Petunjuk Pengisia

No

2
3
5

7
8

10

11

12

13
 Petunjuk Pengisian

Uraian
Pengisian data untuk loader dilakukan pada "sheet" A1, A2, B1, B2, C1, C2,
D1, D2.
Tidak diperbolehkan merubah nama sheet yang ada
Pengisian dimohon mengikuti contoh yang diberikan
Penulisan menggunakan huruf besar
Dimohon tidak menggunakan karakter khusus seperti tanda kutip satu ('),
kutip dua ("), dolar ($)
Petunjuk pengisian ada pada "comment" di tiap nama kolom
Pengisian data dimulai pada nomor urut 1, atau baris ke-11
Dimohon untuk menghapus baris setelah baris terakhir data untuk
menghindari kesalahan tulis
Disarankan setelah selesai melakukan pengisian data, lakukan "copy" format
painter dari baris contoh

Pengisian pada sheet FORMULIR DAFTAR HARTA MANUAL dilakukan setelah

selesai mengisi sheet A1,B1,C1,D1,A2,B2,C2,D2, dengan cara copy-paste
data dari sheet tersebut (A1,B1,C1,D1,A2,B2,C2, D2) ke sheet FORMULIR
DAFTAR HARTA MANUAL.
Petunjuk pemakaian :
1. Lakukan pengisian data pada Sheet A1 s.d D2
2. Setelah selesai, klik tombol validasi di pojok kiri atas sheet A1 s.d. D2
untuk melakukan pengecekan data
3. Apabila ada data yang tidak tepat, maka akan muncul pesan kesalahan.
Silahkan lakukan pembetulan pada data yang sesuai

4. Apabila pesan yang muncul "validasi selesai", artinya data sudah benar

5. Lakukan proses validasi secara berurutan dari sheet A1 s.d. D2

Isian data Formulir SPH akan terisi otomatis setelah dilakukan validasi di
sheet A1 s.d. D2
Petunjuk Pengisian

Keterangan

Sheet FORMULIR SPH dan FORMULIR DAFTAR HARTA MANUAL tidak dibaca oleh loader

menambah sheet diperbolehkan

contoh data ada di setiap "sheet"

Silahkan menghapus data contoh pada tiap-tiap "sheet"

Nilai Total harta/ utang secara otomatis akan dipindahkan ke sheet Formulir Sph

Kolom Daftar Perhitungan Uang Tebusan Periode sebelumnya, dan Uang tebusan tidak
otomatis terisi. Silahkan lakukan pengisian pada kolom yang sesuai
 DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG
NAMA WP:
NPWP :

A. HARTA BERSIH YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN SPT PPh TERAKHIR LOKASI HARTA JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

SUBTOTAL (A.1) (26)

A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN SPT PPh TERAKHIR LOKASI PEMBERI UTANG
NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
NPWP KETERANGAN
(RUPIAH) UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
NEGARA ALAMAT
(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

SUBTOTAL (A.2) (27)

TOTAL A = SUBTOTAL (A.1 - A.2) (28)

B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR LOKASI HARTA
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

SUBTOTAL (B.1) (29)

B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR

INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG LOKASI PEMBERI UTANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
NPWP KETERANGAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
WP Orang Pribadi)

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

SUBTOTAL (B.2) (30)

TOTAL B = SUBTOTAL (B.1) - SUBTOTAL (B.2) (31)

C. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

SUBTOTAL (C.1) (32)

C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN LOKASI PEMBERI UTANG
SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NPWP KETERANGAN
UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk
WP Orang Pribadi)
 NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
NPWP KETERANGAN
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk
WP Orang Pribadi)

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

SUBTOTAL (C.2) (33)

TOTAL C = SUBTOTAL (C.1) - SUBTOTAL (C.2) (34)

D. HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI NOMINAL/NILAI WAJAR LOKASI HARTA
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

SUBTOTAL (D.1) (35)

