KABUPATEN SERANG
Nomor : DPML-PK.001.DPUPR/ULP-2017
Tanggal : 15 Februari 2017
DAFTAR ISI
BAB I. UMUM
D. E-Lelang Umum ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang
berbentuk badan usaha tunggal atau kemitraan/KSO.
Metode : Pascakualifikasi
Kualifikasi
A. UMUM
7. Satu Penawaran 7.1 Setiap peserta, baik atas nama sendiri maupun
Tiap Peserta sebagai anggota kemitraan/KSO hanya boleh
memasukkan satu penawaran untuk satu
paket pekerjaan.
B. DOKUMEN PENGADAAN
d. Penawaran harga:
1) rekapitulasi harga penawaran;
2) rincian harga penawaran (BoQ);
3) analisa harga satuan pekerjaan.
e. Penawaran Teknis:
1) metode pelaksanaan;
2) jadwal dan jangka waktu pelaksanaan;
3) daftar peralatan utama;
4) spesifikasi teknis (apabila usulan perubahan);
5) daftar personil inti;
6) RK3K Usulan Penawaran;
7) bagian pekerjaan yang disubkontrakan
(apabila dipersyaratkan);
8) dokumen uji mutu/teknis/fungsi untuk
Bahan atau Alat (apabila dipersyaratkan); dan
9) surat dukungan khusus untuk memenuhi
persyaratan/spesifikasi teknis tertentu untuk
material utama harus dilengkapi dengan surat
dukungan (apabila dipersyaratkan).
f. Rekapitulasi perhitungan TKDN (apabila
preferensi harga diberlakukan);
g. Daftar barang yang diimpor (apabila impor);
h. Data Kualifikasi.
16. Harga Penawaran 16.1 Harga penawaran ditulis dengan jelas dalam
angka dan huruf.
17. Mata Uang 17.1 Semua harga dalam penawaran harus dalam
Penawaran dan bentuk mata uang sebagaimana tercantum
Cara Pembayaran dalam LDP.
20. Pakta Integritas 20.1 Pakta Integritas berisi ikrar untuk mencegah
dan tidak melakukan dan akan melaporkan
terjadinya Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme
(KKN), serta akan mengikuti proses
pengadaan secara bersih, transparan, dan
profesional.
dokumen pengadaan
d. Untuk peserta yang berbentuk
kemitraan/KSO atau bentuk kerjasama
lain, pemasukan data kualifikasi untuk
masing-masing anggota kemitraan
dilakukan oleh badan usaha yang ditunjuk
mewakili (sebagai lead firm).
aplikasi SPSE.
pemenang.
dll.]
Contoh Alat yang menjadi bagian konstruksi
permanen: Lift, Pompa Air
[bukan alat untuk menyelesaikan pekerjaan
konstruksi seperti excavator, bulldozer, dll.]
b. Surat dukungan khusus untuk memenuhi
persyaratan/spesifikasi teknis tertentu
untuk material utama harus dilengkapi
dengan surat dukungan sebagaimana
ditetapkan dalam LDP.
dengan ketentuan:
a) meneliti dan menilai kewajaran
harga satuan dasar meliputi harga
upah, bahan, dan peralatan dari
harga satuan penawaran,
sekurang-kurangnya pada setiap
mata pembayaran utama;
b) meneliti dan menilai kewajaran
kuantitas/koefisien dari unsur
upah, bahan, dan peralatan dalam
Analisa harga satuan pekerjaan;
c) hasil penelitian butir a) dan butir
b) digunakan untuk menghitung
harga satuan yang dinilai wajar
tanpa memperhitungkan
keuntungan yang ditawarkan; dan
d) harga satuan yang dinilai wajar
digunakan untuk menghitung total
harga penawaran yang dinilai
wajar dan dapat dipertanggung
jawabkan. Total harga tersebut
dihitung berdasarkan volume yang
ada dalam daftar kuantitas dan
harga.
2) Apabila total harga penawaran yang
diusulkan lebih kecil dari hasil
evaluasi sebagaimana dimaksud pada
butir 1), maka harga penawaran
dinyatakan tidak wajar dan gugur
harga.
3) Apabila total harga penawaran lebih
besar dari hasil evaluasi sebagaimana
dimaksud pada butir 1), maka harga
penawaran dinyatakan wajar dan
apabila peserta tersebut ditunjuk
sebagai pemenang pelelangan, harus
bersedia untuk menaikkan Jaminan
Pelaksanaan menjadi 5% (lima
perseratus) dari nilai total HPS.
4) Apabila harga penawaran dinyatakan
wajar dan peserta tersebut ditunjuk
sebagai pemenang lelang, harus
bersedia untuk menaikkan Jaminan
Pelaksanaan menjadi 5% (lima
perseratus) dari nilai total HPS; dan
5) Apabila harga penawaran dinyatakan
wajar dan peserta yang bersangkutan
tidak bersedia menaikkan nilai
Jaminan Pelaksanaan, maka
penawarannya digugurkan dan
36. Negosiasi Teknis 36.1 Apabila penawaran yang masuk kurang dari
Dan Harga 3 (tiga) peserta, pemilihan Penyedia
dilanjutkan dengan dilakukan negosiasi teknis
dan harga.
