La poltica sanitaria argentina
y las estrategias de desarrollo
Susana Belmartino **
Carlos Bloch *
INTRODUCCIN
En un trabajo anterior1, tuvimos ocasin de ocuparnos
de la evolucin del sistema de atencin mdica en
Argentina en las ltimas dcadas, evolucin que rela-
cionamos con los cambios producidos en el mismo
lapso en la estructura econmica y social de nuestro
pas. Tambin planteamos en ese momento que era
posible descubrir una correlacin directa entre las
polticas de salud de los diferentes gobiernos y las
estrategias ms globales de desarrollo implementa-
das por tos mismos. Sostenamos al respecto:
1- Existira una relacin directa entre la puesta en
prctica de polticas econmicas destinadas a
contraer el salario real, restringir el consumo
interno y posibilitar el establecimiento de las
grandes corporaciones multinacionales, facili-
tndoles una fuerza de trabajo de bajo costo, y
polticas sanitarias restrictivas, donde el
Estado pretende desvincularse de su respon-
sabilidad como garante obligado y principal
financiador de las acciones de salud.
Por el contrario, cuando la estrategia de des-
arrollo aplicada pasa por la ampliacin del mer-
cado interno, la poltica de redistribucin pro-
gresiva del ingreso cuenta con un importante
instrumento en las polticas sociales aplicadas
por el Estado, que sirven, adems, para pro-
porcionar una mano de obra sana y calificada a
las industrias en expansin.
2- En los perodos de austeridad fiscal se des-
arrollan, en forma aparentemente contradicto-
ria, las obras sociales, que asumen caracters-
ticas peculiares al no contemplar el aporte
directo del Estado. Este, cumpliendo una fun-
cin exclusivamente subsidiaria, se limita a
regular las relaciones entre la oferta y la
demanda de servicios mdicos y, en conse-
cuencia, establece las reglas de juego a que
** Investigadora del C.E.S.S., Rosario.
* Director del C.E.S.S., Rosario.
debern someterse prestadores y prestatarios,
con miras a facilitar el funcionamiento de una
economa libre de mercado, a la vez que a limi-
tar las posibles tensiones surgidas de los recla-
mos insatisfechos de las masas.
El objetivo del presente trabajo es desarrollar la
problemtica explicitada en ese momento slo a nivel
de hiptesis. Con ese fin trataremos de aclarar un
poco ms nuestro pensamiento: Consideramos posi-
ble afirmar que las "polticas de salud" de los ltimos
cuarenta aos, han estado directamente condiciona-
das por las diferentes estrategias de desarrollo que
ha intentado poner en prctica el Estado. La correla-
cin entre los proyectos ms generales y las polticas
sectoriales destinadas a reforzarlos aparece, en
forma ms o menos clara, o ms o menos velada,
segn los casos, en el discurso producido a nivel ins-
titucional en la medida en que ste se estructura en
base a temticas dominantes que permiten configurar
perodos en el enfoque realizado por los rganos
estatales correspondientes, de los problemas de
salud de la poblacin.
Es por todos conocido que en la Argentina de
las ltimas dcadas se ha producido una alternancia
entre perodos signados por proyectos de desarrollo
basados en la ampliacin del mercado interno, con la
consiguiente implementacin de polticas de redistri-
bucin progresiva del ingreso, estrategias monetarias
y fiscales expansivas, y estmulos a la ampliacin del
consumo, y coyunturas de signo diferente, en las que
se han aplicado polticas restrictivas, destinadas a
controlar problemas que se consideran como los obs-
tculos fundamentales para lograr el crecimiento sos-
tenido: la inflacin y los desequilibrios cclicos de la
balanza de pagos. En estos perodos, las polticas de
estabilizacin han llevado a la restriccin de la oferta
monetaria y crediticia y a redistribuciones negativas
del ingreso, con la consiguiente retraccin del consu-
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO
mo y de la actividad econmica en general. La estra-
tegia de crecimiento que respalda dichas tentativas
de estabilizacin gira en torno a la radicacin de gran-
des empresas de capital nacional o extranjero, dedi-
cadas a la produccin de bienes de consumo durable
destinados al sector de mayores ingresos, o bien
capaces de competir eficazmente en lo mercados de
exportacin2.
En forma paralela, es posible observar la alter-
nancia de las temticas dominantes en las declara-
ciones sobre polticas estatales de salud. Se habla
sucesivamente de responsabilidad del Estado,
ampliacin del acceso a la atencin mdica, respon-
sabilidad individual, solidaridad grupal, racionaliza-
cin, acciones limitadas a la disponibilidad de recur-
sos, subsidiariedad de la accin estatal, etc. etc.
La puesta en prctica de las diferentes pro-
puestas especificas para el sector ha sufrido la
misma suerte que los proyectos globales que las ins-
piraron. La inestabilidad de los elencos gobernantes,
las sucesivas marchas y contramarchas en la poltica
econmica y social, las errticas tasas de crecimien-
to, el dficit estatal crnico, al mismo tiempo que difi-
cultaron la maduracin de los diversos proyectos de
gobierno, impidieron la concrecin de la mayora de
las propuestas formuladas para el sector salud. La
puja entre los diversos sectores comprometidos,
deseosos de obtener medidas que beneficiaran sus
intereses o se adecuaran a su concepcin del proble-
ma, el diferente peso relativo de cada uno de los mis-
mos en los diferentes perodos y, consiguientemente,
los avances y retrocesos de las diversas formas de
organizacin propugnadas: estatizacin, privatiza-
cin, sistema financiador nico o mltiple, nfasis en
el crecimiento de los efectores pblicos o en los sub-
sidios y facilidades al subsector privado, etc., etc., ter-
minaron posibilitando la configuracin del actual no-
sistema de atencin mdica, catico y anrquico.
Esta investigacin tiene por objeto el anlisis
detallado del "discurso" de los responsables de la
poltica de salud durante los diferentes perodos de
gobierno que se han sucedido en nuestro pas desde
1943 hasta la actualidad. Consideramos que es posi-
ble sealar, en la manera en que son abordados los
problemas del sector, en la explicitacin o justificacin
de las diferentes medidas atinentes al mismo, ele-
mentos que descubren o enmascaran, segn los
casos, intenciones polticas que van ms all de la
problemtica especifica, y que se refieren a cuestio-
nes ms generales, tales como el grado de participa-
cin en las decisiones otorgado a los sectores popu-
lares, las polticas redistributivas del ingreso, en
especial la importancia otorgada en este sentido a los
servicios sociales, las "opciones" privilegiadas en la
asignacin de los recursos del Estado y, fundamental-
mente, el tipo de estructura social que se procura arti-
cular o fortalecer.
Es indudable que esta, necesariamente esque-
mtica, consideracin del problema, debe ser enri-
quecida mediante el estudio de cmo se desarrolla,
en cada caso, la propuesta referida al sector salud,
DE 1980
las contradicciones internas al proyecto dominante,
las presiones producidas desde el exterior a partir de
los diferentes grupos de poder, y su aplicabilidad,
entendida como resultado de las diferentes fuerzas
comprometidas en el proceso.
Nuestra concepcin niega el carcter neutro
que se pretende otorgar a las polticas sociales,
basndolas en una racionalidad puramente tcnica, y
afirma que la configuracin y los alcances de las pol-
ticas de salud varan conforme al modelo de sociedad
que procuran implementar los diferentes sectores
gobernantes. Y tambin, por supuesto, a su grado de
hegemona sobre el conjunto social y a su capacidad
de neutralizar, en virtud de dicha hegemona, proyec-
tos alternativos emanados de otros sectores.
Consideramos necesario aclarar que nuestro
enfoque har hincapi en el discurso institucional,
prescindiendo de la efectiva concrecin de las medi-
das propuestas a nivel de los distintos planes y pro-
gramas o su falta de aplicacin. Tampoco se conside-
rarn los aspectos de tipo operativo incluidos en los
mismos.
Los lmites cronolgicos del estudio no son
arbitrarios. La dcada del 40 seala un cambio fun-
damental en la concepcin del Estado y sus funcio-
nes, especialmente en lo referente a la implementa-
cin de las polticas sociales. Las grandes migracio-
nes internas de la dcada anterior, el crecimiento de
la industrializacin, la necesidad de regular las rela-
ciones entre capital y trabajo, determinan que los pro-
blemas tratados hasta ese momento como meras
cuestiones policiales se transformen, inexorablemen-
te, en cuestiones polticas3.
La problemtica no es exclusiva de nuestro
pas, las polticas sociales constituyeron un capitulo
importante entre las medidas propuestas en los pa-
ses centrales para paliar los efectos de la crisis de
1929. En esa difcil coyuntura comienza a configurar-
se la imagen del Estado benefactor, responsable del
bienestar, que garantiza la paz social mediante el
apoyo a los sectores menos favorecidos y atena los
desequilibrios mediante polticas redistributivas, ins-
trumentadas fundamentalmente en base a los servi-
cios sociales, que le permiten asegurar condiciones
mnimas de vida para la totalidad de la poblacin.
Dicha temtica se refuerza a fines de la segunda gue-
rra con las recomendaciones de los distintos organis-
mos y acuerdos internacionales referidas a la imple-
mentacin de sistemas de Seguridad Social. La Carta
del Atlntico, a la que los pases americanos adhirie-
ron con la resolucin votada en Chapultepec en 1945,
la declaracin de Santiago, de 1942, y la declaracin
de Filadelfia de 1944, sancionaron el programa des-
arrollado orgnicamente por Beveridge y sintetizado
en su afirmacin de que el Plan de Seguridad Social
por l propuesto no constitua sino una parte de un
programa general de poltica social dirigido a atacar a
los cinco gigantes malignos: "la necesidad, por falta de
medios de subsistencia; la enfermedad, que frecuen-
temente causa aquella necesidad; la ignorancia, que
ninguna democracia debe permitir entre sus ciudada-
La poltica sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo
nos; la miseria, que surge gracias a la azarosa distri-
bucin de la industria y la poblacin; la ociosidad, que
destruye la riqueza y corrompe a los hombres..."4.
Consideramos, pues, que esa coyuntura nacio-
nal e internacional justifica nuestra intencin de iniciar
a partir de ese momento nuestro anlisis de las pol-
ticas sociales, entre las cuales las de salud adquieren
importancia relevante. Dada la profundidad y comple-
jidad del tema hemos decidido presentar nuestras
conclusiones en sucesivos trabajos que comprende-
rn perodos caracterizados por una relativa uniformi-
dad en las acciones del Estado respecto a la proble-
mtica que nos ocupa, presentando hoy nuestra
caracterizacin del proceso bajo el primer gobierno
peronista.
POLTICAS DISTRIBUTIVAS Y SALUD
BAJO EL PRIMER GOBIERNO PERONISTA
Las transformaciones socioeconmicas
en el perodo precedente
El fin de la dcada del '30 aparece sealado, en
nuestro pas, por un profundo cambio en la concep-
cin del papel del Estado en lo relativo a la extensin
de sus funciones y su capacidad de intervencin en el
rea econmica.
La profunda sacudida provocada por la crisis
de 1929 determin la necesidad de articular un lento
y difcil proceso de ajuste de la estructura de produc-
cin y consumo a las nuevas condiciones imperantes
en el mercado mundial. Entre 1930 y 1933 se redefi-
nen las bases del sistema de relaciones econmicas
internacionales, socavando en profundidad la eficaz
integracin lograda por la economa argentina en su
etapa de crecimiento "hacia afuera".
La brusca cada en peso y volumen de las
exportaciones argentinas fue considerada en el pri-
mer momento como un problema transitorio por parte
de los grupos dirigentes. Se adopt entonces una
poltica recesionista, destinada a asegurar el riguroso
cumplimiento de los compromisos exteriores mientras
se aguardaba el retorno de los tiempos de bonanza.
A partir de 1933, sin embargo, se producir un
neto cambio en la poltica econmica del gobierno. La
necesidad de reducir las importaciones al lmite de la
capacidad exportadora, y de revitalizar las activida-
des internas para evitar la profundizacin de la rece-
sin y el desempleo, provocan un cambio de marcha
destinado a tener importantes consecuencias en la
estructura productiva nacional.
En efecto, aunque no es posible afirmar que el
proceso de industrializacin se inicia en ese momen-
to, es a partir de esa fecha que deja de estar asocia-
do subordinadamente al desarrollo basado en el cre-
cimiento de las exportaciones y pasa a constituirse en
el principal motor del crecimiento econmico5.
El primer impulso industrializador brota del
Estado que, en menor medida durante esta dcada y
con mayor nfasis en la siguiente, asume una serie
de funciones encaminadas a sostener y regular la
nueva estrategia de crecimiento.
3
Federico Pinedo, que ocupa en 1933 la cartera
de economa, pone en prctica un plan de reestructu-
racin econmica que incluye un programa limitado
de sustitucin de importaciones. Las medidas inter-
vencionistas incluyen el control de cambios y la regu-
lacin de las divisas para importacin, el estableci-
miento de juntas reguladoras de la produccin y la
puesta en marcha de un plan de obras pblicas6.
A partir de ese momento se abre una etapa de
crecimiento de la industria, lento al principio, pero que
al cabo de una dcada la llevar a convertirse en sec-
tor lder del crecimiento econmico. En la primera
etapa el esfuerzo se concentra en la industria liviana
productora de bienes de consumo no durable. Se
parte de un mercado interno preexistente, provisto
anteriormente por las importaciones de manufacturas
extranjeras, y comprador en adelante de la produc-
cin local. No se desarrolla una poltica destinada a
ampliarlo mediante la incorporacin de nuevos secto-
res al consumo, caracterstica que implica una nota-
ble diferencia con la actitud asumida por el grupo
gobernante en la dcada siguiente, especialmente a
partir de 1946.
Durante la guerra, al cesar completamente la
entrada de mercancas britnicas, se produce una
coyuntura favorable para el establecimiento de nue-
vas industrias. Algunas ramas, como la textil, comien-
zan a exportar sus productos a otros pases latinoa-
mericanos, normalmente abastecidos por las nacio-
nes en conflicto. Sin embargo, las dificultades para la
importacin de maquinarias y equipos indispensables
determinaron lmites en el crecimiento.
La nueva industria se benefici tambin de la
disponibilidad de importantes contingentes de mano
de obra ociosa, provocada por los procesos de migra-
cin interna que se incrementan a partir de 1935 y
determinan la afluencia a las grandes ciudades de los
trabajadores rurales, afectados por la crisis agrcola y
el consiguiente desempleo.
Durante la segunda mitad de la dcada el ritmo
de la ocupacin crece de manera sostenida y la capa-
cidad de negociacin del sindicalismo se robustece,
sin embargo, los salarios se mantienen estancados
en bajo nivel, aumentando el monto de reivindicacio-
nes insatisfechas. Como consecuencia de ello se pro-
duce una agudizacin de los conflictos que llegan, en
1942, a cifras topes. En ese ao tanto el nmero de
huelgas como el de huelguistas, y las jornadas de tra-
bajo perdidas, duplican ampliamente las cifras corres-
pondientes a los tres aos anteriores y a 1943.
El desarrollo de un proceso de crecimiento
capitalista sin intervencin reguladora de las relacio-
nes entre el capital y el trabajo por parte del Estado7,
determin el desarrollo de las organizaciones gremia-
les y de las demandas obreras por mejores salarios,
que no encuentran satisfaccin por lo menos hasta
1944.
El golpe de timn producido en 1943
El grupo militar que asume el poder en 1943 es por-
tador de un proyecto de corte ms netamente inter-
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO
vencionista. La industrializacin promovida por el
Estado, pilar de una poltica nacionalista, deber pro-
curar la provisin interna de materiales de importan-
cia estratgica8. A la acentuacin de sus funciones en
el rea econmica, esbozada en la etapa anterior, se
incorpora una novedad de fundamental importancia:
tambin se espera del aparato estatal la implementa-
cin de una poltica social destinada a controlar la
movilizacin de los sectores populares mediante su
incorporacin en organizaciones de tipo corporativo9.
Nacionalismo e integracin corporativa del movimien-
to obrero sern las piezas fundamentales de una
estrategia destinada a consolidarse y ampliarse con
el advenimiento del peronismo.
A medida que se aproxima el fin de la guerra y
comienza a evidenciarse el peligro de la competencia
extranjera para la industria nacional, la ampliacin del
mercado interno pasa a ser fundamental para asegu-
rar un ritmo creciente de produccin e incluso para
mantener los niveles alcanzados durante el conflicto.
Una poltica redistributiva de ingresos se presenta
como el instrumento indispensable para lograr el cre-
cimiento de la demanda interna.
Esa es la estrategia defendida por el Consejo
Nacional de Postguerra, organismo creado en 1944
en el mbito de la Vicepresidencia de la Nacin, que
pone de relieve la importancia "que la capacidad de
absorcin del mercado nacional tiene para el porvenir
de las industrias argentinas", y aconseja concentrar la
accin del Estado en lograr la expansin del mercado
domstico, afirmando: "... Io que debemos lograr en
la postguerra es aumentar el nivel de vida y por con-
siguiente mayor amplitud del mercado interno para
colocar los productos que nuestros circunstanciales
compradores necesitan"10.
El mismo organismo defina de la siguiente
manera los lmites de la futura actividad estatal en el
terreno econmico y social:
"Trtase de conciliar la economa libre con un
sistema ms humano que el juego frreo de la oferta
y la demanda, y de mantener el papel del Estado
como fiel de la balanza Capital-Trabajo, evitando cui-
dadosamente toda absorcin estatal".
Y entre los problemas fundamentales que se
planteaban a la Argentina de postguerra sealaba:
"a- La utilizacin de la mano de obra total,
b- la delimitacin del campo de accin del Estado,
c- el estmulo a la produccin"11.
Estn, pues, dadas las condiciones para una
nueva alianza, de la que el peronismo constituir la
expresin poltica. Los intereses de la clase obrera y
de la fraccin de la burguesa industrial constituida
por la pequea y mediana empresa de capital nacio-
nal, podan mantener un precario acuerdo en tanto la
economa lograba un ritmo de crecimiento que posibi-
litara el mantenimiento de los salarios reales y de la
tasa de ganancia, a la vez que los diferentes meca-
nismos de captacin del excedente agropecuario per-
mitan la canalizacin de esos recursos para sostener
la actividad del Estado y financiar el equipamiento
industrial12.
DE 1980
Paulatinamente, el Estado ha dejado de ser
instrumento directo de los intereses de la clase domi-
nante, como haba sido durante la etapa oligrquica.
Las nuevas condiciones y las nuevas necesidades
que plantea el mantenimiento del statu quo, lo obligan
a "tomar distancia", adquiriendo mayor autonoma y
convirtindose en representante y gestor de los inte-
reses de la sociedad considerada como un todo. La
nueva estructura poltica ya no constituye la expre-
sin inmediata de la jerarqua social y econmica, no
es expresin directa de los intereses de una nica
clase. El jefe del Estado asume la posicin de rbitro
frente a intereses distintos y, algunas veces, contra-
dictorios.
Ese papel de rbitro, aparece como tal en las
formulaciones polticas del equipo gobernante:
"Los principios inspiradores de la poltica eco-
nmico social han de ser de una eficacia tal que, a la
par que contribuyen al incremento y prspero des-
arrollo de las empresas comerciales e industriales,
permitan a stas, por ese mismo progreso estimula-
do, reconocer el derecho que tienen las clases traba-
jadoras de disfrutar de un bienestar moral y material
concorde con su propia condicin humana"13.
Los instrumentos utilizados y los objetivos per-
seguidos por la poltica redistribucionista puesta en
prctica por el peronismo se sintetizan de la siguien-
te forma en una publicacin de la C.E.P.A.L.:
"El esquema de la poltica econmica puesta
en prctica desde el trmino de la guerra y prctica-
mente hasta 1949, tena como objetivos principales la
industrializacin, la repatriacin de la deuda externa,
la nacionalizacin de las empresas extranjeras, la
redistribucin del ingreso hacia los asalariados y el
mantenimiento del nivel de empleo mediante la
absorcin en actividades urbanas de la mano de obra
liberada por la agricultura. El cumplimiento de este
objetivo se acometi a travs de una poltica altamen-
te expansiva de la demanda interna. Quizs el rasgo
ms significativo de este esquema de poltica haya
sido la complementacin de sus objetivos. En efecto,
no slo resultaba posible impulsar el proceso de
industrializacin, en esa etapa, manteniendo el nivel
de pleno empleo, en forma paralela a una rpida
redistribucin progresiva del ingreso, sino que esos
proyectos se apoyaron entre s14 (las cursivas son
nuestras).
El proyecto distribucionista en salud
La misma continuidad que se puede sealar en la
temtica sobre problemas econmicos y sociales
entre las expresiones de algunos organismos del
gobierno de facto y el posterior proyecto poltico pero-
nista, se descubre tambin en el discurso referido a
salud y en las expresiones dominantes en otra rama
de la actividad del Estado vinculada con la misma
problemtica: al previsin social, en tanto se ocupa
de la organizacin del seguro de salud o seguro de
enfermedad.
Como ya sealamos, en el grupo que toma el
poder en 1943, por lo menos una fraccin que se
La poltica sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo
nucleara alrededor de la Secretara de Trabajo y
Previsin, est decidida a implementar una poltica
de captacin de los sectores populares, satisfaciendo
sus aspiraciones a mayores niveles de consumo, y
utilizando su fuerza poltica para apoyar un programa
que enfatice las ventajas del crecimiento industrial y
la posibilidad de armonizar intereses entre capital y
trabajo.
La movilizacin sindical en torno a reivindica-
ciones fundamentalmente econmicas, desarrollada
en los aos anteriores al golpe de estado, alerta al
nuevo equipo gobernante sobre la necesidad de ate-
nuar las tensiones sociales emanadas del proceso de
urbanizacin e industrializacin, y encaminarlas en
direccin a una poltica de ampliacin del consumo.
La accin mediadora del Estado, como expre-
sin de sus nuevas funciones en la esfera de las rela-
ciones de produccin, se expresar prioritariamente a
travs de la Secretara de Trabajo y Previsin, orga-
nismo destinado a encauzar el nuevo movimiento
poltico.
En ese mbito se produce una serie de dispo-
siciones, destinadas a reglamentar el funcionamiento
de la solidaridad grupal de los organismos gremiales,
para dirigirla hacia la previsin y la asistencia. As, por
ejemplo, en los considerandos del decreto que hace
obligatoria la contribucin del personal de ferrocarri-
les para constituir el fondo de asistencia y previsin
social de las entidades sindicales reconocidas, se
expresa:
" que asimismo le compete (al poder pbli-
co), la imposicin y estabilizacin de la solidaridad
patronal en beneficio del agente productor del traba-
jo, mediante un acercamiento de voluntades que
acorte las diferencias y abra nuevos horizontes en la
pacfica y cordial solucin de los problemas econmi-
cos y sociales, que favorece el capital movilizado;
que es obligacin patronal contribuir al mante-
nimiento de la capacidad fsica de sus trabajadores,
en busca de mayor aporte en el esfuerzo diario que
se configura en un mayor trabajo;
que es obligacin estatal mantener en su capa-
cidad mxima el potencial humano de la Nacin..."15.
Vemos, pues, cmo aparece en el discurso la
intencin del Estado de actuar como mediador, armo-
nizando las relaciones de capital y trabajo en benefi-
cio de ambos factores de la produccin. El inters por
proporcionar a la industria una mano de obra sana y
en ptimas condiciones de productividad y la preocu-
pacin por el bienestar de los sectores ms dbiles
de la poblacin, se unen a la necesidad de inculcar en
el sector empresario la conviccin acerca de las ven-
tajas inherentes al mantenimiento de las condiciones
sanitarias de su personal.
En este mismo orden de problemas, el Decreto
30.656, del 15 de noviembre de 1944 dispone la obli-
gatoriedad del examen de salud anual de toda la
poblacin afiliada al Instituto Nacional de Previsin
Social, recientemente creado16. Entre los consideran-
dos de la medida leemos:
"... para velar por el bienestar de las clases
5
econmicamente dbiles es indispensable establecer
un rgimen de previsin que los proteja frente a los
riesgos de enfermedad, maternidad, enfermedades
profesionales y accidentes del trabajo, desocupacin,
invalidez, vejez o muerte.
... a tal efecto el Instituto Nacional de Previsin
Social debe aplicar, entre otros medios, los preceptos
de la medicina social para prevenir y descubrir pre-
cozmente las enfermedades generales y las que deri-
ven del trabajo, con evidente ventaja para los propios
interesados y para el equilibrio financiero del mismo
Instituto".
Hasta aqu, slo aparece la preocupacin del
Estado por asegurar a los asalariados frente a los
riesgos emanados de la prdida total o parcial de su
capacidad de trabajo. Pero el artculo 18 del mismo
decreto contiene una disposicin reveladora de la
confianza del legislador en el apoyo de los distintos
sectores comprometidos en su poltica. Dicho artcu-
lo establece:
"El reposo preventivo o teraputico que es
irrenunciable deber ser parte integrante del trata-
miento y, como tal, dispuesto por el Instituto Nacional
de Previsin Social en forma de reduccin o supre-
sin de la jornada normal de trabajo por un perodo
no mayor de seis meses continuados.
El empleado u obrero sometido a reposo pre-
ventivo percibir el sueldo o salario fijado por las
leyes, reglamentos, contratos individuales o colecti-
vos y convenios vigentes...".
Esta temtica, destinada a evidenciar la estre-
cha relacin entre salud y productividad, constituir
una de las dominantes en el discurso peronista pos-
terior. En el rea de salud aparece mencionada por
primera vez en 1946, al ponerse en funciones el
nuevo Secretario de Salud Pblica, Dr. Ramn
Carrillo. En esa ocasin el Vicepresidente de la
Nacin, General Pistarini, inicia de esta forma su dis-
curso:
"Cuando el Gobierno Revolucionario se hizo
cargo de la direccin de la Repblica, emprendi
desde el primer da la lucha por la defensa de los dos
baluartes en que descansa la felicidad del pueblo: me
refiero al trabajo y la salud"17.
Existi, ciertamente, una temprana preocupa-
cin en el gobierno provisional por unificar los orga-
nismos que actuaban en el rea de salud pblica. A
ese respecto, se debe mencionar el Decreto N
12.311, del 21 de octubre de 1943, que determina la
creacin de la Direccin Nacional de Salud Pblica y
Asistencia Social, dependiente del Ministerio del
Interior. En virtud de dicha resolucin se colocan bajo
comando sanitario nico todos los organismos de
salud pblica, asistencia social, y cuerpos mdicos
dependientes de la Nacin.
Posteriormente, en agosto de 1944, se produce
un cambio en la jurisdiccin del nuevo organismo, que
pasa a llamarse Direccin Nacional de Salud Pblica,
entendiendo slo en lo relativo a asistencia hospitala-
ria, sanidad e higiene y quedando excluido de sus atri-
buciones todo lo referente a asistencia social y bene-
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO
ficencia, asuntos incorporados a la atencin de la
Secretaria de Trabajo y Previsin. En esta divisin de
jurisdicciones hay algo ms que un problema formal,
como se pondr de manifiesto ms adelante.
Finalmente, con fecha 23 de mayo de 1946 se
crea la Secretara de Salud Pblica, asignndose a
su titular la jerarqua de Ministro. El cargo ser des-
empeado por alguien destinado a cumplir un impor-
tante papel en la poltica de salud del gobierno pero-
nista: el Dr. Ramn Carrillo18.
En el mismo perodo se reglamenta la Ayuda
Federal a las provincias, destinada a reforzar los pre-
supuestos provinciales en los rubros referidos a
Salud Pblica y Asistencia Mdico Social, y se orga-
niza un sistema de subsidios a las entidades privadas
que tuvieran por fines la higiene y la medicina preven-
tiva y curativa19.
En el decreto de creacin de la Secretara de
Salud Pblica, aparece uno de los temas que llegarn
a ser dominantes en el discurso de salud peronista: la
responsabilidad del Estado por la salud de la pobla-
cin. Dice en sus considerandos:
" uno de los ms arduos y apremiantes (pro-
blemas de gobierno) consiste en hacer accesible el
auxilio de la asistencia mdica preventiva y curativa a
todos los habitantes del pas, cualesquiera sean sus
recursos y las dificultades impuestas por las distan-
cias o la falta de medios de transporte;
... la satisfaccin de tal exigencia, impuesta por
el moderno concepto del Estado y sus funciones que
impera en los pases ms adelantados del orbe y en
cuya virtud la asistencia mdica del indigente ha deja-
do de ser una obra de beneficencia fundada en los
dictados de la caridad para convertirse en una obliga-
cin del Estado para con sus sbditos".
Salud y Previsin en el Primer Plan Quinquenal
Estas primeras definiciones de poltica sanitaria y
social terminan cobrando forma en el proyecto inicial
de peronismo, sumamente ambicioso, y acorde con la
poltica de redistribucin positiva del ingreso puesta
en marcha por el Estado.
El Primer Plan Quinquenal, constituido por un
conjunto de leyes que se limitan a fijar los alcances y
objetivos de la poltica estatal en los diferentes secto-
res sujetos a la accin de gobierno, trasunta, funda-
mentalmente, una concepcin fuertemente dirigista,
donde el poder pblico afirma su derecho de interve-
nir, regulando y fiscalizando, en toda actividad que
pueda considerarse vinculada con el inters general.
Dos son los captulos relacionados con nuestro tema,
el correspondiente a Salud Pblica y el referido a
Previsin Social, que sienta los fundamentos para
organizar un Sistema de Seguridad Social20.