D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
LOKASI PEMBERI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG
(Max 75% dari nilai nominal/nilai wajar
NO KODE UTANG JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN masing-masing perolehan harta untuk WP NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN
NPWP KETERANGAN
Badan atau Max 50% dari nilai nominal/nilai NEGARA ALAMAT UTANG PENDUKUNG HARTA YANG DIBERIKAN
wajar masing-masing perolehan harta untuk
WP Orang Pribadi)

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

SUBTOTAL (D.2) (36)

TOTAL D = SUBTOTAL (D.1) - SUBTOTAL (D.2) (37)

E. NILAI HARTA BERSIH

TOTAL NILAI HARTA/NILAI HARTA BERSIH

E.1. TOTAL HARTA = SUBTOTAL (A.1) + SUBTOTAL (B.1) + SUBTOTAL (C.1) + SUBTOTAL (D.1) (38)

E.2. TOTAL HARTA BERSIH = TOTAL A + TOTAL B + TOTAL C + TOTAL D (39)

 FORMULIR SURAT PERNYATAAN HARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

PERNYATAAN : PERTAMA KEDUA x KETIGA

PERHATIAN : SEBELUM MENGISI, BACA DAHULU PETUNJUK PENGISIAN ISI DENGAN HURUF CETAK/DIKETIK DENGAN TINTA HITAM BERI TANDA DALAM (KOTAK PILIHA

NPWP : 1 4 3 0 5 9 4 8 3 9 5 2
NAMA WAJIB PAJAK : A R D I L E S G E R D E N
N I K / S I U P / AKTA PENDIRIAN : 9 1 7 1 0 3 0 8 0 6 8 8 0 0 2
NOMOR PASPOR : A 9 4 6 4 9 7 5
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI INDONESIA : P E R U M M U R A H NO K 32 K
A B E P U R A K O T A J A Y A
ALAMAT TEMPAT TINGGAL/KEDUDUKAN DI LUAR NEGERI :
A. IDENTITAS

JENIS USAHA/PEKERJAAN BEBAS : P E G A W A I N E G E R I ( A

NO. TELEPON/FAKSIMILI : 0 9 6 7 5 1 8 5 3 4 6
NO. HP : 0 8 5 2 4 4 3 9 5 6 6 0
EMAIL : a rd i le s g e r de n @ g m a i l .
UMKM : YA TIDAK KLU :
PEMBUKUAN : TIDAK YA, PERIODE : -

DIAUDIT TIDAK DIAUDIT

MENGGUNAKAN KONSULTAN PAJAK : YA TIDAK

NAMA KONSULTAN PAJAK :

URAIAN NILAI (
TAHUNAN
B. SPT

NILAI HARTA BERSIH DALAM SPT PPh TERAKHIR

1 1
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf A : Total A ]

2 NILAI HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI

C. TAMBAHAN HARTA BERSIH

[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf B : Total B ]

DILAPORKAN DALAM SPT

2
YANG BELUM PERNAH

3 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf C : Total C ] 3

4 NILAI HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (TIDAK REPATRIASI)
[ Diisi dari Daftar Rincian Harta dan Utang Huruf D : Total D ]
4

5 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN (DPUT)

D. DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN

a. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (2 + 3) 5a

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (4) 5b

6 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN SEBELUMNYA

a. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6a

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI 6b

7 DASAR PENGENAAN UANG TEBUSAN PADA PERNYATAAN INI

a. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5a - 6a) 7a

b. DPUT UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (5b - 6b) 7b

8. PENGHITUNGAN UANG TEBUSAN (TARIF BERDASARKAN PERIODE PELAPORAN PENGAMPUNAN)

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI DALAM NEGERI DAN HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
a. 8a
(Tarif* x 7a)
E. UANG TEBUSAN