37. Berita Acara Hasil 37.1 Berita acara hasil pelelangan (BAHP)
Pelelangan merupakan rangkuman dari proses e-lelang
yang tercantum dalam summary report pada
aplikasi SPSE dan kesimpulan dari hasil
evaluasi penawaran, yang isinya meliputi:
a. nama semua peserta;
b. harga penawaran atau harga penawaran
terkoreksi, dari masing-masing peserta;
c. metode evaluasi yang digunakan;
d. unsur-unsur yang dievaluasi;
e. rumus yang dipergunakan;
f. keterangan-keterangan lain yang
dianggap perlu mengenai hal ikhwal
pelaksanaan E-Lelang;
38. Berita Acara Apabila ada hal-hal terkait proses pemilihan secara
Lainnya elektronik yang tidak dapat diakomodir atau
difasilitasi aplikasi SPSE, maka Pokja ULP dapat
menuangkannya dalam Berita Acara tambahan
lainnya dan diunggah (upload) menggunakan menu
upload informasi lainnya pada aplikasi SPSE.
F. PENETAPAN DAN PENGUMUMAN PEMENANG
H. PENANDATANGANAN KONTRAK
47. Pengenaan Sanksi 47.1 Peserta lelang akan dikenakan sanksi daftar
Pencantuman hitam apabila dalam proses pelelangan:
Dalam Daftar a. berusaha mempengaruhi Kelompok Kerja
Hitam ULP/pihak lain yang berwenang dalam
bentuk dan cara apapun, baik langsung
maupun tidak langsung guna memenuhi
keinginannya yang bertentangan dengan
ketentuan dan prosedur yang telah
ditetapkan dalam Dokumen pengadaan/
Kontrak dan/atau ketentuan peraturan
perundang-undangan;
b. melakukan persekongkolan dengan
Penyedia lainnya untuk mengatur Harga
Penawaran di luar prosedur pelaksanaan
Pengadaan, sehingga mengurangi/
menghambat/ memperkecil dan/atau
meniadakan persaingan yang sehat
dan/atau merugikan orang lain;
c. membuat dan/atau menyampaikan
dokumen dan/atau keterangan lain yang
tidak benar untuk memenuhi persyaratan
Pengadaan yang ditentukan dalam
Dokumen pengadaan;
d. mengundurkan diri setelah batas akhir
pemasukan penawaran dengan alasan
yang tidak dapat dipertanggungjawabkan
dan/atau tidak dapat diterima oleh
Kelompok Kerja ULP;
e. berdasarkan hasil pemeriksaan APIP
terhadap pemenuhan penggunaan
produksi dalam negeri dalam Pengadaan,
ditemukan adanya ketidaksesuaian dalam
penggunaan Barang/Jasa produksi dalam
negeri;
f. ditemukan penipuan/pemalsuan atas
informasi yang disampaikan Penyedia;
g. terbukti terlibat kecurangan dalam
pengumuman pelelangan;
h. dalam evaluasi ditemukan bukti adanya
persaingan usaha yang tidak sehat
dan/atau terjadi pengaturan bersama
(kolusi/persekongkolan) antar peserta,
dan/atau peserta dengan Kelompok Kerja
ULP/PPK;
A. Penerapan LDP dan Ketentuan yang tertulis pada Lembar Data Pemilihan
IKP (LDP) dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP) adalah
saling melengkapi kecuali jika ada pertentangan maka
yang digunakan adalah ketentuan pada Lembar Data
Pemilihan (LDP).
3. Website : -
I. Batas Akhir Waktu Sesuai jadwal yang tercantum dalam sistem pengadaan
Pemasukan secara elektronik (SPSE).
Penawaran
Daftar Personil:
Pendidikan,
No. Posisi Keahlian-Kualifikasi, Memiliki
N Tahun Pengalaman
1 Penanggung - D3 Teknik Sipil SKA, Ijazah,
Jawab Teknis - SKTK Tk.2 CV, KTP,
NPWP,
SPPK
Pelaksana - STM Bangunan SKA, Ijazah,
Teknis - SKTK Tk.3 CV, KTP,
NPWP,
SPPK
Pelaksana - SMA/Sederajat Ijazah, CV,
Administrasi KTP, NPWP,
SPPK
-
-
-
-
-
-
-
Keterangan:
CV = Curriculum Vitae/Riwayat Hidup
SPPK = Surat Pernyataan Penugasan Kerja
Untuk keabsahan evaluasi teknis data milik
personil (SKA/SKTK, Ijazah, CV, Surat Pernyataan
Penugasan Kerja) harus dilampirkan bersamaan
dengan penawaran teknis, dan dokumen aslinya
(SKA/SKTK, Ijazah, CV, Surat Pernyataan
Penugasan Kerja) dibuktikan pada pembuktian
kualifikasi.
SKA/SKTK dinyatakan absah apabila tercantum
dalam database SIKI LPJKN dengan alamat
www.lpjk.net
Ketentuan penilaian N tahun pengalaman personil
sebagai berikut:
1. Pengalaman personil dihitung berdasarkan data
pengalaman yang ditulis lengkap (tanggal-
bulan-tahun), apabila:
a. hanya ditulis (bulan-tahun) N tahun
dihitung 75% x total bulan yang diperoleh.
b. hanya ditulis (tahun) N tahun dihitung 25%
x total bulan yang diperoleh.
2. Pengalaman harus memiliki kesesuaian sebagai
berikut:
a. kesesuaian lingkup pekerjaan:
1) pekerjaan konstruksi sejenis dengan
paket yang dilelangkan diberi bobot = 1.
2) pekerjaan konstruksi lainnya diberi
bobot = 0,5.
b. kesesuaian posisi penugasan:
1) sesuai diberi bobot = 1.
2) tidak sesuai diberi bobot = 0,5.
