Anorektal Fissure, Striktur, Abses, dan Fistula

W. Brian Perry and Joshua A. Tyler

Pendahuluan

Keluhan pada daerah anorektal sering ditemukan pada praktek klinik, tetapi sering kurang
dipahami dan salah diagnosis. Seringkali pasien didiagnosis sebagai haemoroid, yang
sebenarnya bisa beberapa kondisi lain. Penanganan yang tepat tergantung dari waktu dan
diagnosis yang tepat. berdasarkan bukti intervensi dapat diterapkan untuk fissura ani,
striktur, abses, dan fistula. Haemorhoid dan penyakit pilonidal dibahas dalam bab lain.

1. Apa terapi nonoperative yang efektif dalam pengobatan fisura ani?

Banyak pasien dengan fissure ani akut mengalami kesembuhan total

dengan intervensi yang minimal. Intervensi lain yang akan meningkatkan dengan cara
sederhana seperti meningkatkan serat makanan, mandi sitz, dan obat anti inflamasi. Jika
metode ini gagal, terapi medis disarankan untuk menurunkan tekanan sfingter anal telah
terbukti efektif.1

Nitrit oxide topikal seperti glyseryl trinitrate (GNT) dapat merileksasi spincter ani interna.
Beberapa uji coba terkontrol secara acak dan baru-baru ini Cochrane telah menunjukkan
bahwa GTN secara statistik lebih baik daripada plasebo dalam penyembuhan fisura ani
(sekitar 35-50%).Sakit kepala adalah efek samping yang paling sering dilaporkan terkait
dengan penggunaan GTN. Kambuhnya fisura anal terjadi pada 50% pasien yang melaporkan
penyembuhan awal dengan GTN.

Kalsium channel blockers topikal telah terbukti memberikan efek pada 65% sampai 95%
dari pasien dengan fissura ani, juga secara statistik lebih baik daripada plasebo. Sakit kepala
adalah efek samping utama, tetapi jarang terjadi dibandingkan dengan GTN. Oral calcium
channel blockers yang lebih efektif daripada plasebo, tetapi kurang efektif pengobatan
topikal. 1

Injeksi toksin botulinum langsung ke sfingter anal internal "sphincterotomy kimia" yang
memungkinkan untuk penyembuhan 60% sampai 80% dari fissura ani . Inkontinensia flatus
(hingga 18%) dan feses (<5%) adalah efek samping yang paling umum . Sebagian kecil
konsensus mengenai dosis atau ada tempat suntikan optimal (s), tetapi semua penelitian
menunjukkan keuntungan plasebo. Tingkat kekambuhan 40% sampai 50% pada 1 tahun
telah dilaporkan.2

Ringkasan: terapi Nonoperative yang merileksasi sfingter anil internal aman dan lebih
unggul dengan plasebo dalam penyembuhan fissura ani.Tingkat kekambuhan setelah terapi
dihentikan signifikan.
(Level bukti 1a, Grade A rekomendasi)
2. Apa hasil dari sphincterotomy lateral (LIS) pada fissura ?

Beberapa studi dan kajian Cochrane baru-baru ini telah menetapkan dengan jelas
LIS sebagai pengobatan bedah pilihan untuk fissura ani kronis. Tingkat penyembuhan >
90% dan tingkat inkontinensia <10. 1,3 Sebuah sphincterotomy disesuaikan yang
bertujuan untuk membatasi jumlah sfingter dibagi, telah terbukti sama atau sedikit lebih
buruk, tapi inkontinensia kurang .4 Posterior sphincterotomy dengan fissurectomy lebih
rendah daripada LIS pada tingkat penyembuhan dan inkontinensia.5 Beberapa studi dan
Ulasan Cochrane mengkonfirmasi keunggulan dari LIS untuk setiap terapi medis dalam
hal penyembuhan fissure dengan rendahnya tingkat inkontinensia.

Ringkasan: LIS adalah perawatan bedah pilihan untuk fisura ani dan jauh lebih unggul
daripada terapi medis.