UANG TEBUSAN UNTUK HARTA BERSIH DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI
b. 8b
(Tarif* x 7b)

c. JUMLAH UANG TEBUSAN (8a + 8b) 8c

YANG MASIH HARUS DIBAYAR TANGGAL PEMBAYARAN

9 UANG TEBUSAN 9
YANG LEBIH DIBAYAR

UANG TEBUSAN YANG LEBIH DIBAYAR MOHON : DIKEMBALIKAN DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAIN

DAFTAR RINCIAN HARTA DAN UTANG

BUKTI PEMBAYARAN UANG TEBUSAN
BUKTI PELUNASAN TUNGGAKAN PAJAK
BUKTI PEMBAYARAN PAJAK YANG BELUM/TIDAK DIBAYARKAN DALAM HAL WAJIB PAJAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN BUKTI PERMULAAN ATAU PENYIDIKAN
F. LAMPIRAN

FOTOKOPI SPT PPH TERAKHIR

SURAT PERNYATAAN MENGENAI BESARAN PEREDARAN USAHA (UMKM)

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA YANG BERADA DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REP

SURAT PERNYATAAN MENGALIHKAN DAN MENGINVESTASIKAN HARTA LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI

SURAT PERNYATAAN PENCABUTAN PERMOHONAN (SESUAI PASAL 8 AYAT (3) HURUF F UNDANG-UNDANG TENTANG PENGAMPUNAN PAJAK)

SURAT KUASA

DOKUMEN LAIN

G. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa apa yang telah saya ungkapkan dalam Surat Pernyataan ini beserta lampiran-lampirannya adalah benar. TANDA TANGA

WAJIB PAJAK PEMIMPIN TERTINGGI KUASA TANGGAL : 0 3 2 0 1 7

NAMA LENGKAP meterai Rp6.000
: A R D I L E S G E R D E N
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA
WAJIB PAJAK/PEMIMPIN TERTINGGI/KUASA

NPWP : 1 4 3 0 5 9 4 8 3 9 5 2 0 0 0
ARTA UNTUK PENGAMPUNAN PAJAK

DALAM (KOTAK PILIHAN) YANG SESUAI

0 0 0

O T A R A J A
P U R A

S N )

co m

NILAI (Rp)

5,015,376,901

1,460,000,000

12,535,001,200

4,196,555,000

13,995,001,200.00

4,196,555,000.00

13,995,001,200.00

4,196,555,000.00

699,750,060.00

419,655,500.00

1,119,405,560.00

DIPERHITUNGKAN DENGAN KEWAJIBAN PAJAK LAINNYA

A DAN/ATAU DITEMPATKAN DI DALAM NEGERI KE LUAR WILAYAH NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA

. PERNYATAAN
TANDA TANGAN - CAP PERUSAHAAN
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.1. NILAI HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh
NO KODE HARTA NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN TERAKHIR LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
(RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 043 MOBIL 1998 435,000,000 IDN JL. BANJARNEGARA, CIMAIS ANJU 096419376019000 BPKB 3116530 1 UNIT TOYOTA ALPHARD B 1 MEBARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
2 043 MOBIL 2003 965,000,000 IDN JL. HAJI NAIM, GG. RATU ANJU 096419376019000 BPKB 4721604 1 UNIT MITSUBISHI FUSO B 123 BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
3 043 MOBIL 2005 325,000,000 IDN JL. HAJI NAIM, GG. RATU ANJU 096419376019000 BPKB 9035848 1 UNIT SUZUKI X-OVER B 3 T BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
4 061 TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMP 1998 4,500,000,000 IDN JL. KOL. LAKSONO 48, BINJA ANJU 096419376019000 SHM 20 360 M2 RUMAH TINGGAL BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
5 061 TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMP 2002 100,000,000 IDN SERANG, BANTEN ANJU 096419376019000 SHM 592 518 M2 RUMAH TINGGAL BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
A. HARTA YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
A.2. NILAI UTANG YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DILAPORKAN DALAM SPT PPh
KODE LOKASI PEMBERI UTANG
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN TERAKHIR
UTANG NAMA PEMBERI TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG
(RUPIAH) NPWP DOKUMEN PENDUKUNG KETERANGAN
UTANG HARTA DIBERIKAN
NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.A) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

