TUGAS ILMU PENYAKIT DALAM

JURNAL
Hipoglikemi Akut Menginduksi Neuropati dan Pengobatan dengan Koenzim Q10

Preceptor:
dr. Rina Kriswiastiny, Sp.PD

Oleh:

Audya Pratiwi Putri Riyanda, S.Ked

1618012042

KEPANITERAAN KLINIK SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT DR. H. ABDUL MOELOEK LAMPUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2017
 Hipoglikemi Akut Menginduksi Neuropati dan Pengobatan
dengan Koenzim Q10

Nyeri neuropatik diabetes dapat berkurang dengan kontrol yang glikemi ketat. Namun,
kontrol glikemik yang ketat meningkatkan risiko untuk terjadinya episode hipoglikemi, yang
sering sebabkan neuropati yang menyakitkan. Studi ini mengeksplorasi efek hipoglikemia
terkait neuropati yang menyakitkan. Pre treatment dengan koenzim Q10 (CoQ10) dilakukan
untuk mengetahui efek pencegahan CoQ10 pada nyeri neuropati akut terkait hipoglikemi.
Dua strain tikus digunakan dan 1 unit/kg insulin diberikan untuk menginduksi hipoglikemia.
Ambang sensitivitas mekanik dari kaki belakang diukur menggunakan filamen von Frey.
Kadar glukosa darah diatur pada level normal dengan insulin sendi dan injeksi glukosa untuk
menguji apakah insulin itu sendiri menginduksi hipersensitivitas. Hasil penelitian
menunjukkan bahwa sensitivitas mekanik meningkat setelah injeksi insulin berhubungan
dengan penurunan kadar glukosa darah. Ketika kadar glukosa dijaga dalam batas normal
dengan administrasi insulin dan glukosa, tikus tidak menunjukan perubahan signifikan pada
sensitivitas mekanik. Pre treatment menggunakan CoQ10 mencegah nyeri neuropati dan
ekspresi dari faktor stres c-Fos. Hasil ini mendukung konsep bahwa nyeri pada diabetes bisa
jadi akibat dari hipoglikemi bukan dari insulin itu sendiri. Selain itu, pretreatment dengan
CoQ10 mungkin dapat menjadi metode preventif yang ampuh dalam perkembangan nyeri
neuropati.

Pengantar
Neuropati diabetes adalah komplikasi dari diabetes melitus, menghasilkan peningkatan
morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Meskipun patogenesis pasti belum sepenuhnya
dimengerti, hiperglikemi nampaknya tidak menjadi satu-satunya faktor yang menimbulkan
neuropati pada pasien diabetes. Penelitian terbaru menggambarkan bahwa kontrol glikemik
ketat jangka panjang dapat menjadi faktor resiko utama dalam menyebabkan neuropati
diabetik. Neuropati sekunder akibat normalisasi hiperglikemia kronik yang cepat dalam
diabetes yang kurang terkontrol juga muncul sebagai kelompok penyakit baru yang
diklasifikasikan sebagai komplikasi iatrogenik. Gejala pada pasien ini biasanya konsisten
dengan polineuropati sensorik distal yang muncul segera setelah dimulainya kontrol glikemik
intensif dan disebut sebagai "neuritis insulin" atau neuropati diinduksi pengobatan dan
ditandai dengan nyeri akut dan berat.
Patofisiologi dari"neuritis insulin" masih belum jelas. Namun, perburukan dari neuropati dan
retinopati dari kontrol glikemik ketat yang cepat menunjukan patofisiologi dasar yang umum.
Hipoglikemua, biasanya merupakan hasil dari percobaan untuk mengontrol kadar glukosa
darah yang ketat dengan insulin atau agen hipoglikemik lain. Saat ini, satu-satunya metode
yang tersedia untuk mencegah cedera neuron diinduksi hipoglikemi adalah dengan pemberian
glukosa.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mempelajari mekanisme molekuler dari nyeri
neuropatik akut yang disebabkan oleh insulin dan hipoglikemia pada model hewan. Ekspresi
protooncogen c-Fos, penanda dari aktivitas neuron yang diinduksi nociceptive di sumsum
tulang belakang, juga ditentukan. Selain itu, efek pencegahan dengan pretreatment koenzim
Q10 (CoQ10) pada nyeri neuropati diinduksi hipoglikemia dan faktor sensitif-stres juga
diteliti.

