Anda di halaman 1dari 25

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas Rahmat-Nya


pada akhirnya ini Makalah ini dapat diselesaikan. Makalah ini dibuat untuk
memenuhi tugas mahasiswa dari Ns. Heny Nurma Yunita,S.Kep Mata
Kuliah Dokumentasi Keperawatan Jurusan Keperawatan Tahun Ajaran
2015-2016.

Pada kesempatan ini tidak lupa penulis mengucapkan terima kasih


kepada :

1. Ns. Heny Nurma Yunita,S.Kep selaku dosen Mata Kuliah Dokumentasi


Keperawatan yang telah memberikan bimbingan dan pengarahan demi
terselesainya Makalah ini.

2. Rekan-rekan dan semua pihak yang telah membantu dalam


menyelesaikan makalah ini.

Semoga makalah ini bermanfaat bagi para mahasiswa, khususnya


masyarakat dam pembaca pada umumnya. Dan semoga makalah ini
dapat dijadikan sebagai bahan tambahan untuk memperoleh
pengetahuan.

Penulis

1
DAFTAR ISI

Kata Pengantar ...........................................................................................1

Daftar Isi ......................................................................................................2

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang.......................................................................................3
B. Tujuan....................................................................................................4

BAB II PEMBAHASAN

A. Pengertian Keperawatan Jiwa...............................................................5


B. Pengertian Lanjut Usia..........................................................................6
C. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Manual dan Elektronik............6
D. Peran dan Fungsi Perawat Jiwa Definisi dan Uraian Keperawatan
Jiwa........................................................................................................8
E. Prinsip-Prinsip Keperawatan Kesehatan Jiwa.....................................11
F. Keperawatan Lanjut Usia.....................................................................12
G. Jenis-Jenis Pelayanan Pada Lansia....................................................15
H. Pemeliharaan dan Pelayanan..............................................................16
I. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Manual..........................16
J. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Elektronik......................17
K. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual............................19
L. Sistem Pencatatan Keperawatan Secara Manual...............................19
M. Cara Kerja Dokumentasi Keperawatan Elektronik..............................20
N. Komponen Model Keperawatan..........................................................22
O. Tujuan Utama Dokumentasi................................................................22
P. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan.........................22
Q. Dokumentasi Pengkajian.....................................................................24
R. Dokumentasian Diagnosa Keperawatan.............................................25
S. Dokumentasi Rencana Tindakan.........................................................26
T. Dokumentasi Implementasi/Tindakan Keperawatan...........................28
U. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan...................................................31
V. Kelebihan ICNP...................................................................................32
W. Peran Perawat Dalam Dokumentasi Keperawatan Elektronik............34

BAB III PENUTUP

2
A. Kesimpulan..............................................................................................
B. Saran........................................................................................................

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................

3
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keperawatan adalah suatu bentuk pelayanan profesional yang
merupakan bagian integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan
pada ilmu dan kiat keperawatan, berbentuk pelayanan bio-psiko-
sosial-spiritual yang komprehensif serta ditujukan kepada individu,
keluarga dan masyarakat baik sakit maupun sehat secara berkualitas
(Kozier, 1995). Tenaga perawat sebagai salah satu tenaga yang
mempunyai kontribusi besar bagi pelayanan kesehatan, mempunyai
peranan penting untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan..
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, seorang
perawat harus mampu melaksanakan asuhan keperawatan sesuai
standar, yaitu dari mulai pengkajian sampai dengan evaluasi dan yang
sangat penting adalah disertai dengan sistem pendokumentasian
yang baik.
Dokumentasi keperawatan adalah bagian yang penting dari
dokumentasi klinis. Namun pada realitanya dilapangan, asuhan
keperawatan yang dilakukan masih bersifat manual dan
konvensional, belum disertai dengan sistem /perangkat tekhonolgi
yang memadai. Contohnya dalam hal pendokumentasian asuhan
keperawatan masih manual, sehingga perawat mempunyai potensi
yang besar terhadap proses terjadinya kelalaian dalam praktek.
Dengan adanya kemajuan teknologi informasi dan komunikasi,
maka sangat dimungkinkan bagi perawat untuk memiliki sistem
pendokumentasian asuhan yang lebih canggih dengan
memanfaatkan perkembangan tehnologi informasi.
Pendokumentasian keperawatan dengan menggunakan komputer
diharapkan akan membantu meningkatkan dokumentasi keperawatan
yang berkwalitas.
Dunia keperawatan di Indonesia terus berkembang, seiring
dengan meningkatnya strata pendidikan keperawatan di Indonesia,

