Anda di halaman 1dari 19

ANALISIS DATA

Nama Klien : Ny N
Diagnosa medis : Persalinan Normal
Ruang Rawat : Ruang Persalinan Puskesmas Batua
Kala Data Masalah Keperawatan
Persalinan
I DS: Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada perut dan
panggul yang tembus ke belakang
DO:
Klien meringis
Nyeri skala 8
Kontraksi uterus 1x/10 menit selama 35
detik
Perubahan tonus otot, dimana klien lemas
Mencari posisi untuk menghindari nyeri
Klien tidak mau makan
Nadi 116 x/menit
klien nampak gelisah, selalu
menghentakkan kaki sambil jalan-jalan
DS: Keletihan
Klien mengatakan badan lemas dan
serasa tidak bertenaga
Klien mengatakan mengantuk
DO:
Klien nampak lesu dan tidak bertenaga
Emosi klien labil
Konsentrasi klien terganggu
DS: Ansietas
Klien mengatakan cemas dengan
persalinannya yang sangat lama
Klien mengatakan cemas dengan
kondisinya dan calon bayinya (kalimat :
nda apa apa ji ka , kurasa lama sekali ini
persalinanku)
Keluarga klien mengatakan cemas
dengan kondisi klien
DO:
Klien dan keluarga gelisah dan tegang
Kontak mata klien yang buruk
Tangan klien gemetar (tremor)
II DS: Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada vagina
tempat keluarnya bayi
klien mengatakan nyeri pada daerah
sekitar vagina dan dekat anus
DO:
Klien meringis kesakitan
Nyeri skala 8
Wajah nampak menahan nyeri
Terdapat rupture derajat II pada perineum
Klien selala ingin melindungi perineum
Mencari posisi untuk menghindari nyeri
Nadi 112x/menit
Pengeluaran janin
o BB : 3.700 gram
o PB : 46 cm
o Lingkar kepala : 33 cm
o Lingkar dada : 33 cm
DS: - Kerusakan integritas
DO: kulit
Kerusakan pada lapisan epidermis
Kerusakan pada lapisan dermis
Rupture perineum derajat II
Faktor resiko: Resiko infeksi maternal
Pertahanan primer tidak adekuat, trauma
pada perineum derajat II
Suhu 37,60C
Peningkatan pajanan lingkungan terhadap
pathogen
Pecah ketuban
Kerusakan jaringan perineum
Persalinan yang lama (kala I 8 jam, kala
II 30 menit)
III DS: Nyeri akut
Klien mengatakan nyeri pada vagina
setelah plasenta keluar

DO:
Klien meringis
Nyeri skala 9
Mencari posisi untuk menghindari nyeri
Wajah nampak menahan nyeri
Terdapat rupture derajat II pada perineum
Klien selala ingin melindungi perineum
Nadi 100 x/menit
Karakteristik plasenta
o Tipe : adhesiva (melekat) dan bilobus
(2 lobus)
o Bentuk : bundar
o Diameter : 20 cm
o Ketebalan : 3 cm
Faktor resiko: Resiko infeksi maternal
Pertahanan primer tidak adekuat, trauma
pada perineum derajat II
Peningkatan pajanan lingkungan terhadap
pathogen
Pecah ketuban
Suhu 37,60C
Kerusakan jaringan perineum

IV DS: Nyeri akut


Klien mengatakan nyeri pada perut
DO:
Klien nampak meringis saat ada His
Nyeri skala 7
Kontraksi uterus kuat 1x/10 menit (30
detik)
Klien memegang perut
Mencari posisi untuk menghindari nyeri
Wajah nampak menahan nyeri
Klien nampak takut unutk bergerak dan
mengubah posisi
Nadi 100x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
KALA I
1. Nyeri akut b/d kontraksi uterus menjelang persalinan
2. Keletihan b/d peningkatan kebutuhan energy akibat peningkatan metabolism
3. Ansietas b/d status kesehatan ibu dan bayi

KALA II
1. Nyeri akut b/d tekanan mekanik pada bagian presentasi kelahira
2. Kerusakan integritas kulit b/d faktor mekanik, tekanan kepala bayi dalam
persalinan
3. Resiko infeksi maternal b/d trauma perineum, pecah ketuban
KALA III
1. Nyeri akut b/d trauma atau rupture perineum selama pengeluaran plasen
2. Resiko infeksi maternal b/d trauma perineum, pengeluaran placenta