Metode dan Bahan

Persiapan Hewan
Tikus C57BL/6J berperan sebagai kontrol dan tikus CBA/CaJ, yang mendapat diabetes secara
spontan, berperan sebagai kelompok perlakuan. Semua tikus berusia sekitar 12 sampai 14
minggu yang sebanding dengan dewasa muda pada manusia. Dengan tikus CBA/CaJ yang
dibuat hiperglikemia ringan, tikus ini belum terkena neuropati perifer saat dimulainya
penelitian, yang dinilai dengan pengujian mekanik.
Sampel Darah dan Pengukuran Glukosa Darah.
Darah dari hewan untuk pengukuran glukosa diperoleh melalui ujung ekor. Selama
pengumpulan, darah awal yang keluar dibuang dan sampel berikutnya dianalisis dengan
menggunakan One Touch Glucometer.
Induksi hipoglikemia
Untuk menguji efek hipoglikemia diinduksi insulin akut terhadap sensitivitas mekanis, 1
unit/kg insulin (Novolin, Novo Nordisk, 2880 Bagsvrd, Denmark) disuntikkan secara
intraperitoneal pada kelompok perlakuan, sementara hewan kontrol memperoleh salin normal
dengan volume yang sama. Kadar glukosa darah dan sensitivitas mekanik diuji sebelum
injeksi dan secara berkala
Klem glukosa darah
Untuk menentukan apakah insulin itu sendiri atau hipoglikemi diinduksi insulin yang
menyebabkan hipersensitivitas mekanis, kadar glukosa darah "dijepit" pada kisaran normal
dengan pemberian kombinasi insulin (1 unit / kg) dan glukosa (3,2 g / kg) dalam Injeksi
intraperitoneal. Rasio insulin dan glukosa ini telah ditentukan dalam serangkaian tikus uji.
Alasan utama untuk tidak menggunakan infus intravena adalah kenyataan bahwa pengukuran
sensitivitas mekanis adalah tes perilaku yang tidak terbatas dan adanya akses intravena
dirasakan mengganggu pengukuran.
Pemberian CoQ10
CoQ10 (Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, AS) dilarutkan dalam minyak zaitun (Sigma-Aldrich)
pada konsentrasi 30 mg / mL dalam dosis 100 mg / kg. Dosis ini mewakili dosis setara
manusia 8 mg / kg, berdasarkan area permukaan tubuh. Larutan CoQ10 dihangatkan menjadi
37C dan kemudian disuntikkan secara intraperitoneal (i.p.) dua kali pada volume 100 L /
30 g berat badan sebelum 20 jam dan 4 jam dari induksi hipoglikemia.
Uji Allodynia Mekanik
Uji allodynia mekanis dilakukan dengan Touch-Test Sensory Evaluator (filamen von Frey,
North Coast Medical, Inc., Wood Dale, IL, USA). Filamen digunakan untuk menilai tingkat
allodynia. Untuk setiap penilaian, tikus ditempatkan pada platform kawat dan ditutupi dengan
wadah kaca transparan dan setiap jangka waktu 30 menit diizinkan untuk habituasi. Lima
pengukuran dilakukan untuk setiap hewan di kaki kiri. Pengamatan respon positif
(mengangkat kaki, "gemetar," atau menjilat) dalam lima detik penerapan filamen kemudian
diikuti dengan penerapan filamen yang lebih tipis (atau yang lebih tebal jika responsnya
negatif). Batas penarikan cakar diukur lima kali dan dinyatakan sebagai tingkat toleransi
dalam gram.
Imunohistokimia dan Kuantifikasi Gambar.
Tikus kontrol yang disuntikkan dengan saline normal, tikus dengan hipoglikemia yang
diinduksi insulin, dan tikus hipoglikemik yang diberi CoQ10 dikorbankan melalui overdosis
Nembutal dan kemudian dipenggal. Saraf tulang belakang L4-L5 dilepas segera. Bagian dari
sampel diawetkan dalam 4% paraformaldehida dalam garam buffer fosfat (pH 7,4) dalam
semalam, krioproteksi dalam 0,1 M fosfat buffered salt yang mengandung 20% sukrosa, dan
dipotong oleh cryostat menjadi 15 m bagian tebal. Bagian yang dipotong diinkubasi
semalaman pada suhu 4 C dengan antibodi primer, anti-c-Fos (Sigma-Aldrich, AS), diikuti
oleh biotinilasi antibodi sekunder (Lab Vektor, USA) selama satu jam pada 22 C. Untuk
memastikan spesifisitas dari antibodi primer, antibodi primer digantikan oleh pengencer dari
