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Trabajo de revisin

Volumen 24, Nmero 1


Enero - Marzo 2013
pp 35 - 40

La maniobra de Valsalva. Una herramienta para la clnica


Carlos Alberto Trejo Nava*

RESUMEN ABSTRACT

Este artculo pretende recordar la maniobra de Valsalva, una he- This article try to remember the Valsalva maneuver, a tool for non-
rramienta de naturaleza no invasiva y sin costo, pero olvidada y invasive nature and without cost, but forgotten and wasted, able to
desperdiciada, capaz de proporcionar informacin transcendente provide information on the transcendent cause of symptoms such
sobre la causa de sntomas como la disnea o como un mtodo de as dyspnea or being a method of hemodynamic assessment of clini-
valoracin hemodinmica de aplicacin clnica, pero igual de con- cal but just as reliable than invasive procedures. Described in 1704
fiable que los procedimientos invasivos. Descrita en 1704 por An- by Antonio Maria Valsalva, as a method of auditory pathways, has
tonio Mara Valsalva como un procedimiento de las vas auditivas, had a scope not only in time but in different medical specialties
ha tenido un alcance no slo en el tiempo, sino en diversas espe- where the maneuver is a tool for the differential diagnosis, mo-
cialidades mdicas, donde es una herramienta para el diagnstico nitoring and prognosis. Unfortunately, despite their usefulness,
diferencial, monitoreo y pronstico. Lamentablemente, a pesar de has not become established as a routine procedure in the physical
su gran utilidad, no ha logrado establecerse como un procedimien- examination. In areas or hospitals where there is no technology for
to rutinario en la exploracin fsica. En reas u hospitales don- the large costs involved, the Valsalva maneuver may be the factor
de no se cuenta con tecnologa por el gran costo que representa, enabling physicians and health professionals to improve patient
la maniobra de Valsalva puede ser el elemento que permita a los care, and thus guide the diagnosis, manage resources available.
mdicos y los profesionales de la salud mejorar la atencin de pa- Describe this technique in a cardiac context, in order to share it,
cientes y orientar el diagnstico para administrar los recursos dis- hoping to expand its utility among new generations.
ponibles. Describiremos esta tcnica en un contexto cardiolgico,
con el propsito de difundirla, esperando ampliar su utilidad entre
las nuevas generaciones.

Palabras clave: Maniobra de Valsalva, insuficiencia cardiaca, ex- Key words: Valsalva maneuver, heart failure, physical examina-
ploracin fsica, atencin primaria de salud. tion, primary health care.

