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Amenorrea

PorJoAnn V. Pinkerton, MD

NOTA:

NOTA:

NOTA: Esta es la versin para profesionales. PBLICO


GENERAL: Hacer clic aqu para obtener la versin para pblico
general.

Anomalas menstruales
Introduccin
Amenorrea
Sangrado uterino disfuncional (SUD)
Dismenorrea
Sndrome del ovario poliqustico
Insuficiencia ovrica prematura
Sndrome premenstrual (STPM)
La amenorrea (ausencia de menstruacin) puede ser primaria o secundaria.

La amenorrea primaria es la ausencia de menstruacin en las siguientes situaciones:

Edad 16 aos o 2 aos despus del inicio de la pubertad

Alrededor de los 14 aos en nias que no han pasado por la pubertad (p. ej.,
crecimiento acelerado, desarrollo de caracteres secundarios)

La amenorrea secundaria es la cesacin de las menstruaciones despus de que han


comenzado; la amenorrea debe evaluarse si faltan las menstruaciones > 6 meses.

Fisiopatologa
Normalmente, el hipotlamo genera pulsos de hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH), la cual
estimula a la hpfisis para producir gonadotropinas (hormona foliculoestimulante [FSH] y hormona
luteinizante [LH])ver Endocrinologa reproductiva femenina : Ciclo menstrual). La gonadotropinas
estimulan a los ovarios para que produzcan estrgenos (principalmente, estradiol ), andrgenos
(principalmente, testosterona ) y progesterona. Los estrgenos estimulan el endometrio y hacen que
prolifere. Despus de la ovulacin, el cuerpo lteo produce progesterona, que hace que el endometrio se
vuelva secretor y se prepare para la implantacin del embrin. Si se produce un embarazo, la produccin
de estrgenos y progesterona disminuye, y el endometrio se necrosa y se esfacela durante la
menstruacin.

Cuando parte de este sistema funciona mal, se produce una disfuncin ovulatoria; el ciclo de la
produccin de estrgenos estimulados por la gonadotropina y los cambios endometriales est alterado, y
el flujo menstrual no se produce, produciendo una amenorrea anovulatoria. La mayora de las
amenorreas, especialmente las secundarias, son anovulatorias.

Sin embargo, la amenorrea que se produce con una ovulacin normal, como en las anomalas anatmicas
genitales (p. ej., anomalas congnitas que producen obstruccin del flujo, adherencias intrauterinas
[sndrome de Asherman]), el flujo menstrual est impedido a pesar de una estimulacin hormonal
normal.

Etiologa
En general, la amenorrea se clasifica como anovulatoria (vase el Algunas causas de amenorrea
anovulatoria) u ovulatoria (vase el Algunas causas de amenorrea ovulatoria). Cada tipo tiene muchas
causas, pero globalmente las ms comunes de amenorrea son

Embarazo (la causa ms comn en las mujeres en edad reproductiva)

Retraso constitucional de la pubertad

Anovulacin funcional hipotalmica (p. ej., debida a ejercicio excesivo, trastornos alimentarios
o estrs)

Abuso de drogas (p. ej., anticonceptivos orales, depoprogesterona, antidepresivos,


antipsicticos)

Lactancia

Sndrome del ovario poliqustico

Los anticonceptivos pueden causar afinamiento del endometrio, que a veces produce amenorrea. Los
antidepresivos y los antipsicticos pueden elevar los niveles de prolactina.

Algunos trastornos pueden provocar amenorrea ovulatoria o anovulatoria. Las anomalas anatmicas
congnitas causan slo una amenorrea primaria.

Amenorrea anovulatoria
Las causas ms comunes (vase el Algunas causas de amenorrea anovulatoria) implican una alteracin
del eje hipotlamo-hipofisario-ovrico. Las causas incluyen

Disfuncin hipotalmica (particularmente, anovulacin funcional hipotalmica)

Disfuncin hipofisaria

Insuficiencia ovrica prematura


Trastornos endocrinos que causan exceso de andrgenos (particularmente, el sndrome del
ovario poliqustico)

En general, la amenorrea anovulatoria es secundaria, pero puede ser primaria si la ovulacin no


comienza nunca (p. ej., debido a un trastorno gentico). Si la ovulacin no comienza nunca, la pubertad
y el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios son anormales.

Algunas causas de amenorrea anovulatoria

Causa Ejemplos

Disfuncin Trastornos genticos (p. ej., deficienica congnita de la hormona liberadora


hipotalmica de gonadotropinas, sndrome de Prader-Willi)
estructural
Trastornos infiltrativos del hipotlamo (p. ej., granulomatosis de clulas de
Langerhans, linfoma, sarcoidosis, tuberculosis)

Irradiacin del hipotlamo

Lesin traumtica del cerebro

Tumores del hipotlamo

Disfuncin Caquexia
hipotalmica
funcional Trastorno crnico, particularmente respiratorio, digestivo, hemtico, renal
o heptico (p. ej., enfermedad de Crohn, fibrosis qustica, anemia
falciforme, talasemia mayor)

Dieta estricta y prolongada

Abuso de drogas (p. ej., de alcohol, cocana, marihuana u opiceos)

Trastornos alimentarios (p. ej., anorexia nerviosa, bulimia)

Ejercicio excesivo

Infeccin por HIV

Inmunodeficiencia

Trastornos psiquitricos (p. ej., estrs, depresin, trastorno obsesivo-


compulsivo, esquizofrenia)

Trastornos psicoactivos
Causa Ejemplos

Desnutricin

Disfuncin Aneurismas de la hipfisis


hipofisaria
Hiperprolactinemia*

Hipogonadismo hipogonadotrfico idioptico

Trastornos infiltrativos de la hipfisis (p. ej., hemocromatosis,


granulomatosis de clulas de Langerhans, sarcoidosis, tuberculosis)

Deficiencia gonadotrfica aislada

Sndrome de Kallmann (hipogonadismo hipogonadotrfico con anosmia)