El primero de ellos est precedido por una
exposicin de motivos donde se afirman dos princi-
pios que pueden servir para definir cabalmente la
concepcin que informa el proyecto: la responsabili-
dad del Estado como garante de la salud de la pobla-
cin y el derecho de sta a un acceso igualitario a la
atencin mdica:
DE 1980
"La vigilancia y la atencin de la salud del pue-
blo, como funcin de gobierno, impuesta "en el doble
sentido de la asistencia mdica preventiva y curativa,
que debe ser brindada en igualdad de condiciones a
todos los habitantes del pas, constituye una finalidad
esencial, dentro del concepto de Estado moderno,
imperando desde hace tiempo en las naciones ms
adelantadas del mundo".
El cuerpo de objetivos propuestos a la accin
estatal en materia de salud est expresado en dos
proyectos de ley, sancionados ms tarde bajo los
nmeros 13.012 y 13.019, que se refieren, respecti-
vamente, a las Bases para la preparacin de un
Cdigo Sanitario y de Asistencia Social y a un Plan de
construccin, habilitacin y funcionamiento de
Servicios de Salud Pblica.
La Ley N 13.012 seala, entre los objetivos
que deber tener en cuenta la autoridad encargada
de aplicar el futuro Cdigo Sanitario, los siguientes:
Promover la unificacin paulatina de la asisten-
cia mdica y social.
Asegurar su gratuidad para las clases sociales
que no cuentan con los medios adecuados
para satisfacer la proteccin de su salud.
Extender la jurisdiccin nacional a todo el terri-
torio de la Repblica:
- en lo referente a la prevencin y erradicacin
de las endemias regionales, enfermedades
cuarentenables o de grave peligro para la
comunidad, y las sociales;
- en lo referente a la asistencia e higiene de la
maternidad y la infancia;
- en lo referente a la asistencia social21.
Asegurar la intervencin del Estado, regulan-
do, fiscalizando, ordenando, en todo orden de
actividades relacionadas con la lucha contra
las enfermedades y los factores directos o indi-
rectos de enfermedad.
Centralizar las decisiones sobre construccin
de establecimientos pblicos destinados a
fines sanitarios o asistenciales y,
en una tnica decididamente intervencionista,
acorde con el objetivo propuesto de tender a la
unificacin del sistema de atencin mdica se
lo faculta para:
"Acordar o denegar la autorizacin para fundar
o establecer nuevos establecimientos privados de
asistencia mdica o social o ampliar los existentes".
"Promover la creacin y estimular el desarrollo de las
obras e iniciativas pblicas o privadas tendientes a
satisfacer fines sanitarios, mdicos sociales y de asis-
tencia social, coordinar su accin y fiscalizar su des-
envolvimiento".
El mismo instrumento legal prev la creacin
del Fondo Nacional de Salud, destinado a proporcio-
nar financiacin adecuada a la poltica sanitaria y de
asistencia social proyectada, con recursos provenien-
tes del impuesto a la transmisin gratuita de bienes o
"cualquier otro impuesto justo y equitativo".
Dicho fondo permitira:
"ofrecer a la poblacin no pudiente (65 % de
La poltica sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo
los habitantes) una asistencia mdica completa, per-
fecta y gratuita (mdicos, especialistas y farmacia); a
un 20 % asistencia a tarifes reducidas; quedando un
15 % de la poblacin es decir, la pudiente librado
a la asistencia mdica libremente convenida (ejercicio
liberal de la profesin)".
El mismo Fondo proporcionara recursos para
el Plan de Construcciones (Ley N 13.019) destinado
a la ereccin de un complejo sistema asistencial que
inclua hospitales y centros de salud de diversos nive-
les de complejidad y un importante nmero de institu-
tos de investigacin y tratamiento, comprendido un
total de 86.770 camas.
El otorgamiento de "salarios sociales" destina-
dos al mejoramiento de las condiciones de vida de los
sectores de menores ingresos se completaba, en ese
Primer Plan, con un avanzado sistema de Seguridad
Social que deba implementarse a travs de una ley
que el Poder Ejecutivo presentara al Congreso en un
plazo de diez meses.
Segn el proyecto de ley, emanado de Trabajo
y Previsin:
"El rgimen de seguro social que se instituya
habr de cubrir a la totalidad de la poblacin, si bien el
disfrute de las prestaciones correspondientes a algunos
de los riesgos cubiertos se podr condicionar a determi-
nadas circunstancias econmicas de los afiliados".
El campo de aplicacin se deba extender a la
totalidad de la poblacin sin distincin de sexos, y el
sistema de pensiones, cualquiera sea el riesgo que
las determinara, deba obedecer a un criterio igualita-
rio. Los riesgos a cubrir serian incapacidad, vejez,
muerte, enfermedad y desocupacin forzosa.
La financiacin provena, segn el proyecto,
del aporte del Estado federal, los estados provincia-
les, las municipalidades y los beneficiarios del segu-
ro. En el respectivo captulo se incorporaba el
siguiente precepto, definitorio de la intencionalidad de
la poltica social que lo impregnaba:
" as como las prestaciones deben ser igua-
les para todos los ciudadanos, las contribuciones
deben ser diferentes mediante una escala fuertemen-
te progresiva de porcentajes, con arreglo a la cuanta
de los ingresos y tambin segn que stos sean renta
de trabajo o de bienes".
El mismo sentido tiene la diferenciacin esta-
blecida en la disposicin relativa al seguro de enfer-
medad:
"El seguro de enfermedad no debe cubrir a la
totalidad de la poblacin sino tan slo a aqullos
cuyos ingresos por cualquier concepto sean inferiores
a la cantidad que se determine reglamentaria y peri-
dicamente, con arreglo a la cuanta de los salarios".
En esta breve exposicin de los elementos
bsicos de los proyectos de salud y seguridad social
incorporados al Primer Plan Quinquenal se descubre,
a la vez que una completa coherencia con la poltica
global de redistribucin del ingreso en favor de los
sectores populares, una contradiccin en la esfera de
la organizacin de la atencin mdica que se propo-
ne para el pas.
7
La Ley de Bases habla de promover la unifica-
cin paulatina de la asistencia mdica y social y
acuerda al Poder Ejecutivo la facultad de conceder o
denegar la autorizacin para el establecimiento de
instituciones privadas de atencin mdica o social, es
decir, en ella se propone la implantacin de un solo
sistema de atencin mdica, coordinado por el
Estado, que asegure una atencin igualitaria para la
totalidad de la poblacin. Por su parte, el rgimen de
Seguridad Social universaliza la cobertura, exten-
dindola a la totalidad de la poblacin, pero impone
una discriminacin en el otorgamiento de los benefi-
cios del seguro de enfermedad, estableciendo que
slo cubrirn a la poblacin que no supere un deter-
minado nivel de ingreso.
Esta diferenciacin, introducida en el seno de
los beneficiarios del proyectado sistema de
Seguridad Social, llama ms la atencin porque cons-
tituye uno de los pocos puntos en que el proyecto se
separa del que ha sido, incuestionablemente, su
modelo: el Informe Beveridge. En ste, a la universa-
lidad de la cobertura corresponde la uniformidad de
las prestaciones, con el declarado propsito de cons-
tituir un solo Sistema de Atencin Mdica, mediante
la "Creacin de un servicio mdico que alcance a
todos los ciudadanos, que comprenda a todos los tra-
tamientos y toda clase de incapacidad, bajo la super-
visin de los departamentos de Salud"22.
No estando fundamentada la medida en el res-
pectivo proyecto, slo es posible formular algunas
hiptesis destinadas a explicarla.
Se puede suponer que estuviera fundada en la
necesidad de asegurar la atencin mdica de la
poblacin de menores ingresos, y se considerara la
conveniencia de aplicar a ese fin la mayor cantidad
posible de recursos. Tambin puede haber pesado la
importancia que haba alcanzado en el pas la organi-
zacin privada de la medicina, y la tradicional divisin
de la atencin mdica en una prctica privada, desti-
nada a los grupos con capacidad de pago, y otra gra-
tuita, proporcionada por el Estado, para el indigente
mdico. Dicha tradicin poda constituir un serio obs-
tculo para la introduccin de modificaciones tan sus-
tanciales como las que seran necesarias para llegar
a un sistema nico. Una medida que afectara tan en
profundidad ese aspecto del esquema de vida de las
clases altas poda tener consecuencias polticas no
controlables23.
Esta hiptesis resulta reforzada si se conside-
ra el proyecto poltico global del peronismo, que con-
duce a la formacin de un bloque de poder donde
confluyen distintas fracciones y grupos sociales
nucleados en base a coincidencias coyunturales. El
Estado, en su funcin de rbitro, debe asumir la exis-
tencia de contradicciones dentro del mismo bloque,
vindose obligado a hacer concesiones, variables
segn el tiempo, las circunstancias, y el peso de los
diversos grupos en juego.
La propia dinmica del proceso obligara
entonces a compromisos con diversos sectores
sociales, introduciendo modificaciones y matices en
8 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO
un proyecto demasiado ambicioso, quizs, para las
condiciones polticas imperantes, y la necesidad de
mantener un difcil equilibrio entre grupos con intere-
ses contrapuestos.
Otra contradiccin podra sealarse en la posi-
ble superposicin de dos formas de financiamiento de
la atencin mdica: la estructurada a travs del pro-
yecto de Previsin y la propuesta en la Ley de Bases
de la Secretara de Salud Pblica, consistente en la
formacin de un Fondo Nacional de Salud. Esta
divergencia se afirma y adquiere mayor sentido cuan-
do se analiza en detalle el pensamiento de Carrillo,
manifestado en muy diferentes oportunidades a lo
largo de su gestin. Tratando de encontrar en su dis-
curso los lineamientos fundamentales del programa
propuesto para la accin del Ministerio, aparecen
algunas divergencias con la poltica llevada a cabo
por Previsin. En realidad, analizando el problema en
base a nuestra caracterizacin del proyecto peronis-
ta, no resulta demasiado sorprendente que el progra-
ma de Salud, como organismo tcnico, difiera de las
medidas efectivizadas por Trabajo y Previsin, minis-
terio netamente poltico.
En primer lugar, Carrillo rechaza la divisin de
jurisdicciones entre Salud Pblica y Previsin, corres-
pondiendo a este rea entender lo referido a
Asistencia Social. En la fundamentacin de su pro-
yecto de Cdigo Sanitario seala:
"... la codificacin habr de contemplar, conjun-
tamente, sus dos grandes esferas (del Derecho
Sanitario), la vinculada a la polica sanitaria y la rela-
cionada con la asistencia social, considerada sta en
su sentido integral. En efecto, entre los numerosos y
complejos elementos que inciden en la trama social,
el mdico y el asistencial deben, por su paralelismo y
recproca interdependencia, ser encarados desde un
punto de vista orgnico y uniforme, si se quiere que el
regulamiento jurdico est a tono con los adelantos
alcanzados por la ciencia mdica en su actual
etapa..."24.
Efectivamente, su concepcin de la Medicina
como funcin del Estado, que veremos en detalle
ms adelante, enfatiza sobre la accin contra los
agentes indirectos de enfermedad, campo privilegia-
do de aplicacin de la Asistencia Social, y considera
secundaria la prctica asistencial, que slo se efecti-
viza cuando la primera ha fracasado. Esa concep-
cin, que impregna todo su discurso, se refleja clara-
mente en el siguiente prrafo:
"Trabajo, vivienda y alimentos sanos son los
componentes de la salud y de la felicidad del pueblo,
y es en ese terreno social donde la medicina est lla-
mada a cumplir su papel ms importante secundando
al Estado en sus previsiones protectoras del trabajo
humano"25.
Por otra parte, en la explicitacin de su progra-
ma Carrillo no desdea la importancia del Seguro
Social, pero lo considera no un instrumento al que se
pueda recurrir de inmediato, sino una meta a la que
se debe llegar tras superar una serie de etapas.
En esa materia, aconseja la implementacin de
DE 1980
un sistema indirecto, en el que el organismo recauda-
dor tenga slo funciones financieras, contratando la
asistencia, fundamentalmente, con los hospitales del
Estado. Para ello resultaba indispensable que dichos
hospitales se encontraran en condiciones de realizar
las correspondientes prestaciones. A ese fin se remi-
te el ambicioso plan de construcciones y la extensa
red de establecimientos de distinta complejidad que
considera necesario organizar antes de la implanta-
cin del seguro26.
Mientras tanto, afirma que es necesario alentar
la formacin de mutualidades, constituyendo cada
una de ellas un paso adelante hacia la obtencin del
seguro que cubra a la totalidad de la poblacin traba-
jadora. De ese modo la Previsin, que protege a los
asalariados del comercio, la industria y los servicios,
y la Asistencia Social, que se ocupa de los amplios
sectores de poblacin todava no integrados al siste-
ma productivo, realizan funciones complementarias
en la financiacin de la atencin mdica prestada,
anulando "las diferencias artificiales que se levantan
entre la previsin y la asistencia a cargo, del Estado,
diferencias fundadas nada ms que en la forma cmo
se financian una y otra"27.
Carrillo, adems, se opone categricamente al
desarrollo de capacidad instalada propia en los orga-
nismos mutuales y previsionales, alegando que ello
implica una dispersin innecesaria de recursos y una
superposicin de esfuerzos. "Si el Seguro Social, en
su aspecto de asistencia mdica, pasara a ser aplica-
do en su tcnica por las Cajas de Previsin, tendra-
mos a la larga que transferir el Ministerio de Salud
Pblica y todos los hospitales a dichas instituciones,
o en su defecto crear, sobre la base del Instituto de
Previsin, una red hospitalaria que, aparte de demo-
rar muchos aos en construirse, traera la superposi-
cin de servicios, la dualidad de los mismos, su enca-
recimiento, y coexistiran dos organismos de sanidad
para una misma cosa: uno el del Ministerio de Salud
Pblica y otro el del Instituto Nacional de Previsin
Social"28.
Esta oposicin al desarrollo de efectores de
atencin mdica en las mutualidades y servicios
sociales, es coherente con su aspiracin a la unifica-
cin paulatina de los servicios de salud. Sobre esta
cuestin afirma: "La unificacin de los servicios es un
desidertum de la ciencia de la administracin, en
cuanto persigue la armonizacin y coordinacin de la
accin del Estado. Ella es tanto ms necesaria en
materia sanitaria y asistencial, a tal punto, que signi-
fica un postulado bsico en el ordenamiento de las
instituciones y planificacin de la dinmica estatal.
Como consecuencia lgica y fundamental, involucra
la adopcin de una poltica sanitaria y de asistencia
social uniforme, con el consiguiente aprovechamien-
to armnico de los esfuerzas y de los elementos
humanos y materiales dirigidos a la satisfaccin de la
misma finalidad"29.
El prrafo transcripto no slo ilustra respecto a
la proyectada unidad del sistema de atencin, sino
que refuerza la formulacin de la necesaria integra-
La poltica sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo
cin entre poltica sanitaria y asistencia social, con la
que iniciamos nuestro anlisis.
La defensa realizada por Carrillo del sistema
de mutualidades presenta diversos aspectos en el
desarrollo de su discurso: Cuando habla de los ante-
cedentes del Seguro Social seala que " el sistema
de asistencia del seguro social de Bismarck encontr,
como base para su realizacin, los miles de mutuali-
dades de todo orden, y especialmente gremiales, que
estaban organizadas en aquel pas desde la Edad
Media"30. En otro orden de problemas, refirindose a
las dificultades de implementacin del sistema, y
especialmente al posible desarrollo de la corrupcin,
afirma que se "es, indudablemente, un poderoso
argumento en favor de la conservacin de las mutua-
lidades privadas, cuyas comisiones directivas
encuentran siempre la forma de controlar esos episo-
dios. Este tipo de colaboracin es inapreciable y debe
conservarse en cualquier forma; por ello las mutuali-
dades sern respetadas"31.
Adems, considera como una deficiencia el
escaso desarrollo de la organizacin mutual entre los
gremios, y piensa que la obra del Estado reside en
estimular su crecimiento. Por ello aplaude la forma-
cin de los Servicios Sociales del personal ferroviario,
dispuesta por el decreto 168 de 1944.
Dentro de este orden de ideas debi constituir,
indudablemente, un triunfo para Carrillo la sancin del
Decreto N 16.200/46, estableciendo que la
Secretara de Salud Pblica sera el nico departa-
mento encargado de aplicar las disposiciones sobre
servicios de medicina preventiva y curativa encomen-
dados al Instituto Nacional de Previsin Social por el
decreto N 30.656/44. El Artculo 2 de la nueva dis-
posicin establece, adems, que la recaudacin de
los aportes ordenados por el decreto ley N 30.656/44
corresponder al Instituto Nacional de Previsin
Social quien deber entregar los fondos que obtuvie-
re a la Secretara de Salud Pblica"32.
Hasta aqu el programa de Carrillo en lo refe-
rente a Previsin y Asistencia Social, muy diferente,
es obvio, de lo que finalmente result. Pero es indu-
dable que entre el programa de los gobernantes y su
efectivizacin en obras, existe por lo menos una
mediacin, que radica en el asentimiento de los
gobernados. La implementacin total del proyecto
propuesto por Carrillo hubiera supuesto tal vez que
sus destinatarios, los sectores populares, constituye-
ran una masa inerte, sin capacidad o inters por
hacer escuchar sus demandas y oponer opciones
propias a las emanadas del equipo gobernante.
Indudablemente no sucedi as; los grupos sin-
dicales, controlados y organizados desde el Estado,
gozaron, sin embargo, de niveles de participacin
poltica inditos hasta ese momento, y estuvieron en
condiciones de imponer su eleccin en lo relacionado
con el consumo de asistencia mdica.
Para entender el sesgo tomado por dicha elec-
cin hay que tener en cuenta la peculiar forma de
insercin de las nuevas capas en la estructura social.
Dicha insercin se realiza a travs de una aceptacin
9
de la jerarqua de clases, la asimilacin de las expec-
tativas de consumo de los sectores dominantes, y la
identificacin con los factores sociales, econmicos y
polticos de movilidad social. El mismo proceso de
urbanizacin refleja, probablemente, la existencia de
grupos humanos orientados hacia oportunidades de
acceso a formas de vida superior y presionando para
obtenerlas33.
Era muy difcil que esos sectores se resignaran
a recibir atencin mdica en el hospital pblico tradi-
cionalmente relacionado con la indigencia. Pugnaron
por tener sus propios servicios, adaptndolos a los
modelos de consumo de los grupos considerados,
hasta ese momento, como privilegiados.
El Estado, ante presiones generadas por el
rechazo a las condiciones de "desigualdad" econmi-
ca y social, incorpora dichas tensiones en el mismo
nivel que se plantean, en tanto no cuestionan el orden
social vigente y se manifiestan solamente en la esfe-
ra del consumo. A ello se agrega, en una segunda
etapa, la misma incapacidad del subsector estatal
para seguir expandiendo sus servicios propios, como
veremos ms adelante.
El papel del Estado en el pensamiento de Carrillo
En sus otros aspectos el discurso de Carrillo es per-
fectamente coherente con el pensamiento peronista y
con el proyecto global de gobierno que respalda su
actuacin como ministro.
Tres son los temas dominantes en torno a los
cuales se enlazan sus opiniones sobre poltica sanita-
ria y social. Expresados de muy diversas formas y
desde distintos puntos de vista, pueden resumirse as:
1) Responsabilidad del Estado por la salud de
los habitantes de la Nacin. La puesta en prctica de
las acciones pertinentes constituye una de las nuevas
funciones atribuidas al Estado moderno.
2) En el cumplimiento de dicha funcin la
Medicina Social constituye un instrumento prioritario,
que apoya su accin en polticas sociales destinadas
a elevar el nivel de vida de las clases hasta ese
momento marginadas de la produccin y el consumo.
3) La vida humana tiene un valor econmico
perfectamente cuantificable. El gasto en salud es indi-
rectamente retributivo pues ayuda a conservar y
reponer el potencial humano de la Repblica, base de
su riqueza presente y futura.
Estos tres grandes temas, que aparecen tam-
bin frecuentemente en los discursos de Pern refe-
ridos a problemas de salud, tienen una correlacin
directa con los elementos fundamentales del proyec-
to econmico social del peronismo. Dicha correlacin
se evidencia al cotejar los tres enunciados anteriores
con los siguientes:
1) Responsabilidad del Estado como rbitro y
conciliador entre los intereses divergentes de las dife-
rentes clases sociales.
2) Poltica redistributiva implantada en favor
de los sectores de menores recursos. Aceptacin de
las presiones por supresin de "desigualdades" cuan-
do se ubican en la esfera del consumo.
10
3) nfasis en el aumento de la productividad,
en tanto el crecimiento de la riqueza producida limita-
r las posibles tensiones en torno a la distribucin del
ingreso y posibilitar la ampliacin de los sectores
incorporados a la produccin y el consumo.
En lo relacionado con nuestro primer enuncia-
do, afirma Carrillo que el problema de la salud "es
materia del Estado", siempre que se lo conciba como
"organizacin poltica de la sociedad para el bien
comn"34.
Cules son los instrumentos de que dispone
el Estado para cumplir esa funcin?
La "accin preventiva que tenga por objeto
conservar el lazo familiar, prolongar la capaci-
dad de trabajo de la familia asalariada, evitar
las prdidas de las remuneraciones y propen-
der al fortalecimiento de la raza35;
"una poltica social bien sistematizada para evi-
tar el hambre, el pauperismo y la desocupa-
cin"36;
"leyes obreras destinadas a dignificar la tarea
en las fbricas y oficinas, a mejorar sueldos y
salarios, a ampliar los beneficios de jubilacio-
nes y pensiones que amparen a las familias37;
promover y subsidiar la maternidad, planificar
la vivienda higinica al alcance de todos y
organizar la economa nacional con sentido
biolgico"38;
promover el desarrollo de toda industria que
tenga por objeto ayudar a la curacin de los
enfermos, conservar la salud o perfeccionarla y
prevenir los peligros fsicos, qumicos y biolgi-
cos que puedan afectar al hombre o su rendi-
miento social"39.
Indudablemente, se configura as todo un pro-
grama de gobierno, destinado a fortalecer y consoli-
dar la obra realizada por Salud Pblica. Se transpa-
rentan en los enunciados de Carrillo las nuevas ver-
tientes en la concepcin del Estado:
El "Estado de bienestar" que mediante polticas
sociales destinadas a realizar una redistribu-
cin progresiva del ingreso neutraliza tensio-
nes y posibles elementos disruptores del
"orden social".
El Estado con capacidad de regulacin e inter-
vencin en la esfera econmica, que no slo
suplanta el impulso de una burguesa industrial
dbil o inexistente, destinado a promover un
proceso de crecimiento basado en el desarro-
llo de la industria, sino que tambin organiza
obras pblicas destinadas a absorber la mano
de obra sobrante y asegurar as el funciona-
miento de la economa de pleno empleo (cons-
truccin de hospitales y establecimientos asis-
tenciales, polticas de vivienda, provisin de
agua corriente, cloacas, etc.).
El Estado con potencialidad de intervencin en
la esfera de la actividad privada, cuando se
trata de actividades que ataen al inters gene-
ral, como es la organizacin de la medicina
como servicio pblico o la provisin de elemen-
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO DE 1980
tos fundamentales para la conservacin de la
salud, como los medicamentos y el equipa-
miento mdico.
El Estado que asegura al capital una abundan-
te provisin de mano de obra sana y calificada,
en una etapa de industrializacin en base a
actividades mano de obra intensivas, donde su
reproduccin se basa fundamentalmente en la
fuerza de trabajo, y, a la vez, sella el pacto de
conciliacin de clases asegurando a sta lti-
ma condiciones dignas de trabajo y un nivel de
vida satisfactorio.
El Estado que pone en prctica una poltica de
captacin y reorientacin de las aspiraciones
populares emergentes en los procesos de
urbanizacin e industrializacin, canalizndo-
las hacia el apoyo de una propuesta de des-
arrollo capitalista autnomo, basado en una
alianza poltica entre esos sectores y la bur-
guesa industrial, en la que el mismo Estado
establece los lmites y deberes de cada uno de
los miembros, acotando de ese modo la capa-
cidad de las clases populares para realizar la
transformacin de las estructuras del mismo
Estado y la sociedad de la que emerge.
El Estado que adquiere un importante grado de
autonoma y universalidad frente a los diferen-
tes intereses dominantes en la estructura
social, postulando, con creciente grado de cre-
dibilidad, que responde, no al inters particular
de una nica clase, sino al del conjunto de las
mismas40.
En realidad, en la obra de Carrillo, la convic-
cin sobre la capacidad del Estado para armonizar
los intereses del capital y el trabajo llega a rozar la
utopa, como se manifiesta, por ejemplo, en estas
afirmaciones:
"La fbrica, un Centro de Salud, repetimos.
Este es un concepto justicialista del General Pern.
El industrial deja de ser un ente privado destinado a
acumular ganancia, para ser un ente pblico, un
administrador social de la higiene, y debe realizar en
su mbito, igual que el Estado, la sanidad de los
medios obreros..."41. "No hay trabajo insalubre; slo
hay ambientes insalubres"42.
Esa concepcin de la responsabilidad del
Estado en materia de salud se refuerza a travs de la
explicitacin de los contenidos de la Medicina Social:
"Desde el punto de vista social los contenidos
de la sanidad justicialista son: la lucha contra la igno-
rancia sanitaria; la lucha contra la alimentacin defi-
ciente o insuficiente; la lucha contra la vivienda anti-
higinica; la lucha contra el trabajo insalubre. Luego
vienen los factores econmicos, que son tambin
causa de enfermedad y objetivos de la sanidad justi-
cialista. La miseria y el pauperismo, la desocupacin
o el trabajo mal adecuado a la capacidad de cada
uno, el salario insuficiente"43.
''Si la Medicina Social (accin contra los facto-
res indirectos o sociales de enfermedad) y la
Medicina Sanitaria (accin contra los factores direc-
La poltica sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo
tos o biofsicos de enfermedad) fracasan, entonces
recin debe venir la intervencin de la Medicina
Asistencial (tratamiento del enfermo como hecho con-
sumado) para recuperarlo y curarlo, somtica y
socialmente"44.
En esta concepcin del Estado, tal como surge
del pensamiento de Carrillo, tienen que haber influido
los cambios producidos contemporneamente en el
mbito internacional en la consideracin de las fun-
ciones que debe cumplir el Estado moderno. Ya en la
dcada del 30, las polticas keynesianas hablan
determinado el abandono del liberalismo en materia
econmica, afirmando la importancia decisiva que
deba alcanzar la accin estatal, fundamentalmente a
travs de la adopcin de medidas econmicas y
financieras destinadas a regular el mercado, para
permitir la acumulacin de capital y el mantenimiento
de niveles altos de ocupacin.
Ms tarde, al fin de la Segunda Guerra Mundial
se replantea la cuestin de las "polticas sociales" y
las atribuciones estatales en este rea. La necesidad
de asegurar mejores niveles de vida a las sociedades
castigadas por el conflicto blico, a la vez que enfren-
tar el posible desarrollo de ideologas como el fascis-
mo y el comunismo, explica esta preocupacin. La
inclusin de recomendaciones sobre poltica social en
la Carta del Atlntico y el informe Beveridge, y la fun-
cin atribuida en este terreno a la Oficina
Internacional del Trabajo, configuran un amplio movi-
miento en el plano internacional que no pudo dejar de
repercutir internamente en nuestro pas45.
La ltima temtica dominante en el discurso de
Carrillo que intentaremos explicitar es la referida al
valor econmico de la vida humana. Este aspecto de
la preocupacin del Estado por las condiciones de
salud gira en torno a diversos "subtemas" vinculados
entre s: cuidado del capital humano, relacin entre
salud y productividad, rentabilidad de la inversin en
salud, prolongacin de la vida til, eliminacin de la
invalidez prematura, valor monetario vinculado con la
vida humana, precio de la salud... etc. Afirma, por
ejemplo, Carrillo:
"... se trata de respaldar la economa del pas y
el futuro de la nacin con un hombre argentino apto
para el trabajo y la lucha. Ese es el objetivo final de
un Ministerio de Salud Pblica que sepa lo que tiene
entre manos El cuidado del capital humano, de su
salud y su capacidad de produccin, est demostra-
do que es un buen negocio. Todo peso que se invier-
te en Salud Pblica es una buena inversin para el
Estado, porque dicho peso vuelve aumentado en
mayor nmero de das de trabajo, rendimiento y pro-
duccin..."46.
Habra que sealar aqu, junto a la temtica
global de "inversin en salud", otra ms especfica
pero no menos importante y caracterstica: la identifi-
cacin del inters del Estado con el de los sectores
comprometidos en la produccin.
La misma preocupacin se refleja en un discur-
so de Pern de 1946:
"Si establecemos que cada hombre pierde al
11
ao, trmino medio, siete das por enfermedad, mul-
tiplicando esos siete das por el nmero de millones
de hombres que trabajan y calculando el sueldo de
cada uno o el salario de los das que est enfermo, se
ver que se pierden alrededor de 150 millones de
pesos anuales. Este es el resultado de la despreocu-
pacin por el cuidado de la salud de los hombres"47.
Y nuevamente Carrillo:
"Cualquier suma que se invierta en el cuidado
de la salud del pueblo ser siempre devuelta por ese
mismo pueblo con creces, por los valores econmi-
cos que dejaron de perderse, puesto que las cifras
demuestran que la salud es el bien existente ms pro-
ductivo"48.