(Bukti 1a Level, Rekomendasi kelas A)

3. Bagaimana terapi terbaik pada striktur anal?

Striktur atau stenosis kanalis analis biasanya disebabkan oleh hemorrhoidectomy

atau prosedur anorektal lainnya. Itu adalah kondisi langka yang menyebabkan kesulitan
dengan evakuasi dari rektum, nyeri, dan pendarahan.
Pasien dengan derajat penyempitan ringan sampai sedang yang sering dibantu dengan
penambahan serat dan cairan untuk diet mereka, dilatasi digital , atau LIS, mereka
dengan striktur kronis memerlukan manajemen bedah.

Beberapa kemajuan teknik flap kulit lokal telah dijelaskan; masing masing bertujuan
membawa jaringan sehat ke kanalis analis untuk meningkatkan diameter. Pengembangan
house flap menggunakan flap berbasis luas dalam kanalis analis dan memungkinkan
penutupan primer dari donor dan dapat dilakukan bilateral jika perlu.8 Hasil umumnya
telah baik, dengan peningkatan yang signifikan terlihat pada sampai dengan 90% .9 AY-V
sliding flap mungkin secara teknis kurang menantang, tapi nekrosis pada ujung
membatasi penggunaannya untuk striktur dalam lubang anus distal. Flap rhomboid rotasi
lebih sulit saat dilakukan dan memiliki tingkat keberhasilan antara dua lainnya. Karena
heterogenitas pasien dan kondisi relatif ini, percobaan acak sulit; sebagian besar laporan
adalah serangkaian kasus kurang dari 50 pasien yang menggunakan teknik tunggal. Farid
et al. acak 60 pasien dengan stenosis anal untuk menerima flap house , flap rhomboid,
atau YV anoplasty.Flap house melakukan yang terbaik, dengan kualitas tahan lama hidup
perbaikan dalam 1 tahun.10

Ringkasan: Prosedur Flap efektif dalam mengobati striktur anal.

Pilihan teknik tergantung pada pasien dan ahli bedah
(Level 2b-3 bukti, kelas C rekomendasi)
4. Apa peran antibiotik dalam pengobatan perirectal abses?

Insisi dan drainase adalah terapi definitif perirectal abses. Antibiotik belum terbukti
memiliki efek pada untuk penyembuhan atau kekambuhan pada pasien dengan
abses perirectal rumit. Dari studi yang tersedia, pasien immunocompromised
dikeluarkan, termasuk mereka dengan diabetes, imunosupresi, atau selulitis . Meskipun
tidak ada penelitian telah dilakukan membandingkan penambahan antibiotik dengan
penggunan drainase dibandingkan penggunaan drainase saja di populasi, keputusan
untuk menggunakan antibiotik harus dilakukan pada kasus-per-kasus.11 Selain itu,
menurut revisi American Heart Association 2007 pedoman untuk pencegahan
endokarditis infektif, antibiotik profilaksis untuk pasien dengan infeksi gastrointestinal
terkait, atau infeksi pada jaringan kulit atau jaringan lunak diindikasikan hanya untuk
pasien dengan katup prostetik, transplantasi jantung, riwayat endokarditis infeksi,
dan cacat jantung bawaan.12

Ringkasan: Antibiotik biasanya tidak diindikasikan untuk perirectal abses smengikuti

insisi dan drainase yang memadai. Pengecualian mungkin pada pasien
immunocompromised dan orang-orang berisiko tinggi untuk infeksi endokarditis .

(Bukti 2c Level, Grade B rekomendasi)

5. Apa strategi operasi terbaik untuk drainase perirectal abses?

Tidak ada uji coba terkontrol secara acak membandingkan teknik drainase untuk abses
perirectal ada dalam literatur saat ini. Abses perirectal rumit yang dikeringkan melalui
kulit perianal pada titik indurasi maksimal, dengan hati-hati diambil untuk menghindari
kompleks sfingter.11 Cavitas harus benar-benar diperiksa untuk menilai ekstensi seperti
abses tapal kuda yang mungkin memerlukan sayatan kontra .13 Jika saluran fistula
ditemukan, seton pengeringan dapat ditempatkan untuk drainase abses, memungkinkan
pengobatan definitif ditunda sampai nanti jika diperlukan.

Ringkasan: Insisi dan drainase adalah pengobatan utama untuk abses perirectal. Jika-
fistula-in ano atau abses tak terduga ditemukan, teknik tambahan seperti penempatan
seton atau sayatan kontra mungkin diperlukan.

(Bukti 2c Level, Kelas B rekomendasi)

6. Setelah drainase abses perirectal, dapatkan pengembangan dari fistula ani

diprediksi atau dicegah?