Necrosis hipofisaria posparto (sndrome de Sheehan)

Lesin cerebral traumtica

Tumores cerebrales (p. ej., meningioma, craniofaringioma, gliomas)

Tumores de la hipfisis (p. ej., microadenoma)

Disfuncin ovrica Trastornos autoinmitarios (p. ej., ooforitis autoimmunitaria, como puede
ocurrir en la miastenia gravis, la tiroiditis o el vitiligo)

Quimioterapia (p. ej., altas dosis de agentes alcalinizantes)

Anomalas genticas, incluidas las anomalas cromosmicas (p. ej., aplasia


congnita tmica, sndrome del X frgil, sndrome de Turner)

Disgenesia gonadal (desarrollo incompleto del ovario, a veces secundario a


trastornos genticos)

Irradiacin de la pelvis

Trastornos metablicos (p. ej., enfermedad de Addison, diabetes mellitus,


galactosemia)

Infecciones virales (p. ej., paperas)

Otras disfunciones Sndrome de insensibilidad de andrgenos (feminizacin testicular)


endocrinas
Causa Ejemplos

Virilismo suprarrenal congnito (hiperplasia suprarrenal congnita, p. ej.,


debida a una deficiencia de 17-hidroxilasa o de 17,20-liasa) o virilismo
suprarrenal de inicio en el adulto

Sndrome de Cushing,

Virilizacin inducida por frmacos (p. ej., por andrgenos,


antidepresivos, danazol o progestgenos a altas dosis)

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Obesidad (que causa un exceso de produccin extraglandular


deestrgenos )

Sndrome del ovario poliqustico

Hermafroditismo verdadero

Tumores productores de andrgenos (en general, ovricos o suprarrenales)

Tumores que producen estrgenos o tumores productores de gonadotropina


corinica humana (enfermedad trofoblstica gestacional)

*La hiperprolactinemia debida a otros trastornos (p. ej., hipotiroidismo, uso de ciertos frmacos)
tambin puede causar amenorrea.

Las mujeres con estos trastornos pueden tener virilizacin o genitales ambiguos.

La virilizacin puede aparecer en el sndrome de Cushing secundario a un tumor suprarrenal.

Amenorrea ovulatoria
Las causas ms comunes (vase el Algunas causas de amenorrea ovulatoria) incluyen

Anomalas cromosmicas

Otras anomalas anatmicas genitales congnitas que obstruyen el flujo menstrual

Algunas causas de amenorrea ovulatoria


Causa Ejemplos

Anomalas genitales Estenosis cervical (rara)


congnitas
Himen imperforado

Seudohermafroditismo

Tabique vaginal transversal

Aplasia vaginal o uterina (p. ej., agenesia de los conductos de


Mller)

Anomalas uterinas Sndrome de Asherman


adquiridas
Tuberculosis endometrial

Fibrosis y plipos obstructivos

En general, las anomalas obstructivas se acompaan de funciones hormonales normales. Tales


obstrucciones pueden producir un hematocolpos (acumulacin de sangre menstrual en la vagina), que
puede hacer que la vagina protruya, o una hematometra (acumulacin de sangre en el tero), que puede
causar una distensin o una masa uterina. Como la funcin ovrica es normal, los rganos genitales
externos y otros caracteres sexuales secundarios se desarrollan normalmente. Algunos trastornos
congnitos (p. ej., aquellos que acompaan la aplasia vaginal o un tabique vaginal) tambin provocan
anomalas esquelticas o del tracto urinario.

Algunas anomalas anatmicas adquiridas, como las sinequias endometriales uterinas despus de la
instrumentacin o hemorragia posparto (sndrome de Asherman), provocan una amenorrea ovulatoria
secundaria.

Evaluacin
Las nias se evalan en busca de

Falta de signos de pubertad (p. ej., desarrollo mamario, crecimiento general) para la edad de
13.

Falta de vello pubiano a la edad de 14.

No se ha producido la menarca a los 16 o despus de 2 aos del inicio de la pubertad (el


desarrollo de caracteres sexuales secundarios).

Las mujeres en edad reproductiva deben realizarse una prueba de embarazo si falta una menstruacin.
Deben ser evaluadas en busca de amenorrea si

No estn embarazadas y hay ausencia de ciclos menstruales durante 3 meses.


Tienen < 9 menstruaciones por ao.

Presentan cambios repentinos en el patrn menstrual.

Anamnesis
Antecedentes de la enfermedad actual: : incluye si han ocurrido menstruaciones (para distinguir la
amenorrea primaria de la secundaria) y, si es as, cundo fue la menarca, si la paciente ha sido regular y
cundo fue el ltimo perodo menstrual normal. Los antecendentes tambin deben incluir la duracin y
el flujo de las menstruaciones, la presencia o ausencia de dolor mamario cclico y cambios de humor, y
el crecimiento, desarrollo y edad de la telarca (desarrollo de las mamas en la pubertad).

Revisin por aparatos y sistemas: debe cubrir los sntomas que sugieran posibles causas, incluidos
galactorrea, cefaleas y defectos en el campo visual (trastornos hipofisarios); cansancio, aumento de peso
e intolerancia al fro (hipotiroidismo); palpitacioness, nerviosismo, temblores e intolerancia al calor
(hipertiroidismo); acn, hirsutismo y profundizacin de la voz (exceso de andrgenos); para pacientes
con amenorrea secundaria, sofocos, sequedad vaginal, trastornos del sueo, fracturas y disminucin de la
libido (deficiencia de estrgenos ). A las pacientes con amenorrea primaria se les debe preguntar sobre
sntomas de pubertad (p. ej., desarrollo mamario, crecimiento, presencia de vello axilar y pbico) para
ayudar a determinar si se ha producido la ovulacin.