Reforzando este aspecto del discurso, leemos
entre los objetivos a tener en cuenta por el Ministerio:
"Mejorar las posibilidades del caudal biolgico
de la Nacin para mantenerlo con el mximo de ren-
dimiento en el trabajo".
"Vigilar atentamente la incidencia del Estado
de salud de la poblacin sobre su capacidad de pro-
duccin y sobre la economa en general"49.
En esta cuestin tampoco es original el discur-
so peronista. La preocupacin por desarrollar la pro-
ductividad del trabajo atendiendo a las condiciones
vitales del trabajador aparece en Europa durante la
primera mitad del siglo XIX, contemporneamente
con la culminacin de la Revolucin Industrial.
A partir de ese momento la preocupacin de la
medicina se centra en la distincin entre fuerza de
trabajo y trabajo, entre potencia y accin, entendida
la primera como el conjunto de condiciones fsicas y
espirituales que permiten al hombre realizar una acti-
vidad productiva. La fisiologa del siglo XIX utiliza las
categoras "fuerza", energa, movimiento y trabajo
como condiciones normales del ser humano, que se
encuentran perturbadas o anuladas en los estados de
enfermedad. Dichas categoras permiten ligar definiti-
vamente las concepciones de salud y enfermedad a
la de productividad50.
Afirmaba Guerin en 1848: "Una gran dificultad
preocupa a todos en este momento: la influencia del
aumento de los sueldos y de la reduccin de las
horas de trabajo. A la luz de la medicina social, esta
dificultad, no constituye una solucin tan feliz como
fcil? La disminucin de las horas de trabajo agotar
menos al trabajador y el salario ms alto incrementa-
r sus fuerzas con el bienestar, al permitirle mejorar y
reforzar su alimentacin.
La consecuencia fisiolgica de estos factores,
aparentemente tan espantosos para la industria, se
reducir a una labor ms eficaz y productiva.
Sencillamente es como el caballo que camina ms
rpido caminando menos tiempo y comiendo ms
avena"51.
La preocupacin por el problema ha existido
desde entonces. Frecuentemente se ha partido del
supuesto de que el hombre es una mquina ms y
establecido el valor de la vida humana en base a su
rendimiento o productividad. A partir de all, se ha
relacionado dicho valor con las inversiones sociales
12
necesarias para producirlo. Nada ms alejado, por
cierto, del concepto de la salud como un fin en s
mismo, como un bien al que tiene derecho todo ser
humano independientemente de cualquier valoracin
econmica de su esfuerzo.
Para hacer estricta justicia a Carrillo hay que
reconocer que ambas concepciones estn presentes
en su discurso, apareciendo mezcladas o alternndo-
se segn se quiera poner nfasis en uno u otro
aspecto del problema52. En realidad, es posible que
considerara a la una como resultado directo de la
otra, conclusin a la que puede llegarse si se tiene en
cuenta la importancia otorgada al aumento de la pro-
duccin como manera de generalizar el bienestar.
De todos modos, resulta perfectamente expli-
cable la aparicin del discurso sobre la relacin entre
salud y productividad en un momento de crecimiento
industrial como el que viva el pas en esos aos.
Dadas las expectativas colocadas en el aumento de
la produccin parece lgica la preocupacin por la
fuerza de trabajo, en mayor medida cuando las indus-
trias desarrolladas en esa primera etapa eran funda-
mentalmente mano de obra intensivas. Parece haber
sido claro para el sector gobernante que la poltica de
pleno empleo y aumento del consumo tena que estar
acompaada de un, por lo menos equivalente,
aumento de la produccin. Por otra parte, una econo-
ma en constante crecimiento era, probablemente, el
nico instrumento capaz de reforzar los intereses
comunes y atenuar las diferencias de la inestable
alianza constitutiva del bloque de poder.
Hemos dejado para el final uno de los aspectos ms
conflictivos del pensamiento de Carrillo, probable-
mente el mas difcil de explicar si no se tiene en cuen-
ta una de las caractersticas del proyecto peronista:
Se trata de un proyecto que busca la armona entre
las diferentes clases, y la consiguiente disminucin
de los conflictos, sin atenuar las diferencias entre gru-
pos sociales, salvo en lo referente a asegurar iguales
oportunidades de acceso al consumo. En la estructu-
ra social que se procura desarrollar, ms que anular-
se, se ponen de manifiesto las diferencias de roles y
funciones que el Estado atribuye a los factores bsi-
cos de la produccin: capital y trabajo. La conciliacin
entre ambos no significa su identificacin, sino una
misma valoracin social de dos elementos diferentes,
aunque imprescindibles para el bienestar comn. Es
la suma de ambos factores, y de ninguna manera su
identificacin, lo que constituye el fundamento del
proyecto.
Compartiendo la aspiracin a establecer una
organizacin social en la que los diferentes grupos se
igualen en sus derechos y representatividad, pero se
diferencien fundamentalmente en sus funciones,
resulta menos extrao que Carrillo no vacile en pro-
poner una atencin mdica diferenciada para las dis-
tintas clases sociales, en razn de su diferente capa-
cidad de pago. Partiendo de un proyecto de sistema
unitario53, defendido bsicamente en virtud de la
racionalidad y economa en la utilizacin de los recur-
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO DE 1980
sos, se enfrenta a la necesidad imperiosa de solucio-
nar los problemas de atencin del indigente mdico y
no vacila en proponer, como solucin transitoria, un
sistema de organizacin de la atencin mdica que
terminara siendo definitivo: el subsector privado asis-
tiendo a la poblacin con capacidad de pago directo y
el hospital pblico orientado a la cobertura de los sec-
tores de menor ingreso.
La temtica haba sido ya abordada por Pern,
en 1947:
"El Estado debe afrontar la asistencia mdica
integral en beneficio de aquellos que ganan menos.
Ser conveniente semisocializar la medicina respe-
tando el libre ejercicio de la profesin y la libre elec-
cin del mdico por el enfermo y fomentar, por otra
parte, para las clases pudientes el desarrollo del rgi-
men asistencial privado..."54.
Carrillo, por su parte, aclara el sentido de la
propuesta de "semisocializacin" optativa de la profe-
sin mdica:
"... se respeta el libre ejercicio de la profesin,
la libre eleccin del mdico por el enfermo pero se
obtiene un ingerencia suficiente del Estado para
afrontar la asistencia mdica de la poblacin no
pudiente (60 % del total)"55.
El mecanismo a utilizar sera el siguiente:
"... Inscripcin de las familias pobres en el con-
sultorio privado del mdico de familia (funcionario
oficial). El mdico percibe del Estado un sueldo para
atender dichas familias pobres de su barrio o zona
durante algunas horas. El resto del tiempo le queda
libre para su ejercicio privado con los pudientes, es
decir, con los que desean pagar o pueden pagar su
asistencia particularmente. Todo ello sin perjuicio de
las dems tareas del mdico en establecimientos ofi-
ciales por la maana"56.
Aunque respetable por su intencin de llevar
servicios mdicos a todos los sectores de la pobla-
cin, la propuesta de Carrillo no puede considerarse
como la ms adecuada para brindar una atencin
mdica igualitaria. Su funcionamiento estaba clara-
mente definido: el mdico dedica cierta cantidad de
horas para los pobres y el resto del tiempo lo ocupa
en quienes pagan su asistencia en forma privada. La
calidad de la asistencia brindada a los primeros que-
daba as librada a una cantidad de factores fcilmen-
te previsibles: cantidad de indigentes por mdico,
estado sanitario de los mismos, responsabilidad del
profesional, magnitud de su "clientela privada", etc.
Clara demostracin de este criterio conducen-
te a dos tipos de medicina es que el Estado deba
preocuparse tambin de proteger y fomentar el des-
arrollo de la medicina privada. Entre los objetivos de
la medicina asistencial sealados en el Plan Sinttico
para 1952-58 se establece:
"Objetivo 12: Proteccin a la asistencia sana-
torial privada: Promover la asistencia mdica privada
para los "pudientes", encauzando y fiscalizando el
desarrollo de los sanatorios particulares, especial-
mente los de ciruga. La asistencia mdica "pagada"
dispone de 15.000 camas actualmente, pero su des-
La poltica sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo
arrollo puede ser mayor si se le brinda proteccin,
seguridad y facilidades. Estos servicios concurren a
desahogar y facilitar la tarea del Ministerio de Salud
Pblica de la Nacin"57.
Conforme a dicho enunciado, el Estado se
reserva la facultad de encauzar y fiscalizar el desarro-
llo de los sanatorios particulares, es decir, contina
afirmando su derecho de controlar la actividad priva-
da en los mbitos de "inters general", pero, al mismo
tiempo, debe brindarle proteccin, seguridad y facili-
dades. El resultado de esa manera de considerar el
problema slo pudo ser el que sealbamos ms
atrs, la configuracin de un sistema privado de aten-
cin mdica destinado a los sectores con capacidad
de pago y otro, en manos del Estado, que se ocupa
de la poblacin de menores recursos.
LOS LMITES DE LA POLTICA DISTRIBUTIVA
En 1949 se agota la llamada etapa "fcil" de sustitu-
cin de importaciones (industrializacin horizontal,
basada en el equipamiento de la industria liviana pro-
ductora de bienes de consumo durable y semidura-
ble), y comienza a deteriorarse la poltica expansiva
implementada por el peronismo58.
En ese ao se produce el primer estrangula-
miento de la balanza de pagos, fenmeno destinado
a adquirir carcter cclico en la economa argentina,
limitando las posibilidades de crecimiento industrial.
La situacin favorable del sector externo
durante la postguerra, debida a las reservas acumu-
ladas durante el conflicto y los buenos precios alcan-
zados por nuestras exportaciones al trmino del
mismo, fue cambiando de signo frente a la creciente
demanda de divisas, necesarias para proveer a la
industria de materias primas indispensables, bienes
intermedios y bienes de capital.
Esa creciente demanda de importaciones no
estuvo acompaada por un correlativo aumento de la
exportacin. El estancamiento de la produccin agro-
pecuaria y el importante desarrollo del consumo inter-
no de los bienes que constituan nuestras exportacio-
nes tradicionales agravaron la situacin.
La poltica expansiva contina, sin embargo,
hasta 1950, a pesar de que se ponen en prctica
algunas medidas de estabilizacin, centradas bsica-
mente en la restriccin de las importaciones. Se otor-
ga prioridad a la importacin de materias primas y
bienes intermedios para mantener en funcionamiento
la capacidad instalada existente, cerrndose la posi-
bilidad de ampliacin de la misma. A partir de esa
fecha la situacin se ve agravada por factores clim-
ticos adversos, que determinan la prdida de las
cosechas mientras se observa un alarmante aumen-
to de las tasas de inflacin.
En ese momento, las posibilidades de conti-
nuar con la poltica de redistribucin de ingresos en
beneficio de la poblacin de menores recursos esta-
ban prcticamente agotadas. El mecanismo de trans-
ferencia de ingresos desde el sector agropecuario
hacia la industria y los asalariados urbanos, imple-
mentado a travs del I.A.P.I., no poda seguir funcio-
13
nando. Se necesitaban buenos precios para alentar el
crecimiento de la produccin agrcola, nica forma de
elevar el nivel de las exportaciones y equilibrar la
balanza comercial con el exterior. Tambin haba lle-
gado a su fin la posibilidad de otorgar aumentos sala-
riales por encima de los incrementos de la productivi-
dad y de ampliar la legislacin social. Por el contrario,
era necesario procurar la contraccin del consumo,
para que la demanda no siguiera presionando sobre
la oferta de bienes industriales, limitada por la impo-
sibilidad de la industria de aumentar su capacidad
instalada. Tambin era deseable restringir el consu-
mo interno de bienes agropecuarios, componente
fundamental de las exportaciones.
Entre 1950 y 1952 se pone en prctica una
poltica que implica la modificacin del anterior
esquema expansionista y culmina con el Plan
Econmico de 1952. Los objetivos de la misma fue-
ron equilibrar la balanza de pagos aumentando los
saldos exportables, sanear el presupuesto estatal y
controlar el ritmo de la inflacin. La reduccin del
gasto pblico, las limitaciones a los aumentos salaria-
les y una poltica monetaria y crediticia restrictiva,
lograron el objetivo de contener la demanda, evitando
su expansin59.
Si bien es cierto que la poltica de redistribu-
cin positiva del ingreso no se revierte y los trabaja-
dores, en general, logran mantener sus conquistas, el
proceso no se profundiza y entra en una fase de esta-
bilizacin. El nfasis del discurso se centra en la con-
traccin del consumo y el aumento de la produccin.
Dice Pern en marzo de 1952: "Las comunidades
ms ricas y felices no son las que ostentan el ms
elevado consumo. Son las que producen ms y aho-
rran sobre la diferencia...";
"... el lema argentino de la hora econmica ha
de ser producir, producir, producir.
"El justicialismo slo puede asegurar una justi-
cia distributiva en relacin con el esfuerzo y la pro-
duccin"60.
Restricciones en la poltica sanitaria
El Segundo Plan Quinquenal, aprobado a fines de
195261, muestra una nueva actitud por parte del
gobierno en lo referente a la poltica sanitaria, segu-
ramente fruto de la crisis.
Para comprobarlo, basta comparar sus enun-
ciados con las ambiciosas metas propuestas en el
Primer Plan. La diferencia fundamental reside, a
nuestro juicio, en que el Estado deja de aparecer
como omnmodo hacedor y, aunque no reniega de
sus responsabilidades, est dispuesto a compartir su
peso con otros sectores sociales.
Se habla de "unidad nacional de la salud pblica"
pero, en realidad, no se trata ms que de un ordena-
miento de la coexistencia de distintos subsectores que
atienden a una poblacin socialmente diferenciada.
El objetivo fundamental sigue siendo "desarro-
llar la proteccin y el mejoramiento de la salud del pue-
blo", pero se ha ampliado el nmero de las institucio-
nes encargadas de lograrlo. Para ello se cuenta con.
14
"a) la accin estatal pura;
b) la cooperacin entre la accin estatal y los
organismos mdicos-asistenciales privados, en
particular aquellos dependientes de asociacio-
nes profesionales;
c) la accin privada exclusiva, supervisada por el
Estado (mutualidades, asistencia mdica en la
industria, institutos privados)".
Reforzando la importancia alcanzada por las
obras sociales y mutualidades sindicales se otorga
"auspicio preferente a la actividad asistencial de las
entidades sindicales".
El nudo del problema parece radicar en las difi-
cultades afrontadas por el Ministerio para aumentar su
capacidad instalada y financiar el funcionamiento de la
existente. En su Plan Sinttico de Salud Pblica 1952-
58, Carrillo reconoce que ''ha llegado el momento en
que los fondos de rentas generales son insuficientes
para seguir sosteniendo los hospitales"62.
El "estrangulamiento" en la expansin de las
polticas sociales hacia sentir su efecto tambin en el
rea de Salud. Afirma su titular:
"Los servicios sanitarios nacionales estn insu-
ficientemente financiados, lo que se traduce en pobre-
za, falta de medios tcnicos, mala organizacin, y por
ende, deficiente servicio. La deficiencia de los servi-
cios mdicos del Estado se agrava a medida que las
necesidades de la poltica social obligan a nuevas cre-
aciones que crecen en proporcin mucho mayor que
los recursos... El nico servicio pblico absurdamente
gratuito es el servicio mdico sanitario del Estado"63.
Agregando:
"Los servicios mdicos hospitalarios sern
siempre malos y sujetos a crticas, porque no cuentan
con los recursos necesarios"64.
Muy atrs ha quedado la poca en que el Jefe
de Estado afirmaba:
"La orientacin que hoy tenemos es que el
monto del presupuesto de Salud Pblica, como es
racional y natural, se conozca a fin de ao, cuando se
ha realizado todo lo que ha sido necesario hacer en
bien de la humanidad"65.
O bien:
"Salud Pblica no debe tener lmite en sus gas-
tos. El lmite lo ha de dar la necesidad de curar a
todos los enfermos que el pas tiene"66.
Pero no slo los recursos del Estado han toca-
do su lmite, obligando a la reduccin del gasto pbli-
co, tambin las bases de sustentacin poltica del
gobierno han llegado al suyo. Por eso mismo ya no es
posible hablar, como en 1945, de que "slo un
impuesto nuevo, progresivo sobre la renta, puede dar
una base slida a una sanidad eficiente"67.
La preocupacin de Carrillo por lograr una
financiacin adecuada para la necesaria expansin
de la capacidad instalada del Estado y el sosteni-
miento de los hospitales ya existentes, lo lleva a con-
siderar diversas formas de obtencin de recursos.
En primer lugar, considera la posibilidad de
cobrar "por lo menos el costo de cada servicio pres-
tado". Pero la desecha por impoltica:
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO DE 1980
"Psicolgicamente, en nuestro pueblo, debido
al origen filantrpico de los servicios mdicos (con-
cepto cristiano de caridad y beneficencia) se ha con-
substanciado la idea de que atender y curar un enfer-
mo es un acto de aproximacin a Dios, y por ende,
gratuito"68.
Sin embargo, aunque considera imposible la
implantacin del Seguro de Enfermedad, porque el
Estado no estara en condiciones de otorgar las con-
siguientes prestaciones, y vuelve a insistir al pare-
cer, vanamente en la necesidad de constituir el
Fondo Nacional de Salud Pblica establecido por la
ley N 13.019 en 1947, Carrillo no abandona su ambi-
cioso proyecto de construcciones hospitalarias.
En el mismo Plan 1952-58 resea las obras pro-
gramadas, que en su mayor parte se encuentran ya
"listas para licitar": 13 ciudades hospitales, 113 hospi-
tales generales, 7 hospitales especializados, puestos
sanitarios, estaciones sanitarias, centros de salud, ins-
titutos de investigacin y tratamiento, etc., compren-
diendo un total de aproximadamente 70.000 camas, lo
que hubiera sido equivalente a triplicar la capacidad
instalada estatal existente en ese momento.
Carrillo consideraba la construccin de
Ciudades Hospital como una solucin asistencial
"integral", afirmando: "La Ciudad Hospital centraliza
bloques hospitalarios y resuelve ntegramente el pro-
blema asistencial. La centralizacin mdica en las
Ciudades Hospital es ms funcional y, cuanto ms
centralizada, ms eficiente, ms completa y ms eco-
nmica"69.
En realidad, la importancia otorgada a las gran-
des construcciones hospitalarias se generaliza en
Latinoamrica en la dcada del 40, paralelamente
con el creciente inters del Estado por centralizar en
sus manos las decisiones en salud. En Mxico,
donde el fenmeno adquiere especial relevancia, el
problema ha sido estudiado considerando el hospital
como un smbolo que "despliega su significacin en
una doble perspectiva: favorece la afirmacin de un
poder y pone en circulacin una imagen paternalista,
las dos fundan la base del consenso necesario para
viabilizar el proyecto de desarrollo nacional"70.
Algo semejante debe haber constituido el fun-
damento de la concepcin sanitaria del peronismo: el
Estado avanza con sus construcciones asistenciales
sobre terreno yermo, abandonado de la preocupacin
de los anteriores gobiernos, y garantiza a la poblacin
una nueva presencia protectora. Basta para compro-
barlo estudiar los mapas de las construcciones reali-
zadas y proyectadas por el Ministerio de Salud
Pblica y compararlas con lo existente hasta 194671.
Para proporcionar slo un ejemplo, en las provincias
correspondientes a las zonas Cuyo y Litoral, las cifras
seran las siguientes:
Localidades donde existan servicios asisten-
ciales dependientes de la Nacin antes de 1946 ....9
Localidades donde est en construccin (en
1951) o se ha habilitado algn servicio asistencial
dependiente de la Nacin entre 1946 y 1951........36
Localidades donde se proyecta construir servi-
La poltica sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo
cios asistenciales dependientes de la Nacin en
1952-1958 ..............................................................32
Lamentablemente, gran parte de lo proyectado
no lleg a concretarse, seguramente porque no se
implant ninguna de las formas de financiacin alter-
nativa al recurso a Rentas Generales y, adems, el
Estado prosigui con su poltica de contencin del
gasto pblico. Carrillo, proponiendo una poltica "sen-
sata", basada en el clculo de posibles recursos pro-
pone construir en el quinquenio 1952-1958 50.000
camas72, el Segundo Plan limita la cifra a 27.351.
El merecido reconocimiento de la obra de
Carrillo, de su preocupacin por extender la atencin
mdica hospitalaria, nos obliga a sealar aqu que,
conforme a las cifras sobre existencia de camas, su
plan se cumpli mientras l se mantuvo en el cargo.
En su propuesta de desarrollo aspiraba a que el
nmero global de camas llegara en 1954 a 135.000.
En esa fecha, segn datos oficiales, existan en el
pas 134.218. A partir de ese momento, coincidente
con su renuncia, la capacidad instalada del Estado no
sigui aumentando.
Tambin ha cambiado significativamente, en
este nuevo perodo, el criterio de aplicacin de la
jurisdiccin nacional. En 1946 se defenda calurosa-
mente la prerrogativa del poder central para intervenir
en cuestiones vitales de inters general, como son
las relacionadas con las condiciones sanitarias de la
poblacin. Aos ms tarde, Carrillo anuncia un pro-
yecto de ley sobre coparticipacin federal "para la
financiacin de la asistencia hospitalaria, en el que la
Nacin se comprometa a aportar a las provincias que
adhirieran al plan nacional, el 60 % de los gestos de
sostenimiento de los establecimientos mdicos asis-
tenciales, sobre las bases de la unificacin de las
condiciones tcnicas y de funcionamiento de los mis-
mos, la coordinacin en cuanto a radios a cubrir,
etc."73
Dicho proyecto viene "a satisfacer una necesi-
dad que por momentos se torna angustiosa,... sea-
lando como nica solucin por ahora, la coparticipa-
cin federal en materia de salud pblica, o sea la
accin concurrente de los poderes pblicos naciona-
les o provinciales para resolver, como en el caso de
la educacin, un problema que afecta a todos los
habitantes del pas, sin distinciones, cual es la asis-
tencia hospitalaria"74.
El tono de los enunciados del Segundo Plan
Quinquenal es otro. All se afirma solamente que "la
Nacin ejercer su accin mdico asistencial en las
provincias y territorios, hasta tanto adquieran la capa-
cidad tcnica y econmica para afrontar sus propios
problemas y deberes en lo que respecta a la salud de
su poblacin".
Las cuestiones de inters general, que el
gobierno de la Nacin tena la irrenunciable obliga-
cin de atender, se han transformado ahora en meros
"problemas y deberes" de las provincias en lo que
respecta a la salud de su poblacin.
Por primera vez se menciona la posibilidad de
transferir hospitales a la jurisdiccin provincial, medi-
15
da puesta en prctica aos despus como parte de
una poltica an ms restrictiva en lo referido al gasto
estatal en salud, dando origen a un proceso de mar-
chas y contramarchas que prosigue en el momento
actual.
Continuando nuestro anlisis del Segundo
Plan Quinquenal, el captulo referido a Seguridad
Social es todava ms demostrativo del "cambio de
discurso" ocurrido entre 1946 y 1952.
Ya no se habla de elaborar "en el plazo de diez
meses" un proyecto de ley de seguridad social que
otorgue cobertura a la totalidad de la poblacin.
Tampoco se hace referencia a contribuciones propor-
cionales al nivel de ingresos e igualdad de las presta-
ciones. El discurso es ahora diferente:
"En el quinquenio 1953-57 la legislacin social
habr de crear un rgimen especial y complementa-
rio de seguridad social destinado a cubrir los riesgos
que no se hayan previsto en el sistema nacional jubi-
latorio... y ser aplicado en forma progresiva por acti-
vidades, zonas y prestaciones en la medida de las
posibilidades econmico-financieras y de la organiza-
cin del sistema" (las cursivas son nuestras).
En el rea de la asistencia social se espera una
"accin concurrente de los servicios asistenciales de
las asociaciones profesionales". Para ello se asegura
el "auspicio pleno del Estado para la creacin y fun-
cionamiento de mutualidades y cooperativas, y espe-
cialmente para las de carcter sindical".
El Estado "se apoya" en la accin concurrente
de las asociaciones profesionales, para seguir apli-
cando una poltica distributiva. Seguramente es posi-
ble relacionar estas expresiones con lo que decamos
ms arriba sobre la retraccin de una parte importan-
te de la base social de sustentacin del proyecto. El
equipo gobernante sigue contando con la lealtad del
sindicalismo aunque se han producido algunos
enfrentamientos, expresados en huelgas de relativa
importancia. Probablemente ha sido necesario nego-
ciar, realizar concesiones a los grupos ms podero-
sos. Los fundamentos de la solidaridad han dejado de
ser nacionales; por el contrario, se refuerza la solida-
ridad grupal, desarrollada primero por razones cultu-
rales y polticas, y destinada en adelante a ampliarse
sobre bases cada vez ms slidas y tambin con un
sentido crecientemente particularista.
La organizacin de obras sociales y mutualida-
des dejar de ser considerada como instrumento id-
neo de un perodo de transicin y pasar a constituir
una forma de solucin definitiva. En 1951 todava
insista Carrillo en la necesidad de una instancia
superadora afirmando:
"La sanidad ya no es un problema social, que
puede resolverse con mutualidades. La sanidad es un
problema de gobierno tan importante como el de la
instruccin o educacin. Entre nosotros, todos enten-
damos que la educacin era problema y deber
gubernamental y nadie pensaba que lo era tambin la
salud del pueblo"75.
Aunque Carrillo siguiera insistiendo en la bs-
queda de soluciones integrales, la respuesta particu-
16
larista, atomizadora, parece haber estado apuntalada
por mltiples elementos coyunturales, y sera la des-
tinada a imponerse.
Tambin ha cambiado la ptica del Estado en
relacin a la beneficencia, de la que en 1946 se
deca:
" se funda principalmente en el principio de la
caridad cristiana, base sentimental que resulta ya
anacrnica, socialmente insuficiente y moralmente
disminutiva de la personalidad humana"76.
Por el contrario, se considera que ''las entida-
des privadas de asistencia social podrn cooperar en
esta accin, en tanto realicen su misin respetando la
dignidad de los asistidos y encuadrando sus funcio-
nes dentro de los principios humanistas y cristianos
de la doctrina nacional"77.
Sin embargo, Carrillo, en 1951, al preparar su
plan 1952-58, afirmaba todava la necesidad de "la
oficializacin total de todos los hospitales y servicios
mdicos, desapareciendo los organismos de benefi-
cencia, los que pasan a poder del Estado, Nacional,
Provincial y/o Municipal"78. Aqu, nuevamente, el dis-
curso del Ministro se separa significativamente de la
expresin del pensamiento oficial.
Qu significa todo esto? Muy probablemente,
la necesidad de asegurar el mantenimiento de la capa-
cidad de trabajo de la mano de obra integrada al apa-
rato productivo. De su salud, indispensable para la
continuidad de la produccin y el crecimiento econmi-
co, se ocuparn las mutuales y obras sociales sindica-
les, que se han desarrollado cubriendo fundamental-
mente al personal de las grandes empresas, de impor-
tancia decisiva para la continuidad del desarrollo.
Del personal ocupado en la infraestructura y
los servicios indispensables para la produccin, bsi-
camente en manos de empresas pblicas, se encar-
garn los Servicios Sociales, organizados y subven-
cionados por el Estado.
Asegurando la salud y el bienestar de estos
sectores laborales se garantiza el buen funciona-
miento del aparato productivo y se afirman las bases
polticas de sustentacin del sistema.
Quines quedan al margen? Por un lado los
"pudientes" quienes, se ha afirmado repetidamente,
estn en condiciones de pagar su atencin, y por el
otro, los trabajadores no sindicalizados, temporarios,
subempleados, que trabajan por cuenta propia, los
desocupados, etc. Estos forman la masa de los "no
pudientes" que quedan, tericamente, a cargo del
Estado y de la buena voluntad de las organizaciones
de beneficencia.
CONCLUSIONES
Creemos haber demostrado suficientemente que el
"discurso en salud" del peronismo ha seguido las fluc-
tuaciones del proyecto poltico global sustentado
desde los aparatos de poder. Las polticas de salud,
como las dems polticas sociales aparecen as
impregnadas, matizadas, corregidas o deformadas
por las contradicciones emergentes a nivel poltico y
econmico.
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO DE 1980
El peronismo se instala en el poder con un
ambicioso proyecto de unidad nacional, basado en la
conciliacin de intereses de las dos clases fundamen-
tales para la efectivizacin de la estrategia de des-
arrollo propuesta desde el Estado: el proletariado y la
burguesa industrial. Al primero se le asegura una
sustancial mejora en su nivel de vida, que lo convier-
te en mano de obra eficiente y lo incorpora como con-
sumidor al mercado interno, de desarrollo indispensa-
ble para la ampliacin de la capacidad productiva. El
apoyo de la burguesa industrial se logra canalizando
en beneficio de su capacidad de acumulacin el
excedente producido por la coyuntura externa favora-
ble, a la vez que se le exige su contribucin para el
mantenimiento de la paz social, advirtindosele que
el hambre suele ser mala consejera para las masas.
El proyecto en salud es igualmente ambicioso
y tiende tambin a la unidad. Las necesidades de los
sectores carentes de recursos debern ser satisfe-
chas por el resto de la sociedad, actuando el Estado
como rbitro del proceso de redistribucin del ingre-
so. La solidaridad nacional prima en el discurso y es
defendida con argumentos que enfatizan en el inters
por salvaguardar el potencial humano de la Nacin
base de su capacidad productiva.
