurut
pasien, saat ini sudah lebih baik.
Gejala yang dialami pasien bermula sejak dua tahun yang lalu, ketika
suaminya katauan selingkuh, sehingga sikap suaminya menjadi berubah ia menjadi
lebih mudah marah dan bersikap kasar. Semenjak kejadian tersebut pasien selalu
memikirkan kejadian tersebut dan jadi bersedih, menangis dan ia juga tidak tinggal

1
serumah dengan suaminya namun pasien tidak menjawab apakah bercerai atau
tidak, pasien hanya menjawab tidak serumah dengannya. Pasien tinggal bersama
dengan anak yang keempat. Pasien menjadi mudah murung tidak bergairah
melakukan aktivitas, merasa malas dan tidak nafsu makan karena selalu
memikirkan keadaan suaminya. Ia tinggal bersama anaknya yang keempat dan
memiliki seorang cucu perempuan yang mana cucunya sudah remaja dan selama
ini cucunya selalu membuat dirinya khawatir karena kalau pulang sehabis pergi
kadang hingga larut malam dan sulit menghubunginya sementara kedua
orangtuanya sibuk bekerja sehingga pasien yang merasa neneknya menjadi
khawatir. Dengan keadaan dirinya yang sudah tidak serumah dengan suaminya
ditambah cucunya yang selalu membuat khawatir malah membuat masalah ini
menjadi beban bagi dirinya.
Pasien merasa sedih, sering menangis jika mengingat perbuatan suaminya
yang selingkuh. Ia tidak menyangka jika suaminya tega melakukan hal tersebut
kepadanya. Pasien merasa kehilangan energi, mudah lelah, sehingga baru bekerja
sedikit saja, pasien sudah merasa lemah dan ingin istirahat. Pasien tidak tidak
mampu untuk melakukan kegiatan sehari-hari seperti mandi, mencuci, memasak,
ataupun beraktifitas seperti biasanya. Menurut pasien, ia jadi sulit tidur. Pasien
mengatakan aktivitasnya menjadi terganggu dan tubuhnya menjadi lemas akibat ia
tidak dapat tidur tersebut Selain itu pasien juga jadi malas makan, karena tidak
nafsu makan. Pasien juga mengaku pernah berpikiran untuk bunuh diri, tapi tidak
sampai mecoba untuk bunuh diri, karena ia sadar kalau itu tidak boleh dilakukan
karena tidak baik dan dilarang oleh agama. Menurut pasien, jika ia meihat orang
gila, ia merasa tidak percaya diri (minder) karena takut jika ia menjadi seperti
orang gila tersebut. Pasien merasa bersalah terhadap anaknya sehingga ia sering
meminta maaf kepada anaknya, tetapi anaknya selalu mengatakan bahwa tidak
terjadi apa-apa dan pasien tidak perlu meminta maaf.
Sejak saat itu ia mulai berobat ke dokter untuk mengatasi masalah keluhan
yang dirasanya. Kemudian pasien mendapat obat yang ia minum setiap hari dan
kontrol tiap bulan dan ia pun merasa sedikit lebih tenang tidak terlalu memikirkan
masalah-masalah yang dapat membuat dirinya drop. Pasien akan merasa lebih
tenang bila merasa dekat dengan Tuhannya karena ia seorang yang taat beragama,
rajin pergi ke gereja tiap minggu dan membaca alkitab dan setelah itu ia menjadi
merasa lebih tenang. Ia juga menjadi lebih senang apabila anak-anak dan cucunya