HISTORIA eliminacin de pus del odo medio.1,2 Valsalva fue un


mdico notable que ha legado su apellido a diversas
Antonio Mara Valsalva (1666-1723), fue un mdico estructuras anatmicas como los senos de Valsalva,
italiano de la poca barroca que soport el despresti- los ligamentos de Valsalva, el msculo de Valsalva y el
gio que minaba el ejercicio y la vida de esta profesin antro de Valsalva. Tal era su genio, que una ancdota
debido a las limitantes tcnicas, metodolgicas y de narra que en 1721, al impartir su ctedra, present
pensamiento de la poca; el ejercicio de la medicina de manera inesperada disartria, suceso que lejos de
era, incluso, menospreciado y ridiculizado (vase Le desalentarlo, lo aprovech para ilustrar a sus discpu-
mdecin malgr lui, por Molire, de 1666). Discpulo los (entre ellos Morgagni), explicando detenidamente,
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de Malpighi y maestro de Morgagni, Valsalva public
en 1704 su De aure humana tractatus (Tratado sobre
que este tipo de signos pueden ser causados por alte-
raciones de la irrigacin cerebral y que preceden a los
el odo humano), donde explica detalladamente la ma- eventos vasculares cerebrales. El 2 de febrero de 1723,
niobra inicialmente pensada para aliviar la presin un accidente cerebral masivo le cost la vida.1,2
de las trompas de Eustaquio y posiblemente para la El legado de Valsalva y su maniobra se retom
en 1851, cuando el Doctor Weber describi todos los
cambios en los sonidos cardiacos; para 1870, Riegel
* Cardilogo, Hospital General Regional No. 72, Instituto Mexi- y Frank mostraron los hallazgos sobre la presin ar-
cano del Seguro Social.
terial; Flack en 1919, introdujo en la clnica la manio-
Este artculo puede ser consultado en versin completa en bra de Valsalva (MV) como prueba de salud en avia-
http://www.medigraphic.com/revmexcardiol dores, y entre 1925 y 1926, M. Burger la estableci
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como prueba funcional del aparato cardiovascular;3 origen de la disnea y hace ms eficaz la atencin m-
para 1941, Hamilton y colaboradores fueron los prime- dica de un paciente. Se realiza de manera no invasi-
ros en reportar los hallazgos anormales en pacientes va y proporciona datos tan tiles como las presiones
con insuficiencia cardiaca congestiva.4 En Mxico, el de llenado ventricular o la presin de enclavamiento
Dr. Bernardo Fishleder explic a detalle la realizacin pulmonar.4,5,8 Resulta incongruente que esta herra-
y respuesta cardiovascular de la maniobra de Valsalva, mienta tan sencilla y comn se encuentre relegada
tanto normal como en los casos patolgicos, en especial, o mnimamente utilizada sin pensar que muchos de
de insuficiencia cardiaca y su aprovechamiento en la nosotros la realizamos de manera inconsciente para
exploracin de los soplos cardiacos.5 En los aos ochen- aliviar la presin o el trauma de los odos cuando se
ta, el Dr. Michael J. Zema public algunos artculos que viaja en avin, al bucear o en eventos como toser o
describen cmo diferenciar la disnea de origen cardiaco, defecar.1-5 La maniobra de Valsalva se ha considerado
de la causada por patologa pulmonar mediante la ma- errneamente como un procedimiento especializado
niobra de Valsalva, e hizo hincapi en la necesidad de para su aplicacin en ecocardiografa, electrofisiolo-
su inclusin rutinaria en la exploracin fsica.6,7 ga y en la hemodinmica, y corre el riesgo de perder
su carcter clnico en todos los niveles de atencin.
CONTEXTO La exploracin fsica sigue y seguir siendo una he-
rramienta de vanguardia tan valiosa como cualquier
La disnea paroxstica nocturna, la ortopnea o la dis- mtodo o tecnologa diagnstica que no est peleada
nea de esfuerzo son sntomas asociados a insuficien- con la poca contempornea, y que al contrario, se
cia cardiaca (IC). Sin embargo, no son especficos integra; es factible digitalizar e integrar los hallazgos
y se presentan como manifestacin de otras enti- exploratorios de la maniobra de Valsalva a un software