SURAT PERJANJIAN UTANG

1 101 HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN 1999 123,456,789 IDN JL. PURNAWARMAN 41, KEBMANDIRI KEBAYORAN 075634267092000 MOBIL A1 NO 1 SERTIFIKAT -
NO AJB123 BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
2 101 HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN 2015 340,031,310 IDN JL. RAWA BELONG NO 41, J BRI KEMANGGISAN SURAT PERJANJIAN UTANG MOBIL A1 NO 2 SERTIFIKAT - BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
3 101 HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN 2012 446,130,000 IDN JL. PURNAWARMAN 41, KEBMANDIRI KEBAYORAN 075634267092000 SURAT PERJANJIAN UTANG A1 NO 4 SERTIFIKAT - BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
4 101 HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN 2013 400,005,000 IDN JL. PURNAWARMAN 41, KEBMANDIRI KEBAYORAN 075634267092000 SURAT PERJANJIAN UTANG A1 NO 6 SERTIFIKAT - BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP JENIS DOKUMEN NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.B) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 043 MOBIL 2010 1,100,000,000 IDN JL. HAJI NAIM, GG. R HANDOKO 075634267092000 BPKB BPKB-123 1 UNIT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
2 043 MOBIL 2011 440,000,000 IDN JL.PEKALONGAN LAMTI RAJA ALI 075634267092000 BPKB BPKB-456 1 UNIT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
3 043 MOBIL 2012 200,000,000 IDN JL.TERONG IRING MULY ANITA MARDIANA 075634267092000 BPKB BPKB-789 1 UNIT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
4 043 MOBIL 2013 750,000,000 IDN JL.AH NASUTION HANDOKO 075634267092000 BPKB BPKB-1001 1 UNIT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
5 043 MOBIL 2014 250,000,000 IDN BANDAR LAMPUNG PUTRA ARDI 075634267092000 BPKB BPKB-3214 1 UNIT BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
B. HARTA BERSIH YANG BERADA DI DALAM NEGERI YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
B.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
KODE
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NPWP KETERANGAN
UTANG PENDUKUNG HARTA DIBERIKAN
masing perolehan harta untuk WP Orang
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)

NG BANK/LEMBAGA
1 KEUANGAN
101 BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
2010 DAN SEJENISNYA) 640,000,000 IDN JL. PURNAWARMAN 41, KEBMANDIRI KEBAYORAN 075634267092000 SURAT PERJANJIAN UTANG MOBIL B1 NO 1 SERTIFIKAT asd BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
NG BANK/LEMBAGA
2 KEUANGAN
101 BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR,
2011 DAN SEJENISNYA) 640,000,000 IDN JL. RAWA BELONG NO 41, J BRI KEMANGGISAN 075634267092000 SURAT PERJANJIAN UTANG MOBIL B1 NO 1 SERTIFIKAT asd BARIS CONTOH SILAHKAN DIHAPUS
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.C) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1 062
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA 2010 12,535,001,200 SGP TELOK BLANGAH WAY, SINGAPORE 098801
MAHMUD YUSTINUS 075634267092000 SERTIFIKAT 0153145 1 UNIT
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
C.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
C.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
KODE
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NPWP KETERANGAN
UTANG PENDUKUNG HARTA DIBERIKAN
masing perolehan harta untuk WP Orang
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.1. NILAI HARTA TAMBAHAN YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI KEPEMILIKAN HARTA
KODE NILAI NOMINAL/ NILAI WAJAR
NO NAMA HARTA TAHUN PEROLEHAN LOKASI HARTA JENIS JUMLAH/
HARTA (RUPIAH) ATAS NAMA NPWP NOMOR DOKUMEN SATUAN KETERANGAN
NEGARA ALAMAT DOKUMEN KUANTITAS
(1) (2) (3) (4) (5.D) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
 LAMPIRAN SURAT PERMOHONAN PENGAMPUNAN PAJAK
NAMA WP:
NPWP :
D.HARTA BERSIH YANG BERADA DI LUAR NEGERI YANG TIDAK DIALIHKAN KE DALAM NEGERI (NON REPATRIASI) YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
D.2. NILAI UTANG TERKAIT HARTA YANG BELUM DILAPORKAN DALAM SPT PPh TERAKHIR
INFORMASI UTANG
NILAI YANG DAPAT DIPERHITUNGKAN
SEBAGAI PENGURANG (Max 75% dari nilai
nominal/ nilai wajar masing-masing LOKASI PEMBERI UTANG
KODE
NO JENIS UTANG TAHUN PEMINJAMAN perolehan harta untuk WP Badan atau Max
UTANG NAMA PEMBERI DOKUMEN TERKAIT PEROLEHAN BENTUK AGUNAN YANG
50% dari nilai nominal/ nilai wajar masing- NPWP KETERANGAN
UTANG PENDUKUNG HARTA DIBERIKAN
masing perolehan harta untuk WP Orang
Pribadi NEGARA ALAMAT