Antecedentes mdicos: deben registrarse los factores de riesgo de anovulacin hipotalmica funcional,
como estrs, enfermedad crnica, un reciente cambio en el peso, dietas o ejercicio intensivo y, en
pacientes con amenorrea secundaria, factores de riesgo de sndrome de Asherman (p. ej., dilatacin y
legrado, endometritis, lesin obsttrica, ciruga uterina).

Antecedentes de medicacin: debe incluir preguntas especficas sobre el uso de frmacos que afectan
la dopamina (p. ej., antihipertensivos, antipsicticos, opiceos, antidepresivos tricclicos) y hormonas
sexuales que causan virilizacin (p. ej., andrgenos, estrgenos , altas dosis de progestgenos).

Antecedentes familiares : debe incluir la talla de los miembros de la familia y cualquier caso de retraso
de la pubertad o trastornos genticos en los miembros de la familia.

Examen fsico
Los mdicos deben registrar los signos vitales y la composicin corporal y talla y peso corporal, y debe
calcularse el ndice de masa corporal (IMC). Los caracteres sexuales secundarios deben evaluarse; se
establecen el desarrollo mamario y del vello pubiano usando el mtodo de Tanner. Si hay vello axilar y
pubiano, ha ocurrido la adrenarca.

Calculadora clnica:; rea de superficie corporal (mtodo de Du Bois)

Con la paciente sentada, los mdicos deben buscar secrecin mamaria aplicando presin en todas las
secciones de la mama, comenzando desde la mama y movindose hacia el pezn. Puede observarse
galactorrea (secrecin mamaria no asociada temporariamente con la lactancia); puede distinguirse de
otros tipos de secrecin por el pezn por el hallazgo de glbulos de grasa en el lquido mediante un
microscopio de baja potencia.

El examen pelviano se realiza para detectar las anomalas anatmicas genitales; un himen protruyente
puede ser causado por un hematocolpos, que sugiere la obstruccin de flujo genital. Los hallazgos del
examen pelviano tambin ayudan a determinar si el nivel de estrgenos es adecuado. En las muchachas
pospuberales, una mucosa vagina plida y fina sin pliegues rugosos y pH > 6,0 indican una deficiencia
de estrgenos . La presencia de moco cervical con filancia (calidad fibrosa y elstica) en general indica
un nivel adecuado de estrgenos .

El examen general se enfoca en la bsqueda de signos de virilizacin, incluidos hirsutismo, calvicie


temporal, acn, profundizacin de la voz, aumento de la masa muscular, clitoromegalia (agrandamiento
clitoridiano) y desfeminizacin (una disminucin de los caracteres sexuales secundarios previamente
normales, como una reduccin del tamao de las mamas y atrofia vaginal). La hipertricosis (crecimiento
excesivo de vello en las extremidades, la cabeza y la espalda), que es comn en algunas familias, se
diferencia del hirsutismo verdadero, que se caracteriza por el exceso de pelo en el labio superior o el
mentn y entre las mamas. Si existe, debe registrarse cualquier descoloracin de la piel (p. ej., amarillo
de la ictericia o la carotenemia, parches negros en la acantosis nigricans).

Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular preocupacin:

Retraso de la pubertad

Virilizacin

Defectos en el campo visual

Interpretacin de los hallazgos


El embarazo no debe excluirse en la anamnesis; se requiere una prueba de embarazo.

En la amenorrea primaria, la presencia de caracteres sexuales secundarios normales en general refleja


una funcin ovulatoria normal y tpicamente se debe a una obstruccin anatmica congnita del tracto
genital. La amenorrea primaria acompaada por caracteres sexuales secundarios anormales en general es
anovulatoria (p. ej., debida a un trastorno gentico).

En la amenorrea secundaria, los signos y sntomas a veces sugieren un mecanismo (vase el Hallazgos
sugestivos de posibles causas de amenorrea):

La galactorrea sugiere hiperprolactinemia (p. ej., disfuncin hipofisaria, uso de ciertos


medicamentos); si tambin hay defectos en el campo visual y cefaleas, debe considerarse un
tumor hipofisario.

Los signos y sntomas de deficiencia de estrgenos (p. ej., sofocos, sudores nocturnos, sequedad
y atrofia vaginal) sugieren una insuficiencia ovrica prematura.

La virilizacin sugiere un exceso de andrgenos (p. ej., sndrome de ovario poliqustico,


tumores secretores de estrgenos, sndrome de Cushing, el uso de ciertos frmacos). Si las
pacientes tienen un IMC elevado o una acantosis nigricans, es probable un sndrome del ovario
poliqustico.

Hallazgos sugestivos de posibles causas de amenorrea


Otros posibles
Hallazgos Posibles causas
hallazgos

Uso de ciertos frmacos

Los frmacos que afectan la Galactorrea Hiperprolactinemia


secrecin de dopamina(que
ayuda a regular la secrecin de
prolactina):

Antihipertensivos (p. ej.,


metildopa, reserpina,
verapamilo)

Antipsicticos de
segunda generacin (p. ej.,
molindona, olanzapina,
risperidona)

Antipsicticos
convencionales (p.
ej., haloperidol, fenotiazinas,
pimozida)

Cocana

Estrgenos

Frmacos digestivos (p.


ej., cimetidina, metoclopramida)

Alucingenos

Opiceos (p. ej., codena,


morfina)

Antidepresivos tricclicos
(p. ej., clomipramina,
desipramina)

Hormonas y ciertos frmacos Virilizacin Virilizacin inducida por frmacos


que afectan el balance de los
efectos estrognicos y
andrognicos (p. ej., andrgenos,
Otros posibles
Hallazgos Posibles causas
hallazgos

antidepresivos, danazol, altas


dosis de progesterona)

Hbito corporal

IMC elevado (p. ej., > 30 kg/m2) Exceso de estrgenos

Sndrome del ovario poliqustico

Virilizacin

IMC balo (p. ej., < 18,5 kg/m2) Factores de riesgo Anovulacin funcional hipotalmica
como trastornos
crnicos, dietas Anovulacin funcional hipotalmica
excesivas o trastornos debida a anorexia nerviosa o
de la alimentacin inanicin

