ImpLementasi-eval ICU

IMPLEMENTATION (1)
Hari/ tgl/ jam No diagnosa Implementasi Evaluasi/ respon pasien Nama/paraf

Jumat, 02 Desember 1 1. Memantau status DS: Endah
2016 pukul 06.00 WIB (00049) hemodinamik (TTV dan
-
MAP)
DO:
- MAP: 123 mmHg

- TD: 152/98 mmHg
- N: 98 x/menit
- RR: 24 x/menit
- SPO2: 100%
DS:
2. Memantau tanda-tanda vital - Klien mengatakan badannya

sakit semua
DO:
- TD: 152/98 mmHg

- N: 98 x/menit
Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 33

- RR: 24 x/menit
- SPO2: 100%
3. Mempertahankan intake dan DS:

out put yang akurat
-
DO:
- CM: 700 cc
- CK: 750 cc
- IWL: 279 cc
- BC: -329
4. Melakukan pemeriksaan DS:

GCS
-
DO:
- Klien terlihat berbicara kacau

- E: 3
- V: 4
- M: 6
- Total GCS klien: 13
- Tingkat kesadaran klien apatis
5. Memberikan obat manitol

200 cc dan piracetam (2x3 DS:
gr)
-
DO:
- Pemberian manitol 200 cc

telah diberikan
- Klien terlihat gelisah
Jumat, 02 Desember 2 1. Mengkaji kualitas, frekuensi DS: Ulfa

2016 pukul 08.00 WIB (00032) dan kedalaman pernafasan,
-
laporkan setiap perubahan
DO:
yang terjadi
- Nampak pernapasan dangkal
pada klien
- RR: 24x/menit
- Suara nafas vesikuler
2. Memberikan O2 menggunakan
DS:
kanul nasal
- Keluarga mengatakan bahwa
klien sangat terbantu dengan
pemberian oksigen oleh

perawat
DO:
- Klien mengalami penurunan

kesadaran
- Terpasang kanul nasal pada
klien 3 liter/menit
- Tingkat kesadaran: apatis
DS:
3. Membaringkan klien dalam
-
posisi head up tanpa bantal
DO:
- Posisi klien head up dengan

posisi punggung dan kepala
lebih tinggi
DS:
4. Mengobservasi nadi dan RR
-

DO:
- RR: 24 x/menit
- N: 108 x/menit
Jumat, 02 Desember 3 1. Mengkaji karakteristik dan DS: Wahyudin

2016 pukul 08.45 WIB (00132) tingkat nyeri klien
-
DO:
- Klien terlihat merintih

kesakitan
- Klien nampak gelisah
kesadaran

2. Memantau TTV klien
DS:
DO:
- TD: 160/90 mmHg

- N: 90 x/menit
- RR: 26 x/menit
- SPO2: 100%
3. Memberikan obat ketorolac: DS:

3x1 (30 mg) dan fentanyl:
-
150 mg/24 jam dalam 50 cc,
jalan 2 cc/ jam, melalui syring DO:
pump
- Klien terpasang syring pump
- Analgesik berhasil
dimasukkan melalui IV
Jumat, 02 Desember 4 1. Menginspeksi kulit pasien DS: Ulfa

2016 pukul 12.00 WIB (00046) setiap pergantian jaga,
- Klien mengatakan lukanya
menjelaskan,
perih ketika terkena air sibin
mendokumentasikan kondisi

kulit, dan melaporkan DO:
perubahan
- Terdapat bekas luka lecet pada
muka , kaki dan tangan klien
- Ada luka lecet akibat gesekan
pada perut klien bagian kanan
- Nampak luka sobek pada siku
sebelah kanan dan kepala
- Pada bibir terdapat luka lecet
dan terlihat bengkak
- Luka klien nampak merah
kecoklatan
DS:
2. Membantu hygiene DO:

(perawatan luka) dan
kenyamanan - Luka lecet dibersihkan
menggunakan NaCl dan
betadine
- Luka sobek pada kepla dan
siku kanan dibersihkan
menggunakan NaCl, betadine ,

diberikan sufratul dan ditutup
menggunakan kasa kering
NURSING EVALUATION (1)
Hari/ tgl/ jam No Diagnosa Evaluasi sumatif Nama / paraf

Jumat, 02 1 S: Endah
Desember (00049)
- Klien mengatakan badannya sakit semua
2016 pukul 14.00
WIB O:
- MAP: 123 mmHg

- TD: 152/98 mmHg
- N: 98 x/menit

- RR: 24 x/menit
- SPO2: 100%
- CM: 700 cc
- CK: 750 cc
- IWL: 279 cc
- BC: -329
- E: 3
- V: 4
- M: 6
- Pemberian manitol 200 cc dan piracetam 2x3 gr telah diberikan
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Pantau status hemodinamik (CVP, TTV, dan MAP)