antibodi di satu bagian di setiap set noda sehingga mengecualikan pewarnaan latar belakang
nonspesifik.
Sel c-Fos positif dihitung di daerah laminar I-II dari 280 m2 dorsal tanduk bagian melintang
tulang belakang lumbalis (daerah laminar I-II ditunjukkan oleh garis putus-putus). Ukuran
area laminar I-II dikalibrasi menggunakan perangkat lunak ImageJ. Jumlah sel rata-rata
dihitung dari 6 bagian dari masing-masing kelompok.
Isolasi RNA dan RT-PCR.
Bagian lain dari sampel yang dikumpulkan dibekukan dalam es kering dan disimpan pada
suhu -80 C. Level mRNA c-Fos dievaluasi oleh RTPCR di DRG dan jaringan tulang
belakang. Ekstraksi total RNA dilakukan dengan TRIzol (Invitrogen, Grand Island, NY,
USA) sesuai petunjuk pabrik pembuatnya. 1 g RNA ditranskripsi ulang dengan 200 U /
sampel SuperScript II (Invitrogen) dan 250 ng / reaksi primer acak (Promega, San Luis
Obispo, CA, AS). Gen dari c-Fos diamplifikasi dari 0,1 g aliquot cDNA dalam buffer PCR
standar (50 mM KCl, 1,5 mM MgCl2, dan 10 mM Tris-HCl, pH 8.3) yang mengandung 10
pmol primer forward dan reverse bersamaan dengan 0,5 U / Sampel DNA polimer AmpliTaq
(Biosistem Terapan, Pulau Grand, NY, AS). Mouse -actin diperkuat sebagai kontrol internal
untuk reaksi PCR. Urutan pasangan primer adalah sebagai berikut: -actin forward:
ctagacttcgagcaggagatg, reverse: caagaaggaaggctggaaaag, produknya 150 bp; C-Fos forward:
ccagtcaagagcatcagcaa, reverse: aagtagtgcagcccggagta, produknya 247 bp.
Analisis statistik.
Data disajikan sebagai mean SEM dan dianalisis dengan menggunakan software Prism 4
(GraphPad Software Inc., San Diego, CA). Data uji tingkah laku dianalisis dengan analisis
varian dua arah dengan dua faktor berulang diikuti dengan Uji Perbandingan Multiple Tukey.
Perbandingan antara dua kelompok dinilai dengan uji Student -s yang tidak berpasangan.
nilai <0,05 ditetapkan secara statistik signifikan.
Hasil
Pengaruh Level Glikemik terhadap Sensitivitas Mekanik setelah Injeksi Insulin atau
Saline
Dibandingkan dengan hewan kontrol, ternyata kadar glukosa darah yang menurun berkorelasi
dengan meningkatnya rasa sakit pada kelompok perlakuan insulin. Kedua strain
menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam sensitivitas mekanik 40, 90, dan 150 menit
setelah injeksi insulin ( <0,05 dan <0,001). Gambar 1 menunjukkan bahwa penurunan
ambang batas (hipersensitivitas mekanis) dikaitkan dengan hipoglikemia akut akibat insulin
pada kedua strain tikus. Sekelompok tikus yang disuntikkan saline normal berfungsi sebagai
kontrol dan tidak menunjukkan adanya perubahan kadar glukosa darah atau sensitivitas
mekanis, yang menunjukkan bahwa penanganan dan tekanan injeksi tidak mempengaruhi
atau mengacaukan hasil.
Pengaruh Injeksi Gabungan Glukosa dan Insulin pada Sensitivitas mekanis.
Untuk menentukan apakah insulin saja yang menginduksi hipersensitivitas, kadar glukosa
darah dipertahankan pada tingkat normal dengan insulin sendi dan injeksi glukosa. Tabel 1
menunjukkan kadar glukosa darah dari dua strain tikus dalam situasi yang berbeda: saline,
insulin, atau insulin dikombinasikan dengan glukosa. Dalam administrasi insulin dan glukosa
yang terhubung, kadar glukosa darah rata-rata mencapai 123,33 8,55 dan 165,93 10,60
mg / dL untuk tikus C57B / 6J dan CBA / CaJ, dan tikus-tikus ini kemudian menunjukkan
tidak ada perubahan signifikan pada nilai ambang batas. Gambar 2 menunjukkan bahwa
hipersensitivitas mekanis tidak meningkat ketika kadar glukosa darah tetap berada dalam
kisaran normal setelah insulin disuntikkan, menunjukkan bahwa insulin itu sendiri tidak
terlibat dalam hipersensitivitas mekanis akibat hipoglikemia.
Pretreatment dengan CoQ10 Mencegah Peningkatan Hipersensitivitas Mekanik.