4
disamping akses informasi yang sangat cepat di seluruh dunia. Hal itu
membawa efek pada kemajuan yang cukup berarti di keperawatan,
termasuk dalam dokumentasi proses keperawatan. Dari yang
sebelumnya manual, bergeser kearah komputerisasi. Bahkan dalam
perkembangannya, computer bukan hanya membantu dalam
dokumentasi proses keperawatan, tapi pemanfaatannya sampai pada
kepentingan manajemen rumah sakit, dimana aktifitas perawatan
dapat termonitor dalam sebuah data base rumah sakit.

B. Tujuan
Tujuan dari penulisan makalah ini adalah:
1. Untuk mengetahui pengertian Dokumentasi Keperawatan secara
Manual dan Elektronik
2. Untuk mengetahui Tujuan Dokumentasi Keperawatan secara
Manual dan Elektronik
3. Untuk mengetahui manfaat dari Dokumentasi Keperawatan
Manual dan Elektronik
4. Untuk Mengetahui Metode Dokumentasi Keperawatan Manual dan
Elektronik
5. Untuk Mengetahui Keuntungan dan Kelemahan Dokumentasi
Keperawatan Manual dan Elektronik
6. Untuk mengetahui peran perawat dalam Dokumentasi
Keperawatan secara Manual dan Elektronik

5
BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian Dokumentasi Keperawatan Sistem Manual dan


Elektronik
Potter (2005) mendefenisikan dokumentasi sebagai segala
sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai
catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang . Dokumentasi
keperawatan juga merupakan salah satu bentuk upaya membina dan
mempertahankan akontabilitas perawat dan keperawatan (Webster
New World Dictionary dalam Marelli (1996). Pelaksanaan
dokumentasi proses keperawatan juga sebagai salah satu alat ukur
untuk mengetahui, memantau dan menyimpulkan suatu pelayanan
asuhan keperawatan yang diselenggarakan di rumah sakit (Fisbach,
1991).
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah
bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah
memberi asuhan kepada pasien dalam bentuk laporan yang ditulis
tangan. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi
status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan
keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya.
Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang
besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu
atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu
catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar
profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap
suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi
asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan
keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar.
Dokumentasi Keperawatan Elektronik (Komputerisasi) adalah
suatu modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem
komputer rumah sakit ke staf perawat. Dengan sistem yang
terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke laboratorium,

6
radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, fisioterapi,
dan, occupational therapies. Dengan sistem ini perawat lebih dapat
menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping
pasien. Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan
dapat dilakukan dengan lebih lengkap dan akurat.
Pendokumentasian keperawatan yang tertulis (paper-based
documentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini
juga berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi
kesehatan yang lain terhadap profesinalisasi keperawatan di
Indonesia. Perawat yang menyatakan alasan terhadap dokumentasi
yang kurang akurat dan kurang lengkap dihubungkan dengan
permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur
kerja, dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan
dalam dokumentasi.
Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam
menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak
bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi
keperawatan secara baik dan benar.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status
sehat sakit pasien pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan
maupun elektronik, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang
diberikan. Umumnya catatan pasien berisi informasi yang
mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons
pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan dan respons
terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi
lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan
maupun elektronik akan sangat membantu komunikasi antara sesama
perawat maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.
Pendokumentasian dilakukan setelah pelaksanaan setiap tahap
proses keperawatan dilakukan dan disesuaikan urutan waktu. Adapun
manfaat dari pendokumentasian diantaranya sebagai alat komunikasi
antar anggota tim kesehatan lainnya, sebagai dokumen resmi dalam
sistem pelayanan kesehatan, sebagai alat pertanggung jawaban dan

7
pertanggung gugatan asuhan keperawatan yang diberikan pada
pasien (Effendi, 1995).
Dokumentasi Keperawatan merupakan pernyataan dari kejadian
atau aktivitas yang otentik dengan mempertahankan catatan-catatan
yang tertulis.