2
berkumpul mengunjunginya, hal tersebut membuat ia menjadi lupa dengan masalah
yang ia alami, namun kalau mereka sudah pulang ia mersa sedih kembali karena ia
merasa sendiri tidak ada yang menemaninya.
Keadaan saat ini lebih membaik daripada waktu dahulu, sekarang sudah
bisa tersenyum dan tertawa dan beraktivitas namun terkadang masih suka sedih
kalau mengingat tentang kejadian dahulu dengan suaminya dan cucu
perempuannya yang membuat pasien merasa tidak nyaman dan gelisah serta terus
memikirkannya hingga tidak semangat dan oleh karenanya ia berobat ke RSUP
Persahabatan untuk kontrol sekaligus meminta diganti obatnya dengan yang lebih
murah. Pasien pernah menjalani operasi pembuangan gondok pada tahun 2010.
Pasien dilahirkan di Manado dibantu oleh dukun beranak dan tidak ada
penyulit selama masa kandungan, pasien lahir prematur dan kembar. Pasien
tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya sehingga
pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa perkembangannya. Pasien
sempat mengecap pendidikan SD dan SMP di Manado. Selama sekolah pasien
dapat mengikuti pelajaran dan memiliki banyak teman. Pasien mengatakan ia
sekolah hanya sampai tamat SMP. Ia tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang yang
lebih tinggi karena orang tuanya tidak memiliki biaya. Setelah tamat SMP, pasien
sempat bekerja, sebagai pedagang. Lalu pasien diajak menikah oleh suaminya.
Setelah ia menikah ia pindah ke Jakarta.
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain.
Pasien dapat bersosialisasi dengan tetangganya dengan baik dan sering berbincang
dengan tetangganya. Pasien memiliki banyak teman dan tidak ada masalah serius
yang terjadi. Pasien saat ini pasien mengikuti kegiatan di lingkungannya seperti
arisan ataupun ikut kerja bakti. Pasien mengatakan tidak pernah memiliki masalah
dengan orang sekitarnya. Pasien mengatakan memiliki banyak teman dan tidak
pernah memiliki masalah dengan orang-orang didaerah sekitar pasien tinggal. Saat
ini pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari-hari tanpa dibantu oleh orang
lain. Namun saat ini pasien lebih jarang keluar rumah karena pasien merasa mudah
lelah.
Pasien merupakan anak keenam dari sepuluh bersaudara. Pasien memiliki
empat orang anak. Semua anaknya sudah menikah dan tinggal dengan keluarganya
masing-masing. Anak yang pertama laki-laki sudah menikah dan bekerja di
perkapalan, anak kedua laki-laki sudah menikah dan bekerja di Amerika, anak
ketiga perempuan sudah menikah dan bekerja jualan pulsa dan dagang, dan anak

3
yang keempat perempuan, sudah menikah. Pasien tinggal dirumah anaknya yang
keempat, sedangkan suami pasien tinggal dirumahnya, mereka kadang masih sering
komunikasi. Pasien mampu berkomunikasi dengan anaknya dan dengam anak-anak
yang lain, ia juga saat ini sudah bisa berkomunikasi dengan suaminya karena ia
merasa suaminya sudah ada perubahan tidak mudah marah dan lebih perhatian
namun tetap tidak tinggal serumah, suaminya kadang mengunjungi pasien atau
kadang pasien yang mengunjungi suaminya, ia juga mampu berkomunikasi dengan
tetangganya.
Aktivitas sehari-hari pasien di rumah saja menunggu counter pulsa miliknya
dan melakukan apa yang bisa dikerjakan di rumah yang dapat membuat pasien
tidak terlalu memikirkan masalahnya. Biaya berobat dari anaknya dan karena
obatnya mahal sekali berobat ia bisa menghabiskan 2 juta sebulan itu juga yang
kadang ia pikirkan merasa tidak enak dengan anaknya khawatir menjadi beban bagi
anaknya. Sehingga ia datang ke RSUP Persahabatan selain kontrol juga ingin
meminta obat yang lebih murah. Pasien mengaku bahwa dirinya tidak kesulitan
dalam menjalani aktivitas sehari-hari seperti mandi, mencuci, menyetrika,
memasak. Berdasarkan pengakuan pasien juga, di dalam keluarganya tidak ada
anggota keluarga yang memiliki keluhan dan kelainan seperti yang dialami oleh
dirinya.
Pasien tidak pernah merasa bahwa dia bukan dirinya dan tidak pernah
merasa seolah-olah rumah pasien menjadi lebih besar atau lebih kecil daripada
biasanya. Pasien menyangkal pernah mendengar suara-suara yang membisikinya
dan orang lain tidak mendengarnya. Pasien menyangkal pernah melihat adanya
penampakan atau bayangan yang hanya dilihat oleh pasien. Pasien juga tidak
pernah merasakan menghidu bau-bauan yang hanya dihidu oleh dirinya sedangkan
lingkungan sekitarnya tidak menghidu bau yang dikeluhkan pasien. Pasien
mengatakan tidak merasakan halusinasi pada indera pengecapannya. Pasien juga
mengungkapkan tidak pernah merasakan di sekujur tubuhnya seperti ada yang
meraba atau merayapi. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan,
aktivitas fisik maupun mental yang berlebihan. Pasien menyangkal ada sesuatu
yang masuk ke dalam dirinya, menyangkal ada sesuatu pikiran yang masuk ke
dalam kepalanya, pasien menyangkal bahwa pembawa acara televisi
membicarakannya atau mengajaknya berbicara, menyangkal merasa pikirannya