KALA IV
1. Nyeri akut b/d kontraksi uterus yang kuat, involusi uterus

PENYIMPANGAN KDM

Kehamilan cukup
bulan

Teori peregangan
Penurunan placenta
Teori prostaglandin
Iritasi mekanik

Menimbulkan HIS
(Pasage, Power, Passanger,
Psikologis, Penolong)

Kala I Kala II Kala III Kala IV

Kontraksi Pengeluar Pengeluaran


uterus an janin plasenta Involusi
uterus
Peningkatan Ruptur perineum
tekanan Ruptur perineum
mekanik Kontraksi
uterus
Nyeri Terputusnya kontinuitas kulit kuat
Terputusnya kontinuitas kulit
Nyeri akut
Metabolisme

Kebutuhan energi Nyeri akut


Nyeri akut

Keletihan Luka
terbuka
pada
perineum
Luka terbuka
Perubaha
Koping individu pada perineum Port de entry
ndan
status
keluarga Kerusakan Resiko Resiko
kesehata
tidak efektif
Ansieta Port de entry
integritas infeksi infeksi
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. N


Diagnosa medis : Persalinan Normal
Ruang Rawat : Ruang Persalinan Puskesmas Batua

KALA I
No Tanggal Diagnosa Tujuan Tindakan Rasional
keperawatan
1 13-9- Nyeri akut b/d Nyeri berkurang atau Kaji skala dan Mengidentifikasi
2016 kontraksi hilang dengan criteria karakteristik nyeri kebutuhan dan
uterus hasil: baik secara verbal intervensi yang
menjelang Klien mengatakan maupun nonverbal tepat
persalinan nyeri kurang atau Pantau dan catat
hilang aktivitas uterus Memberikan
DS: Nyeri skala 1-2 pada setiap informasi legal
Klien Nadi dalam batas kontraksi tentang kemajuan
mengatakan normal kontinu, membantu
nyeri pada Klien lebih rileks mengidentifikasi
perut dan Tidak ada perilaku pola kontraksi
panggul yang distraksi abnormal
Bantu klien
tembus ke Posisi yang nyaman
mencari posisi
belakang memberikan efek
nyaman
DO: relaaksasi
Klien Dapat memblok
Melakukan masase
meringis impuls nyeri dalam
pada abdomen
Nyeri skala 8 korteks serebral
Kontraksi melalui respon
uterus 1x/10 kondisi.
menit selama Mempermudah
35 detik kemajuan
Perubahan persalinan normal
Anjurka klien Mempertahankan
tonus otot, berkemih setiap 1-2 kandung kemih
dimana klien jam. Palpasi di atas bebas distensi yang
lemas simfisi pubis untuk dapat meningkatkan
Mencari menentukan ketidaknyamanan
posisi untuk distensi, khususnya
menghindari setelah blok saraf
nyeri Ajarkan teknik
Klien tidak Pernafasan
nafas dalam saat
membantu
mau makan nyeri
Nadi mengalihkan
115x/menit perhatian langsung
dari
ketidaknyamanan,
meningkatkan
Berikan informasi relaksasi
tentang Memungkinkan
ketersediaan klien membuat
analgesic, respon pilihan persetujuan
dan efek tentang cara
sampingnya pengontrolan nyeri
Kolaborsi
pemberian terapi Memblok impuls
analgesic sesuai nyeri ke korteks
indikasi serebri
Kolaborasi Memberikan
pemberian anastesi kelegaan bila
epidural, peridural, persalinan aktif
atau kaudal dengan ditentukan,
menggunakan penguatan melalui
kateter indwelling kateter memberikan
kenyamanan terus
menerus selama
Kolaborasi dalam melahirkan
pemantauan Pemantauan yang
kemajuan efektif akan
persalinan mengurangi resiko
dalam proses
persalinan
2 13-9- Keletihan b/d Keletihan teratasi Kaji derajat Keletihan dapat
2016 peningkatan dengan criteria hasil: keletihan mengganggu
kebutuhan Klien nampak kemampuan fisik
energy akibat rileks dan psikologis klien
peningkatan Konsentrasi untuk berpartisipasi
metabolisme terkontrol secara maksimal
Lebih bertenaga pada proses
DS: sehingga dapat persalinan dan
Klien beraktivitas untuk melakukan
mengatakan dan mengatur
badan lemas perawatan diri dan
dan serasa Sediakan bayi setelah
tidak lingkungan dengan melahirkan
bertenaga penerangan redup Penurunan stressor
Klien dan tidak membantu
mengatakan membingungkan meningkatkan
mengantuk klien istirahat
DO: Pertahankan supaya
Klien Pemberian
klien tetap
mendapat informasi penguatan untuk
nampak lesu
dan tidak tentang kemajuan perilaku yang
persalinan diinginkan.
bertenaga
Emosi klien Menyadari bahwa
labil persalinan maju ke
Konsentrasi arah tujuan dapat
klien membantu
terganggu mempertahankan
upaya yang
maksimal
Berikan tindakan
Meningkatkan
kenyamanan
relaksasi,
meningkatkan rasa
kontrol, dan dapat
Rencanakan
menguatkan koping
perawatan untuk
Memaksimalkan
membatasi