Hipotermia, Anovulacin funcional hipotalmica


bradicardia, debida a bulimia con vmitos
hipotensin frecuentes

Reduccin del reflejo


del vmito, lesiones
palatinas, hemorragias
subconjuntivales

Corta estatura Amenorrea primaria, Sndrome de Turner


cuello alado, pezones
muy separados

Anomalas de la piel

Piel caliente y hmeda Taquicardias, Hipertiroidismo


temblores

Piel gruesa; prdida de vello en Bradicardia, reflejos Hipotiroidismo


las cejas tendinosos profundos
enlentecidos, aumento
de peso, estreimiento
Otros posibles
Hallazgos Posibles causas
hallazgos

Acn Virilizacin Exceso de andrgenos debido a un


sndrome del ovario poliqustico, un
tumor secretor de andrgenos,
sndrome de Cushing, virilizacin
suprarrenal o frmacos (p. ej.,
andrgenos, antidepresivos, danazol,
altas dosis de progestgenos)

Estras Cara de luna llena, Sndrome de Cushing


joroba de bfalo,
obesidad en el tronco,
extremidades
delgadas, virilizacin,
hipertensin

Acantosis nigricans Obesidad, virilizacin Sndrome del ovario poliqustico

Vitiligo o hiperpigmentacin de Hipotensin Enfermedad de Addison


las palmas ortosttica

Hallazgos generales sugestivos de anomalas andrognicas o estrognicas

Sntomas de deficiencia de Factores de riesgo Insuficiencia ovrica prematura


estrgenos (p. ej., sofocos, como ooforectoma,
sudores nocturnos, quimioterapia o
particularmente con sequedad o radioterapia pelviana
atrofia vaginal)

Hirsutismo con virilizacin Exceso de andrgenos debido a un


sndrome del ovario poliqustico, un
Amenorrea primaria tumor secretor de andrgenos,
sndrome de Cushing, virilismo
Ovarios agrandados suprarrenal o frmacos (p. ej.,
andrgenos, antidepresivos, danazol,
altas dosis de progestgenos)

Exceso de andrgenos debido a


hermafroditismo verdadero,
seudohermafroditismo, un tumor
secretor de andrgenos, virilismo
suprarrenal, disgenesia gonadal o un
Otros posibles
Hallazgos Posibles causas
hallazgos

trastorno gentico

Exceso de andrgenos debido a


deficiencia de 17-hidroxilasa,
sndrome del ovario poliqustico o un
tumor ovrico secretor de andrgenos

Anomalas genitales y mamarias

Galactorrea Hiperprolactinemia

Cefaleas nocturnas, Tumor hipofisario


defectos del campo
visual

Ausencia o desarrollo Adrenarca normal Amenorrea anovulatoria primaria


incompleto de las mamas (y de debida a insuficiencia ovrica aislada
los caracteres sexuales Ausencia de adrenarca
secundarios) Amenorrea anovulatoria primaria
Ausencia de adrenarca debida a una disfuncin hipotlamo-
con deterioro del hipofisaria
sentido del olfato
Sndrome de Kallmann

Retraso en el desarrollo de las Antecedentes Retraso constitucional del


mamas y los caracteres sexuales familiares de retraso crecimiento y la pubertad
secundarios de la menarca

Desarrollo normal de las mamas Dolor abdominal Obstruccin del flujo genital
y los caracteres sexuales cclico, tumoracin en
secundarios con amenorrea la vagina, distensin
primaria uterina

Genitales ambiguos Hermafroditismo verdadero

Seudohermafroditismo

Virilizacin

Labios fusionados, Exposicin a andrgenos durante el


agrandamiento clitoridiano al primer trimestre, lo que puede indicar
Otros posibles
Hallazgos Posibles causas
hallazgos

momento del nacimiento una virilizacin suprarrenal


congnita, hermafroditismo
verdadero o virilizacin inducida por
frmacos

Agrandamiento clitoridiano Virilizacin Tumores que secretan andrgenos


despus del nacimiento (en general, ovarios)

Virilizacin suprarrenal

Uso de esteroides anablicos

Genitales externos normales con Aparente ausencia de Sndrome de insensibilidad a los


caracteres sexuales secundarios cuello uterino y tero andrgenos
incompletamente desarrollados
(a veces con desarrollo mamario
pero mnima cantidad de vello
pubiano)

Agrandamiento ovrico Sntomas de Insuficiencia ovrica prematura


(bilateral) deficiencia debida a ooforitis autoimnunitaria
deestrgenos

Virilizacin Deficiencia de 17-hidrolasa

Sndrome del ovario poliqustico

Lesiones

Masa pelviana (unilateral) Dolor pelviano Tumores pelvianos

Estudios complementarios
La anamnesis y el examen fsico ayudan a dirigir los estudios complementarios.

Si las nias tienen caracteres sexuales secundarios, debe realizarse una prueba para excluir embarazo y la
enfermedad trofoblstica gestacional como causa de la amenorrea. En las mujeres en edad reproductiva,
deben realizarse pruebas de embarazo en ausencia de menstruacin.
El abordaje de la amenorrea primaria (vase ver figura Evaluacin de la amenorrea primaria.) difiere del
de la secundaria (vase ver figuraEvaluacin de la amenorrea secundaria.), aunque no hay abordajes y
algoritmos especficos generales universalmente aceptados.

Evaluacin de la amenorrea primaria.

DHEAS = sulfato de dehidroepiandrosterona; FSH = hormona foliculoestimulante; LH = hormona


luteinizante; TSH = tirotrofina.

Evaluacin de la amenorrea secundaria.


DHEAS = sulfato de dehidroepiandrosterona; FSH = hormona foliculoestimulante; LH = hormona luteinizante; PCOS
= sndrome del ovario poliqustico; TSH = tirotrofina.