dades como la sinusitis crnica o las enfermedades que calcule el tipo de respuesta, y de una probabilidad
pulmonares obstructivas. La deteccin de un ritmo estadstica sobre la severidad y pronstico de pacien-
de galope, un cuarto ruido, estertores pulmonares, tes con disnea e insuficiencia cardiaca.7,8 La maniobra
la ingurgitacin yugular o el edema perifrico, me- de Valsalva es una herramienta que permite a los m-
joran la sensibilidad para establecer el origen car- dicos, en especial del primero y segundo nivel de aten-
diaco de la disnea y establecer el diagnstico de in- cin, la deteccin y referencia oportuna, de pacientes
suficiencia cardiaca; pero estos signos son de apari- con disnea de origen cardiaco, siendo a su vez sencilla,
cin tarda, particularmente en los casos crnicos.8 no invasiva y de fcil aplicacin.
Hoy da, se cuenta con mltiples mtodos para la
deteccin y valoracin pronstica de los pacientes MECNICA Y TIPOS
con insuficiencia cardiaca, algunos de ellos basados
en su enfoque hemodinmico (cateterismo cardiaco La maniobra de Valsalva consiste en una espiracin
izquierdo o derecho), anatmico (ecocardiograma, forzada contra la glotis cerrada o por extensin a una
tomografa, resonancia magntica) o en los procesos resistencia, de lo cual se desprenden dos mtodos: a)
moleculares de su fisiopatologa (pptidos natriur- no instrumental, donde el paciente inspira y puja
ticos, eje renina-anginotensina-aldosterona, tropo- durante 10 a 15 segundos, soltando el aire brusca-
ninas, etc.). Desafortunadamente, la disponibilidad mente y b) instrumentada, donde el paciente sopla a
de estos estudios es limitada, aun en instituciones una boquilla conectada a una columna de mercurio
pblicas, debido al costo; no estn, por tanto, dispo- hasta alcanzar los 40-60 mmHg, manteniendo este
nibles en servicios como urgencias, terapia intensi- nivel de presin durante 10 a 15 segundos y poste-
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va o medicina interna. Esto obliga a manejos emp-
ricos con la referencia posterior a un tercer nivel de
riormente se libera por una vlvula dejando escapar
el aire bruscamente.5
atencin para proceder a un estudio (por ejemplo:
ecocardiograma) que algunas de las veces concluye FASES HEMODINMICAS DE LA MANIOBRA
en una etiologa no cardiaca y del origen de la dis- DE VALSALVA
nea. El costo para los pacientes, el sistema de salud
y el personal mdico es muy alto. a) Fase I. La inspiracin y el posterior esfuerzo por
La realizacin de la maniobra de Valsalva que im- expulsar el aire contra la glotis cerrada produce
plica de 30 a 60 segundos adicionales al tiempo dedi- aumento de la presin intratorcica que compri-
cado a la exploracin fsica, es una herramienta poco me la arteria pulmonar y las cavidades derechas;
utilizada y casi olvidada, pero ayuda a diferenciar el la sangre se acumula en el lecho venoso disminu-
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yendo la precarga y el gasto cardiaco derecho. En diogrfico, los patrones de llenado ventriculares, las ve-
el lado izquierdo, en el primer instante aumenta locidades de flujo, e incluso los sonidos cardiacos pueden
de manera rpida y ligera el llenado ventricular ser registrados para determinar las respuestas normales
izquierdo por expresin del reservorio pulmonar y anormales de la maniobra de Valsalva, en la clnica se
y se incrementa levemente el gasto cardiaco iz- ha establecido un mtodo sencillo e igual de sensible y
quierdo, la presin sistlica, la presin diastlica especfico que las mediciones invasivas de la maniobra
con aumento de la presin de pulso y bradicardia de Valsalva, utilizando slo las cifras de presin arte-
refleja; a estas modificaciones hemodinmicas se rial.3-8 Se inicia siguiendo todas las recomendaciones
les conoce como fase I o de presin.6-9 para la adecuada determinacin de las cifras de presin
b) Fase II. La fase II o de mantenimiento de presin se arterial (paciente cmodo, ambiente tranquilo, sentado,
provoca al sostener la espiracin forzada durante 10 brazalete acorde al dimetro del brazo, no haber fuma-
