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1) Caractersticas de liquido peritoneal

Normalmente hay unos 50 ml de lquido amarillo plido claro en la


cavidad peritoneal.

Valores normales del lquido peritoneal:

Apariencia: claro. Sin olor


Leucocitos: menos de 300 por mm
Eritrocitos: negativo
Glucosa: 70 a 100 mg/dl
Protenas: 0.3 a 4.1 g/dl
Amilasa: 138 a 404 mg/dl
Bacterias / hongos: negativo
Lactato: <25 mg/dL
pH: > 7.35

2) Caractersticas de liquido asctico


CARACTERISTICAS MACROSCOPICAS
En las ascitis se acumula lquido dentro de la cavidad peritoneal que
puede presentar, segn la causa, diversos aspectos. En la peritonitis
infecciosa presenta un aspecto turbio o purulento.
Puede ser hemorrgico en neoplasias, tuberculosis, pancreatitis y
traumatismos.
En la obstruccin linftica por trauma, neoplasias, tuberculosis,
filariasis y
anormalidades congnitas es quiloso.

CARACTERISTICAS QUIMICAS

Protenas
El liquido peritoneal normal es pobre en protenas (< 2 g/dl). El
contenido
en protenas del lquido asctico es un criterio fundamental a la hora
de clasificarlo
como trasudado o exudado. La prueba cualitativa de Rivalta es poco
exacta y
siempre se debe realizar una determinacin bioqumica.
Los trasudados se deben a la salida de lquido desde los sinusoides
hepticos
y los capilares intestinales al espacio peritoneal, por lo tanto son
ultrafiltrados
del plasma y su contenido en protenas suele ser relativamente bajo
(< 3 g/dl en
el 80 % de los casos).
Los exudados se producen por exudacin de liquido por el propio
peritoneo y su
contenido en protenas suele superar los 3 g/dl, aunque no de forma
obligada. Por lo tanto, es necesario disponer de un criterio ms
discriminativo entre trasudado y exudado.
Aparte de la informacin proporcionada por otros parmetros se ha
establecido
que el gradiente plasma-ascitis de albumina es un criterio ms
discriminativo.
Un gradiente superior a 1,1 g/dl es indicativo de trasudado,
especialmente de ascitis
Cirrtica, mientras que si est por debajo de este lmite indica
exudado. Sin embargo, enlos trasudados secundarios a sndrome de
Budd-Chiari, el gradiente puede ser inferior a 1,1 g/dl debido a que el
lquido asctico es ms rico en protenas que en la cirrosis.
La fibronectina aumenta en la ascitis maligna. La -2-microglobulina
se
eleva en los derrames causados por hemopatas.

Enzimas
Colinesterasa. Desciende en los trastornos hepticos, pues es en el
hgado donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y se
incrementa en la tuberculosis o en caso de neoplasias.
Lactato-deshidrogenasa (LDH). Como en el derrame pleural, se
halla
elevada en los exudados ascticos (>200 U.I./l) de la misma manera
que
la razn liquido asctico/suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames
neoplasicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus cinco
isoenzimas
aumentan en la ascitis maligna, siendo la LDH-2 la de mayor
especificidad
diagnostica.
Fosfatasa alcalina. Se observa en derrames asociados a cncer
ovrico.
Amilasa y lipasa. La elevacin de ambas es consecuencia segura
de la
presencia de un proceso pancretico (pancreatitis, tumores y
traumatismos).
El incremento aislado de la primera sugiere otros procesos
extrapancreaticos,
fundamentalmente tumorales (neoplasias ginecolgicas,
quiste ovrico, carcinoma pulmonar, etc.).
Adenosin-desaminasa (ADA). Es til para el diagnostico de
peritonitis
tuberculosa, en la que aumenta por encima de 43 UI.

Densidad
Es paralela a la concentracin proteica en todos los casos citados,
presentando
los trasudados valores inferiores a 1,016.

pH
El pH del lquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35, tal
como tambin
sucede en los derrames hemticos y en el exudado de la cirrosis
heptica. Por
otro lado, tanto en las peritonitis espontaneas (p.e. cirrosis), como en
las secundarias,
se produce un descenso de estos valores, lo que parece deberse al
aumento
del metabolismo anaerobio. Asimismo estn disminuidos en la
carcinomatosis
peritoneal y en la peritonitis tuberculosa. Otro parmetro de inters
es el gradiente
del pH entre la sangre arterial y el lquido asctico, que adquiere valor
diagnostico
cuando es superior a 0,10.