Ese proyecto unitario resulta desmembrado
por la convergencia de una serie de factores, polticos
unos, como las exigencias de los grupos sindicales
tendientes a afirmar su capacidad para la gestin de
los intereses de sus afiliados, o la resistencia de
determinados sectores a una excesiva fiscalizacin
estatal de sus actividades; econmicos otros, como la
necesidad de limitar el desarrollo industrial para man-
tener el equilibrio de la balanza de pagos, que a su
vez limita el crecimiento global y la posibilidad de
redistribucin del excedente.
Intereses polticos o humanitarios de otro tipo,
como los que orientan la creacin de la Fundacin
Eva Pern, influyen tambin para quitar unidad a la
poltica de salud. El establecimiento de los hospitales
de la Fundacin, la multiplicidad de obras sociales y
mutualidades que desarrollan efectores propios, la
resistencia que oponen las instituciones mdicas pri-
vadas al proyecto "estatizante", obstaculizan la plani-
ficacin, la racional distribucin de efectores, la eficaz
asignacin de recursos.
En la fase ascendente, de prosperidad, el
Estado debe negociar con los diferentes grupos su
participacin en los beneficios del sistema, y tambin
la mayor o menor autonoma de los mismos respecto
del aparato estatal para la gestin de sus intereses
especficos. Cuando la crisis pone lmite al crecimien-
to, a la inversin, a la capacidad redistributiva del
Estado, ste se ve precisado a apoyarse en los nue-
vos sectores de poder, crecidos bajo su amparo, para
seguir efectivizando la parte ms importante de su
poltica social: la que garantiza el mantenimiento y la
conservacin de la fuerza de trabajo.
El discurso en salud se vuelve entonces limita-
tivo. No se habla de cercenar derechos o eludir res-
ponsabilidades, pero es necesario superar el obst-
La poltica sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo
culo, aglutinar fuerzas en espera de que la prosperi-
dad retorne. El apoyo del Estado a las instituciones
privadas, que pueden ayudarlo a satisfacer las nece-
sidades de salud y asistencia social de la poblacin,
ya no es un instrumento de negociacin poltica, sino
una imprescindible necesidad para el mantenimiento
del orden social, para asegurar la continuidad del pro-
yecto y garantizar la hegemona de la alianza que lo
lidera. Rosario. Julio de 1980
NOTAS
1. Bloch C, Quinteros Z, Belmartino S: Estructura y dinmica
ocupacional del mdico: Rosario, 1978 (en prensa).
2. Sobre los problemas cclicos de la economa argentina, ver
Braun O: "Desarrollo del capital monopolista en Argentina",
en El capitalismo argentino en crisis, Buenos Aires, 1973.
De las polticas de estabilizacin se han ocupado Ferrer A,
Brodersohn MS, Eshag E y Thorp R: Los planes de estabi-
lizacin en Argentina, Buenos Aires, 1969. Sobre alternan-
cia de polticas expansivas y recesivas, ODonnell G:
Estado y alianza en Argentina, 1956-1976, CEDES,
Buenos Aires, 1976.
3. Utilizamos la grfica expresin de Cavarozzi M, en
Populismos y "partidos de clase media": Notas comparati-
vas, Buenos Aires, CEDES, 1976.
4. Seguridad Social y Servicios Afines "Informe por William
Beveridge (20/IX/1942). En Bignami A: El mdico ante los
planes de Seguridad Social, Rosario, 1944.
5. Segn Cavarozzi M, op. cit., la poltica estatal inmediata a
la crisis se bas en los principios de orden econmico
dominantes en las dcadas anteriores: presupuesto pbli-
co equilibrado, mantenimiento del patrn oro, cumplimien-
to de obligaciones con el exterior, ausencia de instrumen-
tos deliberadamente proteccionistas. A partir de la segunda
mitad de la dcada, y en mayor medida en la siguiente, el
Estado asumi nuevas funciones, particularmente estrat-
gicas en relacin con la nueva etapa de industrializacin:
expansin de las capacidades organizativo-tcnicas y pol-
ticas que le hicieron posible asumir un rol "impulsor" funda-
mental, en parcial sustitucin de la burguesa.
6. Cf. Murmis M, Portantiero JC: Estudios sobre los orgenes
del peronismo, Buenos Aires, 1972.
7. Cuando hablamos de falta de intervencin del Estado
nuestra afirmacin no debe entenderse en sentido absolu-
to. No desconocemos la existencia de una serie de normas
que regulaban las condiciones de trabajo (descanso heb-
domadario, jornada mxima, pago de salarios en moneda
legal, etc.) pero en caso de conflicto el Estado slo interve-
na a pedido de parte y, en caso de ofrecer su mediacin,
sta poda ser rechazada.
8. Como afirma Jo Villanueva: "Segn el punto de vista mili-
tar deba asignarse a la industria del hierro y el acero una
importancia mayor que la que hasta entonces se le asigna-
ba... Los argumentos del Ejrcito respecto a la promocin
de industrias de bienes de capital, particularmente el
acero, se basaban predominantemente en consideracio-
nes de seguridad y emergencia nacional. El general Savio,
en tal sentido, sealaba que el argumento fundamental
para favorecer la existencia de industrias de elaboracin
de materias primas dentro del pas no se justificaba por el
hecho de que provean productos ms baratos que los de
la manufacturas extranjeras. La nica justificacin vlida
era la de que slo ellas nos facilitan el tipo de bienes que
podemos necesitar en tiempos difciles...". Villanueva J:
"Aspectos de la estrategia de industrializacin argentina"
en Di Tella TS, Halperin Donghi T (comp.): Los fragmentos
del poder, Bs. As. 1968, pp. 346.
9. Sobre el carcter corporativo del populismo y sus objetivos
de control social, ver ODonnell G: Acerca del "corporativis-
mo" y la cuestin del Estado, CEDES, Buenos Aires, 1976.
Se trata de la incorporacin poltica de las clases popula-
res emergentes, realizada "desde arriba" o sea por parti-
dos o lderes de las clases superiores. Cf. Weffort
17
Francisco C: "Clases populares y desarrollo social"
(Contribucin al estudio del Populismo), en Quijano A y
Weffort FC: Populismo, marginalizacin y dependencia,
San Jos de Costa Rica, 1976.
10. Citado por Villanueva J, op. cit. El entonces Coronel Pern
haba defendido ya, anteriormente, la misma tesis: "La
Repblica Argentina produce en estos momentos el doble
de lo que consume, es decir, la mitad de lo que produce
sale al exterior. Yo me pregunto si cuando termine la gue-
rra ser posible seguir colocando nuestros productos en
Sudfrica, Canad, Centro o Sudamrica en competencia
con los EE.UU., Inglaterra, Francia, Rusia, etc. Cuando ya
no sea posible exportar, si consumimos slo el 50 % cul
ser la situacin de nuestra industria, de nuestra produc-
cin? Habr una paralizacin del 50 % y veremos a un
milln de argentinos desocupados que no tendrn en qu
trabajar ni con qu vivir.
No habr otro remedio que aumentar el consumo. Y el
consumo, en una circunstancia tan extraordinaria como la
que se nos va a presentar, solamente podr aumentarse
elevando los sueldos y salarios para que cada uno pueda
consumir mucho ms de lo que consume actualmente y
permitiendo que cada industrial, cada fabricante, cada
comerciante, pueda a su vez producir los mismos que hay
sin verse obligado a parar las mquinas y despedir a los
obreros. Los organismos del Estado se hallan abocados al
estudio de estas posibilidades". Citado por Peralta Ramos
Mnica: Etapas de acumulacin y alianzas de clase en
Argentina (1930-70), Buenos Aires, 1973.
11. Vicepresidencia de la Nacin, Consejo Nacional de
Postguerra: Ordenamiento Econmico Social, Buenos
Aires, 1945.
12. La poltica de conciliacin se plantea especficamente
como meta de la accin de gobierno. As Pern: "Sobre el
frontispicio del antiguo Palacio del Concejo Deliberante de
la ciudad de Buenos Aires pudo haberse estampado esta
leyenda: Esta es la verdadera casa de los hombres que
trabajan. Y junto a esta leyenda que abra de par en par las
puertas de la sede del trabajo a todos los que llegaban
hasta l, esta afirmacin que fue la consigna severa a la
que ajustamos nuestra labor de entonces: Buscamos
suprimir la lucha de clases suplantndola por un acuerdo
justo entre obreros y patrones al amparo de la justicia que
emana del Estado". Citado por Peralta Ramos M, op. cit. Y
en la ya citada publicacin del Consejo de Postguerra:
"Careci el pas de una poltica social estatal, que velando
por los altos intereses de la Nacin y en procura de un ver-
dadero progreso social suavizara el choque de factores
contradictorios y convirtiera en reglas permanentes de jus-
ticia las aspiraciones sensatas de los dos elementos pri-
mordiales de la economa nacional: el capital y el trabajo",
op. cit. p. 37.
13. Consejo Nacional de Postguerra, op. cit. p. 57.
14. C.E.P.A.L. El desarrollo econmico y la distribucin del
ingreso en Argentina, Nueva York, 1968, pp. 24-242.
15. Decreto N 168/44, del 7 de enero de 1944.
16. Por Decreto N 29.176/44, del 27 de octubre de ese ao.
Entre los fines del Nuevo Instituto se mencionan: "a)
Organizar la prevencin de los riesgos cuya realizacin
priva al trabajador de su capacidad de ganancia y de sus
medios de subsistencia; b) Restablecer, lo ms rpido y
completamente posible, la capacidad de ganancia, perdida
o reducida, como consecuencia de la enfermedad o acci-
dente; c) Proporcionar los medios de existencia necesarios
en caso de cesacin o interrupcin de la actividad profesio-
nal como consecuencia de enfermedad o accidente, de
invalidez parcial o total, transitoria o permanente, de origen
natural o profesional, de cesanta o paro forzoso, de vejez
o muerte; d) Velar por el bienestar social y econmico de la
familia y en particular de la madre y el nio; e) Atender todo
otro riesgo social o profesional que ocasione prdida o
insuficiencia de la capacidad de ganancia".
17. Secretara de Salud Pblica de la Nacin: Plan Analtico de
Salud Pblica, Buenos Aires, 1947, p. 75.
18. Decreto N 14.807/46. Las disposiciones constitucionales
que limitaban el nmero de Ministerios obstaculizaban el
18
otorgamiento de ese carcter al nuevo organismo. La
modificacin ser incluida en la Reforma Constitucional de
1949.
19. Decreto N 31.589/44.
20. Presidencia de la Nacin. Secretara Tcnica: Plan de
gobierno 1947-1951. Buenos Aires, 1946. Tomo I.
21. Esta ampliacin de la jurisdiccin nacional no constituye
una novedad, haba sido establecida en 1944 en la atribu-
cin de funciones a la Direccin Nacional de Salud Pblica
(Decreto N 31.589/44). La esfera de accin de la misma
era muy semejante a la que ahora resumimos. Carrillo
defiende extensamente esta ampliacin de la jurisdiccin
en la Ley de Bases, afirmando: "... a los fines de atender
debidamente la salud del pueblo de la Nacin, es indispen-
sable coordinar los servicios pblicos de polica sanitaria,
profilaxis preventiva y curativa y asistencia social, concen-
trando su direccin para poder alcanzar as la ms alta efi-
ciencia en cuanto a proteccin del bienestar fsico del indi-
viduo, de la familia y de la colectividad, evitando la disper-
sin de energa y la superposicin de esfuerzos de la
misma ndole o de anloga finalidad; ...". Plan Analtico... p.
54.
22. Informe Beveridge, en Birmani A, op. cit. p. 17.
23. Al fundamentar su Plan Sinttico de Salud Pblica 1952-
58, Carrillo alude dificultades con el gremio mdico,
hablando de que an no exista entre ellos el "clima de
comprensin suficiente..." en: Carrillo R: Planes de Salud
Pblica, 1952-58, Obras Cornpletas, Tomo IV, Buenos
Aires, 1975, p. 186.
24. Plan Analtico..., p. 129. Sigue diciendo el Ministro: "con-
cepto admirablemente sintetizado por Ren Sand, al decir
que la medicina social es la ciencia y el arte de prevenir y
curar, considerados, tanto en sus fundamentos cientficos
como en sus aplicaciones individuales y colectivas, desde
el punto de vista de las relaciones recprocas que ligan la
salud de los hombres a su condicin. Se podra agregar
an, con el autor citado, que haciendo de los factores
mdicos y de los factores sociales los dos trminos de la
ecuacin, esta definicin da a la medicina social toda su
amplitud; ella le asegura el aporte total de las ciencias
sociales, por una parte, y de las ciencias mdicas, por la
otra".
25. Plan Analtico, p. 77.
26. Dice Carrillo: "Una vez sedimentadas las obras de asisten-
cia que se proyectan y desarrolladas en toda su extensin
las Cajas de Previsin Social destinadas a amparar la
vejez, la invalidez prematura, la orfandad, la viudez, habr
que abordar seriamente el seguro asistencial de enferme-
dad en sus dos formas: a) la preventiva o profilctica y b)
la curativa. Es el aspecto ms trascendente de la organiza-
cin sanitaria de nuestro pas y tendr que resolverse en
los prximos cinco aos". Plan Analtico..., p. 176.
27. Plan Analtico, p. 176.
28. Carrillo R: Teora del hospital. Obras Completas. Tomo 1,
Bs. As. 1976, p. 68 y ss.
29. Plan Analtico, p. 131.
30. Id. p. 175.
31. Id. p. 260.
32. Citado por Veronelli JC: Medicina Gobierno y Sociedad,
Buenos Aires, 1975, p. 67. El decreto, en su redaccin ori-
ginal dispona en el artculo 3: "Sern agentes de las pres-
taciones exigidas por este decreto ley: a) Los organismos
y establecimientos asistenciales existentes o a crearse,
que dependan o pasen a depender de la Direccin
Nacional de Salud Pblica; b) Los organismos dependien-
tes de reparticiones oficiales, nacionales, provinciales o
municipales; c) Los establecimientos o mutualidades de
carcter privado; d) Los cuerpos mdicos o profesionales
que acten en funciones mdicas en los organismos de
Previsin Social, y e) Los mdicos que ejerzan indepen-
dientemente".
33. Cf. Dannangelo MC: Sude e Sociedade. Livraria Duas
Cidades, San Pablo, 1976.
34. Carrillo R: Teora del Hospital, op. cit, p. 30.
35. Carrillo R: Planes de salud pblica, op. cit., p. 170.
36. Carrillo R: Teora del Hospital, op. cit., p. 31.
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO DE 1980
37. Idem, p. 22.
38. Idem, p. 23.
39. Carrillo R: Planes de salud pblica, op. cit. p. 41.
40. Cf. Cavarrozzi M, op. cit.
41. Carrillo R: Discurso pronunciado en el Congreso
Americano de Medicina del Trabajo el l de diciembre de
1949.
42. Carrillo R: Planes de salud pblica, op. cit. p. 170.
43. Carrillo R: Conferencia pronunciada en la Universidad del
Litoral el 31 de julio de 1951. Publicada en Contribuciones
al conocimiento Sanitario. Obras Completas, Tomo II,
Buenos Aires, 1975, p. 432 y ss.
44. Carrillo R: Planes de salud pblica, op. cit., p. 3.
45. Cf. Da Silva Arouca AS et al.: O complexo previdenciario de
Assistencia Mdica. Mimeo, Escuela de Salud Pblica, Rio
de Janeiro, 1979. Analiza el mismo proceso en Brasil.
46. Carrillo R: Planes de salud pblica, op. cit. p. 72.
47. Pern JD: Pern habla a los mdicos, M. de Salud Pblica
de la Nacin, Bs. As., 1950. Sntesis del Plan de Gobierno
1947-51. Discurso del 25/XI/1946.
48. Carrillo R: Teora del hospital, op. cit. p. 15.
49. Carrillo R: Planes de salud pblica, op. cit. pp. 3 y 64 res-
pectivamente.
50. En este aspecto hemos seguido las consideraciones de
Juan Csar Garca: La enfermedad de la pereza. Mimeo.
51. Citado por Juan Csar Garca, op. cit.
52. Las dos problemticas, por ej. se mezclan en el siguiente
prrafo del discurso pronunciado al tomar posesin del
cargo: "La urgencia de vigilar el caudal humano de la
Nacin, no es un problema sentimental, ni es una mera
cuestin de filantropa, es un imperativo que resulta de la
igualdad de derechos a la vida y a la salud. La medicina,
dentro de esta concepcin, adquiere su verdadero aspecto
y un nuevo sentido la accin del mdico, que debe pose-
sionarse profundamente de esa valoracin de la existencia
humana, en funcin de la colectividad. Cada enfermo, cada
deficiencia fsica o mental, cada muerte prematura, es un
perjuicio para todos". En Plan Analtico, op. cit., p. 77.
53. Afirmaba Carrillo en su Plan Analtico: "El principio funda-
mental de igualdad halla as su cristalizacin en una norma
positiva que habr de asegurar, para todos los habitantes
del pas, sin distinciones de ninguna ndole, el derecho a
una asistencia mdica que, por ser prestada por medio de
un servicio pblico, habr de reunir los requisitos de conti-
nuidad, regularidad y eficiencia". Op. cit., p. 131. Y ms
adelante: "El deber de una poca de transicin es el de
saber imbricar los dos sistemas mdicos que actualmente
conviven de una manera espontnea: el del rgimen libre
de trabajo y el del rgimen mdico asalariado. A medida
que crezca la masa de mdicos incorporados a los siste-
mas colectivos de asistencia, disminuir espontneamente
la de mdicos que trabajan en forma libre..."; op. cit., p.
257.
54. Pern habla a los mdicos, op. cit., p. 55.
55. Carrillo R: Planes de salud pblica, op. cit, p. 36.
56. Idem, p. 38.
57. Id., p. 14.
58. Sobre los lmites de la expansin, Cf. Ferrer A: La
Economa Argentina, Buenos Aires 1975. Daz Alejandro
CF: Ensayos sobre la historia econmica argentina,
Buenos Aires, 1975. C.E.P.A.L., op. cit., etc.
59. La presentacin de las medidas que componen el Plan
Econmico contiene una sntesis de los objetivos persegui-
dos por el gobierno y los instrumentos utilizados para
alcanzarlos:
"En 1949 iniciamos una poltica de estabilizacin y con-
solidacin econmica interna, dirigida a: -fomentar la pro-
duccin agropecuaria; -racionalizar las obras y reducir los
gastos pblicos; -vincular los aumentos de salarios al cre-
cimiento productivo; -intensificar la accin represiva del
agio y la especulacin.
Podramos resumir como factores esenciales de la
solucin buscada: crecimiento de la produccin, austeridad
en el consumo y fomento del ahorro. En nuestro caso, la
austeridad en el consumo no implica sacrificar lo necesa-
rio, significa en cambio: eliminar el derroche, reducir gas-
La poltica sanitaria argentina y las estrategias de desarrollo 19

tos innecesarios, renunciar a lo superfluo, postergar lo que 68. Carrillo R: Planes de salud pblica, op. cit. pp. 76 y ss.
no sea imprescindible. 69. Id., p. 10.
Con ese reajuste de nuestro consumo lograremos: 70. Cf. Semprtegui F, Flix F, Prez E: Salud poder y estruc-
aumentar las exportaciones, reducir las importaciones". La tura social, U.A.M. Xochimilco, 1976, Mimeo.
Nacin, 19/II/1952. 71. Carrillo R: Planes de salud pblica, op. cit. pp. 82 y ss.
60. Consejo Econmico Nacional, Pern y el Plan Econmico 72. Id., p. 7.
1952, Buenos Aires, 1952. 73. Discurso inaugural de las "Primeras Jornadas Argentinas de
61. Ley N 14.184, de diciembre de 1952. Higiene y Medicina Social", 14/XI/1950, en Contribuciones
62. Carrillo R: Planes de salud pblica, op. cit., p. 206. al conocimiento sanitario, op. cit. pp. 143 y ss.
63. Idem, p. 75. 74. Fundamentacin del respectivo proyecto de ley. Planes de
64. Idem, p. 207. salud pblica, op. cit. pp. 275 y ss.
65. Discurso ante delegados de la Conferencia Panamericana 75. Conferencia pronunciada en el Colegio Nacional de
de Salud, 25/9/1947. En Pern habla a los mdicos, p. 43. Buenos Aires, el 12 de febrero de 1951. En Contribuciones
66. Sntesis del Plan de Gobierno 1947-51. Discurso ante los al conocimiento sanitario, op. cit. pp. 329 y ss.
dirigentes gremiales del 25/XI/1946. Pern habla a los 76. Discurso del Dr. Carrillo, al tomar posesin del cargo, Plan
mdicos, p. 31. Analtico, op. cit., p. 78.
67. Primer Congreso Nacional de Salud Pblica, Discurso 77. Segundo Plan Quinquenal, Ley N 14.184, captulo III,
inaugural del Dr. Viera, Director Nacional de Salud Pblica. pargrafo 4.
Publicado en Revista COMRA, N 51, set. 1945. 78. Carrillo R: Planes de salud pblica, op. cit., p. 38.
 Tres sistemas mundiales
de atencin mdica *
Milton Terris **
Es fcil reconocer que hoy existen en el mundo tres
sistemas bsicos de atencin mdica: asistencia
pblica, seguro de salud y sistema nacional de salud.
Estos, a su vez, estn asociados con, y corresponden
a los tres sistemas econmicos bsicos del mundo
actual: precapitalista, capitalista y socialista1,2.
Existe mucha diversidad entre los diferentes
pases que tienen el mismo sistema de atencin
mdica. Adems, ms de un sistema pueden coexis-
tir en el interior de un mismo pas, el tipo indicado
para cada uno de ellos se refiere al sistema por el
cual obtiene atencin IB mayor parte de la poblacin.
Finalmente, los sistemas no son fijos e inamo-
vibles. Hay un proceso continuo de revisin o reem-
plazo. Los cambios de un sistema a otro no se produ-
cen conforme a una progresin inevitable. El propsi-
to de este artculo no es describir las caractersticas
de los tres sistemas aunque se trata de una nece-
saria, precondicin para la discusin sino conside-
rar las tendencias existentes y las posibilidades de
transicin de un sistema al otro.
ASISTENCIA PBLICA
El sistema de asistencia pblica domina en 108 pa-
ses* con 1.862 millones de habitantes, lo que repre-
senta el 49 % de la poblacin mundial. Estos pases
estn ubicados en Asia, frica y Latinoamrica y su
organizacin poltica varia desde colonias y semicolo-
nias a naciones ms independientes, en desarrollo.
La economa es fundamentalmente agrcola, el siste-
ma de propiedad de la tierra es comnmente feudal o
semifeudal, incluso una economa tribal puede ser
significativa en algunas reas. Existe un evidente cre-
cimiento de las relaciones econmicas capitalistas y
socialistas en muchos de estos pases.
Para la mayor parte de la poblacin, toda la
atencin mdica disponible es provista por un siste-
ma de asistencia pblica, destinada a los indigentes,
* Traducido de: World Health Forum, (OMS, Ginebra) 1980, Vol. I, N 1 y 2, pp. 78-86.
** Profesor y Director del Departamento de Medicina Preventiva y Comunitaria del New York Medical College, Nueva York.
* Los pases con una poblacin menor de 100.000 habitantes estn excluidos de este estudio.
que incluye hospitales gubernamentales y centros de
salud financiados por los impuestos generales. El sis-
tema y sus instalaciones estn generalmente subfi-
nanciados, no pueden satisfacer toda la demanda y
tienen personal insuficiente. Los salarios de los mdi-
cos son generalmente bajos, y se ven obligados a
suplementarlos a travs de otros cargos o de la prc-
tica privada. Los servicios de los mdicos full-time en
el sistema pblico, en la prctica a menudo son slo
part-time.
Adems del sistema de asistencia pblica,
administrado por los departamentos de salud, pueden
existir programas organizados por las agencias de
seguridad social para los trabajadores industriales y
los empleados. Cuando existen, esos programas
cubren solamente a una pequea parte de la pobla-
cin. Algunas de estas agencias contratan la atencin
con los mdicos y hospitales privados, como en el
programa de Chile para empleados y el de Argelia
para trabajadores no-agrcolas. La mayora, sin
embargo, otorgan atencin en sus propios hospitales
y policlnicos en razn de la escasez de los servicios
pblicos y privados; Costa Rica, Mxico, Turqua son
ejemplos de esta organizacin.
En todos estos pases existe un pequeo estra-
to de propietarios territoriales, hombres de negocios,
funcionarios y profesionales que disponen de mdi-
cos y hospitales privados para su atencin.
SEGURO DE SALUD
El sistema de seguro de salud domina en 23 pases
con 711 millones de habitantes, es decir el 18 % de la
poblacin mundial. Estos pases estn ubicados en
Europa Occidental y Norteamrica, estando incluidos
tambin Australia, Nueva Zelandia, Japn e Israel.
Todas son naciones industrializadas con economa
capitalista.
Existen grandes variaciones en los sistemas de
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO
seguro. En Israel, por ejemplo, todo el seguro de
atencin mdica es no-gubernamental. En la mayora
de los pases, sin embargo, hay seguros guberna-
mentales y no gubernamentales. El ltimo tipo domi-
na tambin en los Estados Unidos, pero el seguro
gubernamental ha surgido en otros lugares como el
componente ms importante. Adems, existe cierta
cantidad de pases Canad, Dinamarca, Finlandia,
Islandia, Nueva Zelandia y Noruega en los cuales
la totalidad de la poblacin est cubierta por un segu-
ro gubernamental de atencin mdica3.
En los dems pases la cobertura est comn- cubre el 65 por ciento de la poblacin, est atendido
mente limitada a las personas empleadas, y pueden
existir exclusiones de ciertos grupos ocupacionales o
de aquellos cuyos salarios sobrepasan un cierto nivel.
Los dependientes de las personas aseguradas estn
tambin incluidos, aunque Austria y Japn incluyen
cuotas adicionales para ellos. Suiza, que subsidia
planes voluntarios y, en algunos cantones, establece
la filiacin obligatoria, no incluye a los dependientes
de las personas aseguradas a menos que sean
miembros de un plan de derecho propio. En los
Estados Unidos, el seguro de salud nacional para las
personas de 65 aos y ms, no incluye a los depen-
dientes.
Aunque la mayora de los pases imponga con-
tribuciones de seguridad social a empleados y emple-
adores, una porcin considerable de los costos es
financiada por fondos gubernamentales. En
Dinamarca, Islandia, Irlanda y Nueva Zelandia no hay
contribuciones de empleados para atencin mdica,
mientras en Italia son extremadamente pequeas
(0,3 por ciento de los sueldos). Canad financia su
sistema fundamentalmente con los recursos federa-
les y provinciales: Quebec impone una contribucin
del 0,8 % de los sueldos, y Ontario, Alberta y la
Columbia Britnica contribuciones individuales de
escaso monto, pero las otras seis provincias no exi-
gen contribuciones directas para atencin mdica. En
los Esta dos Unidos el seguro nacional de salud para
las personas de edad utiliza los impuestos al salario y
contribuciones individuales como la principal fuente
de financiamiento.
Aunque la extensin de los servicios varia,
prcticamente todos los programas de seguro nacio-
nal de salud en las naciones industrializadas estn
basados en el pago de honorarios para. lograr los
servicios de la medicina privada. Los mdicos y otros
profesionales son empresarios independientes que
contratan con el gobierno o con Cajas de enfermedad
para proporcionar las prestaciones mdicas.
En algunos pases, como Australia, Canad, la
Repblica Federal Alemana, Italia y Holanda, la aten-
cin es proporcionada sin ningn pago adicional por
parte del paciente. En otros, como Blgica, Finlandia,
Francia, Nueva Zelandia y Noruega., los pacientes
reciben un reembolso en efectivo para sufragar parte
de sus gastos mdicos. Dinamarca exige a quienes
tiene ingresos superiores al nivel de los trabajadores
calificados que paguen una parte de los honorarios
mdicos, mientras el pago de co-seguros por parte de
DE 1980
todos los pacientes se exige en Islandia, Japn y los
Estados Unidos3. La incapacidad de la mayora de los
seguros nacionales de salud para cubrir el costo total
de la atencin es la mayor deficiencia de los progra-
mas de honorarios-por-servicio.
Una interesante excepcin a la cobertura pro-
porcionada a travs de la prctica privada es Espaa,
donde, en razn de la escasez de las otras instalacio-
nes, la seguridad social provee servicios de atencin
mdica comprehensivos a travs de sus propias ins-
tituciones. El programa medico de la seguridad social
por 88 hospitales con ms de 39.000 camas, 187 cl-
nicas ambulatorias permanentes y 365 temporarias.
El sistema de seguridad social emple ms de 30.000
mdicos en 19714.
En los pases con seguro nacional de salud, las
agencias administrativas son aquellas relacionadas
con la seguridad social como un todo, especialmente
los Ministerios de Bienestar Social y sus Institutos de
Seguro Social. Las nicas excepciones son Nueva
Zelandia donde el Departamento de Salud administra
los beneficios mdicos, y Canad, donde el
Departamento de Salud Nacional y Bienestar admi-
nistra el programa en el nivel federal y los departa-
mentos de salud predominan a nivel provincial. La
anmala y completamente ilgica situacin por la cual
un programa de servicios de salud es administrado
por una oficina orientada financieramente es general-
mente caracterstica del seguro nacional de salud.
