RUMAH SAKIT KURNIA

SERANG
KEPUTUSAN DIREKTUR RS KURNIA SERANG
NOMOR : /SK-DIR/RSKS/XI/2016

TENTANG
PELAYANAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT KURNIA SERANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT KURNIA SERANG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan di Rumah Sakit Kurnia Serang, maka
diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang bermutu tinggi.
b. bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Kurnia Serang dapat terlaksana dengan baik perlu
adanya kebijakan pelayanan pasien Rumah Sakit Kurnia Serang sebagai landasan bagi
penyelenggaraan seluruh pelayanan di Rumah Sakit Kurnia Serang.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan b, perlu
ditetapkan dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik kedokteran.
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan
kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290 Tahun 2010 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2010 tentang Rekam Medis.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 169 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit.
8. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pelayanan Darah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT KURNIA SERANG TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN PASIEN DI RUMAH SAKIT KURNIA SERANG.

KEDUA : Kebijakan Pelayanan Pasien Rumah Sakit Kurnia Serang sebagaimana tercantum dalam
lampiran peraturan ini.
KETIGA : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan Rumah Sakit Kurnia Serang
dilaksanakan oleh Direktur Rumah Sakit Kurnia Serang.
KEEMPAT : Isi dari diktum kesatu sampai dengan keempat terlampir dalam lampiran keputusan ini
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

RS KURNIA SERANG | Jln. Raya Cilegon Km.8 Kramatwatu Serang - Banten 42161
Telp. 0254-232648 Fax. 0254-8235050
E-mail : info@rskurnia.co.id
 RUMAH SAKIT KURNIA
SERANG

Ditetapkan di : Serang
Pada Tanggal : 14 November 2016

DIREKTUR RS KURNIA SERANG

dr. WAHYU HAPSARI, MARS

NIP. 150501

Lampiran Surat Keputusan Direktur RS Kurnia Serang

Nomor : /SK-DIR/RSKS/XI/2016

RS KURNIA SERANG | Jln. Raya Cilegon Km.8 Kramatwatu Serang - Banten 42161
Telp. 0254-232648 Fax. 0254-8235050
E-mail : info@rskurnia.co.id
 RUMAH SAKIT KURNIA
SERANG
Tanggal : 14 November 2016

Tentang : Pelayanan Pasien

Kebijakan tentang Pelayanan Pasien di RS Kurnia Serang :

1. Pelayanan Yang Seragam
a) Rumah Sakit Kurnia Serang dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan menerapkan prinsip
nondiskriminatif yaitu pelayanan yang seragam tanpa membedakan status sosial, ekonomi, budaya, agama,
ras, dan waktu pelayanan.
b) Asuhan pasien dan pengobatan diberikan oleh praktisi yang kompeten dan memadai, tidak tergantung
waktu tertentu.
c) Penentuan alokasi sumber daya untuk memenuhi kebutuhan pasien didasarkan atas ketepatan mengenali
kondisi pasien.
d) Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien adalah sama di seluruh rumah sakit.
e) Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keperawatan yang setingkat
di seluruh rumah sakit.

2. Mereka yang Diizinkan Memberikan Perintah/ Order Menuliskan Perintah Ini Dalam Rekam Medis Pasien
di Lokasi yang Seragam
a) Perintah harus tertulis bila diperlukan dan mengikuti pedoman rekam medis rumah sakit.
b) Permintaan pemeriksaan diagnostik imaging dan laboratorium klinis harus disertai indikasi klinis atau
rasional apabila memerlukan ekspertise.
c) Hanya mereka yang diizinkan yang boleh menuliskan perintah, sesuai dengan pedoman rekam medis
rumah sakit.
d) Perintah berada di lokasi tertentu yang seragam di rekam medis pasien.
e) Tindakan diagnostik dan tindakan lain harus tercatat di rekam medis pasien.