CAPITULO 7

Lpidos
Su incremento ocasiona la ascitis quilosa, que es secundaria a
obstruccin
linftica de cualquier etiologa, que en la actualidad suele ser un
linfoma. Tienen
una alta concentracin en triglicridos y baja en colesterol.

Lactato
Suele ser inferior a 25 mg/dl y se eleva en las mismas situaciones en
las que desciende el pH. Tambin es til el gradiente sangre/ascitis
cuando supera los 15 mg/dl.

ELEMENTOS CELULARES

Neutrfilos
Como los procedimientos microbiolgicos son lentos y presentan
muchos
falsos negativos, su cuantificacin se hace esencial en las peritonitis
bacterianas
espontaneas que complican la cirrosis, caracterizadas por no
presentar una fuente
primaria de infeccin. Normalmente, en ausencia de infeccin, los
leucocitos no
superan los 300/l y predominan los linfocitos, siendo la proporcin
de polimorfonucleares inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje
se considera que existe infeccin, aunque hay casos en que aun as el
liquido se mantiene estril. Mas especfica es la cantidad de
neutrofilos, que es superior a los 250/l en los procesos spticos, dato
definitivo si se acompaa de clnica. No obstante, los casos con ms
de 250/l pero sin sntomas (ascitis neutrofilica) han de considerarse
tambin como peritonitis bacteriana y se deben tratar como tales.

Linfocitos
Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden tambin
verse
incrementados en las neoplasias.

Clulas mesoteliales
Pueden aumentar sobre todo en procesos extraperitoneales como en
la insuficiencia cardiaca congestiva o el sindrome nefrotico.

Eritrocitos
Muchas enfermedades, adems de los traumatismos, pueden
presentarlos
elevados en el lquido peritoneal. Dignas de mencionar son las
neoplasias, la insuficiencia cardiaca congestiva y la peritonitis
tuberculosa.

CAPITULO 7

ESTUDIOS MICROBIOLOGICOS
Siempre que se realice una paracentesis diagnostica se deben
recoger muestras
para microbiologa. El rendimiento aumenta cuando se hace la
inoculacin
directamente en frascos de hemocultivo, ya que las bacterias suelen
ser escasas y
dejan de ser viables en el tubo al cabo de pocas horas.
En la peritonitis bacteriana espontanea (PBE) del cirrtico la
positividad de
los estudios bacteriolgicos no supera el 70%. De ah la necesidad de
tratar las
ascitis neutrofilicas. Por el contrario, hay casos con bacteriologa
positiva pero sin
neutrofilia (bacterioascitis). Solo el 38 % de estos casos evolucionan a
PBE y por
lo tanto se puede mantener una actitud expectante.
Si se sospecha peritonitis tuberculosa se deben realizar cultivos en
medios
especficos e investigar la presencia de ADN micobacteriano, ya que
la tincin de
Ziehl-Neelsen raras veces es positiva.

3) Caractersticas de liquido peritoneal en cirrosis heptica


Se reconoce que pacientes con cirrosis heptica tienen alta
concentracin de protenas en el liquido peritoneal (> 3g/dL) sin que
sea un exudado. Los microorganismos suelen ser cocos gram
positivos como streptococcus pneumoniae y del grupo a. En pacientes
con cirrosis predominan las infecciones monomicrobianas por
microorganismos intestinales sobre todo e. Coli.

4) Caractersticas de liquido peritoneal en pacientes en


dilisis peritoneal
En ausencia de peritonitis el recuento total de clulas es menor de
45/uL con un porcentaje de leucocitos polimorfonucleares neutrofilos;
menor del 20%. En presencia de peritonitis el recuento celular es
mayor de 1000/uL con mas de 50% de LPM neutrofilos. Es posible
encontrar S.aureus, S.coagulasa negativo, Enterobacterias,
Enterococcus, Candida.