2. Pantau tanda-tanda vital
3. Pertahankan intake dan out put yang akurat
4. Kolaborasi dengan dokter untuk mengurangi tekanan intrakranial
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
6. Lakukan pemeriksaan GCS
Jumat, 02 2 S: Ulfa
Desember (00032)
- Keluarga mengatakan bahwa klien sangat terbantu dengan pemberian oksigen
2016 pukul 14.00
oleh perawat
WIB

O:
- Nampak pernapasan dangkal pada klien

- N: 98 x/menit
- RR: 24 x/menit
- E: 3
- V: 4
- M: 6
1. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan

yang terjadi.
2. Baringkan klien dalam posisi yang nyaman.
3. Observasi tanda-tanda vital (nadi, RR)
4. Berikan O2 sesuai kebutuhan klien
Jumat, 02 3 S :- Wahyudin
Desember (00132)
O:
2016 pukul 14.00

WIB - Klien terlihat merintih kesakitan
- TD: 160/90 mmHg
- N: 90 x/menit
- RR: 26 x/menit
- SPO2: 100%
- Analgesik berhasil dimasukkan melalui IV
(ketorolac: 3x1 (30 mg) dan fentanyl: 150 mg/24 jam dalam 50 cc, jalan 2 cc/
jam, melalui syring pump)
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3
1. Kaji Karakteristik dan tingkat nyeri klien

2. Pantau TTV klien
3. Anjurkan pemberian obat analgesik untuk mengurangi nyeri
Jumat, 02 4 S: Ulfa
Desember (00046)
- Klien mengatakan lukanya perih ketika terkena air sibin
2016 pukul 14.00
WIB O:
- Terdapat bekas luka lecet pada muka , kaki dan tangan klien
- Ada luka lecet akibat gesekan pada perut klien bagian kanan
- Nampak luka sobek pada siku sebelah kanan dan kepala
- Pada bibir terdapat luka lecet dan terlihat bengkak
- Luka klien nampak merah kecoklatan

- Luka lecet dibersihkan menggunakan NaCl dan betadine
- Luka sobek pada kepla dan siku kanan dibersihkan menggunakan NaCl,
betadine, diberikan sufratul dan ditutup menggunakan kasa kering
P: Lanjutkan intervensi 1,2
1. Inspeksi kulit pasien setiap pergantian jaga, jelaskan, dokumentasikan kondisi

kulit, dan laporkan perubahan
2. Bantu hygiene dan kenyamanan

IMPLEMENTATION (2)

Sabtu, 03 Desember 1 1. Memantau status DS: Ulfa
-
MAP)
DO:
- MAP: 123 mmHg

- TD: 145/85 mmHg
2. Memantau tanda-tanda vital
DS:
- Klien mengatakan badannya

sakit semua

DO:
- TD: 145/85 mmHg

3. Mempertahankan intake dan - N: 83 x/menit
out put yang akurat - RR: 21 x/menit
- SPO2: 100%
DS:
DO:
4. Melakukan pemeriksaan GCS
- CM: 2636 cc
- CK: 2050 cc
- IWL: 248cc
- BC: -338 cc
DS:
DO:

- E: 3
- V: 4
5. Memberikan obat
- M: 6
manitol 200 cc dan piracetam

(2x3 gr) - Total GCS klien: 13
DS:
DO:

telah diberikan
- Klien terlihat gelisah

Sabtu, 03 Desember 1 1. Mengkaji kualitas, frekuensi DS: Wahyudin
2016 pukul 08.00 WIB (00032) dan kedalaman pernafasan,
-
laporkan setiap perubahan
DO:
yang terjadi
- Pernapasan spontan dan
teratur
- RR: 20x/menit
2. Memberikan O2 menggunakan
DS:
kanul nasal
-
DO:

kesadaran
- Terpasang kanul nasal pada
klien 3liter/menit
- Klien bergerak di bawah
kesadaran, sampai terkadang
selang O2 dilepas.