4
ditarik keluar, dan pasien juga menyangkal bahwa ada sesuatu kekuatan yang
mengendalikan ataupun mempengaruhi pasien.
Pasien tidak memiliki penyakit yang menyebabkan disfungsi otak sehingga
kemungkinan besar tidak ada gangguan mental organik. Pasien bukan seorang
perokok ataupun pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA) dan alkohol. Namun
pasien sempat menjadi perokok aktif dari waktu muda hingga lima tahun yang lalu.
Pasien mengaku dilahirkan secara normal, tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada
masa kanak-kanak sampai remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan
pertumbuhan. Pasien tidak menutup diri dengan terhadap anggota keluarga dan
lingkungan sekitarnya. Pasien dapat bersosialisasi dengan baik terhadap
lingkungannya dan mempunyai banyak teman. Penilaian terhadap waktu, tempat,
dan personal baik. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka
terhadap semua pertanyaan.

c. Riwayat Gangguan Sebelumnya


1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Tidak terdapat riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat gondok dan hipertensi
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikotropika/Alkohol
Tidak terdapat riwayat penggunaan zat psikotropika / alkohol.

d. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Pranatal
Pasien dilahirkan dalam proses persalinan normal dibantu oleh dukun beranak
dan tidak ada penyulit selama masa kandungan dan proses persalinan.
2. Riwayat Masa Kanak-Kanak dan Remaja
Pasien tumbuh dan berkembang sesuai umur sebagaimana anak seumurnya
sehingga pasien tidak ada gangguan pertumbuhan dalam masa
perkembangannya.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-Anak
Pasien tumbuh dengan baik dan tidak ada masalah dalam kehidupan sosial.
4. Riwayat Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai tamat SMP.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan ibu rumah tangga.
6. Riwayat Agama
Pasien menganut agama Kristen.
7. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah satu kali setelah tamat SMP. Dari hasil pernikahannya pasien
dikaruniai empat orang anak. Semua anaknya sudah menikah dan tinggal
dengan keluarganya masing-masing. Anak yang pertama laki-laki, sudah

5
menikah dan bekerja di perkapalan, anak kedua laki-laki, sudah menikah dan
bekerja di Amerika, anak ketiga perempuan sudah menikah dan bekerja jualan
pulsa dan dagang, dan anak yang keempat perempuan, sudah menikah.
8. Hubungan dengan Keluarga
Saat ini pasien tinggal dirumah anaknya yang keempat, sedangkan suami pasien
tinggal dirumahnya, mereka kadang masih sering komunikasi. Pasien mampu
berkomunikasi dengan anaknya dan dengam anak-anak yang lain, ia juga saat
ini sudah bisa berkomunikasi dengan suaminya karena ia merasa suaminya
sudah ada perubahan tidak mudah marah dan lebih perhatian namun tetap tidak
tinggal serumah, suaminya kadang mengunjungi pasien atau kadang pasien
yang mengunjungi suaminya, ia juga mampu berkomunikasi dengan
tetangganya.
9. Aktivitas Sosial
Pasien tidak mempunyai masalah dalam berinteraksi dengan orang lain. Pasien
dapat bersosialisasi dengan tetangganya dengan baik dan sering berbincang
dengan tetangganya. Pasien memiliki banyak teman dan tidak ada masalah
serius yang terjadi. Pasien saat ini pasien mengikuti kegiatan di lingkungannya
seperti arisan ataupun ikut kerja bakti. Pasien mengatakan tidak pernah
memiliki masalah dengan orang sekitarnya. Pasien mengatakan memiliki
banyak teman dan tidak pernah memiliki masalah dengan orang-orang didaerah
sekitar pasien tinggal. Saat ini pasien masih dapat melakukan kegiatan sehari-
hari tanpa dibantu oleh orang lain. Namun saat ini pasien lebih jarang keluar
rumah karena pasien merasa mudah lelah.

e. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mempunyai keluhan
yang serupa dengan pasien.

f. Situasi Sosial Sekarang


Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal dirumah anaknya
yang keempat, sedangkan suami pasien tinggal dirumahnya, mereka kadang masih
sering komunikasi. Pasien mampu berkomunikasi dengan anaknya dan dengam
anak-anak yang lain, ia juga saat ini sudah bisa berkomunikasi dengan suaminya
karena ia merasa suaminya sudah ada perubahan tidak mudah marah dan lebih
perhatian namun tetap tidak tinggal serumah, suaminya kadang mengunjungi
pasien atau kadang pasien yang mengunjungi suaminya. Pasien mengatakan

6
hubungan dengan anak-anaknya baik-baik saja. Hubungan pasien dengan saudara
kandungnya baik.
Pasien akan merasa lebih tenang bila merasa dekat dengan Tuhannya karena
ia seorang yang taat beragama, rajin pergi ke gereja tiap minggu dan membaca
alkitab dan setelah itu ia menjadi merasa lebih tenang. Ia juga menjadi lebih senang
apabila anak-anak dan cucunya berkumpul mengunjunginya, hal tersebut membuat
ia menjadi lupa dengan masalah yang ia alami, namun kalau mereka sudah pulang
ia mersa sedih kembali karena ia merasa sendiri tidak ada yang menemaninya.
Biaya berobat dari anaknya dan karena obatnya mahal sekali berobat ia bisa
menghabiskan 2 juta sebulan itu juga yang kadang ia pikirkan merasa tidak enak
dengan anaknya khawatir menjadi beban bagi anaknya. Sehingga ia datang ke
RSUP Persahabatan selain kontrol juga ingin meminta obat yang lebih murah

g. Persepsi (tanggapan) Pasien Tentang Dirinya dan Kehidupannya


Pasien berharap dapat sembuh dari penyakitnya, anak-anak sehat, dan anak-
anak pasien dapat tercukupi kebutuhannya.

C. STATUS MENTAL
a. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan berusia 63 tahun, penampilan pasien tampak sesuai dengan usianya,
warna kulit sawo matang, berpakaian rapi, ekspresi tenang, perawatan diri baik.
2. Kesadaran Umum : Compos Mentis.
3. Kontak Psikis : Dapat dilakukan pasien dan cukup wajar.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Cara berjalan : Baik.
Aktifitas psikomotor : Pasien kooperatif, selama wawancara kontak mata
baik, pasien duduk tenang, tidak ada gerakan involunter, dan dapat
menjawab pertanyaan dengan baik dan cukup jelas.
5. Pembicaraan
Kuantitas : Baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dan dapat
mengungkapkan isi hatinya dengan jelas.
Kualitas : Bicara spontan, volume bicara cukup, artikulasi jelas dan
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
6. Sikap terhadap Pemeriksa : Pasien kooperatif.
b. Keadaan Afektif
1. Mood : Pasien merasa sedih bercampur cemas
2. Ekspresi Afektif : Afek luas
3. Keserasian : Mood dan afek serasi
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien saat ini.
c. Intelektualitas (Kognitif)

7
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Taraf Pendidikan
Pasien mengaku pernah menempuh pendidikan sampai tingkat SMP. Pasien
tidak melanjutkan pendidikan ke jenjang yang lebih tinggi karena tidak
memiliki biaya. Prestasi pasien selama menempuh masa pendidikan
termasuk biasa-biasa saja dan tidak ada yang menonjol.
Pengetahuan Umum
Pengetahuan pasien baik, pasien dapat menjawab dengan tepat ketika
diberikan pertanyaan Siapakah Presiden RI saat ini?.