B. Tujuan Utama Dokumentasi


Tujuan utama dari pendokumentasian adalah:
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat
kebutuhan klien,merencanakan, melaksanakan tindakan
keperawatan, dan mengevaluasi tindakan.
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika.

C. Manfaat Dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan


1. Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila
dilihat dari berbagai aspek. Bila terjadi suatu masalah yang
berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat
sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.
2. Jaminan mutu (kualitas pelayanan). Pencatatan data klien yang
lengkap dan akurat, akan memberikan kemudahan bagi perawat
dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk
mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan
seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor
melalui catatan yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan
mutu yankep.
3. Komunikasi, Dokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam
terhadap masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau
tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada dan
sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam
memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan, Semua tindakan keperawatann yang belum, sedang,
dan telah diberikan dicatat dengan lengkap dan dapat digumakan
sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan.

8
5. Pendidikan, Isi pendokumentasian menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai
bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi
keperawatan.
6. Penelitian, Data yang terdapat di dalam dokumentasi keperawatan
mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau
objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi, Melalui dokumentasi keperawatan dapat dilihat sejauh
mana peran dan fungsi keperawatan dalam memberikan askep
pada klien.

Dengan demikian dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan


pemberian askep yang diberikan, guna pembinaan lebih lanjut.

D. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Secara Manual


Adapun manfaat dokumentasi keperawatan secara manual
menurut Allen (1998) antara lain:
1. Sebagai wahana komunikasi antar tim keperawatan dan dengan
tim kesehatan lain
2. Sebagai bagian yang permanen dari rekaman medik.
3. Sebagian dokumen yang legal dan dapat diterima di pengadilan.
Tueng (1996) menambahkan, dengan:
a. Untuk menghindari pemutarbalikan fakta.
b. Untuk mencegah kehilangan informasi.
c. Agar dapat dipelajari perawat lain.

9
E. Manfaat Dokumentasi Keperawatan Elektronik
Suatu studi diselenggarakan di University Medical Center
Heidelberg selama 18 bulan. Hasil dari studi menunjukkan adanya
suatu peningkatan yang penting tentang kwantitas dan kwalitas
dokumentasi. Aspek positif meliputi kelengkapan dari dokumentasi
keperawatan. Aspek yang formal dan peningkatan kwalitas hubungan
antar perawat. Aspek yang negatif adalah berkaitan dengan contens
dari rencana keperawatan (Cornelia, et al ,2007). Electronik health
Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut
1. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan.
2. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip.
3. Penyimpanan data (Record) pasien menjadi lebih lama.
4. EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung ototnomi yang
dapat dipertanggung jawabkan.
5. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat
membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat.
6. Meningkatkan produktivitas bekerja.
7. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan.
(Gurley L,Advantages and Disadvantages of the Electronic
Medical Record)

Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat


beberapa keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer
yaitu:

1. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang


mudah dan cepat diketahui;
2. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus
meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan;
3. Accessibility, legibility, mudah membaca dan mendapat informasi
klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi.

10
F. Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan Manual
Prinsip-prinsip dokumentasi keperawatan manual menurut AIlen
(1998), yaitu:
1. Tersedia format untuk dokumentasi.
2. Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau
mengobservasi langsung.
3. Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
4. Catatan dibuat kronologis.
5. Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
6. Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
7. Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis
dengan tinta.
8. Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan
tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya.