SERVICIO NACIONAL DE SALUD
El servicio nacional de salud predomina en 14 pases
con 1.254 millones de habitantes, es decir, el 33 % de
la poblacin mundial. El conjunto incluye nueve
naciones socialistas en Europa, cuatro en Asia y
Cuba en Amrica. Todos estos pases son industriali-
zados o bien se encuentra en un rpido proceso de
industrializacin.
A diferencia de los sistemas de asistencia
pblica y la mayora de los sistemas de seguros, el
servicio nacional de salud cubre la totalidad de la
poblacin. El financiamiento es por impuestos, las
contribuciones de empleados son usadas slo en la
Repblica Democrtica Alemana donde alcanzan a
menos de la cuarta parte del total de los fondos6.
Como la mayora de los sistemas de asistencia pbli-
ca y a diferencia de la mayor parte de los sistemas de
seguro, la atencin se proporciona por medio de
mdicos asalariados y otro personal de salud que tra-
baja en hospitales gubernamentales y centros de
salud. Prcticamente todos los servicios estn inclui-
dos y se proveen libres de cargo. Una excepcin
comn es la constituida por los medicamentos rece-
tados en atencin ambulatoria, caso en que la prcti-
ca de los diferentes pases vara desde la provisin
sin cargo hasta el pago de diferentes proporciones de
su costo.
El arquitecto del primer servicio nacional de
salud fue Nikolai A. Semashko, Comisario de Salud
del Pueblo de la Unin Sovitica desde 1918 hasta
Tres sistemas mundiales de atencin mdica
1930. En su libro sobre Proteccin de Salud en la
URSS7, publicado en Inglaterra en 1934, Semashko
establece tres principios bsicos del servicio nacional
de salad sovitico: 1) unidad en la organizacin del
servicio de salud; 2) participacin de la poblacin
misma en la totalidad del trabajo de proteccin de
salud; 3) medidas profilcticas... son las bases del
servicio de salud del pas.
De acuerdo con estos principios, la administra-
cin del servicio de salud nacional en los 14 pases
socialistas est enteramente a cargo de los departa-
mentos de salud en los niveles nacional, regional y
local. Cada departamento de salud es responsable
por todos los servicios de salud, profilcticos y tera-
puticos. Estas administraciones de salud unificadas
estn en condiciones de planificar servicios de mane-
ra racional. La regionalizacin de los servicios, que es
casi imposible de realizar bajo el sistema de seguro,
es uno de los logros importantes de los servicios
nacionales de salud.
Se pone ms nfasis en la participacin de los
ciudadanos en los programas a travs de las activida-
des de las comisiones permanentes de salud de los
soviets o concejos locales; los concejos pblicos de
los hospitales y centros de salud, que ayudan a los
concejos gubernamentales locales a evaluar y com-
probar la calidad de los servicios; el trabajo de los
comits sindicales controlando la salud y las condicio-
nes de salubridad en las fbricas; la actividad de las
organizaciones comunitarias en las campaas de
inmunizacin, sanidad, educacin de salud, los pro-
gramas de catastro masivo, etc.; y la participacin de
literalmente millones de inspectores de salud volunta-
rios y otros activistas8, 9.
Las medidas preventivas han sido muy enfati-
zadas en todos los servicios nacionales de salud.
Ellas incluyen no slo el control de los riesgos
ambientales y ocupacionales, y las campaas dirigi-
das contra las enfermedades infecciosas y en defen-
sa de la salud materno infantil, sino que tambin se
otorga gran importancia a la deteccin temprana,
cada ao se hacen catastros a varios millones de per-
sonas, y el seguimiento, para supervisin preventiva,
de los grupos vulnerables de la poblacin y las perso-
nas con enfermedades crnicas10, 11.
Deben ser mencionadas otras dos caractersti-
cas de los servicios nacionales de salud, Una es el
gran nfasis puesto en la atencin ambulatoria a tra-
vs de la construccin de centros de salud comuna-
les o de fbrica, limitados a las personas que deben
ser atendidas. Estos centros de salud, o policlnicas,
estn provistos de internistas, pediatras, y una varie-
dad de especialistas as como otro personal de
salud12.
La otra, es lo que los cubanos llaman "sectori-
zacin", que ellos comienzan a aplicar en su propio
pas ahora que la escasez de su personal est, en
alguna medida, superada. El "sector" cubano es el
"uchastok" ruso, el "obvord" checo, el "rayon" polaco,
etc. Se trata de un conjunto de 3.000 a 6.000 perso-
nas que viven en un rea geogrfica moderada, y
3
constituye la unidad bsica de la mayora de los ser-
vicios nacionales de salud. Dependiendo de la oferta
de personal de salud existente en el pas que cada
uno de tales sectores sea atendido por uno o dos
internistas, un pediatra, un obstetra-gineclogo, un
estomatlogo y un asistente dental, y enfermeras
para adultos y atencin materno-infantil. Debe sea-
larse tambin que el equipo de cada sector es res-
ponsable no slo por el diagnstico y tratamiento,
sino tambin por la promocin de la salud y preven-
cin de enfermedades. Por ejemplo, las visitas domi-
ciliarias realizadas por mdicos y enfermeras se con-
sideran esenciales no slo para mantener el necesa-
rio contacto con el paciente, sino para evaluar las
condiciones del hogar y obtener cambios en aquellas
que afecten en forma adversa la salud del paciente12.
FORMAS INTERMEDIAS
Dos pases el Reino Unido y Sueciaestn inclui-
das en la suma de 23 naciones en las cuales el segu-
ro de salud es dominante aunque actualmente ocu-
pan posiciones intermedias que las ubican de algn
modo entre el seguro de salud y un servicio nacional
de salud.
Reino Unido
En el Reino Unido, el seguro nacional de salud
comenz en 1911. Estaba restringido a los trabajado-
res industriales con menores remuneraciones, sus
familias eran excluidas de los beneficios y se limitaba
a la atencin mdica general y los medicamentos. La
British Medical Association propuso en 1942 extender
el seguro nacional de salud al conjunto de la clase
trabajadora, asalariados y dependientes igualmente,
y proporcionar beneficios adicionales. De este modo,
el Servicio Nacional de Salud Britnico se estableci
en 1948.
Existieron dos razones principales para esta
medida. Una, tal vez la ms importante, era que los
hospitales voluntarios de la nacin no podan seguir
sostenindose; la nacionalizacin constitua una
necesidad para mantener operativa la industria hospi-
talaria, lo mismo que otras industrias que soportaban
dificultades. La otra razn era ideolgica y poltica: la
mano de obra britnica exiga el establecimiento de
significativas reformas sociales en el periodo de pos-
tguerra. La Asociacin Mdica Socialista, que mante-
na estrechas relaciones con los lderes del Partido
Laborista, fue el vehiculo intelectual de las reformas;
y una buena parte de su contenido provino del
ampliamente discutido libro de Henry Sigerist, sobre
Socialized Medicine in the Soviet Union13, 14.
El Servicio Nacional de Salud Britnico es
incompleto. Es verdad que la poblacin ntegra esta
cubierta en relacin a prcticamente todos los servi-
cios de salud. Los mdicos generales, sin embargo,
no son mdicos asalariados trabajando en centros
sino que tienen las misma clase de relacin contrac-
tual con el gobierno que la vigente bajo el antiguo sis-
tema de seguro. Adems, ellos trabajan como mdi-
cos generales, aislados o en pequeas sociedades
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO
con otros mdicos, generalmente en sus propios con-
sultorios. El Servicio Nacional de Salud permite tam-
bin a sus mdicos trabajar part-time y atender a sus
pacientes privados en camas pagas especiales en los
hospitales del gobierno. El clamor contra esta ltima
prctica ha llegado a ser tan grande que el gobierno
le est poniendo fin, devolviendo tales camas al uso
de la poblacin general.
Es tambin verdad, desafortunadamente, que
la "medicina preventiva, el diagnstico precoz
mediante catastros, la salud ocupacional y los servi-
cios por accidentes tienen un rol muy subordinado en
Gran Bretaa, mientras la medicina hospitalaria,
especialmente en los establecimientos de ensean-
za, de los cuales son altamente representativos los
Colegios Reales, los mdicos de prestigio y la prcti-
ca privada son favorecidos desproporcionadamente
en comparacin con la medicina comunitaria"15.
El carcter intermedio del Servicio de Salud
Britnico refleja un compromiso con los intereses
establecidos que, como seala Gordon Hyde, eran
"anlogos con las medidas de racionalizacin en
otras industrias. Para los organizadores el ministe-
rio, los polticos y los empleados civiles se estable-
ca una economa mixta, en la cual los beneficios y
las consideraciones de mercado tenan un rol funda-
mental a jugar"15. Los lderes de la profesin mdica,
provenientes de los sectores de mayores recursos,
que tenan mucho que ganar con la prctica privada,
realizaron una exitosa campaa contra el servicio
asalariado. Esto fue as, aunque un cuestionario de la
British Medical Association revel que la mayora de
los mdicos defenda la prctica asalariada en cen-
tros de salud15.
Suecia
En 1970 Suecia tena establecidos muchos de los
elementos de un servicio nacional de salud. La cober-
tura de la poblacin era universal. El financiamiento
no inclua contribuciones sobre los sueldos. El siste-
ma de hospitales pblicos ampliamente establecido
atenda a todo el mundo sin cargo. Slo una pequea
minora de los mdicos se dedicaba a la prctica pri-
vada; el resto trabajaba en el sistema de hospitales
pblicos o como oficiales mdicos de distrito, emple-
ados por el gobierno. El asalariado en los hospitales
y los mdicos de distrito proporcionaban el 75 por
ciento de toda la atencin ambulatoria; sin embargo,
cobraban honorarios, y a los pacientes se les reinte-
graba el 75 %, con fondos provenientes del seguro16.
En 1970 se aboli toda prctica privada por
parte de los mdicos asalariados de los hospitales o
de los distritos, y los moderados honorarios pagados
por los pacientes irn a los fondos de los condados
en lugar de ser cobrados por los mdicos16, 17.
Esto seal el comienzo del fin de los honora-
rios por servicio en Suecia. Los mdicos privados
todava cobran honorarios por los cuales los pacien-
tes reciben reembolsos parciales del fondo de segu-
ro. Pero la prctica privada est en declinacin:
"Sobre aproximadamente 10.000 mdicos, en
DE 1980
Suecia, se estima que 1350, o sea el 14 %, se dedi-
can a la prctica privada. De stos, alrededor de 400
tienen ms de 65 aos de edad y trabajan slo part-
time. El nmero total de mdicos en prctica privada
decrece anualmente, pues cuando los mdicos de
mayor edad se retiran slo unos pocos jvenes
toman su lugar"18.
Las perspectivas son que la prctica privada
contine declinando en Suecia como en los pases
socialistas. Qu tomar su lugar? S. A. Lindgren, Jefe
del Departamento de Planeamiento del Consejo
Nacional de Salud y Bienestar (organismo responsable
de la salud en el Ministerio de Asuntos Sociales), sea-
la que la preponderancia de los hospitales en el siste-
ma de salud ser corregida en el prximo perodo
mediante el desarrollo de los centros comunales de
salud establecidos en los condados, dedicados no slo
al tratamiento sino, se espera, tambin a la medicina
preventiva, la educacin sanitaria y el trabajo social19.
PERSPECTIVAS PARA LA TRANSICIN
Los ejemplos del Reino Unido y Suecia sugieren que,
aunque un servicio nacional de salud es la forma
caracterstica de organizacin de la atencin mdica
en los pases socialistas, no est necesariamente
limitada a ellos. La dinmica de la reforma social en
dos grandes naciones capitalistas ha producido servi-
cios de salud gubernamentales que son todava
incompletos, pero tienen el potencial suficiente para
dirigirse hacia un servicio nacional de salud para
todos, totalmente desarrollado, provisto sin cargo por
mdicos asalariados y otro personal de salud, traba-
jando en centros sanitarios, hospitales y otras instala-
ciones.
Las razones de la instalacin de un servicio
nacional de salud estn basadas slo parcialmente
en ideologas polticas. Tanto en el Reino Unido como
en Suecia su desarrollo ha sido defendido por
amplios sectores de la poblacin que no tenan con-
cepciones socialistas El creciente movimiento hacia
un servicio nacional de salud en los Estados Unidos
est formado fundamentalmente por individuos que
son de orientacin liberal-demcrata ms que socia-
lista. La desilusin sufrida con el sistema de seguro
nacional para las personas de edad Medicare es
ampliamente responsable de esa posicin.
El apoyo a un servicio nacional de salud es
lgico. La asistencia pblica y el seguro nacional de
salud no constituyen caminos adecuados para pro-
porcionar atencin mdica. El nico camino que tiene
sentido es un servicio nacional de salud.
Transicin desde un seguro de salud
Existe un cierto nmero de pases, tales como
Dinamarca, Finlandia, Francia, Italia y Noruega, que
presentan algunas de las caractersticas de un servi-
cio nacional de salud. Todos tienen un sistema de
hospitales pblicos que sirve a la mayora, si no a
toda la poblacin, y est equipado con mdicos asa-
lariados20. En Dinamarca, Finlandia y Noruega, la
totalidad de la poblacin est cubierta por un seguro
Tres sistemas mundiales de atencin mdica
nacional de salud, y en Dinamarca no existe contribu-
cin de los empleados.
En realidad, Dinamarca parece dirigirse hacia
un servicio nacional de salud. Las reformas implanta-
das en 1973 abolieron todas los cajas de enferme-
dad, transfiriendo sus funciones a los concejos de
condados; universalizaron la cobertura y abolieron las
contribuciones individuales; transformaron el finan-
ciamiento, hacindolo depender enteramente de los
ingresos generales de los gobiernos locales y central;
y reemplazaron los organismos individuales de
gobierno de los hospitales por un solo comit del con-
cejo de condado responsable de todos los hospitales
en su rea.
Sin embargo, para la atencin ambulatoria se
ha mantenido la distincin entre servicio y reembolso
a determinados sectores de la poblacin; aquellos
con ingresos por encima de cierto nivel deben pagar
al mdico directamente, cualquiera sea el monto por
la atencin, recibiendo un reembolso por la cantidad
que el condado paga al mdico por el servicio brinda-
do a pacientes20.
El pago a los mdicos generales por servicio a
pacientes es, en Copenhague por capitacin, y en el
resto del pas, mitad por capitacin y mitad por hono-
rario por servicio.
Los daneses necesitan slo crear un servicio
asalariado, basado en centros de salud, fuera de los
hospitales, y poner fin a la categora de pacientes a
quienes se reembolsa, para tener todos los ingredien-
tes bsicos de un servicio nacional de salud. La rapi-
dez conque se movern en esta direccin depende
de un nmero de factores: las presiones para mode-
rar el alto costo de los honorarios por servicio; el reco-
nocimiento de la necesidad de mejorar la calidad de
la atencin extrahospitalaria; el ejemplo de la vecina
Suecia; el relativo poder de los mdicos que ejercen
en forma privada; y la temperatura poltica del pas.
Los factores polticos generales son probable-
mente decisivos; Italia, que tienen un sistema nacio-
nal de seguro de salud menos avanzado que el de
Dinamarca puede, sin embargo, llegar ms pronto a
un servicio nacional de salud. El partido gobernante,
la Democracia Cristiana, propuso en 1973 la abolicin
del seguro nacional de salud y su sustitucin por un
servicio nacional financiado por rentas generales21.
Puesto que esta propuesta tiene el apoyo de los ms
importantes partidos y parece haber una continua
tendencia hacia la izquierda en el electorado, parece
razonable esperar un servicio nacional de salud en
Italia relativamente pronto.
Es difcil determinar las perspectivas en otras
naciones sin un profundo conocimiento de las tenden-
cias polticas en cada pas, el carcter de los servi-
cios de salud, y el grado de insatisfaccin popular
respecto a los mismos. Este ltimo factor es de fun-
damental importancia para el desarrollo de un movi-
miento por un servicio nacional de salud.
En los Estados Unidos, donde en razn del
conservadorismo poltico y el apoyo ideolgico a la
prctica privada se podra esperar un completo
5
rechazo a tales ideas, existe un creciente inters por
un servicio nacional de salud. La Encuesta
Cambridge, ampliamente respetada, ofreca cuatro
alternativas a las personas entrevistadas, de las que
un 8 por ciento favoreca proporcionar seguro mdico
a las personas pobres y mejores seguros de salud a
todos; 35 por ciento defenda un comprehensivo
seguro nacional de salud para la totalidad; y 22 por
ciento un sistema totalmente nacionalizado donde
una atencin comprensiva se brindara a toda la
poblacin por medio de mdicos y hospitales a cargo
del gobierno22.
El hecho de que por lo menos un quinto del
pueblo americano elija un servicio nacional de salud
se refleja en el cambio de actitudes de los trabajado-
res pblicos de salud. La American Public Health
Association, que en 1964 testimoni ante el Congreso
en favor del seguro gubernamental de salud para las
personas de edad, y en 1970 apoy un seguro nacio-
nal de salud para todos, hacia 1976 presionaba al
Congreso para el establecimiento de un servicio
nacional de salud porque, entre otras cosas, el segu-
ro de salud "simplemente sostiene el presente e
inadecuado sistema de pago privado de la atencin
mdica y no hace accesible a todos los americanos la
atencin de alta calidad ni posibilita un efectivo con-
trol de los crecientes costos de la medicina"23.
Algunos defensores del seguro nacional de
salud en Estados Unidos sostienen el argumento de
que un servicio nacional es prematuro y que una pri-
mera etapa de seguro nacional comprehensivo es
inevitable. Esta posicin ignora el hecho de que en
los Estados Unidos se ha experimentado un seguro
nacional, para aquellos de 65 aos o ms, con resul-
tados insatisfactorios. Y tambin desconoce la expe-
riencia de Gran Bretaa.
Adems, si aquellos que creen en etapas inevi-
tables son consecuentes, deberan apoyar subsidios
gubernamentales a los planes voluntarios. Esta fue,
despus de todo, la progresin usual en Europa: pri-
mero, el crecimiento de planes voluntarios; segundo,
el subsidio gubernamental y la regulacin de los pla-
nes; y tercero, el seguro gubernamental de salud24.
Australia se encuentra ahora en el proceso de
movilizacin desde el segundo estadio al tercero.
Estados Unidos est todava en el primero y el subsi-
dio de los planos de seguro privado debera ser la
prxima "inevitable" etapa.
Adems, existe un peligro real de que ni las
propuestas de seguro nacional de salud, ni las de un
servicio nacional de salud tengan acogida en los
Estados Unidos. La probabilidad de su aceptacin no
tiene nada que ver con etapas de inevitabilidad, sino
con poder poltico; las compaas de seguro ejercen
una tremenda influencia econmica y poltica. En
ausencia de un partido poltico laborista, tal como
existe en casi todas las otras naciones industriales,
se necesitarn heroicos esfuerzos para evitar el esta-
blecimiento de seguros privados subsidiados, o de un
seguro de salud gubernamental administrado por
compaas de seguro privadas.
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO
Transicin desde la asistencia pblica
Probablemente el ejemplo ms interesante de transi-
cin hacia un servicio nacional de salud es el prime-
ro, o sea, el de la Unin Sovitica. Sigerist seala que
la medicina de los Zemstvo era significativa "no slo
desde el punto de vista de Rusia sino de toda la medi-
cina mundial. Era el primer xito obtenido en organi-
zar la medicina como un servicio pblico en gran
escala"13.
Introducidas en 1865, los Zemstvos, o asam-
bleas de distrito, incrementaron rpidamente sus
recursos mdicos; el nmero de camas hospitalarias,
foldshers, parteras, y farmacuticos lleg a ms del
doble, y se triplic el nmero de mdicos. Pero los
recursos eran todava inadecuados: hacia 1900 haba
todava slo un mdico por cada 25.000 personas.
Sigerist seala que a pesar de estas restricciones "la
medicina Zemstvo abri el camino a la medicina de
los Soviets en varios aspectos. Cre una organiza-
cin mdica, cre una red de puestos mdicos en
todo el pas que podran ser mejorados e incrementa-
dos en nmero. Y, por sobre todo, acostumbr al pue-
blo a la idea de que le medicina no es un comercio
sino un servicio pblico"13.
Resulta interesante comprobar que el seguro
social se us para ayudar financieramente al servicio
nacional de salud, en los primeros aos, en la Unin
Sovitica. Las contribuciones eran pagadas por
empresas e instituciones como un porcentaje fijo del
total de los salarios; bajo ninguna condicin poda ser
descontado de los mismos. En 1936, las contribucio-
nes del seguro social sumaron 2,3 millones de rublos,
o sea el 37 por ciento del total del presupuesto de
salud. En 1937 los servicios mdicos fueron transferi-
dos casi ntegramente al presupuesto estatal; desde
entonces han sido financiados por los ingresos gene-
rales13, 25.
Uno de los ejemplos mejor conocidos de tran-
sicin hacia un servicio nacional de salud es el cons-
tituido por Cuba, que antes de 1959 mostraba la cl-
sica fisonoma de un sistema de asistencia pblica.
"La mayora de los mdicos se dedicaba a la prctica
privada en las grandes ciudades, mientras alrededor
del 10 por ciento de la poblacin tenia un seguro de
atencin mdica a travs de las sociedades mutua-
les. La gran mayora de la poblacin, de escasos
recursos, reciba atencin a travs de 46 hospitales
estatales, pobremente equipados, algunos centros de
primeros auxilios en las principales ciudades y ocho
centros de salud materno infantil para la poblacin
nacional de alrededor de 8,5 millones de personas.
La poblacin rural haba dependido principalmente
para la atencin ambulatoria de los tradicionales
curanderos o, si estaban lo bastante cerca de un pue-
blo, de un atestado hospital ambulatorio departamen-
tal"26.
Cuba avanz directamente desde la asistencia
pblica hacia la creacin de un servicio nacional de
salud basado en estos principios: "La salud del pue-
blo debe ser una responsabilidad del Estado. Los ser-
vicios de salud deben estar al alcance de todos; las
DE 1980
comunidades deben tomar parte activa en los progra-
mas de salud; los servicios de salud deben integrar
funciones preventivas y curativas"27. En los ltimos
16 aos, Cuba logr xito en el establecimiento de un
completo servicio nacional de salud y se preocupa
ahora por incrementar su calidad y eficiencia a travs
de adelantos cientficos y tcnicos, programas de
catastro de masas, sectorizacin y dispensarizacin.
Quizs el ms sorprendente ejemplo de transi-
cin de un sistema caritativo a un servicio nacional de
salud es Mongolia, que antes de 1921 era "un pas de
monasterios, el pas del lamasmo". En este increble
atraso pas feudal, toda la atencin mdica existente
era proporcionada por lamas que practicaban la tradi-
cional medicina tibetana.
En 1925 se cre, por primera vez, un
Departamento de Salud, y el primer hospital, provisto
de 15 camas y atencin ambulatoria se abri en la
capital, Ulan-Bator. En 1930, los fondos estatales no
fueron usados para sufragar los gastos de la medici-
na tradicional, y el gobierno adopta una poltica oficial
limitando su apoyo slo a la medicina cientfica.
Notables progresos se hicieron desde entonces'
construccin de una red de hospitales y centros
ambulatorios que cubre el pas ntegro; desarrollo de
una efectiva organizacin de salud pblica para la
prevencin de enfermedades infecciosas y proteccin
de la salud materno infantil; establecimiento de
escuelas para entrenamiento del personal de salud,
incluyendo una escuela mdica en 1942; y un incre-
mento en el nmero de mdicos desde uno cada
100.000 habitantes en 1930 a uno por cada 700 en
1965. La mortalidad infantil era de 500 cada mil naci-
dos vivos en 1923-24 y menor a 70 por mil en 195928.
Cuba y Mongolia son muy diferentes y sin
embargo bastante semejantes. Cuba, como muchos
otros pases de Latinoamrica, era un pas subdesa-
rrollados, relativamente desarrollado; esto hizo posi-
ble el establecimiento de su servicio nacional de
salud bastante rpidamente; Mongolia, por su parte,
comenz literalmente sin nada; ni hospitales, ni clni-
cas, ni mdicos, ni organizacin de la salud pblica.
Tom mucho tiempo construir el servicio nacional de
salud de Mongolia; pasaron 20 aos, por ejemplo,
antes de que el pas tuviera una escuela de medicina.
A pesar de las enormes diferencias entre los
dos pases, fueron capaces de evitar la etapa del
seguro de salud en virtud de dos factores en los cua-
les coincidieron: su orientacin socialista y el aseso-
ramiento y asistencia que recibieron de pases con un
servicio nacional de salud desarrollado. En el caso de
Mongolia, se trat de la Unin Sovitica; Cuba recibi
ayuda de numerosos pases, incluyendo la Unin
Sovitica, Checoslovaquia y Hungra.
Entre los pases de Asia y frica recientemen-
te liberados, hay un amplio nmero que tiene una
orientacin socialista, y puede tambin moverse
directamente desde sistemas de asistencia pblica
hacia un servicio nacional de salud. Esto incluye pa-
ses como Laos e Irak en Asia y Argelia y Guinea en
frica.
Tres sistemas mundiales de atencin mdica
Sin embargo, muchos pases con un sistema
de asistencia pblica mantienen todava una situa-
cin neocolonial de marcada dependencia; y es difcil
encontrar la forma de que puedan desarrollar ya sea
un seguro nacional o un servicio nacional de salud
bajo tales condiciones. Mientras no logren alcanzar
un determinado grado de independencia tanto polti-
ca como econmica, ser difcil determinar sus pers-
pectivas de transicin en una u otra direccin.
Existe un cierto nmero de naciones, particu-
larmente en Latinoamrica que, teniendo una orienta-
cin capitalista, han logrado una cierta independencia
econmica y poltica, y pueden ser capaces de reali-
zar !a transicin desde la asistencia pblica hacia el
seguro nacional de salud. Pero se tratar, con toda
verosimilitud, de un tipo diferente de seguro de salud
del que es tradicional en Europa y Norteamrica.
Chile, en 1952 mucho antes del advenimien-
to del gobierno de la Unidad Popular, orientado hacia
el socialismo tom el audaz e imaginativo camino
de combinar en un slo sistema los hospitales y clni-
cas de la asistencia pblica, los policlnicos y hospita-
les del sistema de seguridad social para trabajadores
de la industria, y el servicio de salud pblica del
Ministerio de Salud. Este servicio de salud unificado
estaba financiado fundamentalmente a travs de ren-
tas generales; en 1962, por ejemplo, las contribucio-
nes del seguro social proporcionaron slo el 16 por
ciento del total de recursos. Se estima que la cober-
tura del programa alcanzaba del 70 al 75 por ciento
de la poblacin29.
En Costa Rica, Mxico, y muchos otros pases
desarrollados, la escasez de instalaciones ha obliga-
do al sistema de seguridad social a construir sus pro-
pios hospitales y policlnicos y emplear mdicos asa-
laria. dos. En estas naciones ser lgico seguir la
experiencia chilena y combinar la asistencia pblica y
los hospitales de la seguridad social con los servicios
pblicos de salud para crear un servicio unificado.
Costa Rica se dirige, aparentemente, en esa direc-
cin, como resultado de la reciente legislacin sobre
integracin de servicios3. Ms temprano o ms tarde,
en Chile y otros pases, tales servicios de salud unifi-
cados para la mayora de la poblacin se expandirn
hacia servicios de salud para la poblacin en su tota-
lidad29.
En los pases capitalistas industrializados con
bien-atrincherados sistemas de seguro de salud en
los cuales los mdicos son fundamentalmente peque-
os empresarios que venden sus servicios la resis-
tencia al cambio hacia un servicio asalariado es muy
grande. A pesar de ello, la tendencia hacia el servicio
nacional de salud es indudable. Este no slo ha
demostrado su superioridad en trminos de calidad y
costos sino que tambin ha evidenciado que es inne-
cesario someterse a las fuerzas ciegas del mercado
de asistencia mdica; las naciones pueden formular
7
planes racionales para sus servicios de salud, y
puede planificar bien.
Un servicio nacional de salud, finalmente, hace
posible la planificacin democrtica y con sentido
humanitario, no para una minora, sino para todos los
ciudadanos y con todos los ciudadanos. Esta es la
leccin de nuestro tiempo. Las naciones lo compren-
dern cada vez ms y actuarn conforme a ella.
REFERENCIAS
1. Roemer MI: American Journal of public health, 50: 154
(1960).
2. Kozusznik B: La sant publique, 3: 243 (1967).
3. US Departament of Health, Education and Welfare: Social
security programs throughout the world, 1975. Washington,
DC: US Government Printing Office, 1975.
4. Segovia de Arana JM: In Bowers JZ & Purcell E, ed:
National health services: their impact on medical education
and their role in prevention. New York, Josiah Macy Jr.
Foundation, 1973.
5. Terris M: American Journal of public health, 66: 1155
(1976).
6. Kaser M: Health care In the Soviet Union and Eastern
Europe. Boulder, Westview Press, 1976.
7. Semashko NA: Health protection in the USSR. London,
Gollancz, 1934.
8. World Health Organization. Health Education In the USSR.
Geneva, WHO, 1963.
9. Petrovsky B: Public Health In the USSR. Moscow, Novosti
Press Agency Publishing House, undated.