DS:
3. Membaringkan klien dalam - Keluarga mengatakan

posisi head up tanpa bantal permintaan untuk klien
menggunakan bantal, agar
lebih nyaman
DO:
- Posisi klien head up dengan

posisi punggung dan kepala
lebih tinggi
DS:
4. Mengobservasi tanda-tanda DO:

vital (nadi, RR)
- RR: 20 x/menit
- N: 98 x/menit
Sabtu, 03 Desember 2 1. Mengkaji karakteristik dan DS: Endah


-
DO:
- Klien terlihat merintih

kesakitan
kesadaran
2. Memantau TTV klien
DS:
DO:
- TD: 145/80 mmHg

- N: 88x/menit
3. Memberikan obat - RR: 20 x/menit
ketorolac: 3x1 (30 mg) dan - SPO2: 100%
fentanyl: 150 mg/24 jam
dalam 50 cc, jalan 2 cc/ jam, DS:
melalui syring pump
-

DO:

Sabtu, 03 Desember 4 1. Menginspeksi kulit pasien DS: Ulfa

2016 pukul 15.00 WIB (00046) setiap pergantian jaga,
-
menjelaskan,
mendokumentasikan kondisi DO:
kulit, dan melaporkan
- Terdapat bekas luka lecet pada
perubahan
muka , kaki dan tangan klien
- Ada luka lecet akibat gesekan
pada perut klien bagian kanan
- Nampak luka sobek pada siku
sebelah kanan dan kepala
- Pada bibir terdapat luka lecet
dan terlihat bengkak
- Luka klien nampak kecoklatan
DS:
2. Membantu hygiene

(perawatan luka) dan DO:
kenyamanan
- Tidak nampak tanda-tanda
infeksi pada luka klien

Sabtu, 03 1 S: Ulfa
Desember (00049)
2016 pukul 14.00
WIB O:

- MAP: 123 mmHg
- TD: 152/98 mmHg
- N: 98 x/menit
- RR: 24 x/menit
- SPO2: 100%
- CM: 700 cc
- CK: 750 cc
- IWL: 279 cc
- BC: -329
- E: 3
- V: 4
- M: 6
1. Pantau status hemodinamik (CVP, TTV, dan MAP)
2. Pantau tanda-tanda vital
3. Pertahankan intake dan out put yang akurat
4. Kolaborasi dengan dokter untuk mengurangi tekanan intrakranial
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
6. Lakukan pemeriksaan GCS
Sabtu, 03 2 S: Wahyudin
Desember (00032)
- Keluarga mengatakan permintaan untuk klien menggunakan bantal, agar lebih

2016 pukul 14.00 nyaman
WIB
O:
- Nampak pernapasan spontan dan teratur

- TD: 152/98 mmHg
- RR: 20 x/menit
- N: 98 x/menit
- SPO2: 100%
A: Masalah sudah teratasi
P: Pertahankan intervensi 1, 2, 3, 4
1. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan

yang terjadi.
2. Baringkan klien dalam posisi yang nyaman.
3. Observasi tanda-tanda vital (nadi, RR)
4. Berikan O2 sesuai kebutuhan klien
Sabtu, 03 3 S :- Ulfa
Desember (00132)
O:
2016 pukul 14.00
WIB - Klien terlihat merintih kesakitan

- TD: 145/85 mmHg
- N: 83 x/menit
- RR: 21 x/menit
- SPO2: 100%
1. Kaji Karakteristik dan tingkat nyeri klien

2. Pantau TTV klien
3. Anjurkan pemberian obat analgesik untuk mengurangi nyeri
Sabtu, 03 4 S: Endah
Desember (00046)
- Klien mengatakan lukanya perih ketika terkena air sibin
2016 pukul 14.00
WIB O:
- Terdapat bekas luka lecet pada muka , kaki dan tangan klien
- Ada luka lecet akibat gesekan pada perut klien bagian kanan
- Nampak luka sobek pada siku sebelah kanan dan kepala
- Pada bibir terdapat luka lecet dan terlihat bengkak
- Luka klien nampak kecoklatan

- Tidak tampak tanda-tanda infeksi yang muncul pada luka klien
A: Masalah sudah teratasi
P: Pertahankan intervensi 1,2
1. Inspeksi kulit pasien setiap pergantian jaga, jelaskan, dokumentasikan kondisi

kulit, dan laporkan perubahan
2. Bantu hygiene dan kenyamanan
IMPLEMENTATION (3)

Minggu, 04 Desember 1 1. Memantau status DS: Endah
-
MAP)
DO:
- MAP: 103 mmHg

- TD: 143/87 mmHg
2. Memantau tanda-tanda vital
DS:
- Klien mengatakan badannya

sakit semua
DO:
- TD: 143/87 mmHg

3. Mempertahankan intake dan - N: 82 x/menit
out put yang akurat - RR: 20 x/menit
- SPO2: 100%
DS:
DO:
4. Melakukan pemeriksaan GCS
- CM: 1104 cc
- CK: 800 cc
- IWL: 248cc
- BC: -56 cc