G. Sistem Pencatatan Keperawatan Secara Manual


Sistem pencatatan keperawatan secara manual dapat
mempergunakan bermacam-macam tipe format (Allen, 1998):
1. Lembar pengkajian
Lembar pengkajian dengan jelas menggambarkan data-data
yang perlu dikurnpulkan, perawat tinggal mengisi data sesuai
dengan yang tercantum dalam lembar pengkajian
2. Catatan perawat berbentuk narasi
Deskripsi informasi klien dalam bentuk naratif:
a) Catatan bentuk SOAP
Pencatatan SOAP digunakan dengan
catatan medik yang berorientasi pada masalah klien
(Problem Oriented Medical Record) yang menggambarkan
kemajuan klien yang terus menerus ke arah resolusi masalah.
Pencatatan SOAP terdiri dari empat bagian, yaitu data
subyektif, data obyektif, analisis data dan rencana. Data
subyektif ditulis dalam tanda kutip tentang keluhan klien yang
dicatat yaitu data yang dapat dilihat, didengar dan dirasa oleh
perawat, analisis dilakukan mengintepretasikan data subyektif
dan obyektif, kemajuan kearah diagnosa keperawatan yang
dicatat. Planning dilakukan dengan mencatat rencana untuk
mengatasi masalah yang dianalisa.
b) Catatan Fokus

11
Perawat mencatat masalah berfokus pada masalah yang
spesifik yang terdiri dari komponen diagnosa keperawatan,
data subyektif dan obyektif yang mendukung, tindakan
keperawatan, respon klien terhadap intervensi keperawatan
dan penyuluhan.
c) Grafik dan Flow sheet
Catatan flow sheet dan grafik menggambarkan data
berulang klien yang harus senantiasa dipantau oleh perawat,
seperti nadi, tekanan darah, obat-obatan, masukan dan
pengeluaran. Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan
pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang
tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa
perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan
dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya
menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit
dan puskesmas. Dokumentasi keperawatan dan kebidanan
tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen
untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah,
oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja
sesuai dengan standar profesional.

H. Cara Kerja Dokumentasi Keperawatan Elektronik


Dokumentasi dengan sistem informasi International Clasification
for Nursing Practice (ICPN) menggunakan Windows 2000 dan
dirancang dengan sedemikian rupa kusus untuk dokumentasi
keperawatan. Didalamnya aplikasi dokumentasi terdapat kata kunci
pencarian menggunakan bahasa korea dan inggris. Tampilannya pun
juga ada macam-macam yaitu menu pencarian, klasifikasi,
manajenen, feedback, user dan menu administrator. Cara kerja ICNP
juga hampir sama dengan dokumentasi lainnya yang berbasis
komputerisasi. Sistem ini dirancang dengan membuat kumpulan kata
menggunakan sumbu ICNP dan untuk menentukan hubungan tiap
konsep, artinya langkah-langkah asuhan keperawatannya berurutan

12
mulai dari pengkajian-diagnosa-intervensi-implementasi-evaluasi.
Setelah askep selesai, harus disimpan di komputerisasi sebagai bukti
legal telah menjalankan asuhan keperawatan kepada klien. Berikut
adalah cara pengoperasiannya. Langkah-langkah yang harus
dijalankan, antara lain:
1. Hidupkan computer sesuai prosedur
2. Buka aplikasi ICNP yang sudah di install dan di setting sedemikian
rupa
3. Persiapkan pasien yang sudah siap untuk dilakukan asuhan
keperawatan
4. Mulai pengkajian dengan menanyakan apa masalahnya, setelah
mendapatkan masalah itu. Misal mendapat penyakit DM
5. Kemudian langsung klik pada kanan atas Pencarian, ketik
penyakit Diabetes militus"
6. Setelah itu akan muncul soft file pengisian table untuk penyakit
DM mulai dari pengkajian-evaluasi
7. Kemudian check kembali pengisian, untuk memastikan benar dan
tepat;
8. Setelah itu simpan data yang telah dilakukan tadi, sebagai bukti
legal telahmendokumentasikan keperawatan terhadap klien
9. Selanjutnya memberi salam kepada klien atas kesediaanya untuk
di kaji.