(1) (15) (16) (17) (5.C) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
NAMA_HARTA
UANG TUNAI
TABUNGAN
GIRO
DEPOSITO
SETARA KAS LAINNYA
PIUTANG
PIUTANG AFILIASI
PERSEDIAAN USAHA
PIUTANG LAINNYA
SAHAM YANG DIBELI UNTUK DIJUAL KEMBALI
SAHAM
OBLIGASI PERUSAHAAN
OBLIGASI PEMERINTAH INDONESIA (OBLIGASI RITEL INDONESIA ATAU ORI, SURAT BERHARGA SYARIAH
SURAT UTANG LAINNYA
REKSADANA
INSTRUMEN DERIVATIF (RIGHT, WARRAN, KONTRAK BERJANGKA, OPSI)
PENYERTAAN MODAL DALAM PERUSAHAAN LAIN TIDAK ATAS SAHAM (CV, FIRMA)
INVESTASI LAINNYA
SEPEDA
SEPEDA MOTOR
MOBIL
ALAT TRANSPORTASI LAINNYA
LOGAM MULIA (EMAS BATANGAN, EMAS PERHIASAN, PLATINA BATANGAN, PLATINA PERHIASAN, LOGAM
BATU MULIA (INTAN, BERLIAN, BATU MULIA LAINNYA)
BARANG-BARANG SENI DAN ANTIK (BARANG-BARANG SENI, BARANG-BARANG ANTIK)
KAPAL PESIAR, PESAWAT TERBANG, HELIKOPTER, JETSKI, PERALATAN OLAHRAGA KHUSUS
PERALATAN ELEKTRONIK, FURNITUR
HARTA BERGERAK LAINNYA
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
TANAH DAN/ATAU BANGUNAN TEMPAT USAHA
TANAH ATAU LAHAN UNTUK USAHA (LAHAN PERTANIAN, PERKEBUNAN, PERIKANAN DARAT, DAN SEJEN
HARTA TIDAK BERGERAK LAINNYA
PATEN
ROYALTI
MEREK DAGANG
HARTA TIDAK BERWUJUD LAINNYA
HUTANG BANK/LEMBAGA KEUANGAN BUKAN BANK (KPR, LEASING KENDARAAN BERMOTOR, DAN SEJE
KARTU KREDIT
UTANG AFILIASI (PINJAMAN DARI PIHAK YANG MEMILIKI HUBUNGAN ISTIMEWA SEBAGAIMANA DIMAKSU
UTANG LAINNYA
V.2.25_07_2016
KODE_HARTA NO NAMA_NEGARA
011 1 Aruba
012 2 Afghanistan
013 3 Angola
014 4 Anguilla
019 5 land Islands
021 6 Albania
022 7 Andorra
023 8 United Arab Emirates (the)
029 9 Argentina
031 10 Armenia
032 11 American Samoa
033 12 Antarctica
034 13 French Southern Territories (the)
035 14 Antigua and Barbuda
036 15 Australia
037 16 Austria
038 17 Azerbaijan
039 18 Burundi
041 19 Belgium
042 20 Benin
043 21 Bonaire, Sint Eustatius and Saba
049 22 Burkina Faso
051 23 Bangladesh
052 24 Bulgaria
053 25 Bahrain
054 26 Bahamas (the)
055 27 Bosnia and Herzegovina
059 28 Saint Barthlemy
061 29 Belarus
062 30 Belize
063 31 Bermuda
069 32 Bolivia (Plurinational State of)
071 33 Brazil
072 34 Barbados
073 35 Brunei Darussalam
079 36 Bhutan
101 37 Bouvet Island
102 38 Botswana
103 39 Central African Republic (the)
104 40 Canada