CoQ10 memiliki peran penting dalam menghasilkan energi dan antioksidan untuk
perlindungan bagi tubuh. Untuk skenario hipoglikemia diinduksi insulin, kami mengevaluasi
apakah CoQ10 dapat memainkan peran protektif pada saraf perifer. Gambar 3 menunjukkan
bahwa CoQ10 tidak mempengaruhi penurunan kadar glukosa darah setelah injeksi insulin;
Namun, pretreatment dengan CoQ10 mencegah peningkatan hipersensitivitas mekanis pada
tikus hipoglikemik diinduksi insulin
Hipoglikemia Menginduksi Overexpression dari c-Fos dan CoQ10 Menghambat
Efeknya
C-Fos adalah penanda stres akut pada aktivasi neuronal. Tingkat c-Fos mRNA dan c-Fos
imunoreactivity di dalam sumsum tulang belakang dievaluasi pada tikus hipoglikemik
diinduksi insulin. Gambar 4 menunjukkan bahwa sel positif cFos di tanduk dorsal sumsum
tulang belakang setelah injeksi insulin meningkat secara signifikan (dalam analisis sel
dihitung, sel positif pada kelompok yang disuntikkan insulin lebih banyak daripada kelompok
yang disuntikkan saline, <0,01 , Dalam analisis RT-PCR, tingkat mRNA c-Fos pada
kelompok disuntikkan insulin hampir dua kali lipat pada kelompok yang disuntikkan saline,
<0,001; Student's t-test). Namun, pretreatment dengan CoQ10 menurunkan ekspresi c-Fos
pada sumsum tulang belakang (pada analisis RT-PCR, tingkat mRNA c-Fos pada kelompok
pretreated dengan CoQ10 secara signifikan lebih rendah daripada kelompok injeksi insulin,
<0,05).
Diskusi
Beberapa studi telah menunjukkan bahwa neuropati diinduksi hipoglikemia mungkin tidak
hanya akibat penurunan glukosa namun merupakan hasil proses multifaktorial yang
melibatkan stres oksidatif dan faktor sensitif-stres. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa
hipoglikemia diinduksi insulin dapat menyebabkan nyeri neuropatik akut dan peningkatan
sensitivitas mekanik yang disebabkan dari penurunan kadar glikemik daripada insulin itu
sendiri. Hasil imunohistologis dan RT-PCR menunjukkan bahwa insulin yang menginduksi
hipoglikemia menghasilkan peningkatan ekspresi faktor sensitif-stres dan nyeri terkait c-Fos
dalam jaringan saraf. Hal ini mungkin merupakan mekanisme dimana nyeri akut diinduksi di
dalam tubuh. Selanjutnya, hasil kami menunjukkan bahwa pretreatment dengan CoQ10 dapat
mencegah hipersensitivitas mekanik akibat hipoglikemia dan menurunkan ekspresi c-Fos.
Hasil lebih lanjut menunjukkan bahwa efek perlindungan CoQ10 pada sensitivitas nyeri
mungkin terkait dengan penurunan aktivasi jalur tulang belakang yang dimediasi oleh
penghambatan stres oksidatif dan sinyal intraselular, yang mencegah cedera neuronal.
Penderita diabetes mungkin menghadapi situasi sulit dimana kontrol glukosa darah ketat
dapat mengurangi risiko komplikasi diabetes; Namun, tingkat kontrol ini juga dapat
meningkatkan risiko episode hipoglikemik yang berbahaya. Studi memperkirakan 30%
penderita diabetes mengalami episode hipoglikemik yang serius setiap tahunnya dan
hipoglikemia berpotensial mempunyai efek menghancurkan pada jaringan saraf. Klinisi telah
menggambarkan neuropati akut yang berat terjadi selama perawatan intensif pasien dengan
diabetes tipe 1 dan tipe 2 yang diobati dengan agen hipoglikemik oral atau dengan insulin.
Pada tahun 1933, Caravati menggambarkan nyeri neuropatik akibat penggunaan insulin,
"neuritis insulin"; Namun, mekanisme tersebut tetap tidak jelas.
Hipoglikemia Iatrogenik terus menjadi masalah bagi penderita diabetes. Faktor tropik dan
sitokin, termasuk vascular endothelial growth factor (VEGF), insulin growth factor (IGF),
sitokin mitogenik, IL-8, IL-6, dan TNF-, telah terlibat dalam patogenesis retinopati diabetes,
nefropati diabetes, dan neuropati diabetik. Dihipotesiskan bahwa upregulasi faktor trofik dan