Sedikit literatur yang menunjukkan risiko perkembangan fistula berikutnya setelah

drainase abses perirectal. Dalam sebuah penelitian observasional retrospektif, Hamadani
et al. mengamati 148 pasien setelah perirectal drainase abses tanpa bukti fistula pada saat
operasi awal. Berarti follow up 38 bulan. Prediktor pembangunan atau kekambuhan
abses-fistula-in ano berikutnya termasuk pada orang yang lebih muda dari usia 40 pada
saat presentasi (p <.01), serta pasien yang non diabetes. Nondiabetes dua kali lebih besar
terjadi fistula dari pada penderita diabetes (HR 2,69, p = 0,04). Jenis kelamin, merokok,
antibiotik perioperatif, dan status human immunodeficiency virus (HIV) tidak ditemukan
signifikan. (Level 2s bukti,Kelas B rekomendasi)

7. Apa operasi terbaik untuk simple fistula ani ?

Simple fistula ani secara umum melibatkan otot sfingter internal (fistula
intersphincteric). Fistula yang lebih kompleks cenderung bercabang, dan lebih mungkin
untuk melibatkan otot sphincter eksternal. Simple fistula dapat diobati dengan
fistulotomy dengan atau tanpa marsupialization dari tepi luka, dan fistulectomy. Sejumlah
penelitian simple fistula menunjukkan fistulotomy lebih unggu dari l fistulectomy,
dengan waktu penyembuhan yang lebih pendek, 11 dan risiko kekambuhan dan
inkontinensia lebih rendah (kurang dari 10% untuk masing-masing), dengan ketentuan
bahwa pembukaan internal telah teridentifikasi dan saluran fistula tidak melibatkan
sfingter eksternal.14 Hasil ini direplikasi dalam studi terbaru dari prospektif dikumpulkan
hasil daerah registry untuk pengobatan fistula, yang menunjukkan tingkat keberhasilan
yang tinggi dalam pengobatan simmple fistula dengan fistulotomy dibandingkan dengan
terapi lainnya. 15Fistulotomy dan fistulectomy umumnya kontraindikasi fistula kompleks
serta pada pasien dengan penyakit Crohn karena penyembuhan yang lama dan
peningkatan risiko inkontinensia.Fistulotomy cocok untuk simple fistula-in-ano dengan
tingginya tingkat penyembuhan dan rendahnya tingkat inkontinensia. (Bukti 2b Level,
Kelas B rekomendasi)

8. Bagaimana seton digunakan dalam pengobatan fistula ani?

Setons digunakan dalam pengobatan fistula ani untuk mengontrol perianal atau perirectal
sepsis. Setons yang digunakan dalam pengeringan atau dalam kapasitas pemotongan.
Pengeringan setons digunakan paling sering pada saluran fistula kompleks serta pada
pasien dengan penyakit Crohn. Ini memegang saluran fistula terbuka dan memungkinkan
pengeluaran pus , sehingga mengendalikan abses. Ini memungkinkan penurunan
peradangan perirectal, baik mengendalikan abses akut dan memungkinkan waktu untuk
perencanaan perioperatif ketika sfingter dapat digunakan. Pemotongan setons memiliki
utilitas dalam kompleks fistula yang melibatkan sfingter eksternal. Terbuat dari benang
sutra atau pembuluh loop, kemuadian di rapatkan. Hasil penggunaan setons di tingkat
kekambuhan rendah; Namun, tingkat inkontinensia dari 10% sampai 60%, terutama
pada pasien dengan bukaan fistula ani tinggi .16,17
Ringkasan: Setons telah lama digunakan dalam pengobatan kompleks fistula-in-ano.
Pengeringan setons dapat digunakan untuk mengontrol sepsis perianal meskipun
menunggu waktu yang optimal untuk manajemen bedah definitif, serta penyakit Crohn.
pemotongan setons dapat digunakan dalam pengelolaan fistula kompleks dengan
kekambuhan rendah, tetapi dapat menyebabkan tingkat inkontinensia yang lebih tinggi.
(Level Bukti 2c-3b, kelas C rekomendasi)

9. Apa hasil dari berbagai teknik sfingter-sparing dalam pengobatan fistula-in-

ano?