2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik, pasien dapat mengikuti wawancara dengan baik
dari awal sampai akhir sampai selesai. Pasien juga dapat menyebutkan dengan
benar jumlah pengurangan 100 7 yaitu 93 dan dilakukan pengulangan
pengurangan 7 sampai 2 kali (86, dan79).
3. Orientasi
Waktu : Baik, pasien dapat mengetahui tanggal saat berobat yaitu hari
Jumat tanggal 30 Agustus 2013, dan waktu berobat siang hari.
Tempat : Baik, pasien dapat mengetahui sedang berada di Poliklinik
Psikiatri RS Persahabatan.
Orang : Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter spesialis dan
dokter muda.
Situasi : Baik, pasien mengetahui bahwa dirinya sedang berkonsultasi.
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik tentang masa pendidikannya,
SD, tamat SMP, dan kegiatannya setelah berhenti sekolah.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat dengan baik pasien ke RS Persahabatan
menggunakan angkutan umum.
Daya ingat segera
Baik, pasien dapat dengan segera menyebutkan kembali 5 nama kota yang
disebutkan oleh pemeriksa.
Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pasien saat ini.
Pikiran Abstrak
Baik, pasien mengerti makna peribahasa dari air susu dibalas dengan air
tuba dan tong kosong nyaring bunyinya yang diberikan oleh pemeriksa.
Bakat Kreatif
Pasien senang memasak.
Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Baik, pasien mampu mengurus dirinya sendiri tanpa bantuan orang lain

8
d. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi : Tidak terdapat halusinasi.
Ilusi : Tidak terdapat ilusi.
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : Tidak terdapat depersonalisasi.
Derealisasi : Tidak terdapat derealisasi.

e. Proses Pikir
1. Arus Pikir
Produktifitas : Baik, pasien dapat menjawab dengan spontan bila diajukan
pertanyaan oleh dokter.
Kontinuitas : Baik, koheren. Pasien dapat menjawab semua pertanyaan
dengan baik dan cukup jelas. Pembicaraan pasien sampai pada tujuan.
Hendaya bahasa : Tidak terdapat hendaya bahasa pada pasien ini.
2. Isi Pikiran
Preokupasi : Tidak terdapat preokupasi.
Gangguan pikiran : Tidak terdapat waham

f. Pengendalian Impuls
Baik, pasien dapat mengendalikan dirinya dan melakukan wawancara
dengan baik dan tidak ada gerakan involunter.

g. Daya Nilai
1. Norma Sosial
Baik, pasien dapat bersosialisasi dengan lingkungan sekitarnya dengan baik.
2. Uji Daya Nilai
Baik, karena ketika diberikan permasalahan jika pasien bertemu anak kecil
yang akan menyebrang jalan maka pasien akan membantu anak tersebut untuk
menyebrang jalan.
3. Penilaian Realitas
Pada pasien tidak terdapat gangguan penilaian realitas.

h. Persepsi (tanggapan) Pemeriksa Tentang Diri dan Kehidupan Pasien


Menurut penilaian pemeriksa sebagai dokter terhadap pasien yaitu saat ini
pasien dalam keadaan sadar bahwa dia sedang sakit dan memiliki keinginan untuk
sembuh sehingga pasien mau untuk kontrol ke dokter agar mendapatkan
pengobatan. Selain itu pasien juga memiliki masalah yaitu pasien merasa
penyakitnya tidak sembuh-sembuh dan pasien merasa menjadi beban bagi anak-
anaknya. Ia tinggal bersama anaknya yang keempat dan memiliki seorang cucu
perempuan yang mana cucunya sudah remaja dan selama ini cucunya selalu

9
membuat dirinya khawatir karena kalau pulang sehabis pergi kadang hingga larut
malam dan sulit menghubunginya sementara kedua orangtuanya sibuk bekerja
sehingga pasien yang merasa neneknya menjadi khawatir. Dengan keadaan dirinya
yang sudah tidak serumah dengan suaminya ditambah cucunya yang selalu
membuat khawatir malah membuat masalah ini menjadi beban bagi dirinya.
i. Tilikan (Insight)
Tilikan derajat 5, pasien menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala
yang dideritanya atau kegagalan dirinya dalam penyesuaian sosial disebabkan oleh
perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri, tanpa menerapkan pengetahuan hal
ini untuk masa yang akan datang.
j. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa jawaban pasien dapat dipercaya
karena konsistensi dalam menjawab pertanyaan yang diajukan dari awal sampai
akhir.

D. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status Generalis
1. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis.
2. Tanda Vital : TD = 130/90 mmHg; N = 78 x/min
RR = 21 x/min; S = afebris
3. Sistem Kardiovaskular : Hipertensi.
4. Sistem Hormonal : Riwayat strumektomi
5. Sistem Muskuloskeletal : Kesan dalam batas normal.
6. Sistem Gastrointestinal : Kesan dalam batas normal
7. Sistem Urogenital : Kesan dalam batas normal.
8. Gangguan Khusus : Tidak ada.
b. Status Neurologis
1. Saraf Kranial : Kesan dalam batas normal.
2. Saraf Motorik : Kesan dalam batas normal.
3. Sensibilitas : Kesan dalam batas normal.
4. Susunan Saraf Vegetatif : Tidak ditemukan kelainan.
5. Fungsi Luhur : Tidak ditemukan kelainan.
6. Gangguan Khusus : Tidak ada.

E. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


a. Pasien perempuan berusia 63 tahun, datang ke Poliklinik Psikiatri RS Persahabatan
untuk kontrol rutin tiap 1 bulan sekali dan meminta resep karena obat yang
dikonsumsi sudah habis.
b. Saat ini pasien merasa ada salah satu obat yang diminumnya tidak cocok karena
sehabis bangun tidur badannya terasa pegal-pegal, lemas dan bahkan menurutnya
merasa meriang, namun karena takut penyakitnya kambuh jika tidak meminum
obat, maka obat tersebut tetap diminumnya.

10
c. Gejala yang dialami pasien bermula sejak dua tahun yang lalu, ketika suaminya
katauan selingkuh, sehingga sikap suaminya menjadi berubah ia menjadi lebih
mudah marah dan bersikap kasar.
d. Sejak saat itu pasien merasa sedih, sering menangis jika mengingat perbuatan
suaminya yang selingkuh. Ia tidak menyangka jika suaminya tega melakukan hal
tersebut kepadanya.
e. Pasien merasa kehilangan energi, mudah lelah, sehingga baru bekerja sedikit saja,
pasien sudah merasa lemah dan ingin istirahat. Pasien tidak tidak mampu untuk
melakukan kegiatan sehari-hari seperti mandi, mencuci, memasak, ataupun
beraktifitas seperti biasanya.
f. Menurut pasien, ia jadi sulit tidur. Pasien mengatakan aktivitasnya menjadi
terganggu dan tubuhnya menjadi lemas akibat ia tidak dapat tidur tersebut
g. Selain itu pasien juga jadi malas makan, karena tidak nafsu makan.
h. Pasien juga mengaku pernah berpikiran untuk bunuh diri, tapi tidak sampai mecoba
untuk bunuh diri, karena ia sadar kalau itu tidak boleh dilakukan karena tidak baik
dan dilarang oleh agama.
i. Menurut pasien, jika ia meihat orang gila, ia merasa tidak percaya diri (minder)
karena takut jika ia menjadi seperti orang gila tersebut. Pasien merasa bersalah
terhadap anaknya sehingga ia sering meminta maaf kepada anaknya, tetapi anaknya
selalu mengatakan bahwa tidak terjadi apa-apa dan pasien tidak perlu meminta
maaf.
j. Pasien kadang merasa sedih jika cucunya pulang kerumahnya sehabis bermain
kerumah pasien.
k. Gejala yang dialaminya sudah berlangsung kurang lebih dua tahun, namun menurut
pasien, saat ini sudah lebih baik.
l. Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik maupun
mental yang berlebihan.
m. Pasien tidak memiliki penyakit yang menyebabkan disfungsi otak sehingga
kemungkinan besar tidak ada gangguan mental organik.
n. Pasien menyangkal adanya waham dan halusinasi. Penilaian terhadap uji daya nilai,
orientasi terhadap waktu, tempat, dan personal baik.
o. Pasien bukan seorang perokok ataupun pengguna obat-obatan terlarang (NAPZA)
dan alkohol.
p. Selama wawancara berlangsung pasien cenderung untuk terbuka terhadap semua
pertanyaan.
q. Pasien lahir secara normal, tanpa ada cacat bawaan. Pasien pada masa kanak-kanak
sampai remaja tidak mengalami gangguan perkembangan dan pertumbuhan. Pasien
dapat bersosialisasi dengan baik terhadap lingkungannya dan mempunyai banyak