Si los signos y sntomas sugieren un trastorno especfico, es posible indicar estudios diferentes de los
que sealan los algoritmos. Por ejemplo, en las pacientes con estras abdominales, cara de luna llena,
joroba dorsal, obesidad troncal y extremidades finas debe buscarse un sndrome de Cushing
(ver Sndrome de Cushing). Los pacientes con cefaleas y defectos del campo visual o evidencia de
disfuncin hipofisaria requieren una RM de cerebro.
Si la evaluacin clncia sugiere una enfermedad crnica, deben realizarse estudios de funcin heptica y
renal, y determinarse la eritrosedimentacin.

A menudo, los estudios incluyen medicin de los niveles sricos de hormonas; los niveles sricos
de testosterona o sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS) slo se miden si existe virilizacin.
Ciertos niveles hormonales deben volver a medirse para confirmar los resultados. Por ejemplo, si la
prolactina srica es alta, debe volver a medirse; si la FSH es alta, debe volver a medirse mensualmente al
menos 2 veces. La amenorrea con niveles altos de FSH (hipogonadismo hipergonadotrfico) sugiere
disfuncin ovrica; la amenorrea con niveles bajos de FSH (hipogonadismo hipogonadotrfico) sugiere
disfuncin hipotalmica o hipofisaria.

Si las pacientes tienen una amenorrea secundaria sin virilizacin y niveles de prolactina y de FSH
normales y una funcin tiroidea normal, puede realizarse un ensayo con estrgenos y progesterona para
estimular el sangrado (prueba de estimulacin con progesterona). El ensayo comienza con la
administracin de medroxiprogesterona 5 a 10 mg va oral 1 vez al da u otro progestgeno durante 7 a
10 das.

Si se produce el sangrado, es probable que la amenorrea sea causada por una lesin endometrial
(p. ej., un sndrome de Asherman) o una obstruccin del flujo, y la causa es probablemente una
disfuncin hipotlamo-hipofisaria, una insuficiencia ovrica o un exceso deestrgenos .

Si no se produce sangrado, se administran estrgenos (p. ej., estrgenos equinos conjugados


1,25 mg, estradiol 2 mg) 1 vez al da por 21 das, seguidos por medroxiprogesterona 10 mg va
oral 1 vez al da por 7 a 10 das. La ausencia de sangrado sugiere una lesin endometrial o una
obstruccin del flujo.

Sin embargo, como esta prueba lleva varias semanas y puede ser imprecisa, el diagnstico de algunos
trastornos graves puede retrasarse significativamente; as, debe realizarse una RM de cerebro antes o
durante el ensayo.

Los niveles levemente elevados de testosterona o DHEAS sugieren la presencia de un sndrome del
ovario poliqustico, pero estos niveles pueden estar elevados en mujeres con una disfuncin hipotalmica
o hipofisaria, y a veces son normales en aquellas con hirsutismo y un sndrome del ovario poliqustico.
La causa de los niveles elevados a veces puede determinarse midiendo la LH srica. En el sndrome del
ovario poliqustico, los niveles de LH circulantes a menudo estn elevados, lo que incrementa la relacin
LH/FSH.

Tratamiento
El tratamiento est dirigido al trastorno subyacente; con tratamiento, a veces las menstruaciones
comienzan nuevamente. Por ejemplo, la mayora de las anomalas que obstruyen el flujo menstrual se
reparan quirrgicamente.

Si hay un cromosma Y presente, se recomienda la ooforectoma bilareral por el aumento del riesgo de
cncer de clulas ovricas germinales.

Algunos problemas asociados con la amenorrea que tambin pueden requerir tratamiento incluyen

Induccin de la ovulacin si se desea un embarazo


Tratamiento de los sntomas y los efectos de la deficiencia a largo plazo de estrgenos (p. ej.,
osteoporosis)

Tratamiento de los sntomas de exceso de estrgenos (p. ej., sangrado prolongado, dolor
persistente o marcado a la palpacin mamaria)

Reduccin del hirsutismo y efectos a largo plazo del exceso de andrgenos (p. ej., trastornos
cardiovasculares, hipertensin)

Conceptos clave
El embarazo siempre debe excluirse con estudios complementarios.

La amenorrea primaria se evala de una manera diferente de la secundaria.

La amenorrea primaria con caracteres sexuales secundarios normales sugiere una obstruccin
anatmica congnita del flujo menstrual; est indicada la ecografa.

La amenorrea primaria sin caracteres sexuales secundarios normales en general es anovulatoria


(p. ej., debido a un trastorno gentico).

La virilizacin sugiere un exceso de andrgenos (p. ej., debido a un sndrome del ovario
poliqustico, un tumor secretor de andrgenos, un sndrome de Cushing o el uso ciertos
frmacos).

Los signos y sngomas de una deficiencia de estrgenos (p. ej., sofocos, sudores nocturnos,
sequedad o atrofia vaginal) sugieren una insuficiencia ovrica prematura.

La galactorrea sugiere una hiperprolactinemia (p. ej., debido a una disfuncin hipofisaria o el
uso de ciertos frmacos).

Recursos en este artculo

Ilustracion 1

Evaluacin de la amenorrea primaria.

Ilustracion 2

Evaluacin de la amenorrea secundaria.

Tabla 1

Algunas causas de amenorrea anovulatoria

Tabla 2
Algunas causas de amenorrea ovulatoria

Tabla 3

Hallazgos sugestivos de posibles causas de amenorrea

NOTA: Esta es la versin para profesionales.

Funcin gonadal en las enfermedades crnicas


La anovulacin crnica es un problema comn en mujeres con
enfermedades sistmicas y se expresa como una amenorrea secundaria,
oligomenorrea o perodos de metrorragias. Los padecimientos crnicos
afectan a las menstruaciones normales a travs de varios mecanismos
determinados por la enfermedad principal. En la mayora de los casos, el
tratamiento de la enfermedad subyacente restablece la funcin normal del
eje hipotlamo-hipfisis-ovario.

La hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) se produce en el


ncleo arcuato del hipotlamo y es secretada a travs de los vasos
portales hipotalmicos hacia la eminencia media en forma pulstil, para
estimular a la hipfisis anterior y producir hormona folculo estimulante
(FSH) y hormona luteinizante (LH). Despus de la despolarizacin de las
neuronas que contienen GnRH, esta hormona es secretada con una
frecuencia que flucta entre 60 y 200 minutos en las varias fases del
ciclo menstrual.

La frecuencia de la secrecin pulstil es definida por la retroalimentacin


que se presenta con los esteroides del ovario y por las sustancias
reguladoras locales del hipotlamo, como norepinefrina, dopamina y beta
endorfina. Esta fina funcin puede verse afectada por el desarrollo local
de tumores o de enfermedades genticas, as como por desrdenes
funcionales. Estos ltimos son los ms frecuentes e incluyen el ejercicio
extenuante, la prdida abrupta de peso, trastornos emocionales y diversas
enfermedades sistmicas.

Lo anterior condiciona la aparicin de un cuadro clnico de anovulacin


funcional hipotalmica, caracterizado por la reduccin plasmtica de
gonadotrofinas y de los niveles de estrgenos con un mecanismo comn,
la alteracin de la secrecin pulstil de LH. La falta de elevacin de los
niveles de gonadotrofinas ha sido considerado como el mecanismo
fisiopatolgico principal, aun a pesar de los bajos niveles plasmticos de
factores ovricos inhibitorios como estradiol e inhibina.
La secrecin pulstil puede afectarse en la amplitud de la onda o en la
frecuencia. En casos severos, la frecuencia y la amplitud pueden
encontrarse reducidas. Esta funcin normal del eje hipotlamohipfisis
se ve afectado en condiciones en donde existe exposicin crnica al
estrs como el ejercicio vigoroso o estados emocionales severos. En
todas estas condiciones, las hormonas de estrs como la hormona
corticotropina, la adrenocorticotropina, el cortisol, la prolactina, la
oxitocina, la vasopresina, epinefrina y norepinefrina se encuentran
elevadas. Estas hormonas inhiben la secrecin de gonadotrofinas por
diversos mecanismos que generan anovulacin hipotalmica.

El entrenamiento fuerte y prolongado para campeonatos en mujeres se


asocia con tres desrdenes distintos de la funcin reproductiva: menarca
retrasada, disfuncin ltea y amenorrea. Adems de la amenorrea, estas
atletas femeninas presentan desrdenes de la alimentacin y
osteoporosis.

La amenorrea puede presentarse en mujeres con historia de problemas


psicolgicos o psico-sociales. En mujeres con depresin, la incidencia de
amenorrea se encuentra un poco elevada y los exmenes hormonales
pueden revelar niveles de gonadotrofinas bajos o normales con una
respuesta normal a GnRH, una supresin prolongada de gonadotrofinas
en respuesta al estradiol y falla de la retroalimentacin positiva al
estradiol. En pacientes con depresin, la falla del eje-hipotlamo-
hipfisis-ovario es similar a la amenorrea hipotalmica producida por el
ejercicio o los desrdenes en la alimentacin.

En la anorexia nervosa, la desnutricin severa se asocia con


concentraciones extremadamente bajas de leptina a nivel plasmtico y
cerebroespinal, con niveles bajos y apulsatiles de gonadotrofinas, lo que
altera la funcin menstrual y causa amenorrea. Los niveles de leptina por
debajo de 1.85 ng/ml han sido asociados con amenorrea en pacientes
desnutridas con desrdenes alimentarios. En pacientes con desnutricin
el rpido incremento de la leptina srica con el aumento de peso no se
acompaa de la restauracin de la menstruacin, lo cual sugiere que la
normalizacin de los perodos menstruales dependen de factores
adicionales.

Varios estudios experimentales sugieren que la leptina acta de forma


central para influenciar la reproduccin, efecto que solo se observa
dentro de cierto rango de niveles de leptina. La leptina estimula la
liberacin de GnRH en el hipotlamo. La administracin de leptina
recombinante humana a mujeres con desnutricin o aquellas sometidas a
ejercicio extenuante resulta en un incremento de los niveles de LH, en un
crecimiento de los ovarios y de folculos dominantes, as como de
estradiol.
Referencia informativa: European Journal of Endocrinology, 2005; 152:
501513
Departamento de Comunicacin y Contenido, Todoensalud.org

Tipos y causas de la
amenorrea
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El ciclo menstrual es un conjunto de procesos que ocurren en el


aparato reproductor femenino y que tienen como objetivo la
produccin y expulsin de un vulo maduro del ovario y la
preparacin adecuada del endometrio para la nidacin del vulo en
el interior del tero en el caso de que haya sido fecundado.

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ndice

1. Definicin y tipos de amenorrea


2. Causas de amenorrea

3. Anomalas congnitas del aparato genital

4. Amenorreas de origen uterino

5. Amenorreas de origen ovrico

6. Amenorreas de origen hipofisario

7. Amenorreas de origen hipotalmico

8. Amenorreas por alteraciones en otras glndulas

Este ciclo se repite aproximadamente cada 28 das y para que esto ocurra debe
existir una perfecta regulacin hormonal en la que intervienen
el hipotlamo (parte del cerebro), la hipfisis(glndula situada en la base del
crneo) y el ovario.
El hipotlamo secreta de forma pulstil (y condicionado por diversas sustancias
entre ellas las hormonas secretadas por el ovario) el llamado factor liberador de
gonadotrofinas (GnRH), el cual estimula a la hipfisis para que fabrique y libere las
llamadas gonadotrofinas: la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona
luteinizante (LH). Estas hormonas secretadas por la hipfisis actan en el ovario
induciendo la ovulacin y la produccin de otras dos hormonas, los estrgenos y la
progesterona. Mediante un mecanismo de retrocontrol, las hormonas ovricas
estimulan o inhiben la liberacin de hormonas hipofisarias.
Cualquier anomala en alguna de estas reas puede provocar una alteracin
menstrual, ya sea una amenorrea o una hemorragia uterina disfuncional.