kesempatan untuk
gangguan
istirahat
Anjurkan klien
untuk menutup Posisi yang nyaman
mata, meluruskan
memudahkan
kaki, dan rileks
relakssi otot
diantara kontraksi
Pantau tingkat
energy dari Memungkinkan
pasangan. Lakukan pelatih mempunyai
latihan waktu istirahat dan
tanggungjawab menyegarkan diri
sesuai kebutuhan sendiri,
meningkatkan
kemampuan untuk
mempertahankan
focus dan
Kolaborasi mendukung klien
pemberian Dapat membantu
analgesic bila klien mengatasi
dipesankan dan bila kontraksi dan
kelahiran tidak memudahkan
diantisipasi dalam 1 relaksasi diantara
jam kontraksi
3 13-9- Ansietas b/d Ansietas teratasi atau Kaji tingkat dan Berikan informasi
2016 status terkontrol dengan penyebab ansietas dasar. Ansietas
kesehatan ibu criteria hasil: memperbesar
dan bayi Melaporkan persepsi nyeri,
ansietas dapat mempengaruhi
DS: diatasi penggunaan teknik
Klien Menggunakan koping
mengatakan teknik pernafasan Berikan perawatan
takut dengan dan relaksasi secara Kontinuitas
primer atau
persalinan terampil dukungan pengkajian dan
Klien Tampak rileks professional perawatan dapat
mengatakan sesuai dengn situasi intrapartum kontinu menurunkan stress
cemas persalinan sesuai indikasi
dengan Tetap normotensif Orientasikan klien
Pendidikan dapat
kondisinya pada lingkungan,
menurunkan stress
dan calon staf, dan prosedur.
dan kecemasan
bayinya Berikan informasi
Keluarga tentang perubahan
klien fisiologis dan
mengatakan psikologis pada
cemas persalinan sesuai
dengan kebutuhan
kondisi klien Stress mengaktifkan
Pantau TD dan nadi
DO: sistem
sesuai indikasi
Klien dan adrenokortikal
keluarga hipofisis-
gelisah dan hipotalamik yang
tegang meningkatkan
Kontak mata retensi dan
klien yang reabsorbsi natrium
buruk dan air serta
Tangan klien meningkatkan
gemetar Demonstrasikan ekskresi kalium
(tremor) metode persalinan Menurunkan
dan relaksasi. stressor yang dapat
Berikan tindakan memperberat
kenyamanan ansietas,
memberikan strategi
Berikan koping
kesempatan untuk Adanya kesempatan
percakapan untuk
termasuk pemilihan klienmengungkapka
nama bayi, n kesenangan
perkiraan tentang diri sendiri,
persalinan, dan kehamilan, dan
persepsi rsa takut bayinya. Bertindak
selama kehamilan sebagai pengalihan
untuk membantu
melewati waktu
selama fase
persalinan yang
Tentukan umumnya paling
kebutuhan hiburan, panjang
anjurkan berbagai Membantu
aktivitas mengalihkan
perhatian dari
persalinan,
membuat waktu yg
dilewati lebih cepat.
KALA II
No Tanggal Diagnosa Tujuan Tindakan Rasional
keperawatan
1 14-9- Nyeri akut b/d Nyeri berkurang Kaji skala dan Mengidentifikasi
2016 tekanan mekanik atau hilang dengan karakteristik nyeri kebutuhan dan
pada bagiancriteria hasil: intervensi yang tepat
presentasi Klien Pantau dan catat Memberikan
kelahiran mengatakan aktivitas uterus pada informasi legal
nyeri kurang setiap kontraksi tentang kemajuan
DS: atau hilang kontinu, membantu
Klien Nyeri skala 1-2 mengidentifikasi
mengatakan Nadi dalam pola kontraksi
nyeri pada batas normal Berikan informasi abnormal.
vagina tempat Klien lebih dan dukungan yang
Pertahankan supaya
keluarnya bayi rileks berhubungan pasangan tetap
DO: Tidak ada dengan kemajuan mendapatkan
Klien meringis perilaku persalinan informasi tentang
kesakitan distraksi perkiraan kelahiran
Nyeri skala 9 Pantau penonjolan Pemutaran anal
Wajah nampak perineal dan rectal, kearah luar dan
menahan nyeri pembukaan muara penonjolan perineal
Terdapat vagina dan tempat terjadi saat vertex
rupture derajat janin janin turun,
II pada menandakan
perineum kebutuhan untuk
Klien selala persiapan kelahiran
Bantu klien dalam
ingin Posisi yang tepat
memilih posisi
melindungi dengan relaksasi
optimal untuk
perineum jaringan perineal
mengedan
Mencari posisi mengoptimalkan
untuk Kolaborasi upaya persalinan
menghindari Karena efek
pemberian anastesi
nyeri umum bila perlu samping ibu dan
Nadi 112 janin, anastesi
x/menit umum hanya
Pengeluaran digunakan pada
janin Kolaborasi dalam kegawatdaruratan
o BB : 3.700 proses pengeluaran obstetric
gram bayi Membantu jalannya
o PB : 46 cm proses kelahiran
o Lingkar bayi
kepala : 33
cm
o Lingkar
dada : 33
cm