41 Cocos (Keeling) Islands (the)
42 Switzerland
43 Chile
44 China
45 Cte d'Ivoire
46 Cameroon
47 Congo (the Democratic Republic of the)
48 Congo (the)
49 Cook Islands (the)
50 Colombia
51 Comoros (the)
52 Cabo Verde
53 Costa Rica
54 Cuba
55 Curaao
56 Christmas Island
57 Cayman Islands (the)
58 Germany
59 Djibouti
60 Dominica
61 Denmark
62 Dominican Republic (the)
63 Algeria
64 Ecuador
65 Egypt
66 Eritrea
67 Western Sahara*
68 Spain
69 Estonia
70 Ethiopia
71 Falkland Islands (the) [Malvinas]
72 France
73 Faroe Islands (the)
74 Micronesia (Federated States of)
75 Gabon
76 United Kingdom of Great Britain and North
77 Georgia
78 Guernsey
79 Ghana
80 Gibraltar
81 Guinea
82 Guadeloupe
83 Gambia (the)
 84 Guinea-Bissau
85 Greece
86 Grenada
87 Greenland
88 Guatemala
89 French Guiana
90 Guam
91 Guyana
92 Hong Kong
93 Heard Island and McDonald Islands
94 Honduras
95 Croatia
96 Haiti
97 Hungary
98 Indonesia
99 India
100 British Indian Ocean Territory (the)
101 Ireland
102 Iran (Islamic Republic of)
103 Iraq
104 Iceland
105 Israel
106 Italy
107 Jamaica
108 Jordan
109 Japan
110 Kazakhstan
111 Kenya
112 Kyrgyzstan
113 Cambodia
114 Saint Kitts and Nevis
115 Korea (the Republic of)
116 Kuwait
117 Lao People's Democratic Republic (the)
118 Lebanon
119 Liberia
120 Libya
121 Saint Lucia
122 Liechtenstein
123 Lesotho
124 Lithuania
125 Luxembourg
126 Latvia
127 Macao
128 Saint Martin (French part)
129 Morocco
130 Monaco
131 Moldova (the Republic of)
132 Madagascar
133 Maldives
134 Mexico
135 Marshall Islands (the)
136 Mali
137 Malta
138 Montenegro
139 Mongolia
140 Northern Mariana Islands (the)
141 Mozambique
142 Mauritania
143 Montserrat
144 Martinique
145 Mauritius
146 Malawi
147 Malaysia
148 Namibia
149 New Caledonia
150 Niger (the)
151 Norfolk Island
152 Nigeria
153 Nicaragua
154 Niue
155 Netherlands (the)
156 Norway
157 Nepal
158 Nauru
159 New Zealand
160 Oman
161 Pakistan
162 Panama
163 Pitcairn
164 Peru
165 Philippines (the)
166 Palau
167 Papua New Guinea
168 Poland
169 Puerto Rico
170 Korea (the Democratic People's Republic o
171 Portugal
172 Paraguay
173 French Polynesia
174 Qatar
175 Runion
176 Romania
177 Russian Federation (the)
178 Rwanda
179 Saudi Arabia
180 Sudan (the)
181 Senegal
182 Singapore