Pilihan sfingter-sparing untuk pengobatan kompleks fistula-in ano termasuk fibrin glue ,
fistula plug , penempatan seton, endorectal advancement flap (EAR), dan ligasi
transsphincteric saluran fistula. Fistulotomy merupakan kontraindikasi pada fistula yang
akan membutuhkan pembagian yang signifikan dari otot sfingter eksternal karena
tingginya tingkat inkontinensia. Tidak ada studi tunggal yangprospektif dibandingkan
semua modalitas ini, tetapi beberapa seri kecil telah dievaluasi masing-masing individu,
atau dibandingkan dengan satu sama lain.

Penggunaan lem fibrin, pilihan yang menarik karena tidak ada sfingter dibagi,
menunjukkan janji dalam studi awal, dengan tingkat penutupan awal 60% sampai 70%.
11
Penelitian selanjutnya, bagaimanapun, telah mampu mencapai hasil yang sama dengan
banyak tingkat menunjukkan penutupan mendekati 40%. Pasien secara acak untuk
menggunakan sealant fibrin ditambah penutupan pembukaan internal, fibrin sealant
ditambah antibiotik, atau fibrin sealant ditambah keduanya, dengan kegagalan yang
ditawarkan penafsiran. Penutupan pada 1 tahun follow up adalah 44% ,25%, dan 35%,
masing-masing, dengan tidak ada perbedaan yang signifikan antara groups.18

Bioabsorbable colokan xenograft fistula, yang dibuat oleh Ahli Bedah

(Surgisis, Cook Surgical, Bloomington, IN) dan yang lainnya dibuat oleh Gore (Bio-A
Fistula Plug, WL Gore and Associates, Newark, Delaware), merupakan metode lain
oliterasi saluran. Serupa dengan hasil dengan fibrin glue , studi awal yang menjanjikan;
Champagne et al. menunjukkan tingkat keberhasilan 83% selama follow up 1 tahun.10
Kemudian penelitian telah mampu mereplikasi ini, dengan tingkat keberhasilan berkisar
antara 40% sampai 60% tergantung pada kedua kompleksitas fistula dan panjang saluran
tersebut.
Fistula sederhana cenderung lebih baik, seperti halnya saluran lebih dari 4 cm; satu studi
telah mencatat bahwa perokok dan penderita diabetes cenderungtidak sembuh dengan
penempatan konektor.19,20 fibrin glue dan fistula plug telah terbukti untuk memungkinkan
penutupan saluran fistula pada beberapa pasien dengan efek samping yang minimal dan
hampir tidak ada laporan efek pada kontinensia.

ERAF juga tetap menjadi pilihan yang layak dalam penutupan kompleks
fistula ani. Prosedur ini memerlukan mobilisasi baik sebagian atau seluruh flap dari
rektum yang menutupi pembukaan internal fistula ani Hal ini umumnya digunakan dalam
fistula kompleks dan orang-orang dengan bukaan tinggi, serta orang-orang yang telah
 gagal pengobatan fistula plug sebelumnya. Beberapa percobaan telah membandingkan
ERAF dengan fistula plug. Satu studi acak kecil prospektif dihentikan lebih awal karena
tingkat kekambuhan tinggi dengan fistula plug dibandingkan dengan ERAF (risiko relatif
6.40 (95% confidence interval, 1,70-23,97); p <.001).21 Penelitian ini kecil, namun,
dengan hanya 16 pasien per kelompok perlakuan. Studi lain kasus kontrol retrospektif
juga dibandingkan ERAF dengan plug, dan menemukan hasil yang sama, dengan tingkat
keberhasilan 63% pada kelompok ERAF dibandingkan dengan 32% pada kelompok Plug
(p = 0,008) .22
Prosedur Lain yang relatif baru yang baru-baru ini telah mendapatkan perhatian adalah
Ligasi I ntersphincteric Fistula Tract (LIFT) prosedur. Itu adalah prosedur melibatkan
mengekspos alur intersphincteric, mengidentifikasi saluran fistula, dan ligasi dari saluran
tersebut.
Tingkat keberhasilan menggunakan prosedur LIFT berkisar antara 57% sampai 82%
dalam dua studi prospektif observasional baru-baru ini, dan sebagian besar pasien yang
menjalani prosedur memiliki fistula kompleks yang gagal setelah sebelumnya sudah di
repair .23,24 Studi lain dimasukkan memperkuat materi bioprosthetic dalam hubungannya
dengan LIFT prosedur dan melaporkan tingkat keberhasilan 94% dengan minimal atau
tidak adaefek kontinensia.25