3. N tahun pengalaman personil adalah jumlah
total N bulan, dibagi nilai rata-rata dari
penjumlahan 3 bulan, 6 bulan dan 8 bulan
atau dibagi nilai rata-rata (3+6+8), dan
apabila:
a. N tahun pengalaman personil < dari N
tahun yang disyaratkan dalam LDP untuk
metode sistem gugur dinyatakan gugur.
b. N tahun pengalaman personil < dari N
tahun yang disyaratkan dalam LDP untuk
metode sistem gugur dengan ambang batas
Daftar Alat:
No. Jenis Alat Kapasitas Jumlah
1 Pick UP 1 unit
2 Water Pass 1 unit
3 Pompa Air 1 unit
Kegiatan SMK3;
3) Prediksi dan rencana penanganan
kondisi keadaan darurat tempat kerja;
4) Rencana prosedur/petunjuk kerja yang
perlu disiapkan;
5) Rencana program pelatihan/sosialisasi
sesuai pengendalian risiko K3
berdasarkan lingkup pekerjaan sesuai
Tabel-1.
6) Sistem pertolongan pertama pada
kecelakaan.
3. Peralatan Utama
Jenis, kapasitas dan jumlah peralatan yang
diusulkan seluruhnya harus terpenuhi sesuai
dengan yang ditetapkan dalam LDP, dan untuk
keabsahan evaluasi teknis, bukti kepemilikan alat
(surat dukungan sewa alat/ faktur/ kwitansi/ bukti
lainnya) harus dilampirkan bersamaan dengan
penawaran teknis dan dokumen aslinya
diperlihatkan pada pembuktian kualifikasi.
4. Spesifikasi Teknis
Apabila mengusulkan spesifikasi teknis perubahan
harus memenuhi persyaratan sesuai dengan
spesifikasi teknis yang ditetapkan dalam dokumen
pengadaan ini. Apabila tidak menyampaikan
dianggap menyetujui spesifikasi teknis sesuai yang
5. Personil Inti
Personil inti yang diusulkan seluruhnya harus
terpenuhi sesuai dengan yang ditetapkan dalam
LDP, dan untuk keabsahan evaluasi teknis, bukti
data personil (SKA/SKTK, Ijazah, CV, Surat
Pernyataan Penugasan Kerja) harus dilampirkan
bersamaan dengan penawaran teknis dan dokumen
aslinya (SKA/SKTK, Ijazah, Curriculum Vitae, dan
Surat Pernyataan Penugasan Kerja) diperlihatkan
pada pembuktian kualifikasi.
17. Catatan:
Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap
pemenuhan persyaratan kualifikasi yang
datanya tercantum dalam isian data kualifikasi,
namun apabila isian datanya tidak lengkap
maka dinyatakan tidak absah.
C. Form Isian Jika form isian elektronik kualifikasi yang tersedia pada
Kualifikasi aplikasi SPSE belum mengakomodir data kualifikasi yang
disyaratkan, maka peserta dapat menyampaikan data
kualifikasi tersebut melalui Form Isian Kualifikasi yang
tersedia pada Bab VII Dokumen Pengadaan ini dengan
terakhir.
Untuk nilai pengadaan paling tinggi Rp2,5
Milyar tidak dipersyaratkan.
Untuk peserta kemitraan yang diperhitungkan
adalah NPt anggota yang mewakili
Kemitraan/KSO (Lead Firm).
9. Surat Dukungan Sewa Alat/ Faktur/ Kwitansi/
Bukti Lainnya sebagai bukti kepemilikan Alat.
Data Peralatan untuk peserta kemitraan
merupakan gabungan seluruh anggota
Kemitraan/KSO.
10. SKA/SKTK, Ijazah, Curriculum Vitae, KTP, NPWP,
Surat Pernyataan Penugasan milik personil inti.
Data personil inti untuk peserta kemitraan
merupakan gabungan seluruh anggota
Kemitraan/KSO.
11. Surat Keterangan dukungan keuangan dari Bank
pemerintah/swasta dengan nilai paling kurang
10% dari nilai HPS.
Untuk peserta kemitraan yang menyampaikan
surat dukungan keuangan hanya anggota yang
mewakili kemitraan (Lead Firm) atas nama
Kemitraan/KSO.
12. Surat Perjanjian Kemitraan/KSO.
Dipersyaratkan hanya untuk peserta
Kemitraan/KSO.
13. Pakta Integritas yang ditandatangani oleh seluruh
anggota Kemitraan/KSO.
Dipersyaratkan hanya untuk peserta
Kemitraan/KSO.
14. Daftar perolehan pekerjaan yang sedang
dikerjakan.
Catatan:
KTP milik personil inti adalah sebagai alat bukti
kebenaran personil, dimana nama, tanggal lahir dan
foto yang tercantum dalam KTP harus sesuai/sama
dengan yang tercantum dalam SKA dan Ijazah.
Surat Pernyataan Penugasan Kerja adalah sebagai
alat bukti kebenaran bahwa Tenaga Ahli/Teknis
tersebut benar bersedia ditugaskan.
Kepada Yth.:
Pokja ULP ..................[nama Pokja ULP sebagaimana yang tercantum dalam LDP]
di
____________________
Penawaran ini berlaku selama 80 (delapan puluh) hari kalender yang berlaku
efektif sejak tanggal batas akhir pemasukan dokumen penawaran.
8. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila
pelelangan tidak dimenangkan oleh perusahaan kemitraan/KSO.
[Peserta 1] [Peserta 2]
(___________________) (___________________)
[Peserta 3] [Peserta 4]
(___________________) (___________________)
Catatan:
1. Surat Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama Operasi ini harus dibuat
diatas kertas segel/bermeterai.