183 Saint Helena, Ascension and Tristan da C
184 Svalbard and Jan Mayen
185 Sierra Leone
186 El Salvador
187 San Marino
188 Somalia
189 Saint Pierre and Miquelon
190 Serbia
191 South Sudan
192 Sao Tome and Principe
193 Suriname
194 Slovakia
195 Slovenia
196 Sweden
197 Swaziland
198 Sint Maarten (Dutch part)
199 Seychelles
200 Syrian Arab Republic
201 Turks and Caicos Islands (the)
202 Chad
203 Togo
204 Thailand
205 Tajikistan
206 Tokelau
207 Turkmenistan
208 Timor-Leste
209 Tonga
210 Trinidad and Tobago
211 Tunisia
212 Turkey
213 Tuvalu
214 Uganda
215 Ukraine
216 United States Minor Outlying Islands (the)
217 Uruguay
218 United States of America (the)
219 Uzbekistan
220 Holy See (the)
221 Saint Vincent and the Grenadines
222 Venezuela (Bolivarian Republic of)
223 Virgin Islands (British)
224 Virgin Islands (U.S.)
225 Viet Nam
226 Vanuatu
227 Wallis and Futuna
228 Yemen
229 South Africa
230 Zambia
231 Zimbabwe
232 Cyprus
233 Czech Republic
234 Equatorial Guinea
235 Fiji
236 Finland
237 Isle Of Man
238 Jersey
239 Kiribati
240 Macedonia
241 Mayotte
242 Myanmar
243 Palestine, State of
244 Samoa
245 Solomon Islands
246 South Georgia and the South Sandwich Is
247 Sri Lanka
248 Taiwan
249 Tanzania, United Republic of
KODE_NEGARA
ABW
AFG
AGO
AIA
ALA
ALB
AND
ARE
ARG
ARM
ASM
ATA
ATF
ATG
AUS
AUT
AZE
BDI
BEL
BEN
BES
BFA
BGD
BGR
BHR
BHS
BIH
BLM
BLR
BLZ
BMU
BOL
BRA
BRB
BRN
BTN
BVT
BWA
CAF
CAN
CCK
CHE
CHL
CHN
CIV
CMR
COD
COG
COK
COL
COM
CPV
CRI
CUB
CUW
CXR
CYM
DEU
DJI
DMA
DNK
DOM
DZA
ECU
EGY
ERI
ESH
ESP
EST
ETH
FLK
FRA
FRO
FSM
GAB
GBR
GEO
GGY
GHA
GIB
GIN
GLP
GMB
GNB
GRC
GRD
GRL
GTM
GUF
GUM
GUY
HKG
HMD
HND
HRV
HTI
HUN
IDN
IND
IOT
IRL
IRN
IRQ
ISL
ISR
ITA
JAM
JOR
JPN
KAZ
KEN
KGZ
KHM
KNA
KOR
KWT
LAO
LBN
LBR
LBY
LCA
LIE
LSO
LTU
LUX
LVA
MAC
MAF
MAR
MCO
MDA
MDG
MDV
MEX
MHL
MLI
MLT
MNE
MNG
MNP
MOZ
MRT
MSR
MTQ
MUS
MWI
MYS
NAM
NCL
NER
NFK
NGA
NIC
NIU
NLD
NOR
NPL
NRU
NZL
OMN
PAK
PAN
PCN
PER
PHL
PLW
PNG
POL
PRI
PRK
PRT
PRY
PYF
QAT
REU
ROU
RUS
RWA
SAU
SDN
SEN
SGP
SHN
SJM
SLE
SLV
SMR
SOM
SPM
SRB
SSD
STP
SUR
SVK
SVN
SWE
SWZ
SXM
SYC
SYR
TCA
TCD
TGO
THA
TJK
TKL
TKM
TLS
TON
TTO
TUN
TUR
TUV
UGA
UKR
UMI
URY
USA
UZB
VAT
VCT
VEN
VGB
VIR
VNM
VUT
WLF
YEM
ZAF
ZMB
ZWE
CYP
CZE
GNQ
FJI
FIN
IMN
JEY
KIR
MKD
MYT
MMR
PSE
WSM
SLB
SGS
LKA
TWN
TZA