Banyak pilihan yang ada dalam pengobatan kompleks fistula-In-ano,, calon percobaan
membandingkan opsi yang dibahas di atas. Tidak ada algoritma definitif , dan ada
variabilitas yang besar dalam jenis fistula kompleks (asal cryptoglandular vs penyakit
Crohn) dan lokasi anatomi (transsphincteric vs suprasphincteric). Penelitian lebih banyak
diperlukan untuk lebih menggambarkan rejimen pengobatan yang optimal dalam hal ini
populasi pasien.

Kompleks fistula-in ano dapat berhasil diobati dengan fibrin glue, fistula plug, ERAF,
atau prosedur LIFT. Tingkat keberhasilan bervariasi, namun tingkat inkontinensia jarang
terjadi dengan semua tata cara l di atas. (Level bukti 2a-3b, kelas C rekomendasi)

Tabel Ringkasan
Pertanyaan tahu referen Tingkat Tingkat Temuan
n si Bukti Rekomend
asi
Apa terapi 2005 1,2 Ia A Lebih baik dari
nonoperative plasebo;
yang kekambuhan
efektif dalam umum
pengobatan
fissura ani?
Apa hasil dari LIS 2005 1,3 Ia A LIS adalah
untuk fissura? perawatan
pilihan
Bagaimana terapi 2010 10 2c C Flap house
terbaikstriktur tampaknya
anal? bekerja
terbaik.
Apa peran 2008 1,2 2c B Tidak
antibiotik dalam diindikasikan
pengobatan abses untuk mayoritas
perirectal? pasien.
Apa teknik operasi 2006 1,3 2C B Insisi dan
terbaik untuk drainase
drainase pengobatan
abses perirectal? utama
Setelah drainase abses 2009 4 2a B Nondiabetes dan
perirectal, dapatkan pasien <40 risiko
lebih tinggi
pengembangan dari
fistula ani diprediksi
atau dicegah?

Apa operasi terbaik 2010 1,5 2b B Fistulotomy tepat

untuk simple fistula untuk simple
ani ? fissura
Bagaimana seton
digunakan dalam
terapi fistula ani?
Apa hasil dari 2010 1,9- 2a-3b C Tingkat
berbagai teknik 16,26 keberhasilan
bervariasi,
sfingter-sparing inkontinensia
dalam pengobatan jarang.
fistula-in-ano?