2 14-9- Kerusakan Integritas kulit Kaji kondisi luka Mengidentifikasi


2016 integritas kulit kembali dalam atau rupture pada tindak lanjut dalam
b/d faktor keadaan normal perineum pemberian
mekanik, tekanan dengan criteria Bantu klien dengan intervensi
kepala bayi hasil: posisi yang tepat, Membantu
dalam persalinan Luka sembuh pernafasan, dan meningkatkan
dalam waktu upaya untuk rileks. peregangan bertahap
DS: - yang ditentukan Yakinkan klien dari perineal dan
DO: Ruptur merelaksasikan jaringan vagina
Kerusakan perineum dasar perineal
pada lapisan sembuh sambil
epidermis menggunakan otot
Kerusakan abdomen dalam
pada lapisan mendorong
dermis Tawarkan Posisi tegak
Rupture penggunaan kursi menurunkan durasi
perineum kelahiran. Anjurkan persalinan,
derajat II jongkok, posisi meningkatkan
fowler, atau berdiri kekuatan gravitasi,
saat mendorong, menurunkan
bila posisi ini tidak perlunya episiotomy,
dikontraindiksikan dan memaksimalkan
kontraktilitas uterus
Tempatkan klien
Menurunkan
pada posisi Sim
tegangan perineal,
lateral kiri untuk
meningkatkan
melahirkan
peregangan
bertahap, dan
menurunkan
Kolaborasi dalam perlunya
mengkaji episiotomy
pemenuhan Menurunkan trauma
kandung kemih, kandung kemih dari
kateterisasi sebelum bagian presentasi
melahirkan sesuai
kebutuhan
3 14-9- Resiko infeksi Tidak terjadi infeksi Ukur suhu secara Peningkatan suhu
2016 maternal b/d maternal dengan rutin tubuh mengindikasi
trauma perineum, criteria hasil: adanya infeksi
pecah ketuban Tidak ada tanda- Catat tanggal dan Dalam 4 jam setelah
tanda infeksi waktu pecah pecah ketuban, klien
Faktor resiko: Suhu dalam ketuban dan janin menjadi
Pertahanan batas normal rentan pada infeksi
primer tidak sauran asenden dan
adekuat, kemungkinan sepsis
trauma pada Melakukan Pemeriksaan vagina
perineum pemeriksaan vagina secara berulang
derajat II dengan meningkatkan resiko
Suhu 37,60C infeksi endometrial
menggunakan
Peningkatan
teknik septic
pajanan Menurunkan resiko
lingkungan Bersihkan perineum kontaminasi
terhadap dengan air dan
pathogen sabun steril atau
Pecah ketuban desinfektan saat
Menurunkan resiko
Kerusakan kelahiran
infeksi akibat
jaringan Melakukan cuci
kontaminasi silang
perineum tangan sebelum
Persalinan Membantu
kontak dengan klien
mencegah infeksi
yang lama (30 Kolaborasi
menit) pasca partum dan
pemberian
endometritis
antibiotik