3. Asuhan Pasien Diberikan dengan Mengintegrasikan dan Mengkoordinasikan Asuhan

a) Proses asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan dapat
melibatkan berbagai unit kerja dan pelayanan.
b) Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP), perawat, dan
pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap.
c) Metode implementasi asuhan pasien yang dilakukan menggunakan pola SOAP (Subjektif, Objektif,
Assesmen, Plan).
d) Rencana asuhan pasien harus bersifat individu dan berdasarkan data asesmen awal pasien dan ditulis di
rekam medis.
e) Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian sasaran dan
perkembangannya.
f) Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau direvisi sesuai kebutuhan, berdasarkan hasil asesmen ulang atas
pasien oleh praktisi pelayanan kesehatan.
g) Rencana asuhan untuk tiap pasien direview dan diverifikasi oleh DPJP dengan mencatat kemajuan dan
atau perkembangannya.
h) Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi pelayanan
yang terlibat dalam memberikan asuhan kepada pasien.

RS KURNIA SERANG | Jln. Raya Cilegon Km.8 Kramatwatu Serang - Banten 42161
Telp. 0254-232648 Fax. 0254-8235050
E-mail : info@rskurnia.co.id
 RUMAH SAKIT KURNIA
SERANG
4. Pasien dan Keluarga Diberi Tahu tentang Hasil Asuhan dan Pengobatan Termasuk Kejadian yang Tidak
Diharapkan.

5. Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi.

Pimpinan bertanggung jawab dalam pelayanan risiko tinggi seperti:
Kasus emergensi.
Identifikasi pasien kasus emergensi atau berisiko tinggi terjadinya kasus emergensi dilakukan oleh
tenaga medis yang kompeten.
Tenaga medis yang bertugas di tempat dengan risiko terjadinya kasus emergensi tinggi agar dilakukan
pelatihan.
b. Pemberian pelayanan resusitasi.
Resusitasi dapat dilakukan seluruh unit rumah sakit.
Karyawan yang bertugas di semua unit rumah sakit agar dilatih untuk dapat melakukan resusitasi
dasar.
Resusitasi lanjut dilakukan oleh tim yang terlatih dengan nama Blue Code Team dengan membawa
alat-alat dan obat resusitasi yang diperlukan.
c. Asuhan pasien yang menggunakan peralatan bantuan hidup dasar atau yang koma.
Identifikasi kebutuhan pasien dengan peralatan bantuan hidup dasar atau yang koma dilakukan oleh
tenaga medis yang kompeten.
Bila rumah sakit tidak mampu melakukan asuhan pasien agar diberitahukan kepada keluarga pasien
dan dirujuk ke tempat yang mampu melakukan asuhan pasien tersebut.
d. Asuhan pasien dengan penyakit menular dan mereka yang daya tahannya diturunkan.
Identifikasi kebutuhan asuhan pasien dan risiko penularan akibat dari penyakit atau akibat obat-
obatan yang diberikan.
Bila fasilitas tidak memungkinkan untuk melakukan asuhan pasien tersebut agar diberitahukan
kepada pasien dan keluarga untuk dirujuk ke tempat dengan fasilitas yang sesuai kebutuhan.
e. Mengarahkan penggunaan alat penghalang (restraint) dan asuhan pasien yang diberi penghalang.
Identifikasi penggunaan alat penghalang dilakukan pada pasien yang tidak mengerti asuhan yang
diberikan, seperti pasien anak dan geriatri, pasien gelisah dan kesadaran menurun.
Asuhan pada pasien diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien.
f. Asuhan pasien usia lanjut, mereka yang cacat, anak-anak, dan populasi yang berisiko disiksa.
Identifikasi pasien dengan risiko disiksa seperti pasien lanjut usia, cacat tubuh, cacat mental, dan anak-
anak.
Pelayanan pasien usia lanjut melibatkan multidisiplin ilmu dan tersedia dalam suatu tim asuhan.

6. Pelayanan Kasus Emergensi diidentifikasi dan dilakukan oleh tenaga medis yang kompeten di Instalasi
Gawat Darurat.

7. Penanganan dan Pemberian Darah dan Produk Darah Rumah Sakit Kurnia.
a) Setiap penggunaan dan pemberian darah dan atau produk darah harus berdasarkan atas permintaan
dokter.
b) Pemberian darah dan atau produk darah harus selalu memperhatikan keselamatan pasien.
c) Darah dan atau produk darah yang diberikan kepada pasien harus dijamin bebas dari sumber penyakit yang
dapat menimbulkan penyakit yang dapat ditularkan melalui transfusi darah dan atau dari produk darah.
d) Sebelum melakukan pemberian darah dan atau produk darah (transfusi) pasien harus melakukan
serangkaian pemeriksaan kelayakan.