2. Apabila peserta kemitraan/KSO menjadi pemenang lelang maka Surat
Perjanjian Kemitraan ini harus disahkan oleh notaris sebelum
menandatangani kontrak.
SURAT KUASA
Nomor : ...
Nama : .
Alamat Perusahaan : .
Jabatan : ............[direktur utama /pimpinan
perusahaan] .....[nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan berdasarkan Akta
Pendirian No. [no. akta notaris] tanggal . [tanggal penerbitan
akta], Notaris [nama notaris penerbit akta] beserta
perubahannya, yang selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa,
Surat Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
____________________ ____________________
(nama) (nama dan jabatan)
Catatan:
Penerima kuasa adalah yang namanya tercantum dalam akta pendirian atau
perubahannya atau pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak
mewakili perusahaan yang bekerja sama.
Nama : .
Alamat Perusahaan : .
Jabatan : .........[direktur utama/pimpinan perusahaan]
.....[nama PT/CV/Firma]
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama [perusahaan/kemitraan (KSO)]
berdasarkan [Akta Notaris No. ...... [No. Akta Notaris] tanggal ..................
[tanggal penerbitan Akta] Notaris .................. [nama Notaris penerbit Akta]
beserta perubahannya (apabila ada) atau Perjanjian Kemitraan/Kerja Sama
Operasi (KSO) No ......... tanggal ..................], yang selanjutnya disebut sebagai
Pemberi Kuasa,
Surat Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
____________________ ____________________
(nama dan jabatan) (nama dan jabatan)
Catatan:
Penerima kuasa adalah yang namanya tercantum dalam akta pendirian atau
perubahannya.
Dalam hal KSO surat kuasa penandatanganan kontrak dapat diberlakukan
apabila perjanjian KSO sudah disahkan oleh notaris.
1. Metode Pelaksanaan
Metode pelaksanaan harus menguraikan pekerjaan utama yaitu jenis
pekerjaan yang secara langsung menunjang terwujudnya dan
berfungsinya suatu konstruksi sesuai peruntukannya.
Uraiannya harus mencakup tahapan/urutan penyelesaian pekerjaan
utama, metode kerja pekerjaan utama dan metode pekerjaan
penunjang/sementara sebagai berikut:
Tahapan/urutan dalam penyelesaian setiap pekerjaan utama
harus diuraikan Sistematis (tersusun teratur) sesuai peruntukan
pekerjaannya yang menggambarkan penyelesaian pekerjaan dari
awal sampai akhir.
Metode kerja setiap pekerjaan utama termasuk pengendalian
mutunya harus diuraikan Sistematis (tersusun teratur) sesuai
peruntukan pekerjaannya maupun penggunaan alatnya harus
tepat fungsi dan memenuhi persyaratan teknis serta secara
substantif menggambarkan penguasaan dalam penyelesaian
pekerjaan dari awal sampai akhir.
Metode kerja pekerjaan penunjang/sementara harus diuraikan
Sistematis (tersusun teratur) dan memenuhi sasaran yang ingin
dicapai untuk menentukan keberhasilan dalam pelaksanaan
pekerjaan utama (apabila dipersyaratkan).
3. Peralatan Utama
Jenis, kapasitas dan jumlah peralatan yang diusulkan seluruhnya
harus terpenuhi sesuai dengan yang ditetapkan dalam LDP, dan
untuk keabsahan evaluasi teknis, bukti kepemilikan alat (surat
dukungan sewa alat/ faktur/ kwitansi/ bukti lainnya) harus
dilampirkan bersamaan dengan penawaran teknis dan dokumen
aslinya diperlihatkan pada pembuktian kualifikasi, dan data
Peralatan disampaikan dalam daftar sebagai berikut:
Daftar Peralatan
Jenis Merek Tahun Kondisi Lokasi Status
No. Kapasitas Jumlah
Peralatan & Tipe Pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
4. Spesifikasi Teknis
Peserta dapat mengusulkan spesifikasi teknis perubahan namun
harus memenuhi persyaratan sesuai dengan spesifikasi teknis yang
ditetapkan dalam dokumen pengadaan pekerjaan yang dilelangkan.
Apabila tidak mengusulkan cukup ditulis "Spesifikasi Teknis Setuju
Dengan Spesifikasi Teknis Yang Ditetapkan Dalam Dokumen
Pengadaan".
5. Personil Inti
Personil inti yang diusulkan seluruhnya harus terpenuhi sesuai
dengan yang ditetapkan dalam LDP, dan untuk keabsahan evaluasi
teknis, bukti data personil (SKA/SKTK, Ijazah, Curriculum Vitae,
NPWP, KTP dan Surat Pernyataan Penugasan Kerja) harus
dilampirkan bersamaan dengan penawaran teknis dan dokumen
aslinya diperlihatkan pada pembuktian kualifikasi, dan data Personil
disampaikan dalam daftar sebagai berikut:
Nilai Totalnya
Keterangan:
% = prosentase dari harga penawaran
B. STATUS KEPEGAWAIAN
1. Status kepegawaian pada perusahaan : ...................[diisi pegawai tetap/tidak
ini tetap]
2. Apabila statusnya pegawai tidak tetap
a. Nama Perusahaan : .................................................
b. Alamat : .................................................
c. No telp : .................................................
d. Email : .................................................
e. Kontak/penghubung perusahaan : .................................................
yang dapat dihubungi
f. Posisi Penugasan : .................................................
g. Lama bekerja : .................................................
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau
sepatutnya diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses lelang atau dikeluarkan
jika sudah dipekerjakan.
.., 20.
Dibuat Oleh,
..............................