KALA III

No Tanggal Diagnosa Tujuan Tindakan Rasional


keperawatan
1 14-9- Nyeri akut b/d Nyeri berkurang Kaji skala dan Menentukan
2016 trauma atau atau hilang dengan karakteristik nyeri intervensi yang
rupture perineum kriteria hasil: baik secara verbal akan diberikan
selama pengeluaran Klien maupun nonverbal selanjutnya
plasenta mengatakan Bantub dengan Pernafasan
nyeri berkurang penggunaan teknik membantu
DS: atau hilang nafas dalam selama mengalihkan
Klien Klien lebih perbaikan perhatian langsung
mengatakan nyeri rileks pembedahan dari
pada vagina TTV dalam ketidaknyamanan,
setelah plasenta batas normal meningkatkan
keluar Nyeri skala 1-2 relaksasi
Tidak ada Ganti pakaian dan
DO: Meningkatkan
perilaku linen yang basah
Klien meringis kenyamanan, hangat
Nyeri skala 6 distraksi dan kebersihan
Bantu klien
Mencari posisi Posisi nyaman
mencari posisi
untuk mampu
nyaman
menghindari meningkatkan
nyeri relaksasi
Wajah nampak Berikan informasi Informasi yang baik
menahan nyeri mengenai akan
Terdapat rupture penyebab dan cara mengoptimalkan
derajat II pada mengatasi nyeri intervensi
perineum Kolaborasi Membantu
Klien selala ingin pemberian terapi mengurangi nyeri
melindungi analgesic sesuai
perineum indikasi
Nadi 116x/menit Kolaborasi dalam Membantu dalam
Karakteristik pengeluaran proses pengeluaran
plasenta plasenta plasenta sehingga
o Tipe : lebih efektif
adhesiva
(melekat) dan
bilobus (2
lobus)
o Bentuk :
bundar
o Diameter :
20 cm
o Ketebalan : 3
cm
2 14-9- Resiko infeksi Tidak terjadi Ukur suhu secara Peningkatan suhu
2016 maternal b/d infeksi maternal rutin tubuh mengindikasi
trauma perineum, dengan criteria adanya infeksi
pengeluaran hasil: Catat tanggal dan Dalam 4 jam setelah
placenta Tidak ada waktu pecah pecah ketuban, klien
tanda-tanda ketuban dan janin menjadi
Faktor resiko: infeksi rentan pada infeksi
Pertahanan Suhu dalam sauran asenden dan
primer tidak batas normal kemungkinan sepsis
adekuat, trauma Melakukan Pemeriksaan vagina
pada perineum pemeriksaan secara berulang
derajat II vagina dengan meningkatkan
Peningkatan menggunakan resiko infeksi
pajanan teknik septic endometrial
lingkungan
Bersihkan Menurunkan resiko
terhadap
perineum dengan kontaminasi
pathogen
Pecah ketuban air dan sabun steril
Suhu 37,60C atau desinfektan
Kerusakan saat kelahiran
Melakukan cuci Menurunkan resiko
jaringan
tangan sebelum infeksi akibat
perineum
kontak dengan kontaminasi silang
klien
Kolaborasi Membantu
pemberian mencegah infeksi
antibiotik pasca partum dan
endometritis
KALA IV

