SURAT PERNYATAAN MAHASISWA BARU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketika Mendaftar: Ruli Bestari

Nama Lengkap: *) Ruli Bestari

Tempat dan Tanggal Lahir: Pamekasan, 22 Juni 1992

Asal Sekolah/Perguruan Tinggi: Universitas negeri surabaya

Alamat: griya sawangan asri a3/22

Nomor H.P./Telepon Rumah: 08983830729

Terdaftar sebagai mahasiswa Universitas Indonesia jalur SIMAK mulai Semester Ganjil Tahun Akademik 2016/2017.

Nomor Pokok Mahasiswa: 1606927646

Program Studi: Magister Akuntansi

Jenjang: S2

Fakultas/Program Studi: Ekonomi & Bisnis

Dengan ini menyatakan bahwa data dasar saya (nama, tempat lahir, tanggal lahir) sudah benar dan sesuai
dengan ijazah sebelumnya dan/atau akte kelahiran.

Saya memahami bahwa nama, tempat lahir dan tanggal lahir tersebut di atas akan tercetak dalam ijazah saya,
apabila saya lulus dari Universitas Indonesia.

Saya juga menyatakan dan berjanji dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. akan menjaga nama baik almamater Universitas Indonesia dan tidak akan menyalahgunakan
nama Universitas Indonesia untuk kepentingan pribadi atau golongan;
2. tidak akan terlibat, baik sebagai pengguna maupun pengedar, dalam penyalahgunaan narkotika,
psikotropika dan zat adiktif lainnya, dan bersedia diperiksa apabila diperlukan;
3. akan mematuhi dan tunduk terhadap semua peraturan Universitas Indonesia dan bertanggungjawab untuk
mempelajari dan memahami peraturan yang berlaku;
4. bersedia dikenai sanksi, mulai dari peringatan sampai dengan pemecatan sebagai mahasiswa Universitas
Indonesia, apabila tidak mematuhi ketentuan yang telah ditetapkan oleh Universitas Indonesia atau
terbukti melanggar surat pernyataan ini.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sadar serta tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Yang membuat pernyataan, Depok, 2Januari 2017

Ruli bestari

*) Nama akan digunakan dalam ijazah, karena itu harus sama dengan ijazah
sebelumnya atau akte kelahiran