11
teman. Pasien menempuh pendidikan sampai tamat SMP lalu berhenti karena tidak
ada biaya.
r. Dari anamnesa diketahui pasien memiliki riwayat operasi gondok dan pada
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien 140/90 mmHg dan status
neurologis dalam batas normal.
s. Pasien tinggal bersama anaknya yang keempat dan memiliki seorang cucu
perempuan yang mana cucunya sudah remaja dan selama ini cucunya selalu
membuat dirinya khawatir karena kalau pulang sehabis pergi kadang hingga larut
malam dan sulit menghubunginya sementara kedua orangtuanya sibuk bekerja
sehingga pasien yang merasa neneknya menjadi khawatir. Dengan keadaan dirinya
yang sudah tidak serumah dengan suaminya ditambah cucunya yang selalu
membuat khawatir malah membuat masalah ini menjadi beban bagi dirinya.
t. Biaya berobat dari anaknya dan karena obatnya mahal sekali berobat ia bisa
menghabiskan 2 juta sebulan itu juga yang kadang ia pikirkan merasa tidak enak
dengan anaknya khawatir menjadi beban bagi anaknya.
u. Pada pasien didapatkan beberapa gejala sedang (moderate), dan disabilitas sedang
dalam fungsi.

F. FORMULASI DIAGNOSIS
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat kelainan
pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna yang dapat menyebabkan
timbulnya distress dan disabilitas dalam fungsi sehari-hari maka pasien dikatakan
menderita gangguan jiwa.
a. Diagnosis Aksis I
Pada pasien ini tidak terdapat penyakit yang menyebabkan adanya disfungsi
otak. Maka pasien ini BUKAN PENDERITA GANGGUAN MENTAL
ORGANIK (F0).
Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA)
dan alkohol, Maka pasien ini BUKAN PENDERITA GANGGUAN
MENTAL DAN PERILAKU AKIBAT ZAT PSIKOAKTIF ATAU
ALKOHOL (F1).
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realitas.
Karena pada pasien ini tidak ditemukan adanya halusinasi dan waham. Maka
pasien ini BUKAN PENDERITA GANGGUAN PSIKOTIK (F2).
Pasien juga menyangkal adanya rasa gembira berlebihan, aktivitas fisik maupun
mental yang berlebihan. Maka pasien ini BUKAN PENDERITA MANIA
(F30).

12
Pada pasien ini didapatkan gejala utama depresi yaitu (1) kehilangan minat dan
kegembiraan; (2) berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan
mudah lelah (rasa lelah yang yang nyata sesudah kerja sedikit saja) dan
menurunnya aktivitas. Juga didapatkan gejala lainnya (1) gagasan tentang rasa
bersalah dan tidak berguna; (2) gagasan atau perbuatan membahayakan diri
atau bunuh diri; (3) tidur terganggu; dan (4) nafsu makan berkurang. Maka
pasien ini merupakan PENDERITA EPISODE DEPRESIF (F32).
Karena pada pasien ini terdapat 2 dari 3 gejala utama depresi serta ditambah 4
dari gejala lainnya; lama seluruh episode berlangsung lebih dari 2 minggu, dan
pasien menghadapi kesulitan nyata untuk meneruskan kegiatan sosial,
pekerjaan dan urusan rumah tangga. Maka pasien ini termasuk PENDERITA
EPISODE DEPRESIF SEDANG (F32.1).
b. Diagnosis Aksis II
Tumbuh kembang pada masa kanak-kanak sampai dewasa normal. Pasien
dapat berinteraksi dan bersosialisasi dengan orang lain sebagaimana orang normal
lainnya, sehingga pasien bukan penderita gangguan kepribadian. Pasien
menempuh pendidikan sampai tamat SMP, sehingga pada pasien ini bukan
penderita retardasi mental. Karena bukan penderita gangguan kepribadian dan
retardasi mental, maka pada pasien ini TIDAK ADA DIAGNOSIS AKSIS II.
c. Diagnosis Aksis III
Dari anamnesa diketahui pasien memiliki riwayat operasi gondok dan pada
pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien 140/90 mmHg dan status
neurologis dalam batas normal. Maka pada AKSIS III PASIEN INI TERDAPAT
HIPERTENSI.
d. Diagnosis Aksis IV
Ia tinggal bersama anaknya yang keempat dan memiliki seorang cucu
perempuan yang mana cucunya sudah remaja dan selama ini cucunya selalu
membuat dirinya khawatir karena kalau pulang sehabis pergi kadang hingga larut
malam dan sulit menghubunginya sementara kedua orangtuanya sibuk bekerja
sehingga pasien yang merasa neneknya menjadi khawatir. Dengan keadaan dirinya
yang sudah tidak serumah dengan suaminya ditambah cucunya yang selalu
membuat khawatir malah membuat masalah ini menjadi beban bagi dirinya. Biaya
berobat dari anaknya dan karena obatnya mahal sekali berobat ia bisa
menghabiskan 2 juta sebulan itu juga yang kadang ia pikirkan merasa tidak enak
dengan anaknya khawatir menjadi beban bagi anaknya. Maka pada aksis iv pada