a 15 segundos; esto produce disminucin gradual de do, tomando alcohol, caf o realizando actividad, etc.),
las cifras de presin arterial y de presin de pulso, registrando la cifra de presin arterial y considerando
mientras que la presin diastlica se mantiene fija la medicin como basal. Se explica al paciente que se
por aumento de las resistencias vasculares perif- requiere una inspiracin y posteriormente que intente
ricas junto a taquicardia refleja. El retorno venoso expulsar el aire con la glotis cerrada, es decir, que puje
disminuido de la fase I y el decremento paulatino sin espirar el aire, manteniendo la presin por 10 a 15
del volumen expulsado por el ventrculo izquierdo, segundos (por lo general, se estandariza a 10 segundos);
desencadena un arco reflejo de los barorreceptores en ocasiones es recomendable apoyarse con la oclusin
carotdeos, siendo de tipo alfa y beta adrenrgico, lo de boca y nariz utilizando la mano libre; es probable que
cual eleva la frecuencia cardiaca y las resistencias se requiera realizar un ensayo previo y que el mdico se
vasculares perifricas.4,6-9 cerciore que el paciente lo realiza de manera adecuada o
c) Fase III. Al expulsar el aire de manera brusca, hay que el paciente ha comprendido lo que se le pide. Se in-
cada inmediata de la presin que afecta a las ve- sufla el esfigmomanmetro a 15 mmHg por arriba de la
nas, la arteria pulmonar, la aurcula y el ventrculo presin arterial sistlica basal y se inicia con la manio-
derecho, lo que permite el incremento de su lle- bra de Valsalva, mientras que con el estetoscopio se aus-
nado y aumenta el gasto cardiaco y la presin de culta en busca de los ruidos de Korotkoff, mismos que de
pulso; los cambios son de carcter transitorio y la manera normal se detectaran solamente en las fases II
presin retorna rpidamente a sus niveles basales. y IV de la maniobra (periodo de sostn de la presin que
En las cavidades izquierdas la expansin y aumen- incrementa de manera transitoria las cifras de presin
to del llenado de las cavidades derechas junto con arterial, de la presin de pulso con taquicardia). Al libe-
la ausencia de presin intratorcica, disminuye el rar la presin, los ruidos deben desaparecer brevemente
llenado ventricular que transitoriamente baja su para escucharse nuevamente en la sobreestimulacin,
presin arterial y su presin de pulso. Esta etapa esta vez un poco ms intensos con disminucin discreta
es conocida como fase III o de liberacin.6-8 de la frecuencia cardiaca (Figura 1); una respuesta que
d) Fase IV. La fase IV o de sobreestimulacin se carac- debe ser considerada como variante normal, es la aus-
teriza por la recuperacin paulatina del gasto car- cultacin de los ruidos slo en la fase IV.6-10
diaco y de la presin arterial al mejorar el llenado
de las cavidades derechas, como se observ en la RESPUESTAS ANORMALES
fase III, y al repercutir en el lado izquierdo (mejo-
ra la precarga del ventrculo izquierdo), al mismo Utilidad en la disnea e insuficiencia cardiaca
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tiempo se mantienen elevadas las resistencias vas-
culares perifricas. Esto aumenta el volumen ex-
Varios estudios han establecido los siguientes hallaz-
pulsado, lo cual inhibe a los barorreceptores (que gos como patolgicos: a) respuesta de onda cuadrada
fueron activados en la fase II), terminando la esti- que se caracteriza por ausencia de las fases III y IV,
mulacin alfa y beta adrenrgica.7-9 es decir, existe un aumento de presin y los cambios
que ocurren en la fase II. Estos cambios se mantie-
APLICACIN DE LA MANIOBRA nen en la liberacin de la presin (no hay fase III)
DE VALSALVA EN LA CLNICA y no se observa la fase de sobreestimulacin; b) la
ausencia de sobreestimulacin en la cual las fases I
Si bien el monitoreo de la presin arterial, la presin a III son normales, pero no hay de manera posterior,
de pulso, la frecuencia cardiaca, el trazo electrocar- incremento de la presin arterial, de la presin de pul-
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Auscultacin de los ruidos de