sitokin ini terkait dengan kontrol glikemik yang intensif dan bertanggung jawab untuk
memburuknya awal retinopati dan nyeri akut. Data kami menunjukkan bahwa c-Fos, faktor
transkripsi awal, terlibat dalam hipersensitivitas akibat insulin. Peneliti lain telah mengamati
peningkatan sitokin proinflamasi yang berhubungan dengan hipoglikemia eksperimental.
Peningkatan kadar sitokin, termasuk interleukin-1, interleukin-6, dan tumor necrosis factor-
, telah dikaitkan dengan gangguan fungsi otonom setelah hipoglikemia eksperimental.
Dengan demikian, pengobatan akut neuropati dan retinopati yang diinduksi diabetes terutama
setelah kontrol glikemik intensif dapat memiliki mekanisme patofisiologis umum yang
melibatkan pengaturan sitokin proinflamasi. Konsep ini juga menunjukkan tambahan
mekanisme patofisiologis terkait hipoglikemia dan memberikan target potensial untuk
intervensi terapeutik.
Data kami menunjukkan bahwa ketika digabungkan, injeksi glukosa dan insulin, tanpa
episode hipoglikemik, tidak menghasilkan neuropati akut menyakitkan, menunjukkan bahwa
insulin itu sendiri tidak menginduksi hipersensitivitas mekanis akibat hipoglikemia. Dengan
demikian, neuropati akut yang menyakitkan menjadi perhatian tidak hanya bagi penderita
diabetes tetapi juga untuk subjek normal yang mengalami episode hipoglikemik mendadak.
Oleh karena itu, "neuropati yang diinduksi hipoglikemia" lebih tepat disebut untuk kelainan
ini dibandingkan dengan "neuritis insulin". Kontrol glukosa yang ketat telah dikaitkan dengan
banyak manfaat klinis pada pasien diabetes, termasuk pengurangan neuropati diabetes;
Namun, jenis perawatan ini secara signifikan meningkatkan risiko episode hipoglikemik
berat. Seperti yang telah kami tunjukkan, hipoglikemia itu sendiri dapat memperburuk
neuropati dan saat ini satu-satunya metode yang tersedia untuk mencegah cedera neuron
akibat hipoglikemia ini adalah pemberian glukosa. Studi ini memiliki keterbatasan yang jelas;
Terutama, hal itu dilakukan hanya pada tikus. Sulit untuk mengekstrapolasi data dari mamalia
yang lebih rendah ke manusia; Rasa sakit memiliki banyak unsur kompleks yang bisa sulit
untuk dinilai.
Autophagy terjadi pada saraf perifer hipoglikemik yang berhubungan dengan degenerasi
aksonal dan regenerasi pada model tikus. Hipoglikemia menyebabkan degenerasi aksonal tipe
Wallerian pada serabut saraf mielin besar pada saraf perifer model hewan diabetes yang
diobati dengan insulin. Kematian neuron akibat hipoglikemia melibatkan eksitasi dan
kerusakan DNA. Dengan menggunakan kultur neuron kortikal, peneliti telah menemukan
bahwa penerapan poli (ADP-ribose) polymerase (PARP-1), penghambat substrat caspase-3
endogen, meningkatkan kelangsungan hidup neuron dalam kekurangan glukosa. Selain itu,
model tikus hipoglikemia diinduksi insulin telah menunjukkan potensi terapeutik penghambat
PAPD-1. Hasil ini menunjukkan bahwa aktivasi PARP-1 merupakan faktor utama yang
memediasi kematian neuron hipoglikemik. Penelitian lain telah menunjukkan bahwa CoQ10
menghambat pembelahan PAPD-1 yang diinduksi glukosa tinggi dan menyarankan bahwa
CoQ10 mencegah apoptosis akibat stres oksidatif melalui penghambatan jalur caspase-3
mitokondria. Secara keseluruhan, hasil kami saat ini menunjukkan bahwa pretreatment
dengan CoQ10 dapat mencegah hipersensitivitas mekanis akibat hipoglikemia dan
mengurangi ekspresi c-Fos dan pengobatan kronis dengan CoQ10 dapat mengurangi radikal
bebas secara instan dan mencegah disfungsi mitokondria dalam hipoglikemia sementara yang
disebabkan oleh pengendalian glukosa yang ketat pada Penderita diabetes. Pendekatan
terapeutik ini selanjutnya dapat mencegah kerusakan saraf dan menekan neuropati diabetes
yang menyakitkan.