10. Popov GA: Principles of health planning in the USSR.
Geneva, WHO, 1971.
11. Lisitsin Y: Health protection in the USSR. Moscow,
Progress Publisher, 1972.
12. Terris M: Ambulatory care in the USSR. Paper presented
at the Annual Meeting of the American Public Health
Association, Washington DC, 31 October 1977.
13. Sigerist HE: Socialized medicine in the Soviet Union, New
York, Norton, 1937.
14. Terris M: Milgank Memorial Fund quarterly Health and
society, 35: 489 (1975).
15. Hyde G: The Soviet health service; a historical and compa-
rative study. London, Lawrence & Eishart, 1974.
16. Shenjin BN: New England journal of medicine, 288: 555
(1973).
17. Hjern B: Archives os sugery, III: 941 (1976).
18. Andrews JL Jr.: Journal of the American Medical
Association, 223: 1369 (1973).
19. Lindgren SA: Sweden. In: Douglas-Wilson I & McLachlan
G. ed.: Health service prospects, an international survey.
Boston, Little, Brown, 1973.
20. Maynard A: Health care in the European community,
Pittsburgh, University of Pittsburgh Press, 1975.
21. New York Times, 8 February 1973, p. 9.
22. Chicago Sun-Times, 12 October 1975, p. 7.
23. American journal of public Health, 67: 86 (1977).
24. Perrott G. St J. & Mountin, JW: Public Health Reports 62:
733 (1974).
25. Sigerist HE: Medicine and health in the Soviet Union, New
York, Cita del Press, 1974.
26. Roemer MI: International journal of health service, 3: 487
(1973).
27. Riveron CR et al.: Bulletin of the Pan American Health
Organization, 10: 9 (1976).
28. Ibrahimov MA: La sant publique, 5: 271 (1962).
29. Roemer MI: Medical care in Latin America. Washington,
DC, Organization of American States, 1963.
 El Servicio Nacional de Salud en Italia *
Ms de diez aos de debates sobre el problema aca-
ban de culminar con la puesta en marcha de una
reforma del sistema de atencin mdica. Un proyecto
de ley estableciendo el Servicio Nacional de Salud,
esperado desde haca mucho tiempo, ha sido aproba-
do por el Parlamento italiano a fines del ao pasado
y entr en vigor el 1 de enero de 1979.
El nuevo sistema de atencin mdica reempla-
zar progresivamente las disposiciones sanitarias del
sistema de seguro social actual. Debido a que el rgi-
men anterior descansaba sobre numerosas cajas de
seguro de salud y era, por consiguiente, excesiva-
mente fragmentario para permitir una coordinacin
eficaz de los servicios mdicos, las prestaciones eran
extremadamente variables entre una y otra caja; ade-
ms, un dbil sector de la poblacin no tenia ninguna
proteccin. Las cajas de seguro de enfermedad se
estn desmantelando actualmente.
El nuevo Servicio Nacional de Salud tiene por
fin otorgar la misma proteccin a todos los ciudada-
nos, cualquiera sea su situacin econmica y social,
mediante un sistema que ser enteramente financia-
do por el impuesto general sobre el ingreso. El rgi-
men nacional de salud est organizado de manera de
conceder importancia considerable a la participacin
local en materia de gestin.
ANTECEDENTES HISTRICOS
Alrededor del 96 % de la poblacin se beneficiaba de
alguna forma de seguro de enfermedad en el sistema
precedente. Los trabajadores, las personas cargo y
los retirados estaban cubiertos por uno u | otro de los
numerosos organismos participantes. Siete grandes
cajas cubran por s solas al 89 % de la poblacin,
mientras el 3 % estaba cubierto por otras cajas priva-
das, en nmero mayor de 200. Ms de la mitad de la
poblacin estaba reagrupado en el seno del organis-
mo ms importante, el Instituto Nacional de Seguro
de Enfermedad (INAM).
Los regimenes de asistencia pblica del
Estado estaban encargados de proporcionar atencin
mdica a los indigentes.
El sistema italiano de atencin mdica estaba
financiado por fuertes cotizaciones patronales calcu-
ladas sobre la masa de los salarios y dbiles cotiza-
* Traducido de: Revue Internationale de Scurit Sociale. Ao XXXII, N 2, 1979, pp. 215-221.
ciones de los asalariados cuyo monto variaba segn
la correspondiente caja. El empleador pagaba al
INAM el 14 % del total de los salarios y el trabajador
el 0,3 %.
Despus de un plazo de tres das, el trabajador
asegurado tena derecho a prestaciones de seguro
de enfermedad que se elevaban al 50 % del salario
durante los primeros 20 das de enfermedad y a 67 %
en el periodo siguiente. Cada trabajador obtena esas
prestaciones durante 180 das, despus de lo cual o
bien se extendan por circunstancias especiales, o
eran reemplazadas por prestaciones de invalidez.
Prestaciones por maternidad se acordaban a las
mujeres que desempeaban un empleo, en una pro-
porcin del 80 % de las remuneraciones, 18 semanas
antes y 13 despus del parto. Luego, las madres
podan tomar una licencia suplementaria facultativa
de 6 meses, provista de un salario igual al 30 % de la
remuneracin anterior.
Slo algunas cajas utilizaban frmulas que pre-
vean el pago de honorarios mdicos por parte del
mismo paciente en el lugar en que se le dispensaba
la atencin. Los clnicos tenan, por lo general, conve-
nios con las cajas de seguro, o trabajaban en clnicas
administradas por las mismas. La mayora de los
mdicos eran pagados directamente por las cajas
segn el sistema de remuneracin por acto mdico,
pero se utilizaban, igualmente, mtodos que estable-
can una remuneracin proporcional por persona ins-
cripta, especialmente en las zonas rurales.
La mayora de los hospitales italianos depen-
den del sector pblico. Se trataba, en ese caso, de
personas morales diferentes, pagadas directamente
por las cajas de seguro segn una tabla determinada
por el tipo de servicios proporcionados. Los hospita-
les calculaban el costo de la atencin mdica segn
una tabla de honorarios. Sin embargo, los mdicos
del hospital eran remunerados normalmente por el
establecimiento sobre la base de un pago ad hoc.
Cuando se toman las primeras medidas en
1974, se comienza a organizar un plan de reforma
total del sistema de atencin de salud. Despus de
haber sido objeto de profundas discusiones el nuevo
sistema no fue aplicado, en primer lugar en razn de
las demoras que implica el procedimiento legislativo.
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO
Finalmente, a fines de 1978, el proyecto de ley que
creaba el Servicio Nacional de Salud fue formalmen-
te aprobado por el Parlamento italiano.
ORGANIZACIN DEL NUEVO SISTEMA
DE PRESTACIONES
Los objetivos
Mejorando la administracin, el Servicio Nacional de
Salud podr sin duda combatir activamente el aumen-
to del costo de la atencin mdica. Otro objetivo con-
sistir en racionalizar los numerosos establecimien-
tos de atencin mdica italianos cuya accin no est
coordinada, e integrarlos en una sola estructura a fin
unificar los servicios mdicos de todo tipo, extender la
atencin mdica integral a todos los ciudadanos y
armonizar las prestaciones de salud en todas las
regiones.
El Servicio Nacional de Salud est destinado a
reemplazar el antiguo sistema de prestaciones de
atencin mdica, financiado por medio de cotizacio-
nes calculadas sobre la masa salarial, por un sistema
unificado que prev prestaciones globales financia-
das por el producto del impuesto general sobre la
renta. Adems del diagnstico y los servicios mdi-
cos, el nuevo sistema proporcionar facilidades en
materia de prevencin, convalecencia y readapta-
cin. Su administracin se extender igualmente a los
servicios veterinarios, a las actividades de investiga-
cin e informacin, a la provisin de medicamentos, y
a todas las dems prestaciones de salud tales como
servicios de salud pblica y diagnstico precoz, la
seguridad y la higiene del trabajo y del medio ambien-
te, as como los cuidados materno infantiles.
La administracin
En el nuevo marco administrativo, el Gobierno cen-
tral, las regiones y las colectividades locales se repar-
ten la responsabilidad en lo que concierne al otorga-
miento de atencin de salud. El Gobierno central
determinar el contenido y la orientacin de la planifi-
cacin nacional en materia de salud, coordinar las
diversas actividades regionales y establecer directi-
vas a escala nacional. Las autoridades regionales
ejercern las funciones legislativas y de planificacin
para los territorios colocados bajo su jurisdiccin. Las
colectividades locales estarn encargadas del funcio-
namiento de los respectivos servicios de salud.
El Servicio Nacional de Salud es administrado
por el Ministerio de Salud, con la ayuda de ciertos
organismos consultivos. El principal es un Consejo
Nacional de Salud de creacin reciente, designado
por el Presidente de la Repblica Italiana por un tr-
mino de cinco aos, y presidido por el Ministro de
Salud. Ese consejo comprende representantes de
dicho ministerio y de diversos otros, representantes
regionales, y expertos de los institutos cientficos y de
investigacin nacionales. Formular recomendacio-
nes relativas a la poltica sanitaria en el mbito nacio-
nal y a la elaboracin y ejecucin del plan nacional de
salud. El Consejo est igualmente encargado de pre-
DE 1980
parar un informe anual sobre la salud, que ser
sometido a la legislatura por el respectivo ministro.
Las veinte regiones de Italia tendrn atribucio-
nes legislativas .para modificar las normas nacionales
a fin de adaptarlas a la situacin regional.
Reglamentarn la atencin mdica y la administracin
hospitalaria, y coordinarn el sistema de servicios de
salud con otras medidas econmicas y sociales.
En consulta con las municipalidades, las regio-
nes dividirn su territorio en unidades sanitarias loca-
les, de las que cada una servir a una poblacin que
comprender entre 50.000 y 200.000 personas. Los
limites territoriales de esas unidades coincidirn, en lo
posible, con las fronteras municipales, pero es proba-
ble que algunas, entre ellas, comprendan varios
municipios. Las unidades sanitarias locales, a su vez,
estarn divididas en "distritos sanitarios de base".
Las unidades sanitarias locales constituyen los
elementos clave del nuevo sistema. Proporcionarn
toda una gama de servicios en materia de salud e
higiene pblica, de prevencin de enfermedades, de
readaptacin, de inspeccin, de administracin hospi-
talaria, medicamentos, medicina veterinaria, as
como el diagnstico v tratamiento de enfermedades a
nivel del mdico clnico y del especialista, ya se trate
de atencin ambulatoria o domiciliaria. Los distritos
sanitarios de base sern el instrumento tcnico de las
unidades locales, asegurando las provisin de aten-
cin y tratamientos mdicos primarios.
La planificacin de la salud
En el Servicio Nacional de Salud, la planificacin
juega un papel ms importante y se ubica a escala
nacional y regional. Un Plan Nacional de Salud trienal
ser preparado por el gobierno de acuerdo con el
Consejo Nacional de Salud y presentado al
Parlamento. El plan est destinado a establecer prio-
ridades nacionales y a proporcionar directivas a las
regiones. Adems. contendr el presupuesto anual
de gastos de salud y reglamentar el otorgamiento de
crditos a las regiones.
Planes de salud regionales trienales sern ela-
borados por comits regionales, en consulta con la
instituciones locales, las universidades, los trabajado-
res de los servicios de salud y las organizaciones
representativas de las fuerzas sociales en el seno de
la comunidad. Los planes regionales, que requieren
la aprobacin de los representantes de la regin,
deben contemplar los objetivos del Plan nacional de
salud. Convendrn insistir particularmente sobre los
medios de armonizar los niveles de prestaciones y la
calidad de la atencin en toda la regin.
Las prestaciones hospitalarias
y de atencin mdica
La ley estipula que las prestaciones hospitalarias
deben ser consideradas como parte integrante de las
unidades sanitarias locales. La legislacin regional
est encargada de asegurar que los hospitales estn
equipados de manera adecuada y que satisfagan de
la mejor forma las necesidades de la regin. En espe-
El Servicio Nacional de Salud en Italia
ra de la promulgacin de una nueva legislacin regio-
nal, el cdigo de reglamentos hospitalarios permane-
cer en vigor.
La mayora de los establecimientos del
Servicio Nacional de Salud especialmente los hos-
pitales, 15 clnicas, laboratorios, farmacias y dispen-
sarios son servicios pblicos. Actualmente son
transferidos a las autoridades regionales y sern diri-
gidos por las unidades sanitarias locales. Las clnicas
y hospitales privados, religiosos y universitarios con-
servarn su 2 independencia, pero las regiones pue-
den formalizar con ellos contratos para la provisin de
servicios. El mismo procedimiento es aplicable a las
farmacias y laboratorios privados y a los estableci-
mientos anlogos.
Las asociaciones sanitarias voluntarias sern
autorizadas a ejercer su actividad concurrentemente
con el Servicio Nacional de Salud, pero en ningn
caso sern financiadas con fondos pblicos.
El personal mdico
La regin utilizar, en adelante, sus propios mdicos,
su personal de enfermera y administrativo y su per-
sonal auxiliar en las unidades sanitarias locales y los
distritos sanitarios de base. Las regiones pueden,
igualmente, recurrir a los servicios de mdicos inde-
pendientes bajo convenio.
La primera convencin nacional, de una dura-
cin de tres aos, acaba de ser negociada entre los
representantes del gobierno (a nivel nacional, regional
y local) y los sindicatos. Estipula que el personal de las
unidades sanitarias locales no podr recibir ninguna
otra forma de remuneracin que su pago regular. Los
mdicos clnicos y los pediatras recibirn un pago
anual por cada paciente inscripto en su consultorio
(sistema de remuneracin proporcional por persona
inscripta). El modo de pago utilizado para las presta-
ciones de especialistas y clnicos difiere segn se trate
de clnicas pblicas o clnicas privadas que ofrecen
tratamientos ambulatorios. En las primeras, los mdi-
cos sern retribuidos en funcin del nmero de horas
de trabajo cumplidas; en las segundas, sern remune-
rados por acto mdico, segn el nmero y tipo de los
servicios proporcionados. A fin de controlar el nmero
de mdicos bajo convenio en las unidades sanitarias
locales, las convenciones nacionales especificaran la
proporcin mdico/poblacin para la medicina general
y la pediatra, as como el nmero total de horas de
trabajo para clnicos y especialistas.
La prevencin de las enfermedades
Las medidas preventivas y la educacin sanitaria j
juegan un rol importante en la seleccin de los princi-
pios fundamentales en los que se inspira el Servicio
Nacional de Salud.
La accin de las unidades sanitarias locales
permitir intensificar las actividades en materia de
salud pblica, que contribuirn es necesario espe-
rarlo a reducir sensiblemente la tasa de morbilidad
en todo el pas.
La ley concentra la mayora de los esfuerzos
3
que despliega en el dominio de la prevencin sobre
medidas destinadas a limitar los riesgos profesiona-
les. Las empresas deben declarar la naturaleza de
los productos qumicos utilizados en sus cadenas de
produccin. Se establecern mapas sectoriales para
determinar los diversos riesgos relacionados con el
medio ambiente. Recomendaciones sobre higiene
pblica debern ser obtenidas antes de emprender
toda nueva construccin, reorganizacin industrial o
planificacin urbana. Las unidades locales procede-
rn a la inspeccin del lugar de trabajo y pondrn en
funcionamiento comits en las fbricas para supervi-
sar la salud de los trabajadores. La ley prev la crea-
cin de un Instituto Superior de la Prevencin y de la
Seguridad en el Trabajo, dependiente del Ministerio
de Salud, con mandato para efectuar investigaciones
y experiencias y establecer tcnicas preventivas
estrechamente relacionadas con la evolucin de la
tecnologa y las tcnicas manufactureras. Diversos
ministerios estn representados en la administracin
del nuevo Instituto, especialmente el Ministerio de
Trabajo y Seguridad Social.
Campo de aplicacin
La legislacin de 1974 permita a las personas que no
estaban incorporadas a un rgimen de seguro de
enfermedad, suscribir un seguro que cubriera la
admisin en un hospital nacional de su regin. La ley
sobre Servicio Nacional de Salud completa la exten-
sin de la cobertura haciendo obligatorio el seguro
mdico para todos los ciudadanos a partir de 1980.
Las personas no protegidas por el hecho de no reali-
zar una actividad asalariada alrededor del 4 por
ciento de la poblacin pueden asegurarse directa-
mente el Servicio Nacional de Salud pagando una
prima anual. Las personas as aseguradas tendrn
derecho al mismo nivel de prestaciones mdicas pre-
cedentemente otorgadas por el INAM, y el monto de
su cotizacin estar basado en el costo medio per
cpita para el otorgamiento de esas prestaciones, tal
como ser determinado por el ministro de Salud.
Las prestaciones otorgadas anteriormente por
las diversas cajas de enfermedad sern progresiva-
mente uniformizadas para todos los ciudadanos. A
continuacin, esta uniformizacin comportar la per-
cepcin de una cotizacin suplementaria, pero el
monto total no exceder el costo medio per capita de
las prestaciones efectivizadas por el INAM. Adems
la ley exime a las personas invlidas del pago de
cualquier cotizacin referida a prestaciones de salud.
Prestaciones
Las personas que utilizan el Servicio Nacional de
Salud se inscriben en la unidad sanitaria local de su
comunidad. Tienen derecho a la atencin de genera-
listas y especialistas, a la hospitalizacin, a la atencin
de personal de enfermera y a la provisin de medica-
mentos. Todos los servicios mdicos y de enfermera
pueden ser dispensados en clnicas ambulatorias o a
domicilio. Normalmente, todos los servicios sern dis-
pensados en la unidad sanitaria local. Sin embargo,
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO
en casos especiales, el paciente podr dirigirse a la
unidad sanitaria local de su eleccin.
El usuario puede elegir un mdico empleado o
bajo convenio del Servicio Nacional de Salud. El
paciente o el mdico pueden poner fin a este acuer-
do en todo momento, pero el mdico debe justificar
su decisin.
Normalmente, los servicios de los especialistas
sern proporcionados en las clnicas de la unidad
sanitaria local de la comunidad del paciente, o en cl-
nicas ambulatorias ligadas por contrato con el
Servicio Nacional de Salud. Esa atencin puede
igualmente ser dispensada a domicilio si este mtodo
con. vierte la hospitalizacin en superflua.
La atencin hospitalaria ser tambin dispensa-
da normalmente en la regin donde reside el interesa-
do, en un hospital pblico o en otra institucin bajo
convenio con el Servicio Nacional de Salud. La legis-
lacin regional fija las condiciones bajo cuyos trmi-
nos se admitirn los pacientes, en caso de necesidad,
en establecimientos de atencin fuera de la regin.
Libretas sanitarias confidenciales, conteniendo
las informaciones mdicas concernientes a los
pacientes, sern progresivamente entregadas a cada
ciudadano, comenzando por los recin nacidos. Los
datos de esas libretas pueden ser utilizados por las
autoridades mdicas, que debern respetar su carc-
ter confidencial, con miras a realizar estudios epide-
miolgicos o mejoras en la atencin de salud.
El costo referido a la provisin gratuita de
medicamentos fue una de las causas esenciales del
brusco aumento de los gastos de salud a escala
nacional. Un nuevo mtodo de distribucin de costos,
que entr en vigor en 1978, tuvo por finalidad limitar
los gastos en materia de medicamentos, sin privar
por ello a los enfermos de los medicamentos que
necesitan.
Los pacientes pueden presentar sus recetas en
las farmacias locales y obtener gratuitamente uno de
los 800 medicamentos clasificados como "esencia-
les" en una Lista Nacional de Medicamentos. Esta
lista comprende igualmente medicamentos "suple-
mentarios", proporcionados al paciente a cambio de
una suma de 200 a 600 liras por prescripcin. El
paciente paga directamente al farmacutico en el
momento de recibir el medicamento recetado. Segn
este mtodo los pacientes pagaron alrededor del 8
por ciento del costo de los medicamentos recetados
y, adems, se espera que el total de los gastos pbli-
cos referidos a medicamentos gratuitos disminuya
alrededor del 15 por ciento.
El Gobierno italiano continuar tambin en sus
esfuerzos recientes en procura de la limitacin de los
gastos en medicamentos reglamentando los procedi-
mientos de fijacin de precios. Toda forma de publici-
dad de medicamentos que figuran en la Lista
Nacional de Medicamentos est prohibida por la ley.
FINANCIAMIENTO
Segn los trminos de la ley, hasta el momento en
que los costos del Servicio Nacional de Salud sean
DE 1980
enteramente financiados por el impuesto general
sobre la renta, el Instituto Nacional de Previsin
Social recaudar las cotizaciones calculadas sobre la
masa salarial que eran pagadas anteriormente a las
cajas de seguro de enfermedad. Dichas cotizaciones
sern pagadas a una Caja de enfermedad nacional,
bajo el control del Comit Interministerial de la
Planificacin Econmica, que supervisar la distribu-
cin de los fondos entre las regiones. Los fondos
indispensables para hacer frente a los gastos norma-
les de explotacin sern repartidos entre las regiones
sobre la base de una suma per capita. Adems, los
crditos incluidos en el presupuesto para gastos de
equipamiento sern acordados a las regiones confor-
me al Plan Nacional de Salud. Los fondos sern
transferidos a las regiones al comienzo de cada tri-
mestre, Las regiones, a su vez, distribuirn los fon-
dos, cada trimestre, entre las unidades sanitarias
locales. La ley impone una disciplina presupuestaria
estricta: las unidades locales estn obligadas a hacer
informes trimestrales a las regiones sobre el estado
de sus operaciones financieras y les est formalmen-
te prohibido contraer deudas.
Uno de los objetivos esenciales del nuevo sis-
tema es llegar a que la atencin de salud sea entera-
mente financiada por el impuesto general sobre el
ingreso. El abandono del sistema de cotizaciones cal-
culadas sobre la masa salarial est considerado
como un medio de reducir los costos de la mano de
obra, que no han cesado de aumentar. Es de esperar
que la utilizacin del impuesto general sobre el ingre-
so permitir al Servicio Nacional de Salud mejorar el
nivel de las prestaciones de enfermedad a travs de
todo el pas sin sobrecargar a los trabajadores y
empleadores con cotizaciones suplementarias calcu-
ladas sobre la masa de los salarios. Con el fin de par-
ticipar en el esfuerzo por la reduccin del costo de la
mano de obra, el gobierno se hizo cargo en 1977 y
1978 de una parte cada vez ms importante de las
cotizaciones de los empleadores al seguro de enfer-
medad.
Ms all del financiamiento por el impuesto
general sobre la renta, es necesario considerar que la
adopcin de este mtodo simplificar, tal vez, la lucha
contra el creciente dficit del sector pblico en Italia.
El financiamiento y la distribucin de crditos a partir
del poder central, reforzarn la competencia adminis-
trativa y la responsabilidad del gobierno en lo relativo
a los gastos nacionales en materia de salud. En el
pasado, esa responsabilidad estaba dispersa entre
un cierto nmero de organismo pblicos y privados, lo
que ha permitido decir a numerosos observadores
que el control financiero del sistema no era suficien-
temente riguroso.
Desde el momento que las reglones adminis-
tren cuidadosamente los crditos presupuestarios en
el marco de la nueva ley, la reforma administrativa
debera culminar en una mayor eficacia desde el
punto de vista del costo, gracias a la utilizacin de los
recursos totales de la comunidad en materia de
salud. La esperanza de mejorar esta eficacia adminis-
El Servicio Nacional de Salud en Italia
trativa se refuerza mediante medidas especficas de
control de costos, tales como la convencin nacional
para el personal mdico y la absorcin, por el usua-
rio, de una parte de costos de ciertos medicamentos.
Se espera igualmente que la intensificacin de los
esfuerzos en el dominio de la educacin sanitaria y
de los servicios de prevencin ejerza una cierta pre-
sin sobre los costos a largo trmino.
A corto plazo, sin embargo, los gastos suple-
5
mentarios permitidos para mejorar la atencin en las
zonas atrasadas y para armonizar las prestaciones
en todo el pas culminarn, ciertamente, en un
aumento del monto total de lo egresos. Las estima-
ciones del precio de la reforma son variables. El
ministro de Finanzas ha calculado que el funciona-
miento del Servicio Nacional de Salud gravar el pre-
supuesto con un suplemento de 2,285 millones de
liras.
 Nueva legislacin psiquitrica en Italia *
Luciano Del Pistoia
1) La nueva ley (N 833 del 23/12/1978) decret la
muerte de definitiva del hospital psiquitrico. Los des-
rdenes mentales sern en adelante tratados sobre
"el territorio" al mismo ttulo que cualquier otra enfer-
medad.
Si bien se puede resumir en estos trminos los
aspectos ms notables de las nuevas orientaciones
en materia de psiquiatra en Italia, es, de todos
modos, interesante, intentar poner en claro los princi-
pios que la ley ha querido afirmar, su funcionamiento,
su impacto sobre la situacin actual y sobre la opinin
pblica.
2) La innovacin fundamental est representa-
do por el hecho de que la ley 833 no es una ley "espe-
cial" para la psiquiatra (como los haba sido la ley de
1904 equivalente a la ley francesa de 1838 y la
modificacin parcial de 1968), sino que es la ley de
institucin del Servicio Nacional de Salud, tal como
est definido en el artculo lo: "El Servicio Nacional de
Salud est representado por el conjunto de funciones,
estructuras, servicios y actividades consagradas a la
promocin, mantenimiento y recuperacin de la salud
fsica y psquica de toda la poblacin sin distincin de
condiciones individuales o sociales, y segn modali-
dades que aseguren la igualdad de los ciudadanos
frente al servicio. La realizacin de un Servicio
Nacional de Salud corresponde al Estado, a las
Regiones y a las organizaciones territoriales locales;
debe, adems, garantizar la participacin de los ciu-
dadanos".
Los otros aspectos esenciales del Servicio
Nacional de Salud pueden ser resumidos de la
siguiente forma: centralizacin, gestin democrtica,
nfasis en la prevencin. La unidad operacional es la
Unidad Sanitaria Local, administrada por los munici-
pios y que toma a su cargo una poblacin que oscila
entre 50.000 y 200.000 habitantes. Su competencia
concierne a todos los aspectos de la salud y todas las
edades de la vida, la higiene del territorio y de los ali-
mentos, el control de medicamentos, la medicina
veterinaria.
El Servicio Nacional de Salud es esencialmen-
* Traducido de: L'evolution Psychiatrique, 1979, Tomo XLIV, Fasc. II.
te una red de Unidades Sanitarias Locales relativa-
mente autnomas, teniendo una primera coordina-
cin a nivel regional, y otra ms general a nivel del
Estado.
En la ptica del Servicio Nacional de Salud
esta actividad territorial se convierte en el principal
aspecto de la psiquiatra. La actividad en los puntos
de consulta y la responsabilidad por los tratamientos
obligatorios completan el abanico de las competen-
cias del equipo psiquitrico.
3) Los tratamientos obligatorios estn regla-
mentados por los artculos 34 y 35 de la ley y presen-
tan innovaciones esenciales respecto de la antigua
orientacin asilar:
a) la internacin de oficio no es ms una medi-
da de polica, sino una medida sanitaria de compe-
tencia del alcalde de la comuna del enfermo. No se
trata ms que de un caso particular de los tratamien-
tos sanitarios obligatorios, tal como aquellos que con-
ciernen a las enfermedades contagiosas, etc.;
b) es preferible que el tratamiento sanitario
obligatorio se haga fuera del hospital. En el caso en
que la hospitalizacin se revela indispensable por la
gravedad de los sntomas, el rechazo del paciente a
aceptar el tratamiento, o la imposibilidad de un trata-
miento extra-hospitalario (art. 34), la hospitalizacin
debe hacerse en el hospital general "en servicios psi-
quitricos especficos de diagnstico y tratamiento en
el interior de estructuras departamentales para la
salud mental que comprendan tambin los servicios
extra-hospitalarios, con el fin de garantizar la continui-
dad teraputica" (art. 34);
c) los certificados mdicos demandando, sea la
aplicacin, sea la prolongacin de un tratamiento
sanitario obligatorio deben ser convalidados por el
Juez de Tutelas competente. Cualquiera puede recu-
rrir contra un tratamiento sanitario obligatorio;
d) la Unidad Sanitaria Local debe actuar de
modo que los tratamiento sanitarios obligatorios se con-
viertan en excepcionales "gracias al desarrollo de inicia-
tivas de prevencin y educacin sanitaria y relaciones
orgnicas entre servicios y comunidad" (art. 33);
Nueva legislacin psiquitrica n Italia
e) las Regiones estn encargadas de la liquida-
cin progresiva de los hospitales psiquitricos actua-
les y de la utilizacin de sus estructuras con fines de
utilidad pblica.
De cualquier manera, toda nueva admisin en
los hospitales psiquitricos est prohibida a partir del
31 de diciembre de 1980, incluso para aquellos enfer-
mos que actualmente estn all conforme a derecho
(ley 180), por el hecho de haber sido hospitalizados
antes del 16 de mayo de 1978. A esta misma fecha
del 31 de diciembre de 1980, cualquier administracin
pblica est obligada a denunciar sus eventuales
convenciones con las casas de salud psiquitricas
privadas (art. 64).
Las clnicas psiquitricas universitarias sern
integradas en las Unidades Sanitarias Locales en lo
que concierne a su actividad de atencin. Sus atribu-
ciones docentes quedan inmodificadas, pero su acti-
vidad de formacin ser integrada a las funciones de
enseanza atribuidas a los servicios hospitalarios
(art. 39).