RS KURNIA SERANG | Jln. Raya Cilegon Km.8 Kramatwatu Serang - Banten 42161
Telp. 0254-232648 Fax. 0254-8235050
E-mail : info@rskurnia.co.id
 RUMAH SAKIT KURNIA
SERANG
e) Pada pelaksanaan pemberian darah dan atau produk darah harus dilakukan secara aman dan
meminimalkan risiko transfusi darah atau produk darah
f) Pemberian darah dan atau produk darah harus dicatat di dalam rekam medis.
g) Pasien yang akan dilakukan pemberian darah dan atau produk darah di Rumah Sakit Kurnia Serang harus
diberikan informed concent terlebih dahulu.

8. Pelayanan Pasien Tahap Terminal

a. Mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat dan kasih sayang pada akhir
kehidupannya.
b. Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap
akhir kehidupan.
c. Semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir kehidupannya yaitu meliputi pengobatan
terhadap gejala primer dan sekunder, manajemen nyeri, respon terhadap aspek psikologis, sosial,
emosional, agama, budaya pasien dan keluarganya serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
d. Pelayanan pasien tahap terminal tercatat dalam rekam medis.

9. Manajemen Nutrisi
a. Pasien diskrining untuk status gizi.
b. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
c. Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan.
d. Produk nutrisi enteral disimpan sesuai rekomendasi pabrik.
e. Distribusi makanan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan khusus.

10. Manajemen Nyeri

a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining untuk rasa sakit dan dilakukan asesmen rasa nyeri
dengan menggunakan metode VAS (Visual Analogue Scale).
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai pedoman dan protokol.
d. Komunikasi dengan pasien dan mendidik pasien serta keluarga tentang pengelolaan nyeri dan gejala
dalam konteks pribadi, budaya, kepercayaan, dan agama masing-masing.

11. Asuhan Pasien Meliputi Pelayanan Kedokteran dan Keperawatan yang diberikan mengacu pada Pedoman
Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK), Standar Pelayanan Medis (SPM), dan Standar Prosedur Operasional
(SPO) sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.

12. Pelayanan Instalasi

a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Rawat Intensif, Laboratorium, dan Radiologi dilaksanakan
dalam 24 jam. Pelayanan Rawat Jalan sesuai dengan jadwal praktik dokter. Pelayanan Kamar Operasi
dilaksanakan dalam jam kerja dan dilanjutkan dengan sistem on call.
b. Pelayanan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
c. Seluruh staf Rumah Sakit Kurnia Serang harus bekerja sesuai dengan standar profesi, pedoman/
panduan dan Standar Prosedur Operasional (SPO) yang berlaku, serta sesuai dengan etika profesi, dan
etika Rumah Sakit Kurnia Serang yang berlaku.
d. Seluruh staf Rumah Sakit Kurnia Serang dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai dengan
ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS), termasuk dalam penggunaan alat
pelindung diri (APD).

RS KURNIA SERANG | Jln. Raya Cilegon Km.8 Kramatwatu Serang - Banten 42161
Telp. 0254-232648 Fax. 0254-8235050
E-mail : info@rskurnia.co.id
 RUMAH SAKIT KURNIA
SERANG

13. Skrining dan Triase

a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien dapat dilayani oleh Rumah
Sakit Kurnia Serang.
b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologis,
laboratorium klinik, atau diagnostik imajing sebelumnya.
c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.

14. Transfer/ Perpindahan di Dalam Rumah Sakit

a. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan.
c. Rumah Sakit Kurnia Serang melaksanakan proses untuk memberikan pelayanan asuhan pasien yang
berkelanjutan di dalam rumah sakit dan koordinasi antar para tenaga medis.
d. Bila ada indikasi, Rumah Sakit Kurnia Serang dapat membuat rencana kontinuitas pelayanan yang
diperlukan pada pasien sedini mungkin.

15. Transfer Keluar Rumah Sakit/ Rujukan

a. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dipindahkan.
b. Merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan pasien akan pelayanan berkelanjutan.
c. Pada saat merujuk ditunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan serta perbekalan dan
peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
d. Proses rujukan menjelaskan situasi di mana rujukan tidak mungkin dilaksanakan.
e. Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima.
f. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.