REFERENSI 5. Abcarian H. Surgical correction of

1. Perry WB, Dykes SL, Buie WD, et al.
Practice parameters for the
management of anal fi ssures (3rd
revision). Dis Colon Rectum.
2010;53(8):1110-1115.
2. Nelson R. Non surgical therapy for anal
fi ssure. Cochrane Database
Syst Rev. 2006;(4):CD003431. Review.
3. Nelson R. Operative procedures for fi
ssure in ano. Cochrane
Database Syst Rev 2005;(2):CD002199.
4. Elsebae MM. A study of fecal
incontinence in patients with
chronic anal fi ssure: Prospective,
randomized, controlled trial
of the extent of internal anal sphincter
division during lateral
sphincterotomy. World J Surg.
2007;31:2052-2057.
chronic anal fi ssure: Results
of lateral internal sphincterotomy vs. fi
ssurectomy-midline
sphincterotomy. Dis Colon Rectum.
1980;23:31-36.
6. Leong AF, Seow-Choen F. Lateral
sphincterotomy compared
with anal advancement fl ap for chronic
anal fi ssure. Dis Colon
Rectum. 1995;38:69-71.
7. Singh M, Sharma A, Gardiner A, et al.
Early results of a rotational
fl ap to treat chronic anal fi ssures. Int J
Colorectal Dis.
2005;20:339-342.
8. Christensen MA, Pitsch RM, Jr., Cali
RL, et al. House advancement
pedicle fl ap for anal stenosis. Dis Colon
Rectum. 1992;35:
201-203.
9. Sentovich SM, Falk PM, Christensen
MA, et al. Operative results
of House advancement anoplasty. Br J
Surg. 1996;83:1242-1244.
10. Farid M, Youssef M, El Nakeeb A, et
al. Comparative study of
the house advancement fl ap, rhomboid fl
ap, and Y-V anoplasty
in treatment of anal stenosis: A prospective
randomized study.
Dis Colon Rectum. 2010;53:790-797.
11. Whiteford MH, Kilkenny J, 3rd,
Hyman N, et al. Practice parameters
for the treatment of perianal abscess and fi
stula-in-ano
(revised). Dis Colon Rectum.
2005;48(7):1337-1342.
12. Wilson W, Taubert KA, Gewitz M, et
al. Prevention of infective
endocarditis: Guidelines from the
American Heart Association: A
guideline from the American Heart
Association Rheumatic Fever,
Endocarditis and Kawasaki Disease
Committee, Council on Cardiovascular
Disease in the Young, and the Council on
Clinical
Cardiology, Council on Cardiovascular
Surgery and Anesthesia,
and the Quality of Care and Outcomes
Research Interdisciplinary
Working Group. J Am Dent Assoc.
2008;139 Suppl:3S-24S. Review.
13. Rosen SA, Colquhoun P, Efron J, et al.
Horseshoe abscesses and
14. Stremitzer S, Strobl S, Kure V, et al.
Treatment of perianal sepsis
and long-term outcome of recurrence and
continence. Colorectal
Dis. 2010. [Epub ahead of print]
15. Hyman N, OBrien S, Osler T.
Outcomes aft er fi stulotomy:
Results of a prospective, multicenter
regional study. Dis Colon
Rectum. 2009;52(12):2022-2027.
16. Ritchie RD, Sackier JM, Hodde JP.
Incontinence rates aft er cutting
seton treatment for anal fi stula. Colorectal
Dis. 2009;11(6):
564-571.
17. Malik AI, Nelson RL. Surgical
management of anal fi stulae: A
systematic review. Colorectal Dis.
2008;10(5):420-430.
18. Singer M, Cintron J, Nelson R, et al.
Treatment of fi stulas-in-ano
with fi brin sealant in combination with
intra-adhesive antibiotics
and/or surgical closure of the internal fi
stula opening. Dis
Colon Rectum. 2005;48(4):799-808.
19. McGee MF, Champagne BJ, Stulberg
JJ, et al. Tract length predicts
successful closure with anal fi stula plug in
cryptoglandular
fi stulas. Dis Colon Rectum.
2010;53(8):1116-1120.
20. Schwandner T, Roblick MH, Kierer W,
et al. Surgical treatment
of complex anal fi stulas with the anal fi
stula plug: A prospective,
multicenter study. Dis Colon Rectum.
2009;52(9):1578-1583.
21. Ortiz H, Marzo J, Ciga MA, et al.
Randomized clinical trial of anal
fi stula plug versus endorectal
advancement fl ap for the treatment of
high cryptoglandular fi stula in ano. Br J
Surg. 2009;96(6):608-612.
22. Christoforidis D, Pieh MC, Madoff
RD, et al. Treatment of transsphincteric
anal fi stulas by endorectal advancement fl
ap or
collagen fi stula plug: A comparative
study. Dis Colon Rectum.
2009;52(1):18-22.
23. Bleier JI, Moloo H, Goldberg SM.
Ligation of the intersphincteric
fi stula tract: An eff ective new technique
for complex fi stulas. Dis
Colon Rectum. 2010;53(1):43-46.
24. Shanwani A, Nor AM, Amri N.
Ligation of the intersphincteric
fi stula tract (LIFT): A sphincter-saving
technique for fi stula-inano.
Dis Colon Rectum. 2010;53(1):39-42.
25. Ellis CN. Outcomes with the use of
bioprosthetic graft s to reinforce
the ligation of the intersphincteric fi stula
tract (BioLIFT
procedure) for the management of
complex anal fi stulas. Dis
Colon Rectum. 2010;53(10):1361-1364.
26. Hamadani A, Haigh PI, Liu IL, et al.
Who is at risk for developing
chronic anal fi stula or recurrent anal
sepsis aft er initial
perianal abscess? Dis Colon Rectum.
2009;52(2):217-221.
27. Champagne BJ, OConnor LM,
Ferguson M, et al. Effi cacy of
anal fi stula plug in closure of
cryptoglandular fi stulas: Longterm
follow-up. Dis Colon Rectum.
2006;49(12):1817-1821.