El alcance de la nueva ley en relacin a la psi-
quiatra no es simple de evaluar, sobre todo por el
hecho que, por primera vez en Italia, no se trata de
una ley sectorial, sino se funda sobre el Servicio
Nacional de Salud. Trataremos de recordar los princi-
pales puntos de controversia.
Las criticas ms extendidas se ubican a nivel
tcnico. Sostienen que, incluso entre aquellos favora-
bles a la reforma y enteramente dispuestos a aplicar-
la la falta de medios esenciales har vanos todos los
esfuerzos.
De hecho, los hospitales generales ponen difi-
cultades para abrir los servicios de agudos. Piden,
especialmente, un equipo estable y jerarquizado, que
pueda asegurar la continuidad del servicio y asumir
sus responsabilidades. Rechazan un equipo instala-
do en el territorio y que haga apariciones en el hospi-
tal segn las necesidades de los tratamientos sanita-
rios obligatorios.
En lo que concierne a los enfermos crnicos,
no slo las estructuras intermediarias territoriales que
deben reemplazar a los asilos faltan totalmente, sino
que faltan tambin los cuadros administrativos que
deben hacer funcionar los servicios. Las Unidades
sanitarias locales estn todava por establecerse y las
nicas realidades existentes son las comunas o los
consorcios de comunas.
Si esos marcos jurdicos fueran los nicos
aceptables, la nueva ley aparecera ms o menos
como una aventura, tal como, adems, ha sido califi-
ca. da por algunos. Pero mirando de cerca, el proble-
ma no reside tanto en saber si la organizacin tcni-
ca de la psiquiatra ha sido considerada de una
manera correcta o no, sino, ms fundamentalmente,
saber hasta qu punto la psiquiatra ha sido reconoci-
da como actividad tcnica especifica.
En efecto, la nueva ley se resiente, sin duda,
de una consideracin sociolgica de los desrdenes
mentales, considerando la locura como un aspecto
particular de la marginalizacin: de all la reduccin
7
de la competencia de los psiquiatras y la actitud de
control en relacin a sus actividades.
De una manera general, si bien la orientacin
de la ley parece ser esa, el sacar conclusiones seria,
sin duda, prematuro, pues se trata de una ley estatal
que deja una autonoma no desdeable a las admi-
nistraciones regionales, cuyos problemas y conduc-
cin poltica componen un panorama bastante dife-
renciado de una punta a otra de la pennsula.
Por el momento, al mismo tiempo que la orga-
nizacin prctica de los servicios psiquitricos pbli-
cos, importantes problemas quedan por considerar, y
especialmente el de saber si la nueva ley es el resul-
tado de la presin de una minora de intelectuales, o
bien si constituye el indicador de un cambio profundo
en dominios tales como el sector "pblico" y el sector
"privado" considerados bajo el ngulo especifico de la
medicina.
Los psiquiatras denuncian el riesgo de "funcio-
narizacin" que ven afirmarse cada vez ms. Pero,
qu posibilidades tienen de defender una "medicina
privada" frente a poderes pblicos cuya intencin
monopolizadora parece tan evidente? Por otra parte,
la nueva ley, privilegiando el momento "ambulatorio"
en relacin al momento "hospitalario" no sin inten-
ciones moralizantes en cuanto a los trabajadores
se opone a la demanda mdica de la poblacin.
La orientacin de la ley, las resistencias de la
poblacin y de la clase mdica caracterizan algunos
aspectos del clima de tensin engendrado por la
reforma. Otra tensiones son extraas al aspecto
mdico de la cuestin, pero explcitas en su referen-
cia a los condicionamientos asilares de la psiquiatra:
la resistencia, por ejemplo, que oponen las adminis-
traciones provinciales a la descentralizacin del per-
sonal en los asilos sobre el territorio, pues la aplica-
cin de la nueva ley implica el riesgo de perturbar los
equilibrios electorales adquiridos.
A modo de conclusin, qu podra decirse
actualmente del conjunto de la situacin y de las
perspectivas que abre la nueva ley?
Expresar un juicio es seguramente prematuro.
Es necesario limitarse a algunas impresiones. La
nuestra es que aperturas interesantes aparecen mez-
cladas con exageraciones bastante inquietantes.
La innovacin ms interesante es la implanta-
cin de un sistema unificado de Seguridad Social
focalizado sobre la prevencin: dos novedades indi-
tas para Italia donde el sistema sanitario estaba frag-
mentado en una cantidad de "cajas mutuales" y
menos centrado en la defensa de la salud que sobre
la industria semiprivada de la enfermedad.
En cuanto a la psiquiatra, no podra lamentar
el fin de un sistema asilar que tenda cada vez menos
a la atencin de la enfermedad mental, reducido
como estaba a la funcin de depsito de residuos de
la red de "servicios de neurologa" de los hospitales
generales (y tambin de las clnicas universitarias y
de las casas de salud privadas) Ese sistema asilar no
trataba ms que a un componente minoritario de
enfermos psiquitricos en relacin a un componente
8 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO DE 1980

social que lleg a ser dominante por el uso totalmen- deontolgica que todo acto mdico exige.
te discutible de la internacin de oficio. Si la psiquiatra tiene tantas dificultades para
El riesgo, o bien el peligro, de la alternativa delimitar su espacio especifico y hacer aceptar su
territorial que propone la nueva ley es que la psiquia- competencia en materia de locura, la falta proviene
tra quede reducida a una prctica rutinaria que mdi- en gran parte de los mismos psiquiatras que, por una
cos funcionarios aplicarn bajo el control y la direc- parte, no se han expresado con claridad frente a los
cin de los poderes pblicos. poderes pblicos y, por la otra, no se han dado cuen-
Es, por consiguiente, esencial que el momento ta de que la ausencia de un sostn histrico episte-
mdico del tratamiento de la locura tenga posibilidad molgico poda poner su saber y sus prcticas a mer-
de afirmarse segn las caractersticas tcnicas y ced del primer Solon aparecido.
 Notas sobre la reforma
de la asistencia psiquitrica en Italia
M. C. Amieux y C. Durand
La nueva ley italiana de reforma psiquitrica llama-
da Ley del 13/5/78 integrada en la ley 833 del
22/12/78 que promulga la reforma sanitaria, se inscri-
be en la filiacin del movimiento de critica y renova-
cin de la institucin psiquitrica.
El movimiento, nacido en Gorizia en los aos
60, ensay diferentes experiencias de liberacin de
los asilos: Parma, Arezzo, Reggio Emilia, Trieste, etc.
Abri el debate sobre los problemas de la psiquiatra,
de la exclusin y de la marginalizacin, critic radical-
mente la funcin de las instituciones y del discurso
psiquitrico, reflexion sobre la utilizacin de tcnicas
y la formacin de equipos de atencin.
Con el cierre del hospital psiquitrico de Trieste
esas experiencias alcanzaron un primer objetivo en
un trabajo que, en conjunto, ha querido crear un
movimiento dialctico con la ciudad. Sin embargo,
han permanecido siendo minoritarias.
Ser capaz la nueva ley, que les reconoce
implcitamente una dimensin de ruptura, de estimu-
lar otras similares? El salto cualitativo requiere, tal
vez, estar garantizado por un texto legal, o incluso el
mejor cuadro administrativo?
La ley reorganiza la asistencia sanitaria sobre
la base de la Unidad Sanitaria Local que deber aten-
der las necesidades fundamentales en materia de
salud de un sector de aproximadamente 150.000
habitantes, integrando los servicios psiquitricos a los
servicios mdicos.
Se trata de un texto potencialmente muy pro-
gresista, en razn:
del respeto de las libertades individuales del
enfermo mental cuyo estatuto es, en adelante,
equiparado al de cualquier enfermo, con liber-
tad de oposicin, de comunicacin y de uso de
los derechos cvicos, incluso, en particular, en
el caso de "tratamiento sanitario obligatorio".
No hay internacin de oficio basada en un con-
cepto de peligrosidad, sino tratamiento obliga-
torio motivado por criterios mdicos;
del acento puesto sobre la prevencin de la
hospitalizacin y la reinsercin social de los ex-
internados. El hospital psiquitrico no recibe
ms enfermos y debe desaparecer a breve
plazo. Las hospitalizaciones en el hospital
general deben ser limitadas en nmero y dura-
cin.
del gran lugar dejado a las iniciativas locales
que se apoyan sobre la descentralizacin pol-
tica y administrativa del sistema italiano. Las
administraciones locales, elegidas, tienen la
posibilidad de definir las estructuras que res-
pondan mejor a las necesidades locales, en
ese pas donde las disparidades regionales y
los diferentes niveles de desarrollo son tan
sealados (entre el norte y el sur, en particu-
lar). La ley deja tambin la posibilidad de inte-
grar a la unidad sanitaria local iniciativas aut-
nomas sobre la base de su prctica y de su uti-
lidad, por ejemplo, cooperativas sanitarias de
barrio, consultas de control de natalidad crea-
das por grupos feministas, etc.
Es interesante, en este punto, ver cul podra
ser el funcionamiento de una Unidad Sanitaria Local:
el Centro de Medicina Social de Giugliano en el
suburbio de Npoles, trabaja desde hace tres aos
segn principios que constituyen un posible modelo.
Fue creado despus que la epidemia de cle-
ra, en Npoles, en 1973, demostr, si todava era
necesario, la falta de mdicos y administradores. La
apertura fue precedida de una tentativa de anlisis,
incluso con la poblacin, de las necesidades en mate-
ria de salud. El trabajo preliminar culmin en la crea-
cin de una estructura polivalente, donde, a otras
especialidades mdicas, se uni la psiquiatra, conce-
bida de manera unitaria, lo que era ya una anticipa-
cin de la nueva ley.
La ley habla, en efecto, de departamentos uni-
tarios de psiquiatra.
En la prctica, se puede apostar que en nume-
rosas provincias la actual separacin entre el hospital
psiquitrico, el hospital general y los centros de higie-
ne mental, cuando existen, se mantendr, y que la
aplicacin de la ley se limitar a adornar con una eti-
queta comn el funcionamiento de equipos separa-
dos.
10
La originalidad del equipo psiquitrico de
Giugliano ha sido instalarse en el sector y, a partir de
l cercar el hospital psiquitrico para hacer salir de
all todos los enfermos que podan hacerlo y, desde
all tambin, prevenir las nuevas hospitalizaciones,
factor de institucionalizacin. El doble fin parece
alcanzado, y el equipo insiste en la necesidad de no
crear un servicio hospitalario que no dejar de segre-
gar, de hecho, un nuevo callejn sin salida asilar.
En efecto, se sabe que tambin en Francia
ciertas tentativas extra-hospitalarias como las de
Corbeil y sectores vecinos, o bien la de Montceau-
les-Mines, llegaron a limitar las hospitalizaciones, la
segunda evitando incluso totalmente el recurso al
hospital psiquitrico.
La integracin de los servicios psiquitricos en
los servicios mdicos es el segundo punto que ilustra
la experiencia de Giugliano; est ligada a la tentativa
de remediar un inconveniente del trabajo de sector
que los psiquiatras franceses conocen bien: la psi-
quiatrizacin.
En efecto, el mejor trabajo psiquitrico parece
no poder evitar la emergencia de un circuito de asis-
tidos que, por ser extra-institucionales, no son menos
crnicos y conservan un rol parasitario.
El equipo de Giugliano piensa que ese fenme-
no resulta de las respuesta especializada aportada a
una demanda llena de componentes que no tienen
nada de exclusivamente psiquitrico (problemas de
soledad, de cohabitacin, de paro, de alojamiento, de
trabajo, etc.).
Tambin, es importante analizar los diferentes
elementos de una demanda, intentar aportar un princi-
pio de respuesta a los diferentes niveles implicados
(sociales, mdicos, etc.) y reservar una respuesta psi-
quitrica (conversaciones, medicamentos, psicotera-
pia, etc.), para el elemento de sufrimiento psquico. Es
pues necesario disponer de una estructura polivalente.
pero donde la divisin en equipos de especialidades
variadas no sea en ningn caso el primer nivel encon-
trado por el usuario, lo que slo podra confirmar la
disociacin que encuentra a cada instante en su vida.
Esquemticamente, la actividad del Centro de
Medicina Social comprende cuatro sectores:
la recepcin, comn a todos los servicios, ofre-
ce una primera atencin a todas las demandas,
y puede ya proponer a muchas de ellas un arco
de respuestas muy diferenciadas;
CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO DE 1980
el sector del hospital psiquitrico: cubre todas
las actividades de transformacin del servicio
hospitalario de la zona, procurando su supre-
sin: trabajo de decronizacin, salida de enfer-
mos, transformacin de los servicios en depar-
tamentos auto-administrados, creacin de
departamentos en el barrio, etc.;
el sector de consulta: comprende todas las
actividades diagnsticas y teraputicas nece-
sarias, sea ambulatorias, sea a domicilio, en
los lugares de trabajo o la colectividad; tambin
la prevencin de la hospitalizacin por atencin
intensiva a domicilio; lo mismo que el trabajo
de seguimiento en los departamentos "socia-
les". Es el sector principal del servicio. Tiene su
sede en el mismo lugar que los otros servicios
de base, y asegura reuniones de equipo y
momentos de formacin.
el sector de urgencias y del hospital general:
tiene a su cargo convalidar los pedidos de tra-
tamiento sanitario, obligatorio, pero intenta pre-
venirlos. Dispone durante las 24 horas de
mdicos y enfermeras y puede asegurar los
tratamientos sanitarios obligatorios en el hospi-
tal general cuando es necesario, con su propio
equipo, disponiendo all de camas segn las
necesidades, pero no de un servicio perma-
nente.
Adems el Centro de Medicina Social se ocupa
tambin de los problemas de la infancia y de las per-
sonas de edad. Dispone de un equipo de mdicos,
enfermeras, psiclogos, trabajadores sociales y tcni-
cos, de aproximadamente 150 personas, todas con
movilidad en el interior de cada sub-equipo.
Se trata, en suma, de un modelo muy coheren-
te, nacido de la voluntad activa de un equipo que ha
formado muchos de sus propios miembros sobre el
terreno. Otros modelos son posibles, pero no se
puede ocultar la dificultad principal de aplicacin de la
ley. Esta necesita poder disponer, en particular en el
dominio psiquitrico, de enfermeras y mdicos ya for-
mados en un trabajo de liberacin de asilos, es decir
listos a comprometerse en una prctica no tradicional.
Ahora, bien, de esto no hay casi nada.
Tampoco sera necesario sorprenderse del
aspecto a menudo muy catico, de las primeras ten-
tativas de aplicacin.
Todo est todava por hacer.
 La difusin de la Tomografa Computada
en los Estados Unidos *
H. David Banta **
Desde su introduccin en los Estados Unidos en el
verano de 1973, el tomgrafo computarizado ha ser-
vido para ejemplificar los problemas que enfrenta
este pas para desarrollar polticas destinadas a con-
trolar la tecnologa mdica. Su difusin ha sido
extraordinariamente rpida, y en razn de una inver-
sin de capital de 500.000 dlares por tomgrafo, se
ha gastado millones para adquirir esta tecnologa.
Controlar esa difusin fue una de las primeras tareas
para las nuevas Health Systems Agencies y State
Health Planning Agencies desarrolladas por la legis-
lacin sobre planificacin en salud de 19741. A pesar
de su rpida aceptacin por parte de la comunidad
mdica, los tomgrafos han sido citados a menudo
como ejemplo de una tecnologa cuya eficacia (o
beneficio) no ha sido demostrada completamente2, 3.
Cinco aos despus de su introduccin siguen sien-
do estimulantes adelantos tecnolgicos, aunque poco
se conoce sobre cmo este instrumento de diagns-
tico ha cambiado la terapia, y virtualmente nada
sobre su impacto en la recuperacin del paciente.
Existe una poco confiable informacin que indica qu
pacientes pueden esperar beneficios de un tomgra-
fo y sigue siendo incierto el lugar que le corresponde
en la prctica mdica.
El principal objetivo de este trabajo es presen-
tar informacin detallada sobre la difusin de la tomo-
grafa computada en los Estados Unidos desde 1973
a 1977. La literatura sobre difusin de la tecnologa
mdica es bastante limitada4, 5 y el caso de la tomo-
grafa es probablemente el nico cuyo esquema de
difusin puede ser documentado con seguridad
desde sus comienzos. Una finalidad secundaria es
demostrar de qu manera la expansin de la tomo-
grafa computada revela la debilidad de las polticas
pblicas y privadas para la evaluacin, la difusin y el
uso de la tecnologa mdica.
** Director del programa de Salud de la Oficina de Evaluacin de Tecnologa del Congreso de los Estados Unidos.
* Traducido de International Journal of Health Services, Vol. 10, pp. 251-269, 1980.
MTODO
En 1975 el autor desarroll un inventario de tomgra-
fos computarizados que fue publicado como parte de
un informe de la Office of Technology Assessment
(OTA). El inventario inclua fabricante y tipo (de cabe-
za o cuerpo) de tomgrafo, el tipo de instalacin en la
que estaba instalado, y la fecha de instalacin. En
1976 el autor actualiz la lista, y eso contribuy la
base para el informe final de la OTA1. En razn de
que el inters por el tema continuaba vigente, la lista
fue nuevamente actualizada durante el verano de
1978.
Los mtodos utilizados para recoger la infor-
macin eran similares en los tres inventarios. Se utili-
zaron mltiples fuentes, pues no existe una nica
fuente confiable para tal informacin. La mejor fuente
de datos brutos es la Food and Drug Administration,
que exige a todos los mdicos o instituciones que
poseen u operan tomgrafos, su registro. Sin embar-
go, ese registro no comenz hasta 1975 y ha sido
incompleto hasta esa fecha. Una segunda fuente son
las agencias de planeamiento locales y estatales, que
mantienen registros de tal informacin, aunque tam-
bin en forma incompleta. Puesto que estas agencias
no tienen autoridad sobre las instalaciones no hospi-
talarias, no recogen informacin de dichos tomgra-
fos. Adems, en la mayora de los casos las agencias
no estn interesadas en la fecha de instalacin ni en
los fabricantes, en algunos casos slo tienen informa-
cin sobre la aprobacin de tomgrafos y no saben si
en la actualidad dichos tomgrafos siguen siendo
operables. Adems hay otras fuentes de diverso tipo
que pueden ser utilizadas. Algunas agencias han
recogido informacin en reas que no estn bajo su
autoridad, especialmente concerniente a los primeros
tomgrafos instalados. En 1975, una lista compilada
por J. Lloyd Johnson Associates, en Chicago, fue
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO DE 1980

usada y cotejada con la lista de la OTA. Finalmente, Los primeros tomgrafos eran en su mayora
la literatura mdica tiene considerable informacin de cabeza, aunque durante 1974 se instalaron dos de
sobre tipos de tomgrafos y el momento de su insta- cuerpo. Ese predominio continu durante 1975. A
lacin. A pesar de estas mltiples fuentes, la lista fines de ese ao, 165 tomgrafos de cabeza y 37 de
compilada en 1978 contena muchos blancos y un cuerpo estaban operando. Durante 1976, sin embar-
considerable monto de informacin contradictoria En go, se instalaron 185 tomgrafos de cuerpo y slo 88
tales casos, se tom contacto con las instituciones de cabeza, igualando prcticamente la proporcin a
respectivas, siendo necesarios varios cientos de lla- fines de 1976. Durante 1977 comenzaron a trabajar
mados telefnicos. 400 tomgrafos de cuerpo y slo 76 de cabeza. La
En general, los fabricantes no se han mostrado tendencia al predominio de los tomgrafos de cuerpo
dispuestos a cooperar brindando informacin sobre continu en 1978. En mayo de ese ao funcionaban
los tomgrafos que han vendido. Sin embargo, a 701 tomgrafos de cuerpo y 341 de cabeza.
comienzos de 1978 la National Electrical
Manufacturer Association public los resultados de un CUADRO 1: Tipo de tomgrafo y fabricante en uso. EEUU, mayo 1978
estudio sobre instalacin institucional de tomgrafos
en los EEUU que se bas en los informes de los fabri- Fabricante Total Cabeza Cuerpo
cantes. Estaban incluidos ocho grandes fabricantes, n % n % n %
que haban instalado, en conjunto 921 tomgrafos EMI-Ltd. 503 48,3 270 79,2 233 33,2
hasta 1977. Este autor encontr un total de 953 tom- Ohio-Nuclear 264 25,3 16 4,7 248 35,4
grafos instalados por 13 compaas, lo que indica que General Electric 99 9,5 7 2,1 92 13,1
los datos presentados aqu son virtualmente comple- Pfizer 79 7,6 79 11,3
tos hasta 1977. Las curvas de difusin de este traba- Syntex 29 2,8 20 5,9 9 1,3
jo slo incluyen datos hasta diciembre de 1977. Artronix 24 2,3 23 6,7 1 0,1
Despus de esa fecha los datos no son completos Varian 13 1,2 13 1,9
por lagunas en el registro y otros problemas. Sin American Science
embargo, los tomgrafos identificados en operacin a and Engineering 9 0,9 9 1,3
fines de mayo de 1978 estn incluidos en los cuadros Phillips 6 0,6 6 0,9
de distribucin. Searle 5 0,5 5 0,7
Los datos de poblacin se tomaron del Censo Otros 11 1,1 5 1,5 6 0,9
de los EEUU6, Datos de poblacin para Agencias de Total 1.042 100 341 100 701 100
Sistemas de Salud individual, fueron proporcionados
por la Administracin de Recursos de Salud, del FABRICANTES DE
Departamento de Salud, Educacin Bienestar7. Datos TOMGRAFOS COMPUTADOS
sobre el nmero de hospitales, tamao y tipo se obtu- La compaa inglesa EMI, Ltd., desarroll el primer
vieron de la American Hospital Association8. La afilia- tomgrafo e instal casi todos los que empezaron a
cin de hospitales a escuelas mdicas se obtuvo de operar en 1973 y 1974. Sin embargo, la alta deman-
la American Medical Association9. da y los altos beneficios asociados con su fabricacin
La informacin internacional fue recogida por condujeron a muchas compaas a comenzar a pro-
Egon Jonsson, de SPRI, en Estocolmo, Suecia. ducirlos. Los primeros informes indican que por lo
Otra informacin se tom del informe de la OTA menos 19 compaas comenzaron a fabricar y vender
sobre tomgrafos1. tomgrafos. Pfizer desarroll un prototipo de tom-
grafo de cuerpo y vendi 15 mquinas en 1975 y
NMERO DE TOMGRAFOS otras 28 en 1976. Sin embargo, no fue capaz de con-
Al 30 de mayo de 1978, 1.042 tomgrafos estaban trolar una porcin sustancial del mercado, habiendo
en uso en los EEUU. Casi el 70 por ciento de los vendido slo el 7,6 % del total de tomgrafos en ope-
mismos eran tomgrafos de cuerpo, es decir, capta- racin en mayo de 1978. Ohio-Nuclear tambin de-
ban imgenes de todo el cuerpo, incluida la cabeza; sarroll un tomgrafo de cuerpo en 1974 instalando
el resto eran tomgrafos de cabeza capaces de cap- 14 mquinas durante 1975. La misma compaa ven-
tar slo la cabeza. La proporcin de tomgrafos por di e instal 107 tomgrafos de cuerpo en 1976 y
unidad de poblacin era de 4,8 por cada milln de otros 101 en 1977. Tambin desarroll un tomgrafo
habitantes. de cabeza, habiendo instalado 13 hacia fines de
La difusin de la tomografa computada fue 1977. General Electric entr al mercado con tomgra-
extraordinariamente rpida. Siguiendo el primer fos de ambos tipos en 1976. Su reputacin y excelen-
tomgrafo instalado en junio de 1973, slo otros seis te poder de venta hacan suponer que controlara una
haban sido instalados a fines de ese ao y 39 ms sustancial porcin del mercado. Sin embargo vendi
durante 1974. Hacia mediados de 1975, sin embargo, slo cuatro tomgrafos de cada tipo durante 1976, e
se instalaban casi 20 tomgrafos por mes, y hacia instal 68 tomgrafos de cuerpo y 2 de cabeza duran-
fines de 1976, 475 se encontraban en funcionamien- te 1977.
to. Durante 1977 la tasa de instalacin aument a En total, en mayo de 1978, 13 compaas hab-
alrededor de 40 por mes y no mostraba signos de an instalado tomgrafos computarizados. Esto inclua
decaer. una compaa alemana (2 aparatos) y una israel (2).
La difusin de la tomografa computada en los Estados Unidos
Haba noticias de que otras compaas haban des-
arrollado tomgrafos abandonando aparentemente la
empresa. Muchas de ellas haban fracasado en su
intento de controlar una parte sustancial del mercado.
Por ejemplo el tomgrafo de la American Science and
Engineering, desarrollado con el apoyo del National
Institute of Health, fue comprado por Pfizer, y la com-
paa alemana Siemens inform haber suspendido la
venta de su tomgrafo en este pas.
Es imposible que se mantenga la rpida tasa
de difusin. El mercado parece haber perdido parte
de su inters. La tasa de difusin reciente probable-
mente refleja una demanda previa todava insatisfe-
cha. En 1975 se encargaron el doble de tomgrafos
de los que se compraron11; hacia fines de 1976, EMI
tena un atraso de 250 rdenes12. Durante 1977 EMI
y Ohio-Nuclear aumentaron la produccin, aunque un
fabricante estimaba que slo 200 nuevas mquinas
seran encargadas en 1978, en comparacin con las
400 de 197613.
DISTRIBUCIN GEOGRFICA
DE LOS TOMGRAFOS
Todos los Estados, el Distrito de Columbia y Puerto
Rico tienen tomgrafos. El mayor nmero se encuen-
tra en California (196), Florida (74), Nueva York (72),
Illinois (62) y Texas (91). No los hay en la Samoa
Americana, Guam, las Islas Marianas y las Islas
Vrgenes.
Washington DC tiene la ms alta tasa de tom-
grafos por unidad de poblacin (15,9 por milln de
hab.). Tambin tienen importante nmero en propor-
cin a la poblacin: Nevada (11,1), California (9,0),
Dakota (6,2). Los Estados con una baja tasa son
Mississippi (2,1), Carolina del Sur (2,1), New Jersey
(2,1), Hawaii (2,3), Wyoming (2,5), Michigan (2,7),
Iowa (2,9). Puerto Rico tiene aproximadamente 1
tomgrafo por milln de habitantes.
En los Estados con un significativo nmero de
aparatos, la difusin en el tiempo ha sido general-
mente similar. La distribucin geogrfica de las
mquinas de diferentes fabricantes es tambin gene-
ralmente similar en los diferentes Estados. Slo Ohio,
donde el 43 % de los tomgrafos fueron fabricados
por Ohio-Nuclear, se separa significativamente de
ese modelo. En el interior de los Estados, sin embar-
go, la distribucin es bastante desigual, con mqui-
nas concentradas principalmente en las reas urba-
nas. Un considerable nmero de Areas con servicios
de salud bajo mandato federal con alrededor de un
milln de habitantes cada una en promedio, no tienen
tomgrafos. La ms grande (el Area N 5 en
Massachussets) tiene ms de 950.000 habitantes. En
el otro extremo el Area de Servicio de Salud de Los
Angeles tiene 76 tomgrafos. Sin embargo, Los
Angeles no tiene la tasa ms alta, con 11,0 tomgra-
fos por milln de habitantes. El Area N 7, en Florida,
que incluye West Palm Beach, tiene 14,1 tomgrafos
por milln y, como se mencion ms arriba,
Washington DC tiene 15,9 tomgrafos por milln de
habitantes.
3
DISTRIBUCIN INSTITUCIONAL
DE LOS TOMGRAFOS
Como muestra el Cuadro 2, 189 tomgrafos, o sea el
17,3 % del total, estn ubicados en consultorios priva-
dos y clnicas. Los hospitales cuentan con otros 856
tomgrafos (82,1 %). Otros 6 aparatos (0,6 %) han
sido instalados para ser porttiles y pueden ser lleva-
dos de hospital en hospital. Tales aparatos mviles
pueden tener hasta seis hospitales clientes, hacin-
dose posible de este modo a los pequeos hospitales
el acceso a los mismos14. Esta modalidad est cre-
ciendo rpidamente, aunque no existe evidencia de
que la alta calidad de las imgenes pueda ser obteni-
da y mantenida en todo momento.
CUADRO 2: Distribucin de los tomgrafos
en vuelos por tipo de Institucin
Tipo de Institucin Nmero de Nmero de
Instituciones Tomgrafos
con tomgrafos computarizados
Todos los Hospitales 758 856
Tomgrafos mviles 6 6
Consultorios y clnicas 175 180
Total 939 1.042
Una hiptesis explicativa sera que a medida que
los tomgrafos institucionales se hacen accesibles, los
de consultorios privados dejan de instalarse. La tasa de
instalacin en consultorios privados permaneci cons-
tante en 1976 y 1977. Un considerable nmero de estas
instalaciones privadas estn relacionadas con prcticas
de grandes grupos, tales, por ejemplo, la Clnica Mayo
y la Leahey. Muchas, si no la mayora de las dems,
estn ubicadas en clnicas de radiologa.