DS:
DO:
- Klien terlihat sudah bisa

diajak berkomunikasi dengan
baik
5. Memberikan obat - E: 4
manitol 200 cc dan piracetam - V: 5
(2x3 gr) - M: 6
- Tingkat kesadaran klien
compos mentis
DS:
DO:

telah diberikan

Minggu, 04 Desember 2 1. Mengkaji karakteristik dan DS: Ulfa
- Klien mengatakan,
P: kecelakaan
Q: kemeng
R: semua badan
S: 4
T:saat digerakkan
DO:
- Klien nampak lebih baik dari

hari sebelumnya
- Tidak berbicara kacau
(Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai kemampuan)
- Tingkat kesadaran: compos
mentis
2. Memantau TTV klien DS:
- Klien mengatakan ingin segera

pulang atau setidaknya pindah
bangsal

DO:
- TD: 138/108 mmHg

- N: 88x/menit
- RR: 24 x/menit
- SPO2: 100%
3. Memberikan obat
ketorolac: 3x1 (30 mg) dan
fentanyl: 150 mg/24 jam DS:
dalam 50 cc, jalan 2 cc/ jam,
-
melalui syring pump
DO:
- Klien masih terpasang syring

pump


Sabtu, 03 1 S: Ulfa
Desember (00049)
2016 pukul 08.00
WIB O:
- MAP: 103 mmHg

- TD: 143/87 mmHg
- N: 82 x/menit
- RR: 20 x/menit
- SPO2: 100%
- CM: 1104 cc
- CK: 800 cc
- IWL: 248cc
- BC: -56 cc
- Klien terlihat sudah bisa diajak berkomunikasi dengan baik
- E: 4
- V: 5
- M: 6
- Tingkat kesadaran klien compos mentis

P: Lanjutkan intervensi 1,2, 3, 4, 5
Minggu, 04 2 S :- Klien mengatakan, Wahyudin

Desember (00132)
- P: kecelakaan
2016 pukul 14.00 - Q: kemeng
WIB - R: semua badan
- S: 4
- T:saat digerakkan
O:
- Klien nampak lebih baik dari hari sebelumnya

- Tidak berbicara kacau (sudah nyambung apabila diajak berkomunikasi)
- Tingkat kesadaran: compos mentis
- TD: 138/108 mmHg
- N: 88x/menit
- RR: 24 x/menit
- SPO2: 100%

ImpLementasi-eval ICU

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ImpLementasi-eval ICU

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

IMPLEMENTATION (1)

Hari/ tgl/ jam No diagnosa Implementasi Evaluasi/ respon pasien Nama/paraf

- MAP: 123 mmHg

2. Memantau tanda-tanda vital - Klien mengatakan badannya

- TD: 152/98 mmHg

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 33

3. Mempertahankan intake dan DS:

4. Melakukan pemeriksaan DS:

- Klien terlihat berbicara kacau

5. Memberikan obat manitol

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 34

- Pemberian manitol 200 cc

Jumat, 02 Desember 2 1. Mengkaji kualitas, frekuensi DS: Ulfa

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 35

- Klien mengalami penurunan

- Posisi klien head up dengan

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 36

Jumat, 02 Desember 3 1. Mengkaji karakteristik dan DS: Wahyudin

- Klien terlihat merintih

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 37

- TD: 160/90 mmHg

3. Memberikan obat ketorolac: DS:

Jumat, 02 Desember 4 1. Menginspeksi kulit pasien DS: Ulfa

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 38

2. Membantu hygiene DO:

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 39

NURSING EVALUATION (1)

Hari/ tgl/ jam No Diagnosa Evaluasi sumatif Nama / paraf

- MAP: 123 mmHg

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 40

A: Masalah belum teratasi

1. Pantau status hemodinamik (CVP, TTV, dan MAP)

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 41

- Nampak pernapasan dangkal pada klien

A: Masalah belum teratasi

1. Kaji kualitas, frekuensi dan kedalaman pernafasan, laporkan setiap perubahan

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 42

A: Masalah belum teratasi

1. Kaji Karakteristik dan tingkat nyeri klien

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 43

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi 1,2

1. Inspeksi kulit pasien setiap pergantian jaga, jelaskan, dokumentasikan kondisi

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 44

Hari/ tgl/ jam No diagnosa Implementasi Evaluasi/ respon pasien Nama/paraf

- MAP: 123 mmHg

- Klien mengatakan badannya

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 45

- TD: 145/85 mmHg

- Klien terlihat berbicara kacau

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 46

- Pemberian manitol 200 cc

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 47

- Klien mengalami penurunan

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 48

3. Membaringkan klien dalam - Keluarga mengatakan

- Posisi klien head up dengan

4. Mengobservasi tanda-tanda DO:

Sabtu, 03 Desember 2 1. Mengkaji karakteristik dan DS: Endah

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 49

- Klien terlihat merintih

- TD: 145/80 mmHg

Makalah Asuhan Keperawatan Cedera Kepala Sedang 50