No Tanggal Diagnosa Tujuan Tindakan Rasional


keperawatan
1 14-9- Nyeri akut b/d Nyeri berkurang Kaji skala dan Menentukan
2016 kontraksi uterus atau hilang dengan karakteristik nyeri intervensi yang akan
yang kuat, kriteria hasil: baik secara verbal diberikan
involusi uterus Klien maupun nonverbal selanjutnya
mengatakan Hitung waktu dan Memantau
DS: nyeri berkurang frekuensi, intensitas perkembangan
Klien atau hilang dan pola kontraksi proses involusi
mengatakan Klien lebih rileks uterus setiap 30 uterus
nyeri pada TTV dalam batas menit
perut normal Bantu klien dalam Dapat memblok
DO: Nyeri skala 1-2 penggunaan teknik impuls nyeri dalam
Klien nampak Tidak ada nafas dalam korteks serebral
meringis saat perilaku distraksi melalui respon
ada His kondisi dan
Nyeri skala 5 stimulasi
Berikan teknik Meningkatkan
Kontraksi
masase pada perut respon relaksasi
uterus kuat
Bantu klien mencari Posisi miring kiri
1x/10 menit
posisi nyaman menurunkan tekanan
(30 detik)
Klien uterus
Berikan informasi
memegang Informasi yang baik
mengenai penyebab
perut akan
dan cara mengatasi
Mencari mengoptimalkan
nyeri
posisi untuk intervensi
Kolaborasi
menghindari Mengurangi nyeri
pemberian terapi
nyeri analgesik
Wajah
nampak
menahan
nyeri
Nadi
100x/menit