Definicin y tipos de amenorrea


La amenorrea es la ausencia de menstruacin en la mujer. Se distinguen los
siguientes tipos de amenorrea:
Amenorreas fisiolgicas. Son las que ocurren de forma natural, sin que exista
enfermedad, y por tanto no requieren tratamiento:

En el embarazo: es la causa ms frecuente de amenorrea en la mujer en


edad frtil, con menstruaciones normales y que mantiene relaciones
sexuales sin usar mtodos anticonceptivos.

En la lactancia: existe una amenorrea de duracin variable debido a un


aumento de la hormona que estimula la produccin de leche (prolactina) y
una disminucin de las hormonas que estimulan al ovario.
En la menopausia: debido a la declinacin de la secrecin hormonal
rtmica del ovario; suele iniciarse entre los 45-55 aos.

Antes de la pubertad: antes de que aparezca la primera regla, hecho que


ocurre entre los 10 y 14 aos en la mayora de las mujeres.

Amenorrea primaria. Consiste en la no aparicin de la menstruacin en la


pubertad.
No existe acuerdo entre los diferentes autores para establecer unos lmites de
edad, ya que para unos aparece a los 18 aos y para otros, a los 16.
Amenorrea secundaria. Cuando una mujer ha tenido la regla cierto perodo de
tiempo y posteriormente deja de tenerla durante un perodo superior a tres meses
(o al tiempo que resulta de multiplicar por tres la duracin del ciclo normal de cada
mujer), se dice que existe una amenorrea secundaria, siempre y cuando
previamente hayan sido excluidas las amenorreas fisiolgicas.

Causas de amenorrea
Si bien en trminos generales las causas de la amenorrea primaria son diferentes
del origen de la amenorrea secundaria, esto no siempre ocurre as, de forma que
entidades que habitualmente cursan con amenorrea primaria pueden manifestarse
como una amenorrea secundaria y viceversa; por tanto, la clasificacin de las
amenorreas dependen del origen de la alteracin. As hay amenorreas por
anomalas congnitas del aparato genital, amenorreas de origen uterino, de
origen ovrico, de origen hipofisario, de origen hipotalmico y amenorreas por
enfermedades endocrinas no ovricas.

Anomalas congnitas del aparato


genital
Son causa de amenorrea primaria, que pueden ser:

Himen imperforado. Es una malformacin poco frecuente, que


generalmente no se acompaa de otras alteraciones. Al no estar perforado
el himen, el sangrado menstrual queda retenido en la vagina y
posteriormente, si no se trata, en el tero y las trompas. Cursa con
dolores en la parte baja del abdomen coincidiendo con la menstruacin.

Diafragma vaginal o tabique transversal vaginal. Cuando el tabique es


completo, cursa con unos sntomas semejantes a los del himen no
perforado; ahora bien, en la exploracin el himen es permeable, pero no se
puede visualizar el cuello de la matriz y hay una vagina corta que termina
en un fondo de saco.
Ausencia de vagina. Es una malformacin excepcional de forma aislada
que suele acompaar otras malformaciones en el tero. Los sntomas son
similares a los que presenta el himen no perforado, con acumulacin
voluminosa de sangre en el tero.

Sndrome de feminizacin testicular. Enfermedad hereditaria, representa la


tercera causa de amenorrea primaria. Es una forma de
seudohermafroditismo (ambigedad sexual) masculino. Cursa con un
conducto vaginal sin comunicacin, menos profundo de lo normal, labios
menores poco desarrollados, ausencia de tero y cariotipo 46XY (propio del
sexo masculino). Como gnadas tienen testculos que aparecen con
frecuencia como hernias inguinales que producen testosterona (hormona
sexual masculina). Presentan un aspecto de mujer con mamas bien
desarrolladas pero con ausencia de vello axilar y pubiano.

Sndrome de Rokitansky. Es la segunda causa ms frecuente de amenorrea


primaria. Cursa con ausencia total o parcial de vagina y tero rudimentario.
El crecimiento, desarrollo y caracteres sexuales femeninos son normales, la
funcin ovrica es normal y la dotacin cromosmica (cariotipo) es la propia
del sexo femenino (46XX). Con frecuencia se asocia a otras
malformaciones congnitas, sobre todo de rin y anomalas de la columna
vertebral.

Amenorreas de origen uterino


Se trata del sndrome de Asherman. Son causa de amenorrea secundaria debido a
la destruccin del endometrioy su origen, entre otros, puede ser:

Traumtico: un raspado endometrial excesivamente enrgico durante


un aborto o en el posparto inmediato origina adherencias entre ambas
paredes uterinas produciendo una obliteracin total o parcial de la cavidad
uterina. Es la causa ms frecuente de este sndrome.

Radioterapia.

Tuberculosis genital (si ocurre antes de la pubertad originara una


amenorrea primaria).

Amenorreas de origen ovrico


Su origen se encuentra en anomalas en los ovarios:

Disgenesias gonadales. Representan la causa ms frecuente de amenorrea


primaria. Se caracterizan por ausencia de clulas germinales (vulos) en
los ovarios, genitales externos de aspecto femenino pero infantiles,
genitales internos femeninos pero insuficientemente desarrollados, niveles
elevados de gonadotrofinas (FSH y LH, hormonas producidas por la
hipfisis), generalmente cursan con infertilidad y pueden presentar
alteraciones cuantitativas en los cromosomas sexuales.