[nama jelas]
Mengetahui :
[nama Perusahaan/Peserta Lelang]
...................................
[direktur/wakil sah]
Nama : ______________________
No. KTP : ______________________
Alamat : ______________________
Kualifikasi
Keahlian (SKA/SKTK, Ijazah, CV, Surat Pernyataan Penugasan Kerja) :
______________________
Pendidikan : ______________________
Pengalaman Kerja : ______ Tahun
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa
tanggung jawab.
____________,_____20__
Meterai
(__________________)
[nama jelas]
Menyetujui:
__________[nama Penyedia Konstruksi]
(___________________)
[pimpinan perusahaan]
E. Bentuk RK3K
.................
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
[Logo & Nama KONTRAK (RK3K)
Perusahaan]
UNTUK
PAKET PEKERJAAN
............................................................................
DAFTAR ISI
A. Kebijakan K3
B. Perencanaan K3
Program K3.
Lainnya
C. Pengendalian Operasional K3
A. KEBIJAKAN K3
................................................................................................................................
..................................................
[diisi oleh penawar berupa pernyataan tertulis yang berisi komitmen
untuk menerapkan K3 berdasarkan skala risiko dan peraturan
perundang-undangan K3 yang dilaksanakan secara konsisten]
A.1. Perusahaan Penyedia Jasa harus menetapkan Kebijakan K3 pada
kegiatan konstruksi yang dilaksanakan.
A.2. Kebijakan K3 yang ditetapkan harus memenuhi ketentuan sebagai
berikut:
1. Mencakup komitmen untuk mencegah kecelakaan kerja dan
penyakit akibat kerja serta peningkatan berkelanjutan SMK3;
2. Mencakup komitmen untuk mematuhi peraturan perundang-
undangan dan persyaratan lain yang terkait dengan K3;
3. Sebagai kerangka untuk menyusun sasaran K3.
B. PERENCANAAN K3
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO,PENGENDALIAN RISIKO K3, DAN PROGRAM K3.
[Digunakan Untuk Usulan Penawaran]
Nama Perusahaan : __________________
Kegiatan : __________________ Halaman ___ / ___
(Contoh Pengisian)
NO. URAIAN PEKERJAAN IDENTIFIKASI BAHAYA SASARAN K3 PROYEK PENGENDALIAN RISIKO K3 PROGRAM SUMBER DAYA
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Pekerjaan galian pada Tertimbun Nihil kecelakaan fatal 1.1 Penggunaan turap 1. Bahan (Turap, peralatan kerja, dll)
basement bangunan 2. SDM (diisi dengan jumlah SDM yang
gedung dengan diperlukan dan kualifikasi sesuai dengan yang
kondisi tanah labil dibutuhkan)
1.2 Menyusun instruksi 1. SDM menyusun instruksi kerja
kerja 2. Sosialisasi instruksi kerja (..... kali)
1.3 Menggunakan rambu Pengadaan rambu dan barikade
peringatan dan barikade
1.4 Melakukan pelatihan 1. Instruktur
kepada pekerja 2. Materi/modul
2 ...........................
Dst.
Ketentuan Pengisian Tabel 1:
1. Kolom (1), (2) dan (3) diisi oleh PPK di dalam dokumen pengadaan.
2. Kolom (4) sampai dengan (6) diisi oleh Penyedia Jasapada saat penawaran.
C. PENGENDALIAN OPERASIONAL K3
.................
RENCANA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
KONTRAK (RK3K)
[Logo & Nama
Perusahaan] [Digunakan Untuk Pelaksanaan Pekerjaan]
DAFTAR ISI
A. Kebijakan K3
B. Organisasi K3
C. Perencanaan K3
C.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko, Skala Prioritas, Pengendalian
Risiko K3, Penanggung Jawab.
C.2 Pemenuhan Peraturan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya.
C.3 Sasaran dan Program K3.
D. Pengendalian Operasional K3
E. Pemeriksaan dan Evaluasi Kinerja K3
F. Tinjauan Ulang Kinerja K3
A. KEBIJAKAN K3
B. ORGANISASI K3
Contoh:
Penanggung Jawab
K3
C. PERENCANAAN K3
TABEL 1. IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO, SKALA PRIORITAS, PENGENDALIAN RISIKO K3,
DAN PENANGGUNG JAWAB
C.3.1 Sasaran
a. Sasaran Umum:
Nihil Kecelakaan Kerja yang fatal (Zero Fatal Accidents) pada
pekerjaan konstruksi.
b. Sasaran Khusus:
Sasaran khusus adalah sasaran rinci dari setiap pengendalian
risiko yang disusun guna tercapainya Sasaran Umum, contoh
sebagaimana Tabel 2. Penyusunan Sasaran dan Program K3.
C.3.2 Program K3
Program K3 meliputi sumber daya, jangka waktu, indikator
pencapaian, monitoring, dan penanggung jawab, contoh
sebagaimana Tabel 2. Penyusunan Sasaran dan Program K3.
pelatihan kepada pekerja paham program, bekerja dan paham penyuluhan/ unit
pekerja terkait telah mengenai materi/modul, harus sudah pelatihan pelatihan/HRD
mengikuti sistem tes terlatih
pelatihan dan keselamatan pemahaman,
penyuluhan galian dan peserta.