16. Penundaan Pelayanan

a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau penundaan untuk pelayanan
diagnostik dan pengobatan.
b. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau pengobatan.
c. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan informasi tentang alternatif yang
tersedia sesuai dengan keperluan klinik mereka.

17. Pemulangan Pasien

a. DPJP yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien tersebut harus menentukan kesiapan pasien untuk
dipulangkan.
b. Keluarga pasien dilibatkan dalam perencanaan proses pemulangan yang terbaik atau sesuai kebutuhan
pasien.
c. Rencana pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelayanan penunjang dan kelanjutan pelayanan medis.
d. Identifikasi organisasi dan individu penyedia pelayanan kesehatan di lingkungannya yang sangat
berhubungan dengan pelayanan yang ada di rumah sakit serta populasi pasien.
e. Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP sebelum pasien pulang.
f. Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
g. Salinan resume pasien pulang didokumentasikan dalam rekam medis.
h. Salinan resume pasien pulang diberikan kepada praktisi kesehatan perujuk.

18. Transportasi

RS KURNIA SERANG | Jln. Raya Cilegon Km.8 Kramatwatu Serang - Banten 42161
Telp. 0254-232648 Fax. 0254-8235050
E-mail : info@rskurnia.co.id
 RUMAH SAKIT KURNIA
SERANG
a. Transportasi milik rumah sakit harus sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku berkenaan dengan
pengoperasian, kondisi, dan pemeliharaan.
b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien.
c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, baik kontrak maupun milik rumah sakit,
dilengkapi dengan peralatan yang memadai, perbekalan, dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan
pasien yang dibawa.

19. Penolakan pelayanan dan pengobatan

a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan.
b. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan keputusan tersebut, dan
tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
c. Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk
menolak pelayanan resusitasi atau memberhentikan bantuan hidup dasar (Do Not Resuscitate).
d. Rumah sakit telah menetapkan posisinya pada saat pasien menolak pelayanan resusitasi dan
membatalkan atau mundur dari pengobatan bantuan hidup dasar (Do Not Resuscitate).
e. Posisi rumah sakit sesuai dengan norma agama dan budaya masyarakat, serta persyaratan hukum dan
peraturan.

20. Asesmen Pasien

a. Semua pasien yang dilayani di rumah sakit harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu
proses asesmen yang baku.
b. Asesmen awal setiap pasien meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis, sosial, dan ekonomi termasuk
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan.
c. Hanya mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang-undang, dan peraturan yang berlaku dan
sertifikasi dapat melakukan asesmen.
d. Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih dini/ cepat sesuai
kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
e. Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai
kondisi pasien atau kebijakan rumah sakit.
f. Asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien dirawat inap atau sebelum tindakan pada rawat jalan
di rumah sakit tidak boleh lebih dari 30 hari. Jika lebih dari 30 hari, maka riwayat medis harus diperbaharui
dan pemeriksaan fisik harus diulangi.
g. Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan sejak asesmen
dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap dan bila pasien lebih dari 30 hari dalam
perawatan rawat inap maka wajib dilakukan asesmen ulang pasien.
h. Asesmen awal termasuk menentukan kebutuhan rencana pemulangan pasien (discharge planning).
i. Semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval waktu tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan
untuk menetapkan respon terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau untuk
pemulangan pasien.
j. Data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan diintegrasikan.

21. Risiko Jatuh

a. Penerapan asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan.
b. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen
dianggap berisiko.

RS KURNIA SERANG | Jln. Raya Cilegon Km.8 Kramatwatu Serang - Banten 42161
Telp. 0254-232648 Fax. 0254-8235050
E-mail : info@rskurnia.co.id
 RUMAH SAKIT KURNIA
SERANG
c. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh maupun
dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.

22. Komunikasi Efektif

a. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
b. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh penerima
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan
tersebut.

DIREKTUR RS KURNIA SERANG

dr. WAHYU HAPSARI, MARS

NIP. 150501

RS KURNIA SERANG | Jln. Raya Cilegon Km.8 Kramatwatu Serang - Banten 42161
Telp. 0254-232648 Fax. 0254-8235050
E-mail : info@rskurnia.co.id