Fallo ovrico precoz o menopausia precoz. Cuadro clnico caracterizado por


amenorrea secundaria. Aunque los sntomas son similares a los de la
menopausia (sofocos, sudoracin, sequedad vaginal, etc.), la diferencia
radica en que los sufre una mujer menor de 35 o 40 aos y se debe a una
disminucin de los estrgenos (hormonas producidas por el ovario), ya que
ste es insuficiente, y aunque las hormonas producidas por la hipfisis
aumenten para intentar estimularlo, no resulta eficaz. Esto puede ocurrir por
un fallo primario del ovario, por la destruccin de los vulos como
consecuencia nociva de un tratamiento determinado, ya sea radioterapia o
quimioterapia, por extirpacin de los ovarios, porque el ovario es resistente
a las hormonas secretadas por la hipfisis, etc.

Tumores de ovario productores de andrgenos. Los andrgenos son


hormonas masculinizantes, por lo cual las altas concentraciones de
andrgenos producidas por el tumor originan amenorrea y virilizacin de la
mujer.

Ovario poliqustico o sndrome de Stein-Leventhal. Clsicamente se


define como la asociacin de ovarios voluminosos, alteraciones
menstruales (fundamentalmente del tipo amenorrea),
esterilidad, hirsutismo(aparicin de vello en zonas propias del sexo
masculino) y obesidad. La amenorrea se produce por la no ovulacin, suele
existir un aumento de LH y es posible que los andrgenos estn
aumentados.

Amenorreas de origen hipofisario


Las causas de estas amenorreas se encuentran en anomalas en la hipfisis.

Panhipopituitarismo. Consiste en un fallo global en la funcin de la hipfisis,


es decir, la hipfisis deja de producir todas las hormonas que en
condiciones normales produce, entre ellas las gonadotrofinas, y as
provocar una amenorrea. Esto puede ocurrir tras un infarto o una
hemorragia (por ciruga o por radioterapia) en dicha zona y otras veces se
produce sin que se identifique causa alguna.

Tumores de hipfisis. Los tumores benignos de hipfisis constituyen la


causa ms frecuente de amenorrea hipofisaria. Entre ellos cabe destacar el
adenoma de prolactina, ya que es el tumor que con ms frecuencia produce
amenorrea. Este tumor crea prolactina y las elevadas concentraciones de
esta hormona inhiben a otras hormonas que intervienen en el ciclo
menstrual, provocando con ello la amenorrea. Los tumores aparecen en
cualquier edad y, por tanto, originan amenorreas primarias y secundarias
dependiendo de cuando aparezcan.

Enfermedades generales. Algunas enfermedades, como la tuberculosis y


otras, pueden producir lesiones en la hipfisis y ser causa de amenorrea.

Amenorreas de origen hipotalmico


Son amenorreas producidas por alteraciones en el hipotlamo.
Alteraciones orgnicas locales. Enfermedades vasculares cerebrales o tumores
cerebrales que afecten al hipotlamo pueden alterar su funcin y, por tanto,
ocasionar amenorrea.
Alteraciones por tratamientos farmacolgicos. Existen algunos frmacos que
inducen la produccin de prolactina y sta inhibe la secrecin de la GnRH
(hormona producida por el hipotlamo que estimula a la hipfisis).
Alteraciones importantes del peso. Se incluyen aqu:

Obesidad: la amenorrea cuando hay obesidad se origina habitualmente por


la no ovulacin. Con frecuencia se acompaa de hirsutismo, que se explica
por el aumento de la testosterona (hormona sexual masculina) circulante.

Adelgazamientos: la prdida de peso es un factor determinante bien


establecido para la amenorrea, y guarda relacin con la proporcin de
grasa corporal en relacin al peso total. Existen diversas causas de
adelgazamiento: Adelgazamientos en el contexto de una enfermedad
grave pueden producir amenorrea.

Anorexia nerviosa: enfermedad cada vez ms frecuente que afecta sobre


todo a mujeres jvenes. La trada clsica sigue este orden: restriccin
voluntaria de alimentacin, prdida de peso y amenorrea.

Amenorrea de las deportistas: suele aparecer despus de tres o seis meses


de que la paciente haya empezado un programa de ejercicio fsico intenso.
Parecen existir algunos factores que predisponen a ello como son el no
tener hijos, los trastornos menstruales previos y la prdida de peso
asociada. Algunas veces incluso sin prdida de peso se produce
amenorrea, pues la grasa disminuye y aumenta el msculo.

Amenorreas psicgenas. Se encuentran en el contexto de estrs o


traumatismo psicolgico reciente. El pronstico es favorable pues, con la
desaparicin del factor psquico desencadenante, se recupera la
menstruacin.
Defectos genticos. Existen defectos genticos hipotalmicos que causan
amenorrea primaria, los principales son:

Sndrome de Laurence-Moon-Biedl, una lesin congnita cuyas


caractersticas son: infantilismo sexual, obesidad, dficit mental, alteracin
de la retina, mayor nmero de dedos y mucho vello.

Sndrome de Kallman, se caracteriza por ausencia de olfato, amenorrea


primaria y falta de desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.

Amenorreas por alteraciones en otras


glndulas
Se producen por anomalas en las glndulas suprarrenales y el tiroides.
Alteraciones de la glndula suprarrenal. Pueden ser:

Hiperplasia suprarrenal congnita o sndrome adrenogenital congnito:


produce una amenorrea primaria. Es una forma de seudohermafroditismo
(ambigedad sexual) femenino producido por un dficit metablico
congnito, que ocasiona una excesiva produccin de andrgenos por las
glndulas suprarrenales y, como consecuencia de ello, la mujer toma un
aspecto masculino, con genitales externos ms o menos virilizados.

Hiperfuncin suprarrenal adquirida: causa una amenorrea secundaria. Tal


vez a consecuencia de tumores productores de sustancias que estimulan a
la glndula suprarrenal, aumentando as la produccin de andrgenos por
parte de aqulla.

Alteraciones de la funcin del tiroides. Tanto si el tiroides funciona ms de la


cuenta como si funciona menos, puede originar amenorrea.