1.6 Pengunaan Seluruh - SNI helm, Masker, Sebelum 100% sesuai Disediakan Inspektor
APD yang sesuai pekerja masker & sepatu bekerja standar petugas yang K3/petugas
menggunakan sepatu keselamatan, harus sudah melakukan pengawas
APD standar (Dicari) pelindung lengkap pengawasan pelaksanaan
- Jumlah kepala selama pekerjaan
pekerja pekerjaan
galian
berlangsung
D. PENGENDALIAN OPERASIONAL K3
__________________
[nama jelas]
Negara
No Nama barang Spesifikasi Satuan Jumlah Harga
Asal
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
Total Harga -
Harga Satuan
No. Uraian Satuan Kuantitas Jumlah (Rp)
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (4)x(5)
I. UPAH
1 ....................... .......... .......... .......... ..........
PAKTA INTEGRITAS
Untuk Badan Usaha Dengan Kemitraan/KSO
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/ koperasi/
kemitraan/KSO berdasarkan__________________ [aktapendirian/
anggaran dasar/ surat kuasa/ Perjanjian Kemitraan/ Kerja Sama Operasi,
disebutkan secara jelas nomor dan tanggal akta pendirian/ anggaran
dasar/ surat kuasa/ Perjanjian Kemitraan/ Kerja Sama Operasi];
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang
cuti diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : Saya merupakan
pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
A. Data Administrasi
D. Izin Usaha
Izin lainnya adalah surat izin atau syarat yang diperlukan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku {contoh: untuk pekerjaan
kompleks/bernilai diatas Rp100.000.000.000 (seratus miliar rupiah)
dapat disyaratkan Sertifikat Sistem Manajemen Mutu (ISO) dan
sejenisnya}
G. Data Keuangan
2. Pajak
I. Data Peralatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
M. Modal Kerja
Demikian data isian kualifikasi ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang
disampaikan ini tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi
pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan
secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
PT. _____________________
Meterai
(nama lengkap wakil sah badan usaha)
[jabatan pada badan usaha]
A. Data Administrasi
1. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta pendirian
badan usaha dan untuk badan usaha yang berbentuk Perseroan
Terbatas diisi nomor pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM.
2. Diisi dengan nomor, tanggal dan nama notaris penerbit akta perubahan
terakhir badan usaha, apabila ada. Khusus untuk Perseroan Terbatas,
jika terdapat perubahan nama anggota Direksi dan/atau Dewan
Komisaris, pada Pembuktian Kualifikasi peserta diminta menunjukan
asli dan memberikan salinan Bukti Pemberitahuan dari Notaris selaku
Kuasa Direksi yang telah diajukan melalui Sisminbakum atas Akta
Perubahan Terakhir.
1. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha, apabila
berbentuk Perseroan Terbatas.
2. Diisi dengan nama, nomor KTP dan jabatan dalam badan usaha.
D. Izin Usaha
Izin usaha adalah izin usaha jasa konstruksi (IUJK) bidang pelaksanaan
konstruksi.
1. Diisi dengan jenis surat izin usaha, nomor dan tanggal penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin usaha.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin usaha.
4. Diisi dengan kualifikasi usaha.
5. Diisi dengan klasifikasi usaha.
1. Diisi dengan jenis surat izin atau syarat, nomor dan tanggal
penerbitannya.
2. Diisi dengan masa berlaku izin.
3. Diisi dengan nama instansi penerbit surat izin.
G. Data Keuangan
2. Pajak:
a. Diisi dengan NPWP badan usaha.
b. Diisi dengan nomor dan tanggal bukti laporan pajak tahun terakhir
berupa SPT Tahunan.
[Persyaratan perpajakan sebagaimana dimaksud pada butir 2. dikecualikan
untuk Penyedia Asing (khusus untuk International Competitive Biding)]
I. Data Peralatan
Diisi dengan jenis, jumlah, kapasitas pada saat ini, merk dan tipe, tahun
pembuatan, kondisi (dalam persentase), lokasi keberadaan saat ini dan
status kepemilikan (milik sendiri/sewa beli/dukungan sewa) dari masing-
masing peralatan. Bukti Status kepemilikan harus dapat ditunjukkan pada
waktu Pembuktian Kualifikasi.
M. Modal Kerja
Diisi dengan nomor, tanggal, dan nama bank yang mengeluarkan surat
dukungan keuangan serta nilai dukungan paling kurang 10% (sepuluh
perseratus) dari nilai total HPS.
N. Kemitraan/KSO
Pengadaan Pekerjaan
Konstruksi dan Jasa
Konsultansi.
Untuk peserta Kemitraan/KSO
evaluasi persyaratan dilakukan
untuk pemenuhan persyaratan
setiap anggota kemitraan, kecuali
untuk SBU spesialis, mekanikal/
elektrikal, dan/atau keterampilan
tertentu dapat dipenuhi oleh salah
satu anggota.
3. Tidak dalam pengawasan Dengan mengirimkan data
pengadilan, tidak pailit, kualifikasi secara elektronik
kegiatan usahanya tidak penyedia dianggap membuat
sedang dihentikan dan/ pernyataan.
atau direksi yang bertindak Untuk peserta kemitraan masing-
untuk dan atas nama masing anggota membuat surat
perusahaan tidak sedang pernyataan bermeterai dan
dalam menjalani sanksi ditandatangani, dokumen aslinya
pidana. disampaikan pada pembuktian
kualifikasi.
Untuk peserta Kemitraan/KSO
evaluasi persyaratan dilakukan
untuk pemenuhan persyaratan
setiap anggota kemitraan.
