Formulir No.

SERA/SHE/14/F-029
PT. Saptaindra Sejati
Job Site SERA

FORM PERSETUJUAN INDUKSI/REINDUKSI PERPANJANGAN PERMIT & GROUND TEST

1 Jenis Pengajuan : ..
2 Perusahaan : ..
3 Tanggal Pengajuan : ..
4 Alasan Pengajuan : ..
: ..
: ..

Data Personil yang di ajukan

1 Nama 7 Nama
Jabatan Jabatan
Kewenangan Kewenangan
Alamat Alamat
Keterangan Keterangan
2 Nama Adiasya Satria 8 Nama
Jabatan Part Sales Jabatan
Kewenangan Light Vehicle Kewenangan

Jalan A. Yani RT. 01 No. 24 Ds. Pudak

Alamat
Setegal Kec. Kelua Kab. Tabalong
Alamat
Keterangan Keterangan
3 Nama 9 Nama
Jabatan Jabatan
Kewenangan Kewenangan
Alamat Alamat
Keterangan Keterangan
4 Nama 10 Nama
Jabatan Jabatan
Kewenangan Kewenangan
Alamat Alamat
Keterangan Keterangan
5 Nama 11 Nama
Jabatan Jabatan
Kewenangan Kewenangan
Alamat Alamat
Keterangan Keterangan
6 Nama 12 Nama
Jabatan Jabatan
Kewenangan Kewenangan
Alamat Alamat
Keterangan Keterangan

Berdasarkan evaluasi dan pertimbangan operasiaonal lapangan maka pelaksanaan Induksi / Reinduksi / Ground Test
pengajuan tersebut diatas :
DISETUJUI / TIDAK DISETUJUI
Groud test dapat dilaksanakan tanggal :
Induksi / Reinduksi Perpanjangan Mine Permit dapat dilaksanakan tanggal :

Note : Wajib melampirkan kondisi karyawan yang memiliki permit berlaku

Diajukan oleh, Diperiksa oleh, Diketahui Disetujui oleh,

SHE Section Section Head Terkait HC Section Project Manager

 DATA TENAGA KERJA
Semua Karyawan

Nama Perusahaan :
Periode :
JENIS MASUK LAHIR STATUS
NO. No KTP NIK * NAMA ALAMAT LENGKAP KTP JABATAN KEWENANGAN PENDIDIKAN PROPINSI _LAHIR
KELAMIN TANGGAL * TANGGAL TEMPAT * KERJA *

1 KONTRAK

2 PERMANEN

10

Dibuat Oleh,
Diketahui Oleh,

Adm. Dept
Manager Site