Korotkoff que indican la varia-
135 mmHg/seg cin de la presin sistlica;
insuflacin del esfigmoman-
120 mmHg/seg metro, 15 mmHg por arriba
de la presin arterial basal;
80 mmHg/seg presin sistlica;
presin diastlica;
nivel de presin diastlica
basal.
Basal Fase I Fase II Fase III Fase IV

Fase de presin y sostn Liberacin Temprana 3 latidos, Figura 1. Respuesta normal a la ma-
por 10 segundos tarda 10
niobra de Valsalva

Cuadro I. Tipos de respuestas a la maniobra de Valsalva.

Respuesta Auscultacin de los ruidos Causa Descartar

Normal Presente en fases II y IV Normal Ninguna


Variante normal Presente slo en fase IV Normal Ninguna
Ausencia de sobreestimulacin Ausentes los ruidos en las fases II y IV Insuficiencia cardiaca leve Tratamiento con bloqueadores
o incipiente alfa adrenrgicos, falla del
sistema nervioso autnomo14
Onda cuadrada Presente slo en la fase II Insuficiencia cardiaca severa Estenosis mitral severa, pericarditis
o congestiva constrictiva, comunicacin
interauricular, pacientes jvenes
como variante normal14
Reduccin de la amplitud Se ausculta la fase II levemente Hipertensin arterial pulmonar, Mala tcnica
y desaparece, la recuperacin enfisema pulmonar
es tarda