4. Tidak masuk dalam Daftar Dengan mengirimkan data
Hitam baik untuk salah kualifikasi secara elektronik
satu dan/atau semua penyedia dianggap membuat
pengurus dan untuk badan pernyataan.
usahanya. Apabila terkena sanksi daftar hitam
yang tertayang di website LKPP
maupun yang tidak tertayang di
website LKPP sebagai berikut:
a. penetapan daftar hitam
sebelum tandatangan kontrak
maka kontrak diputus.
b. penetapan daftar hitam setelah
tandatangan kontrak maka
kontrak tetap diteruskan saja
karena sanksi daftar hitam
tidak berlaku surut
(nonretoraktif).
Untuk peserta kemitraan masing-
masing anggota membuat surat
pernyataan bermeterai dan
ditandatangani, dokumen aslinya
disampaikan pada pembuktian
kualifikasi.
Untuk peserta Kemitraan/KSO
evaluasi persyaratan dilakukan
subklasifikasi/pekerjaan
yang tidak sejenis dengan
pekerjaan pengadaan ini
mendapat bobot nilai 0%.
b. Status penyedia jasa
sebagai anggota
Kemitraan/KSO mendapat
bobot nilai sesuai dengan
porsi/sharing kemitraan;
sebagai sub penyedia jasa
mendapat nilai sebesar nilai
pekerjaan subkontrak yang
dikerjakan.
Untuk peserta kemitraan yang
diperhitungkan adalah NPt anggota
yang mewakili Kemitraan/KSO
(Lead Firm).
Untuk peserta Kemitraan/KSO
evaluasi persyaratan dilakukan
untuk pemenuhan persyaratan
gabungan anggota kemitraan.
NPt tidak dipersyaratkan untuk
nilai pengadaan paling tinggi
Rp2,5 Milyar.
9. Memiliki kemampuan Jenis, jumlah dan kapasitas Alat
menyediakan Peralatan adalah sebagaimana yang
yang diperlukan untuk ditetapkan dalam LDP.
pelaksanaan pekerjaan Bukti kepemilikan Alat (Surat
meliputi jenis, jumlah dan Dukungan Sewa Alat/ Faktur/
kapasitas Alat. Kwitansi/ Bukti Lainnya) harus
dilampirkan bersamaan penawaran
teknis sebagai bukti keabsahan
evaluasi teknis dan dokumen
aslinya diperlihatkan pada
pembuktian kualifikasi.
Data Peralatan untuk peserta
kemitraan merupakan gabungan
seluruh anggota Kemitraan/KSO.
Untuk peserta Kemitraan/KSO
evaluasi persyaratan dilakukan
untuk pemenuhan persyaratan
gabungan anggota kemitraan.
10. Memiliki kemampuan Jabatan (posisi dalam manajemen
menyediakan Personil yang pelaksanaan), Pendidikan,
diperlukan untuk Pengalaman, dan Profesi/keahlian
pelaksanaan pekerjaan, adalah sebagaimana yang
meliputi Jabatan (posisi ditetapkan dalam LDP.
dalam manajemen Data milik personil (SKA/SKTK,
pelaksanaan), Pendidikan, Ijazah, Curriculum Vitae, KTP,
Pengalaman, dan NPWP, Surat Pernyataan
17. Catatan :
Evaluasi kualifikasi dilakukan terhadap pemenuhan persyaratan
kualifikasi yang datanya tercantum dalam isian data kualifikasi,
namun apabila isian datanya tidak lengkap maka dinyatakan
tidak absah.
Terkait isian data kualifikasi yang datanya tidak lengkap tidak
dinyatakan tidak absah apabila dokumenya terlampir bersamaan
data kualifikasi.
C. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja
ULP dapat meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis
namun tidak boleh mengubah substansi Data Kualifikasi yang telah
dikirimkan melalui aplikasi SPSE maupun yang diunggah.
E. Jika form isian elektronik kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE belum
mengakomodir data kualifikasi yang disyaratkan, maka peserta dapat
menyampaikan data kualifikasi tersebut melalui Form Isian Kualifikasi yang
tersedia pada Bab VII Dokumen Kualifikasi ini dengan mengunggah
(upload) pada fasilitas pengunggahan lain yang tersedia pada aplikasi SPSE.
Data kualifikasi yang diunggah dengan data kualifikasi yang tercantum
dalam aplikasi SPSE saling melengkapi, namun apabila ada perbedaan maka
yang diunggah terakhir yang digunakan karena dianggap data terbaru.
BAB X diberikan dalam file terpisah yang merupakan satu kesatuan dengan
Dokumen pengadaan ini.
BAB XI diberikan dalam file terpisah yang merupakan satu kesatuan dengan
Dokumen pengadaan ini.
BAB XII diberikan dalam file terpisah yang merupakan satu kesatuan dengan
Dokumen pengadaan ini.
B. GAMBAR
Daftar Kuantitas dan Harga diberikan dalam file terpisah yang merupakan satu
kesatuan dengan Dokumen pengadaan ini.
Untuk Pelaksanaan
PENGADAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI
1. Berdasarkan hasil proses e-lelang atas pekerjaan sebagaimana pokok surat bahwa
penawaran PT./CV..................... nomor................ tanggal................ dengan harga
penawaran terkoreksi sebesar Rp.................. (..............................rupiah) telah
ditetapkan sebagai pemenang oleh Pokja ULP/PA nomor.................
tanggal................ dan kami menyatakan menerima hasil penetapan tersebut;
2. Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini
kepada PT./CV....................... diharuskan untuk menyerahkan Jaminan Pelaksanaan
(sebesar 5% dari nilai Kontrak yang masa berlakunya ........(................) hari
kalender) dan menandatangani Surat Perjanjian;
3. Apabila Saudara tidak bersedia menerima penunjukan ini akan dikenakan sanksi
sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahannya dan aturan
turunannya;
4. Jaminan pelaksanaan harus dapat dicairkan tanpa syarat (unconditional) sebesar
nilai Jaminan dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah surat
pernyataan wanprestasi dari PPK diterima oleh Penerbit Jaminan.