El nmero de tomgrafos privados varia consi-
derablemente en las diferentes reas del pas. Unos
pocos estados no los tienen. Oklahoma y Oregon son
los estados que tienen el mayor nmero de tomgra-
fos (12 y 11, respectivamente) ninguno de los cuales
est en una instalacin privada. Entre los estados con
un alto porcentaje de tomgrafos privados estn
Nueva York (34,7 %), Washington (28,6 %),
Massachussets (23,5 %) y Maryland (23,5 %). Con
una alta tasa de tomgrafos privados por unidad de
poblacin se incluye a Florida (2,2 por milln),
Georgia (1,4 por milln), Nueva York (1,4 por milln)
y California (1,4 por milln).
Pocas Health Service Areas tienen suficientes
tomgrafos privados para lograr conclusiones tiles.
Es de valor destacar, sin embargo, que el rea Los
ngeles tiene el 34,2 por ciento de sus 76 tomgrafos
en localizaciones privadas y la correspondiente a la
Ciudad de Nueva York el 30,3 % de sus 33 tomgra-
fos en la misma condicin.
Los hospitales cuentan con 856 tomgrafos
para 758 instituciones (algunas instituciones tienen
hasta cuatro tomgrafos). Una abrumadora mayora
de estas instituciones son hospitales comunitarios sin
fines de lucro, con servicios generales mdicos y qui-
rrgicos.
4 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO DE 1980

Unos pocos hospitales de nios y un hospital zado. La mayora de los pases han restringido su
psiquitrico tienen tomgrafos. Treinta y siete hospi- difusin. Mientras en la mayora de los casos tales
tales estatales los poseen, virtualmente todos son limitaciones han tenido origen presupuestario,
hospitales de enseanza. Menos de 100 hospitales muchos pases han establecido tasas de instalacin
pblicos locales tienen tomgrafos. En total, 120 hos- por densidad de poblacin. Por ejemplo, la tasa
pitales pblicos estatales y locales en un universo de comn en Europa Occidental es dos tomgrafos por
1.780 de tales hospitales, tienen tomgrafos. milln de habitantes16.
Similarmente 20 hospitales federales entre 377 los Aunque el tomgrafo se desarroll en
tienen. Adems, por encima de 60 de los 751 hospi- Inglaterra y la primera unidad operacional se instal
tales propiedad de inversionistas tienen esa tecnolo- en Londres en 1971, ha habido cautela en la adquisi-
ga; casi los dos tercios de los mismos estn en cin de aparatos: En la primavera de 1978 en la tota-
California y Florida, aunque slo el 32 % de esos hos- lidad del Reino Unido haba slo 52 tomgrafos, o
pitales estn ubicados en dichos estados. sea casi uno por milln de habitantes. En el mismo
Mientras, en general, los grandes hospitales lapso EMI Ltd. haba instalado ms de 500 aparatos
urbanos tienen tomografa computada, hay muchas en EEUU.
importantes excepciones. Slo uno de los hospitales Otros pases han desarrollado tomgrafos.
de la ciudad de Nueva York, el Bronx Municipal, tiene Compaas de Alemania, Israel y Japn presentan
un tomgrafo. Muchos grandes hospitales pblicos aparatos en el mercado. Siemens, la compaa ale-
cuya principal clientela es la poblacin de menores mana, ha producido muchos de los aparatos que ope-
recursos carecen de tomgrafos, por ej. el Bellevue y ran en Europa, fuera del Reino Unido, pero no compi-
el King County, en Nueva York, el Charity Hospital te en el mercado estadounidense. La compaa japo-
(Nueva Orleans), Cook County (Chicago) y el nesa Toshiba, produce tomgrafos en Japn y est
Clevelanda Metropolitan. llegando al mercado internacional. C.G.R., una com-
Mientras slo el 12,5 % de todos los hospitales paa francesa, alcanz a producir el tomgrafo, y la
comunitarios posee tomografa computarizada, ms poltica nacional del pas es no adquirir aparatos
del 73 % de dichos hospitales con 500 camas o ms fuera del mercado interno.
tiene por lo menos uno. La difusin de la tomografa El Cuadro 3 muestra el nmero de tomgrafos
sigui el modelo de otras tecnologas mdicas muy y tasas de poblacin por algunos pases desarrolla-
costosas en tanto los mayores hospitales fueron tam- dos. Los EEUU tienen ms tomgrafos por poblacin
bin los primeros en adoptar cobalto, electroencefalo- que cualquier pas en el mundo.
grafa y unidades de terapia intensiva15.
Otro rasgo que caracteriza a los hospitales que CUADRO 3: Nmero de tomgrafos
se han ubicado entre los primeros en adquirir tom- instalado al 31/3/78 en algunos pases
grafos, es su adscripcin a una escuela mdica. En
mayo de 1977, 89 de las 113 escuelas mdicas reco- Pas Tomgrafo Tomgrafo Total Tomgrafo
nocidas tena conexin con un hospital que posea un de cabeza de cuerpo por milln
tomgrafo. En este estudio, slo siete escuelas mdi- de hab.
cas en los EEUU aparecen no poseyendo tomgrafos Estados Unidos 337 668 1.005 4,6
en un hospital anexo. Adems, la Universidad de Japn 180 112 292 2,6
Puerto Rico no tiene tomgrafo (los tres existentes en Gran Bretaa 36 16 52 0,9
la isla estn en instalaciones privadas). Alemania Oc. 51 42 93 1,5
Se conoce poco sobre los modelos de propie- Francia 10 2 12 0,2
dad de los tomgrafos. Los que estn en instalacio- Suecia 8 5 13 1,6
nes privadas o bien son propiedad de o estn alquila- Noruega 2 4 6 1,5
dos por los mdicos. Por lo menos el 10 % de los 637 Dinamarca 2 1 3 0,6
identificados en junio de 1977 eran propiedad o esta- Finlandia 1 0 1 0,2
ban alquilados por mdicos, pero ubicados en hospi-
tales. Es un modelo comn para los mdicos instalar IMPLICACIONES FINANCIERAS
un tomgrafo en un espacio alquilado en un hospital En razn del alto costo de compra y operacin de la
y operarlo privadamente (dicho tomgrafo habra sido tomografa computada, la cuestin de la relacin
contado como perteneciente a un hospital en este entre costo y efectividad ha sido planteada repetida-
estudio). mente. Mientras los primeros tomgrafos de cabeza
No existen grandes diferencias en tipo o fabri- costaban ms de 300.000 dls. y los de cuerpo ms de
cante de tomgrafo por ubicacin. Se podra haber 400.000, los ltimos modelos han aumentado el pre-
esperado que los aparatos de cabeza, que requieren cio de cada uno a ms de 500.000 dls.
menores inversiones de capital estuvieran concentra- Recientemente algunas compaas han comenzado
dos en instalaciones privadas, pero no es ese el caso. a vender tomgrafos de cabeza por 100.000 dlares.
As, con un precio promedio para todos los aparatos
COMPARACIONES INTERNACIONALES en uso en EEUU aproximado a 500.000 dls. el capital
La tomografa computada ha sido un resultado de la total invertido por nuestra sociedad supera los 500
poltica sanitaria en gran parte del mundo industriali- millones.
La difusin de la tomografa computada en los Estados Unidos
La mayora de las estimaciones de gasto anual
de operacin de un tomgrafo se han basado en una
tasa de 3.000 exmenes por ao, y varan entre
259.000 a 379.000 dls, o desde 86 a 126 dls. por exa-
men1. Estos gastos estn divididos en gastos tcni-
cos, de los cuales el mayor componente es la amorti-
zacin del capital de compra, y gastos profesionales,
referidos al costo de los servicios mdicos. Cuando la
utilizacin es menor, el costo por aparato aumenta.
Puesto que los tomgrafos de cuerpo se utilizan ms
que los de cabeza, este hecho favorece a los prime-
ros. Adems existe informacin indicando que existen
aparatos que no llegan a los 3.000 exmenes anua-
les17. Una posible explicacin es el comienzo de
saturacin del mercado.
Los honorarios cobrados por utilizacin de un
tomgrafo exceden el costo resultante del procedi-
miento por un considerable margen. El promedio de
honorarios en 1976 era entre 240 y 260 dlares para
un aparato de cabeza, pero alguna evidencia indica
que esos honorarios han sido incrementados con el
correr del tiempo: un informe de 1977 indica 273 dls.
por examen de cabeza y 287 por uno de cuerpo17.
Honorarios por 476 dls. por un examen de cabeza
(con o sin inyeccin de substancia de contraste) se
indican en otro informe18.
En base a tales cifras, OTA estim que el prome-
dio de honorarios por examen de tomografa computa-
da ha excedido los gastos estimados entre un 39 y un
229 por ciento1. A partir de esta estimacin el beneficio
promedio de 1976 puede ser estimado entre 51.000 y
291.000 dlares por aparato. Ninguna evidencia indica
que las cifras sean menores actualmente.
El total de los beneficios por aparato fue esti-
mado por OTA entre 519.480 y 567.000 dls. en 1976.
Con 1.042 tomgrafos, los EEUU invirtieron un exce-
so de 500 millones en tomografa computada en
1978.
BENEFICIOS PROVENIENTES
DE LA TOMOGRAFA COMPUTADA
A pesar de contarse con ms de cinco aos de expe-
riencia con tomgrafos, su utilidad y verdadero lugar
en la atencin mdica continan siendo desconoci-
dos. El desarrollo y difusin de tales aparatos tuvo
lugar sin una prueba formal y detallada de su seguri-
dad y eficacia. La evidencia existente hoy no provie-
ne de ensayos clnicos prospectivos con buenos dise-
os sino de anlisis de experiencia clnica. Sin
embargo, esta evidencia se limita casi enteramente a
evaluar la precisin y utilidad diagnstica, y da pocas
indicaciones de los efectos de la tomografa sobre la
planificacin de la terapia o la evolucin del paciente.
Parece claro que el tomgrafo de cabeza tiene
un rol definido en la medicina moderna. Los estudios
ms convincentes muestran que la incidencia de la
ciruga exploratoria en las lesiones cerebrales se
redujo fuertemente despus de la introduccin de la
tomografa en los hospitales londinenses20. Lesiones
serias en la cabeza son, sin embargo, relativamente
raras. Una importante cuestin concerniente a los
5
procedimientos de diagnsticos es si debera ser eva-
luada su capacidad para que el paciente mejore, o si
habra que conformarse con el diagnstico como un
resultado en si mismo. Por ejemplo, en 1974, hubo
aproximadamente 600.000 hospitalizaciones por
accidentes en los Estados Unidos21. Cada persona
con un traumatismo lo bastante serio como para
requerir hospitalizacin puede ser sometida a tomo-
grafa una o varias veces, y muchas lo son. Pero no
queda claro cul es la informacin que se puede aa-
dir para la recuperacin del paciente, porque general-
mente, los traumatismos pueden ser bien diagnosti-
cados clnicamente, y es muy escasa la terapia efec-
tiva que puede aplicarse. Un estudio ha mostrado que
la tomografa tiene poca influencia en la eleccin de
terapia. De mayor importancia es que alrededor del
20 por ciento de los exmenes de tomografa de
cabeza han sido realizados en pacientes que presen-
taban cefaleas. Varios estudios han demostrado que
virtualmente todos los pacientes con cefaleas que
tenan exmenes neurolgicos normales, tambin
tenan tomografas negativas23, 24.
El lugar de la tomografa de cuerpo en la prc-
tica mdica es mucho ms impreciso. Una de las
razones es que existen muchos otros instrumentos de
diagnstico para usar en el trax y el abdomen2. El
ultrasonido y el centellograma con istopos radiacti-
vos, ambos de limitada utilidad en relacin al cerebro,
han aumentado rpidamente en capacidad tcnica y
pueden ser ms tiles en el diagnstico de afeccio-
nes del cuerpo.
PARA EXPLICAR LA DIFUSIN
DE LOS TOMGRAFOS
No es fcil explicar la difusin de los tomgrafos.
Idealmente, la tecnologa que se difunde muy rpida-
mente debiera ser de extraordinario valor. Al menos
cuando razonables alternativas estn ya disponibles,
se podra esperar que tan rpida difusin no se pro-
dujera, Warner25 mostr que esa particularmente
rpida diseminacin puede ocurrir como una "reac-
cin desesperada" cuando la enfermedad es seria y
no existen alternativas disponibles para su tratamien-
to como ocurre con los pacientes con leucemia. Sin
embargo, ste no parece ser un argumento aplicable
a los tomgrafos.
Por qu, entonces, se difundieron tan rpida-
mente? No es por sus dramticos efectos en la salud
del paciente, no porque hace posible diagnsticos
que antes eran imposibles, no porque la literatura
mdica indica su enorme utilidad. En efecto, hasta
junio de 1975, slo 13 trabajos clnicos se haban
publicado, mientras casi 100 tomgrafos haban sido
instalados y se haba encargado muchos ms.
Incuestionablemente, la tomografa es un adelanto
estimulante, que permite a los mdicos visualizar
condiciones, tales como los tumores, que anterior-
mente presentaban dificultades para ser descubier-
tos. Adems, los informes en las reuniones profesio-
nales preceden a la literatura publicada por ms de
un ao. Sin embargo, la naturaleza de la misma tec-
6 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO
nologa no parece ser una explicacin completa de la
rapidez de su diseminacin.
Pocas tecnologas pueden ser comparadas
con la tomografa computada porque su difusin no
ha sido bien estudiada en el rea mdica. Una tecno-
loga que facilita una comparacin semejante es la
terapia intensiva, que tuvo su mayor diseminacin en
los hospitales estadounidenses desde 1960 a 1968.
La mayor tasa de difusin de unidades de terapia
intensiva estaba ligeramente por encima, en prome-
dio, de 200 por ao, o menos de 20 por mes, en com-
paracin con un promedio de alrededor de 40 nuevos
tomgrafos por mes durante 197726.
Otra tecnologa que puede compararse es la
medicina nuclear, cuya expansin durante el periodo
1952 a 1969 tuvo una tasa de menos de 100 instala-
ciones por ao. Sin embargo, durante el perodo 1969
a 1972 se difundi a una tasa de casi 200 instalaciones
por ao27. Aunque la tasa est todava por debajo de
la correspondiente a la tomografa, el incremento indi-
ca una diferencia en la actitud hacia esa tecnologa
entre el perodo de los aos 60 y la nueva dcada.
Aquellos que han escrito sobre la diseminacin
de la tecnologa mdica han insistido en la importan-
cia explicativa de las variables organizacional y eco-
nmica28, 29. Sin embargo, pocos trabajos estudian
las razones por las cuales una institucin o un mdi-
co deciden comprar un tomgrafo. Algunos, recien-
tes, otorgan prioridad a los mecanismos de reembol-
so y al incentivo de los beneficios potenciales que
crean un clima adecuado para la adquisicin. Se ha
comprobado que otras tecnologas mdicas costosas
se difunden ms rpidamente a partir del momento
que los gastos hospitalarios comienzan a ser finan-
ciados por terceros.
Hay, incuestionablemente, algo de abuso en los
tomgrafos. Muchos hospitales y departamentos de
radiologa fueron capaces de modernizar o expandir
sus ingresos gracias a la tomografa. Ese desahogo
financiero en trminos de ingreso generado por la tec-
nologa fue un importante factor determinante de la difu-
sin en hospitales, y ha sido documentado por otros31.
Como se dijo previamente, la tomografa se
difundi ms rpidamente en los grandes hospitales.
Tendencias similares se han observado con otras tec-
nologas32. Tambin, la temprana difusin en aquellos
hospitales adscriptos a escuelas mdicas, fue obser-
vada para las unidades de terapia intensiva26 y las
instalaciones de medicina nuclear27.
Sin embargo, Cronwell et al.30 demostraron
que, cuando el tamao y las deudas a largo plazo se
mantenan constantes, la afiliacin a una escuela
mdica tena poco efecto en los gastos en equipa-
miento. Similarmente, en el caso de los tomgrafos,
la adscripcin a una escuela mdica pareci tener
poco impacto en la difusin que no estuviera asocia-
da con el tamao de los hospitales.
El tipo de anlisis descriptivo presentado en
este trabajo, no permite la inferencia de modelos expli-
catorios de tendencias de diseminacin. Es sorpren-
den te, sin embargo, que las agencias de planeamien-
DE 1980
to en salud parecen haber tenido muy poca influencia.
An aquellas agencias que tienen reputacin de ser
rigurosas o particularmente competentes, como las de
Massachusetts y Connecticut, parecen no haber teni-
do xito en restringir la difusin de los tomgrafos.
Aunque anecdticos, los ms notables efectos pare-
cen haber sido negativos. Durante el verano de 1976
se discuta la legislacin en California para otorgar al
estado autoridad para regular la compra de tomgra-
fos. El rumor acerca de esta posible legislacin llev a
muchas instituciones e individuos que todava no
haban decidido si deban o no comprar un tomgrafo
a encargarlo antes de que las regulaciones entraran
en vigencia. En Nueva York, cuando las agencias res-
tringieron las compras institucionales, el efecto fue
estimular a los mdicos individualmente a su compra
e instalacin en consultorios privados.
EL FRACASO DE LA POLTICAS PBLICAS
En EEUU se ha implementado una variedad de pol-
ticas concernientes con el desarrollo, evaluacin,
diseminacin y uso de tecnologa mdica. El caso de
la tomografa computada ilustra el fracaso de esas
polticas. Los tomgrafos no fueron evaluados antes
de su difusin en la prctica. Las normas y mecanis-
mos reguladores existentes fueron incapaces de rete-
ner la diseminacin hasta que dichos estudios fueran
realizados, y a esta fecha la tomografa no ha sido
completamente evaluada. La debilidad del programa
de planeamiento en salud se hace particularmente
evidente. Como resultado de esos factores, los EEUU
no slo tienen ms tomgrafos que cualquier otro
pas en el mundo en proporcin a la poblacin, sino
que los existentes estn mal distribuidos tanto geo-
grfica como institucionalmente. Un nmero de tom-
grafos est ubicado en consultorios privados, donde
no son accesibles a la totalidad de la comunidad.
Algunas reas grandes y bastante populosas no tie-
nen tomgrafos, mientras las reas urbanas tiene un
gran nmero per capita. El nmero de grandes hospi-
tales pblicos urbanos que no tienen tomgrafos
plantea importantes cuestiones de equidad.
El caso de la tomografa sugiere ciertos cam-
bios en las polticas. Estos han sido desarrollados
exhaustivamente en el informe de la OTA1. En resu-
men, tales cambios pueden sintetizarse en tres estra-
tegias que no son mutualmente excluyentes.
Una estrategia basada en la informacin
Gran parte del problema con la tomografa est relacio-
nado con la falta de informacin sobre su eficacia e
indicaciones para su uso apropiado. Los mdicos no
saben cundo deben usarse mdicamente, y los com-
pradores institucionales no poseen informacin que les
indique cundo el tomgrafo es parte esencial de la
atencin mdica. Planificadores, reguladores, Y aque-
llos que pagan por la atencin mdica podran tomar
mejores decisiones con una mejor informacin. El
gobierno se compromete cada vez ms en las decisio-
nes sobre atencin mdica y resulta claro que mejor
informacin es necesaria para asegurar que esas deci-
La difusin de la tomografa computada en los Estados Unidos
siones sean las ms acertadas dentro de lo posible.
Esta estrategia requerira el desarrollo de nue-
vos mecanismos para asegurar que las tecnologas
importantes sean evaluadas oportunamente por
investigadores competentes. Ms an dicha estrate-
gia requiere peridicas sntesis Y difusin de informa-
cin sobre tecnologa especfica para aquellos que
deben tomar decisiones sobre tecnologa mdica. El
primer paso para mejorar la disponibilidad de informa-
cin ya ha sido tomado con la aprobacin de la legis-
lacin estableciendo un nuevo Centro Nacional para
tecnologa de Atencin Mdica como centro de activi-
dades concernientes a la evaluacin de tecnologa
mdica en la rama ejecutiva del gobierno (S.2466).
Una estrategia reguladora
Son tres los principales programas reguladores rela-
cionados con la tecnologa mdica: el programa regu-
lador de aparatos mdicos bajo la Food and Drug
Administration; la Professional Standards Review
Organizations (PSROs) bajo la Administracin de
Financiamiento de la Atencin Mdica, que existe
para asegurar la apropiada utilizacin de la tecnolo-
ga usada en los programas Medicare y Medicaid; Y
el programa de inversin de capitales que es parte
del programa de planeamiento en salud administrado
por el Departamento de Salud y Servicios Humanos
(formalmente el Departamento de Salud, Educacin y
Bienestar).
Con estos programas pueden ser fcilmente
identificados una variedad de problemas. Por ejemplo
pocos estados dan a las agencias de planeamiento
autoridad para controlar las inversiones de capital en
consultorios mdicos,. La limitacin tienen el efecto
negativo de forzar los tomgrafos en tales instalacio-
nes por las dificultades de lograr aprobacin para
adquisiciones institucionales. Adems este efecto
tiene, a su vez, como consecuencia, que la amenaza
de la compra por parte de consultorios privados haya
forzado a las agencias a aprobar las adquisiciones
institucionales. Otro ejemplo es que el programa
PSRO slo controla servicios hospitalarios provistos
bajos programas federales. Se le podra dar mandato
para controlar todos los servicios mdicos importan-
tes, sin consideracin de lugar o formar de pago.
Dada la creciente confianza en la regulacin
para resolver los males de nuestro sistema de aten-
cin mdica, estos sistemas parecen destinados a
ser usados ms frecuentemente en el futuro. Sin
embargo, se conoce poco sobre la efectividad de
esos programas para lograr sus fines. Muchos consi-
deran que ellos estn inevitablemente influenciados
por los poderosos intereses que deben regular. En el
caso del programa PSRO eso es inevitable, hasta
cierto punto, dado que dichos organismos estn for-
mados por mdicos que actan en determinada rea.
Una estrategia de reembolso
En otros pases, un recurso usado a menudo para
restringir la difusin de tecnologa es limitar el presu-
puesto disponible, con lo cual se obliga a mdicos e
7
instituciones a elegir entre la inversin en tecnologa
o en capacidad instalada. Esta estrategia ha sido
poco usada en este pas, pero parece contener un
gran potencial.
Una escasa consideracin critica se ha otorga-
do a al determinacin del conjunto de beneficios bajo
los programas de seguro. Las nminas de honorarios
no son conformadas con el objetivo de estimular o
desanimar la realizacin de ciertos servicios. Tales
intervenciones ofrecen considerables posibilidades
de controlar la diseminacin y deben ser usadas ms
a menudo. Otro cambio frecuentemente considerado
es una fundamental reestructuracin del sistema de
reembolsos, para aplicar un reembolso anticipado
que podra reemplazar el actual reembolso de costos
para hospitales y pago de honorarios mdicos,
Aunque el entusiasmo por este recurso contina cre-
ciendo, no tiene considerable poder para controlar los
costos de la atencin mdica y efectuar la distribucin
y el uso de la tecnologa.
Dada la importancia otorgada al creciente
costo de la atencin mdica y la intensificacin del
cuestionamiento del valor de lo que se suministra en
atencin mdica, es conveniente que estas estrate-
gias sean consideradas simultneamente.
ADDENDUM
Durante el verano de 1979 se actualiz la informacin
sobre tomografa computada con la ayuda de Cathy
Hobbiens. El nmero total de aparatos en febrero de
1979 era 1.254, incluyendo todos los que se encon-
traban en uso. El promedio nacional alcanzaba, por
consiguiente, a 5,7 tomgrafos por milln de habitan-
tes. La distribucin total no haba cambiado significa-
tivamente. El mayor incremento en la relacin tom-
grafo/poblacin en Estados que ya la tenan alta en
1978, ocurri en Nebraska, Nevada, Arizona y Alaska.
Los tomgrafos continuaron siendo instalados
en consultorios privados durante 1978 pero la propor-
cin sobre el total permaneci siendo aproximada-
mente la misma, 227 aparatos (18,1 %) estaban en
una instalacin no-institucional.
La difusin se hizo ms lenta durante 1978
cayendo de 40 aparatos por mes a alrededor de 20.
La razn de esta cada no est clara. Sin embargo, en
parte se debe a que ms del 80 % de los mejores
hospitales ya tienen tomografas. Los datos disponi-
bles sugieren que los tomgrafos instalados no estn
trabajando a pleno, y muchas ancdotas indican que
la tomografa no es ya el provechoso negocio que
constituy hasta hace dos o tres aos. El efecto de
las agencias de planeamiento sobre su difusin sigue
siendo incierto.
REFERENCIAS
1. Office of Technology Assessment, Congress of the United
States. Policy Implications of the Computed Tomography
(CT Scanner). US Government Printing Office,
Washington DC. 1978.
2. Abrams H and McNeil B: Medical implications of computed
tomography ("CT Scanning"). N. Engl. J. Med. 298: 225-
261 and 310-318. 1978.
8 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 14 - AGOSTO
3. Creditor MC and Garrett JB: The information base for dif-
fusion of technology: Computed tomography scanning. N.
Engl. J. Med. 297: 49-52. 1977.
4. Kaluzny AD: Innovation in health services: Theoretical fra-
mework and review of research. Health Srv. Res. 9: 101-
120, 1974.
5. Gordon G and Fisher, GL: The Diffusion of Medical
Technology. Ballinger Publishing Company, Cambridge,
Mass, 1975.
6. Census bureau releases 1977 state population estimates
Trends of early decade appear to be continuing. United
States Department of Commerce Neus. Washington, DC.
1977.
7. Health Resources Administration, Department of Health,
Education, and Welfare. Determination of population of
Health Service Areas. Federal Register 43: 40918-40920.
September 13, 1978.
8. American Hospital Association. Guide to the Health Care
Field. Chicago 1978.
9. American Medical Association. Directory of Approved
Residenciers, 1974-1975. Chicago, 1975.
10. Jonsson E Letter. N. Engl. J. Med. 229: 665-555, 1978.
11. Paine, Ewbber, Jackson & Curtis. Inc. The Computerized
Tomographic (CAT) Scanner Market in the 1970's. New
York, 1976.
12. News. Mod. Health Care 7: 25. 1977.
13. Schwartz H: The government puts a damper on the scan-
ner bonanza. New York Times, December 18, 1977.
14. Reinold DA: Are mobile CT scanners in your hospital's
future? Hospitals 53: 60-65, 1979.
15. Russell LB and Burie VS: Technological Diffusion in the
Hospital Sector. National Planning Association,
Washington DC. 1975.
16. This information was acquired by the author while visiting
governmental departments of health in a number of
European countries during the summer of 1978.
17. Evens RG and Jost RG: Economic analysis of body com-
puted tomography units including data on utilization.
Radiology 127: 151-155. 1978.
18. J. Lloyd Johnson Associates. The Demand for Computed
Tomography and Impact on diagnostic Imaging Market.
Norhielf, III, 1976.
19. Fineberg HV, Bauman R and Sosman M: Computerized
cranial tomography, effect on diagnostic and therapeutic
plans. JAMA 238: 224-227. 1977.
20. Ambrose J and Gooding MR: EMI scan in the manage-
ment of head injuries. Lancet 847-849, 1976.
DE 1980
21. National Center for Health Statistics. Health Resources
Administration, Department of Health, Education, and
Welfare: Utilization of Short Stay Hospitals; Annual
Summary for the United States, 1975. Vital and Health
Statists, Series 13, Number 31. Department of Health,
Education, and Welfare Publication HRA 77-1782
Rockville, Md. 1977.
22. Larson EB, Omenn GS and Loop JW: Computed tomo-
graphy of the brain in patients with cerebrovascular disea-
se: Impact of a new technology on patient care. Am. J.
Roentgenol. 131: 35-40, 1978.
23. Alderson PL, Mikhael M, Coleman RE and Gado M:
Optimal utilization of computerized cranial tomography
and radionuclide brain Imaging. Neurology 26: 803-815,
1976.
24. Carrera GF, Gerson DE, Schnur J and Mc Neil BJ:
Computed tomography of the brain in patients with heada-
che or temporal lobe epilepsy: Findings and cost-effective-
ness. J. Computer-Assisted Tomography 1: 1-4, 1977.
25. Warner KE: Treatment decision making in catastrophic ill-
ness. Med. Care, 15: 19-33, 1977.
26. Rusell LB: Technology in Hospitals, Medical Advances and
Their Diffusion. The Brookings Institution, Washington DC.
1978, p. 70.
27. Rapoport J: Diffusion of Technological innovation among
nonprofit firms: A case study of radioisotopes in U.S. hospi-
tals. H. Econ. Bus, 30: 108-118, 1978.
28. Kaluzny AD, Veney JE and Gentry JT: Innovation in health
services: A comparative study of hospitals and health
departments. Milbank Mem. Fund Q. 52: 51-82, 1974.
29. Eillems JS: The Relationship Between the Diffusion of
Medical Technology and the Organization and Economics
of Health Care Delivery. Paper presented at the
Conference on Medical Technology, West Palm Beach, Fla,
December 10-12, 1972 (To be published by the Urban
Institute, Washington DC).
30. Cromwell J, Ginsberg P, Hamilton D and Summer M:
Incentives and Decisions Under Lying hospitals Adoption of
Major Capital Equipment. ABT Associates, Cambridge,
Mass, 1975.
31. Kaluzny AD and Veney JE: Attributes of health services as
factors in program implementation. J. Health Soc. Behav.
14: 124-133, 1973.
32. Kaluzny AD, Barhyte DY and Reader GG: Health
Systems, pp. 29-43. In The Diffusion of Medical
Technology, edited by G. Gordon and G.L Fischer Ballinger
Publishing Company, Cambridge, Mass, 1975.