so y la bradicardia; c) reduccin de la amplitud cuan- monar (PEP), ha sido estudiada por McIntyre y cola-
do las fases II y IV estn ausentes con reduccin de boradores, quienes demostraron que la amplitud del
la amplitud de pulso en las fases II y III donde, ade- pulso en la maniobra de Valsalva se correlaciona con
ms, la recuperacin de las cifras a sus basales (pre- la presin de enclavamiento pulmonar de pacientes
sin arterial, presin de pulso y frecuencia cardiaca) estables y crticos con diagnstico de insuficiencia
es ms tarda.3,7-10 La respuesta del tipo ausencia de cardiaca.11 Hallazgos similares fueron establecidos
sobreestimulacin se presenta en los casos de insufi- por Givertz y colaboradores en su estudio de la deter-
ciencia cardiaca leve o inicial, pero tambin cuando un minacin no invasiva de la presin de enclavamien-
paciente es tratado con hipotensores del tipo bloquea- to pulmonar en pacientes con insuficiencia cardiaca
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dores alfa adrenrgicos. La respuesta de onda cua-
drada refleja de manera muy sensible, la presencia de
crnica. 12 Brunner-La Rocca y otros autores han
demostrado que los pacientes con sntomas de dis-
insuficiencia cardiaca congestiva, pero deber hacerse funcin sistlica del ventrculo izquierdo y la ampli-
un diagnstico diferencial de estenosis mitral severa tud de pulso en la fase II de la maniobra de Valsal-
y/o pericarditis constrictiva. Un enfisema pulmonar o va, varan de manera directamente proporcional a la
hipertensin arterial pulmonar severa darn una res- concentracin plasmtica de pptido natriurtico e
puesta tipo reduccin de la amplitud (Cuadro I).6-9 inversamente proporcional al ndice de la capacidad
La utilidad y validez de la maniobra de Valsalva funcional del paciente.13-17 Calin y asociados encon-
para detectar insuficiencia cardiaca y en especial su traron que un incremento de la frecuencia cardiaca,
severidad comparada con mtodos invasivos como la en especial en la fase IV, puede ser un marcador de
determinacin de la presin de enclavamiento pul- elevacin moderada a severa de las presiones de lle-
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nado ventricular.18 Rossi, en su reporte, comenta que y diastlicos pulmonares, los fenmenos auscultato-
la maniobra de Valsalva es similar a la prueba con rios debidos a la estenosis de las ramas de la arteria
nitroprusiato para diferenciar el patrn de llenado pulmonar y se incrementan los fenmenos acsticos
ventricular en pacientes con cardiomiopata dilata- de las fistulas arteriovenosas pulmonares.4,6-8,23
da, e incluso tiene la misma implicacin pronstica.19 Entre el sexto y dcimo latidos, que siguen a la li-
beracin de la presin, las cavidades izquierdas em-
Para hipertensin arterial pulmonar piezan a tener un mayor llenado debido al aumento de
su precarga; as, aumenta el volumen expulsado por el
La maniobra de Valsalva permite diferenciar la presen- ventrculo izquierdo que permite el reforzamiento de
cia de hipertensin arterial pulmonar (HAP) de origen sonidos procedentes de las cavidades izquierdas como
vascular pulmonar, de la debida a una enfermedad de Este documento
los soplos es elaborado
diastlicos por Medigraphic
y sistlicos mitrales, los soplos
las cavidades izquierdas del corazn. Una respuesta del sistlicos y diastlicos articos, el fenmeno acstico
tipo reduccin de la amplitud implica la presencia de de la coartacin artica, el de la comunicacin inter-
HAP; si se analiza la fase II de la maniobra de Valsal- ventricular, el de la persistencia de conducto arterioso
va, se puede clasificar en respuesta normal (cuando los y el del chasquido de apertura de la vlvula mitral.
ruidos de Korotkoff persisten, menos de tres latidos), Es decir, durante la fase de presin de la maniobra
intermedia (cuando se auscultan ms de cuatro latidos, de Valsalva, los fenmenos auscultatorios izquierdos
pero por menos de 10 segundos) y respuesta de onda se apagan y en la fase IV se incrementan. Existen
cuadrada (cuando la duracin de los latidos es por ms dos excepciones a esta regla: en la fase de presin de
de 10 segundos). Una respuesta de tipo intermedia con la maniobra de Valsalva aumenta el soplo del prolap-
patrn de reduccin de la amplitud, se identifica con so valvular mitral (el clic sistlico se presenta ms
una gran sensibilidad y especificidad de la hipertensin temprano con un soplo de mayor duracin) y el de la
arterial pulmonar de origen vascular pulmonar, mien- miocardiopata hipertrfica septal asimtrica, don-
tras que la presencia de la respuesta de onda cuadra- de el murmullo sistlico se intensifica en la etapa de
da se asocia a una presin de enclavamiento pulmonar presin y se apaga en la etapa de liberacin (ocurre lo
mayor de 15 mmHg, identificando que el origen de la contrario en la estenosis artica valvular, que se apaga
hipertensin vascular pulmonar es consecuencia de en la fase II y aumenta en la fase IV, lo que permite su
dao en las cavidades izquierdas.20-22 adecuada identificacin).8-10,24
En el caso de la comunicacin interventricular, la
En los ruidos y soplos cardiacos maniobra de Valsalva permite determinar la direccin
del cortocircuito, ya que en la fase de presin el soplo
En la etapa de presin de la maniobra de Valsalva se se apaga si la direccin del flujo es de izquierda a de-
apagan o desaparecen el tercer y cuarto ruidos; el se- recha; cuando el soplo se aumenta en la fase II de la
gundo ruido disminuye su intensidad y se hace nico. maniobra de Valsalva, la direccin del cortocircuito es
Los primeros latidos en la etapa de liberacin de la inversa (derecha-izquierda). En la comunicacin in-
presin (cuando aumenta el flujo de manera progre- terauricular, la maniobra de Valsalva puede permitir
siva en las cavidades derechas, pero an sin alcanzar mejorar la identificacin de la anomala al encontrar-
las izquierdas) se caracterizan por el mximo desdo- se los siguientes signos sonoros: a) el soplo sistlico
blamiento de los componentes del segundo ruido, ya pulmonar se apaga en la fase de presin, b) el segun-
que se adelanta el componente artico y el pulmonar; do ruido se muestra desdoblado, fijo en las etapas de
se retrasa entre el quinto al dcimo latidos de la fase presin y liberacin de la maniobra de Valsalva, es
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IV y el segundo ruido vuelve a ser nico.6,10
La variacin del gasto cardiaco en las diferentes
decir, no vara como es su comportamiento habitual,
c) el comportamiento paradjico del segundo ruido,
etapas de la maniobra de Valsalva permite identificar donde el desdoblamiento no vara con la presin ni
los soplos de origen derecho de los izquierdos. Como con la liberacin, pero se acorta en la fase IV tarda y
previamente fue expuesto, en la fase de liberacin de d) tambin se ha descrito una respuesta de onda cua-
la presin se incrementa el flujo, el volumen y el gas- drada en esta cardiopata congnita.8,10,25,26
to cardiaco derecho (por lo general, del primero al
cuarto latido postpresin), con una disminucin pau- CONCLUSIONES
latina hasta retornar a su basal; en este momento
inicial de la liberacin, se refuerzan los soplos diast- La maniobra de Valsalva es una herramienta til,
licos y sistlicos de la tricspide, los soplos sistlicos de aplicacin universal, no invasiva, prctica y de
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fcil interpretacin que permite a los mdicos (de to- 13. Rocca HP, Weilenmann D, Rickli H et al. Is blood pressure
dos los niveles de atencin) la identificacin oportuna response to the Valsalva maneuver related to neurohormones,
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