Ditetapkan di...........................
pada tanggal:...........................
.............................
NIP.
Tembusan:
1. Kepala Dinas ______________;
2. APIP Inspektorat Kabupaten ___________;
3. Pokja ULP ___________.
Untuk Pelaksanaan
PENGADAAN PEKERJAAN KONSTRUKSI
Untuk dan Atas Nama __________ Untuk dan Atas Nama Penyedia
Pejabat Pembuat Komitmen, PT. /CV.__________________,
........................................ ........................................
NIP. _____________ Direktur
Nomor : ____________________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal
batas waktu berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya
kepada Penerima Jaminan berupa:
a. Yang Dijamin tidak menyelesaikan pekerjaan tersebut pada waktunya
dengan baik dan benar sesuai dengan ketentuan dalam Kontrak;
b. pemutusan kontrak akibat kesalahan Yang Dijamin.
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen pengadaanyang diikuti oleh Yang
Dijamin.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
_______________________[Bank]
Meterai
________________
[Nama dan Jabatan]
Untuk keyakinan, pemegang
Garansi Bank disarankan untuk
mengkonfirmasi Garansi ini ke
__________[bank]
JAMINAN PELAKSANAAN
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk
melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar
bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan
pekerjaan _______________ sebagaimana ditetapkan berdasarkan Surat
Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) Nomor _____________ tanggal
__________ untuk pelaksanaan pelelangan pekerjaan
______________yang diselenggarakan oleh PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan
efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali
bahwa PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya
harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi
hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
Dikeluarkan di : _____________
pada tanggal : ______________
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai
____________________ ____________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
GARANSI BANK
Sebagai
JAMINAN UANG MUKA
Nomor : ____________________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal
batas waktu berlakunya Garansi Bank ini, Yang Dijamin lalai/tidak memenuhi
kewajibannya dalam melakukan pembayaran kembali kepada Penerima
Jaminan atas uang muka yang diterimanya, sebagaimana ditentukan dalam
Dokumen Kontrak.
Dijamin dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja tanpa
syarat (Unconditional) setelah menerima tuntutan pencairan dari Penerima
Jaminan berdasar Surat Pernyataan Wanprestasi dari Penerima Jaminan
mengenai pengenaan sanksi akibat Yang Dijamin cidera janji/lalai/tidak
memenuhi kewajibannya.
4. Penjamin melepaskan hak-hak istimewanya untuk menuntut supaya benda-
benda yang diikat sebagai jaminan lebih dahulu disita dan dijual untuk
melunasi hutang Yang Dijamin sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
5. Tidak dapat dipindahtangankan atau dijadikan jaminan kepada pihak lain.
6. Segala hal yang mungkin timbul sebagai akibat dari Garansi Bank ini,
masing-masing pihak memilih domisili hukum yang umum dan tetap di
Kantor Pengadilan Negeri ____________.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
_______________________[Bank]
Meterai
________________
[Nama dan Jabatan]
Untuk keyakinan, pemegang
Garansi Bank disarankan
untuk mengkonfirmasi
Garansi ini ke _____[bank]
2. Maka kami, TERJAMIN dan PENJAMIN dengan ini mengikatkan diri untuk
melakukan pembayaran jumlah tersebut di atas dengan baik dan benar
bilamana TERJAMIN tidak memenuhi kewajiban dalam melaksanakan
pekerjaan _____________________ sebagaimana ditetapkan berdasarkan
Kontrak Nomor___________ tanggal________ dari PENERIMA JAMINAN.
3. Surat Jaminan ini berlaku selama ____ (____________) hari kalender dan
efektif mulai dari tanggal ___________ sampai dengan tanggal__________.
6. Menunjuk pada Pasal 1832 KUH Perdata dengan ini ditegaskan kembali
bahwa PENJAMIN melepaskan hak-hak istimewa untuk menuntut supaya
harta benda TERJAMIN lebih dahulu disita dan dijual guna dapat melunasi
hutangnya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1831 KUH Perdata.
Dikeluarkan di : _____________
pada tanggal : ______________
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai
____________________ ____________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
Untuk keyakinan, pemegang
Jaminan disarankan untuk
mengkonfirmasi Jaminan ini ke
_______[Penerbit Jaminan]
GARANSI BANK
Sebagai
JAMINAN PEMELIHARAAN
Nomor : ____________________
ternyata sampai batas waktu yang ditentukan, namun tidak melebihi tanggal
batas waktu berlakunya Garansi Bank ini, lalai/tidak memenuhi kewajibannya
kepada Penerima Jaminan berupa:
Yang Dijamin tidak memenuhi kewajibannya melakukan pemeliharaan
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen Kontrak.
Dikeluarkan di : _____________
Pada tanggal : _____________
_______________________[Bank]
Meterai
_________________
[Nama dan Jabatan]
Untuk keyakinan, pemegang
Garansi Bank disarankan untuk
mengkonfirmasi Garansi ini ke
_____[bank]
JAMINAN PEMELIHARAAN
Dikeluarkan di : _____________
pada tanggal : ______________
TERJAMIN PENJAMIN
Meterai
____________________ ____________________
[Nama dan Jabatan] [Nama dan Jabatan]
Untuk keyakinan, pemegang
Jaminan disarankan untuk
mengkonfirmasi Jaminan ini ke
_______[Penerbit Jaminan]