13
pasien ini TERDAPAT MASALAH PRIMARY SUPPORT GROUP DAN
EKONOMI.
e. Diagnosis Aksis V
Pada pasien didapatkan beberapa gejala sedang (moderate), dan disabilitas sedang
dalam fungsi. Maka pada AKSIS V DIDAPATKAN GAF Scale 60 51.

G. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Episode Depresif Sedang (F32.1)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Hipertensi
Aksis IV : Terdapat masalah primary support group dan ekonomi.
Aksis V : GAF Scale 60 51.

H. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik : Hipertensi grade I.
b. Psikologis : Terdapat gejala utama depresi
c. Sosioekonomi : Terdapat masalah ekonomi

I. PROGNOSIS
a. Prognosis ke Arah Baik
Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh sehingga datang untuk berobat.
Saat ini gejala sudah jauh lebih baik.
Hubungan pasien dengan anggota keluarga lainnya baik.
Pasien dapat bersosialisasi baik dengan tetangga dan teman-temannya.
Keluarga pasien mendukung dan memberi semangat untuk kesembuhan pasien.
b. Prognosis ke Arah Buruk
Perjalanan penyakit sudah berlangsung lama (2 tahun).
Biaya berobat mahal
Terdapat masalah dengan sosial karena pasien merasa menjadi beban bagi
anak-anaknya dan ia khawatir anak-anaknya akan berubah sikap kepadanya.
Pasien tidak bekerja, hubungan dengan suami tidak terlalu baik. Pasien tidak
memiliki penghasilan dan untuk membiayai kebutuhan sehari-hari dan biaya
pengobatan ia dapatkan dari anak-anaknya.

Berdasarkan data-data di atas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :


Ad vitam : bonam.
Ad functionam : bonam.
Ad sanationam : dubia ad bonam.

J. RENCANA TERAPI
a. Psikofarmaka
Escitalopram 1 x 10 mg (malam)
Lorazepam 1 x 2 mg
Aripiprazole 1 x 2,5 mg

14
Amlodipin 1 x 5 mg (malam)
b. Psikoterapi
1. Pada Pasien
Mengisi waktu luang dengan berbagai aktivitas untuk mengurangi keluhan-
keluhan tersebut.
Melakukan pekerjaan yang membuat hati senang agar tidak selalu
memikirkan masalah.
Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri
kepada Tuhan YME agar dirinya diberi ketenangan dalam menghadapi
masalah yang ada.
2. Pada Keluarga
Edukasi tentang keadaan penyakit pasien dan kondisi pasien, mengingatkan
pasien untuk minum obat teratur, mengingatkan pasien untuk menjaga dan
merawat diri dengan baik.
Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap pasien.
Mendampingi pasien untuk kontrol berikutnya.

15
DAFTAR PUSTAKA

1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan pertama. PT Nuh Jaya.
Jakarta: 2001.
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi ketiga. PT Nuh Jaya.
Jakarta: 2007.
3. Elvira, Sylvia D,dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FKUI. Jakarta: 2010

16