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. N


Diagnosa medis : Persalinan Normal
Ruang Rawat : Ruang Persalinan Puskesmas Batua
Hari/ No Diagnosa Implementasi SOAP Tanda
Tgl Tangan
Selasa, KALA I Pukul 23.40 wita Pukul 03.45 wita
13 Juli (22.30 wita 1. Mengukur TTV klien S:
2016 04.00 wita) Hasil: Klien mengatakan nyeri
TD : 110/70 mmHg berkurang dengan posisi
N : 100x/menit
P : 22x/menit miring
S : 36,60C Klien mengatakan nyeri
2. Mengkaji karakteristik nyeri agak berkurang ketika
Hasil: dimasase
P : kontraksi uterus O:
Q : tertusuk-tusuk Klien gelisah
R : perut dan panggul
Klien meringis
S : skala 6
T : variatif Skala nyeri 7
3. Membantu klien mencari posisi A:
nyaman Nyeri akut (belum teratasi)
Hasil: P:
Klien mengatakan nyeri 1. Mengukur TTV klien
berkurang dengan posisi miring 2. Mengkaji skala nyeri
4. Melakukan masase pada perut 3. Membantu klien
klien mencari posisi nyaman
Hasil: 4. Melakukan masase
Klien mengatakan nyeri agak pada perut klien
berkurang ketika dimasase
5. Melakukan VT
Hasil:
Pembukaan 10 cm
6. Mendengarkan DJJ
Hasil:
DJJ 140x/menit
Pukul 24.00 wita Pukul 02.00 wita
1. Anjurkan klien untuk menutup S:
mata, meluruskan kaki, dan Klien mengatakan badan
rileks diantara kontraksi tetap terasa lemas dan tidak
Hasil: bertenaga
Klien mengatakan badan terasa Klien mengatakan
lemas dan tidak bertenaga mengantuk
2. Beri makanan dan minuman
O:
pada klien
Hasil: Klien nampak lemas
Klien mengatakan lebih Klien susah berkonsentrasi
bertenaga setelah diberikan A:
minuman dan makanan Keletihan (belum teratasi)
P:
1. Kaji tingkat keletihan klien
2. Anjurkan klien untuk
menutup mata, meluruskan
kaki, dan rileks diantara
kontraksi
3. Beri makanan dan
minuman pada klien untuk
menambah energy
Pukul 00.30 Pukul 02.30 wit
1. Mengkaji penyebab ansietas S:
Hasil: Klien dan keluarga klien
Klien mengatakan cemas dengan mengatakan cemas dapat
kondisinya saat melahirkan dikontrol
2. Melakukan pengkajian dan
O:
perawatan secara kontinu
Hasil: TTV dalam batas normal
Cemas klien berkurang karena Klien lebih tenang
merasa selalu dipehatikan Kontak mata baik
3. Berikan informasi tentang Tidak ada tremor
perubahan fisiologis dan A:
psikologis pada persalinan Ansietas (masalah teratasi)
Hasil: P:
Klien dan keluarga mengatakan 1. Pantau TTV
informasi yang diberikan mampu 2. Kaji tingkat ansietas
mengurangi rasa cemas 3. Berikan penguatan positif
tentang kesehatannya
KALA II Pukul 04.10 wita Pukul 04.30wita
(04.00 wita 1. Mengkaji skala nyeri S:
04.30 wita) Hasil: Klien mengatakan sakit
P : pengeluaran bayi pada panggul dan vagina
Q : tertusuk-tusuk O:
R : vagina
S : skala 9 Nyeri skala 8
T : 30 menit (selama kala II) Klien menangis sambil
2. Anjurkan klien melakukan mengedan
teknik nafas dalam Lahirnya seorang bayi
Hasil: perempuan
Klien mengikuti intruksi dengan Hasil pengukuran
baik antropometri bayi
3. Membantu proses kelahiran bayi o BB : 3.700 gram
Hasil:
o PB : 46 cm
Lahirnya seorang bayi laki-laki
o Lingkar kepala : 33 cm
dengan kondisi normal
o Lingkar dada : 33 cm
4. Melakukan pengukuran
A:
antropometri bayi
Nyeri akut (masalah belum
teratasi)
P:Lanjutkan intervensi kala III
1. Kaji skala dan karakteristik
nyeri
2. Ajarkan teknik nafas dalam
3. Kolaborasi terapi analgesic
Pukul 04.15 wita Pukul 09.30 wita
1. Membantu melakukan proses S:-
pengeluaran bayi O:
Hasil: Tidak ada tanda-tanda
Lahirnya seorang bayi infeksi
perempuan dengan kondisi Suhu 37,60C
normal Rupture perineum derajat
2. Mempertahankan teknik septic
II
dan aseptic selama proses
A:
persalinan
Resiko infeksi maternal (tidak
Hasil:
Tidak ada tanda-tanda infeksi terjadi infeksi)
dan suhu 37,60C P:
3. Memantau kondisi rupture pada 1. Pantau TTV
perineum 2. Pantau tanda-tanda infeksi
Hasil: 3. Pertahankan teknik steril
Tidak ada tanda-tanda infeksi 4. Kolaborasi pemberian
antibiotic
5. lanjut ke intervensi kala III
KALA III Pukul 04.30 wita Pukul 04.40 wita
(04.30 wita 1. Mengkaji skala nyeri S:
04.40 wita) Hasil: Klien mengatakan nyeri
P : Pengeluaran plasenta berkurang setelah plasenta
Q : tertusuk-tusuk keluar
R : vagina (perineum) O:
S : Skala 8
Nyeri skala 4
T : selama kala III (10 menit)
2. Anjurkan klien melakukan Klien nampak lebih rileks
teknik nafas dalam Lahirnya plasenta
Hasil: o Tipe : adhesiva
Klien mengikuti intruksi dengan (melekat) dan bilobus
baik (2 lobus)
3. Membantu proses pengeluaran o Bentuk : bundar
plasenta o Diameter : 20 cm
o Ketebalan : 3 cm
A:
Nyeri akut (masalah teratasi)
P:
1. Kaji skala dan karakteristik
nyeri
2. Ajarkan teknik nafas dalam
3. Kolaborasi terapi analgesic
4. Lanjut ke intervensi kala
IV
KALA IV Pukul 04.45 wita Pukul 07.00
(04.40 wita 1. Mengkaji skala dan karakteristik S:
-06.40 wita) nyeri Klien mengatakan nyeri
Hasil: berkurang dengan posisi
P : kontraksi uterus miring
Q : tertusuk-tusuk
Klien mengatakan nyeri
R : perut
S : skala 5 agak berkurang ketika
T : 40 detik dimasase
2. Membantu klien mencari posisi O:
nyaman Klien gelisah
Hasil: Klien meringis
Klien mengatakan nyeri Skala nyeri 2
berkurang dengan posisi miring A:
3. Melakukan masase pada perut
Nyeri akut (masalah teratasi)
klien
Hasil: P:
Klien mengatakan nyeri agak 1. Mengukur TTV klien
berkurang ketika dimasase 2. Mengkaji skala nyeri
3. Membantu klien mencari
posisi nyaman
4. Melakukan masase pada
perut klien
5. Menganjurkan teknik nafas
dalam