13
I. Komponen Model Dokumentasi Keperawatan
Komunikasi Keterampilan dokumentasi yang efektif
memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga
kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan
yang akan dikerjakan oleh perawat.
1. Dokumentasi proses keperawatan Pencatatan proses
keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan
keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut.
Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,
identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat
kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien
terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan
informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.
2. Standar dokumentasi Perawat memerlukan sesuatu keterampilan
untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi
adalah suatu pernyataan tentang kualitas dan kwantitas
dokumentasi yang dipertimbangkan secara adekuat dalam suatu
situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat
pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

J. Dokumentasi Pengkajian
Dokumentasi pengkajian ditujukan pada data klinik dimana
perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisisr dalam catatan
kesehatan. Format pengkajian meliputi data dasar, flowsheet dan
catatan perkembangan lainnyayang memungkinkan segala alat
komuniksi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
Petunjuk penulisan pengkajian:
1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang
meliputi :
a. Riwayat pasien masuk rumah sakit
b. Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan
klien
c. Riwayat pengobatan

14
d. Data pasien rujukan, pulang dan keuangan
2. Gunakan format yang telah tersususn untuk pencatatan
pengkajian. Pendekatan : mayor body system :
a. Sistem respirasi
b. Sistem kardiovaskular
c. Sistem persarafan
d. Sistem perkemihan
e. Sistem pencernaan
3. Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang
digunakan (seperti tabel diatas)
4. Tulis data objektif tanpa bias (tanpa mengartikan), menilai
memasukkan pendapat pribadi.
5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.
6. Jelaskan oervasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi
karakteristiknya
7. Ikuti aturan atauran atau prosedur yang dipakai dan disepakati
instansi
8. Tuliskan secara jelas dan singkat

K. Dokumentasian Diagnosa Keperawatan.


Petunjuk untuk penulisan diagnosa keperawatan meliputi :
1. Pemakaian PE dan PES : untuk format diagnosa aktual, kecuali
ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera (untuk
contoh, tanda dan gejala pencatatan, sebelum dan sesudah
diagnosa)
a. Yakinkan masalah penyebab utama dalam diagnosa sejalan
dengan etiologi, contoh : perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual dan muntah.
b. Tulis pernyataan supaya permasalahan dan etiologi
menunjukkan spesifik dan hasil yang berbeda
c. Jika penyebab tidak dapat ditentukan menentukan problem dan
dokumentasi yang tak dikenal etiologinya maka diagnosa
keperawatan bisa dituliskan pernyataan komunikasi verbal
untuk pasien yang tidak diketahui etiologinya
2. Catat diagnosa keperawatan potensial dalam sebuah
problem/format etiologi
3. Pemakaian terminologi tetap dengan diagosa keperawatan
karangan Nanda sehubungan dengan (diantara problem dan
etiologi ) dan dibanding dengan (diantara etiologi, sign dan

15
sympton) tergantung bahasa, jika masalah tidak selesai
menurut Nanda.
4. Merujuk pada daftar yang dapat diterima, bentuk diagnosa
keperawatan untuk catatan standar dalam saku atau ringkasan.
5. Mulai pernyataan diagnosa dengan mengubah redaksinya ke dalam
keadaan diagnosa keperawatan.
6. Pastikan data mayor dan penunjang data minor karakteristik
pendefinisian diperoleh dokumentasi bagian pengkajian pasien
untuk menegakkan diagnosa keperawatan.
7. Pernyataan awal dalam perencanaan keperawatan didaftar
masalah dan nama dokumentasi dalam catatan perawatan.
Pemakaian masing-masing diagnosa keperawatan sebagai
petunjuk untuk membuat catatan perkembangan.
8. Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan bila merujuk dan
memberikan laporan perubahan.
9. Setiap pergantian jaga perawat, gunakan dignosa keperawatan
sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
10. Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari
langkah-langkah proses keperawatan.
11. Pencatatan semua diagnosa keperawatan harus merefleksikan
dimensi dalam masalah yang berorientasi pada pencatatan perawat
12. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk
membuat diagnosa keperawatan dan sistem pencatatan yang
relevan

L. Dokumentasi Rencana Tindakan


Rencana tindakan keperawatan mencakup tiga hal meliputi:
1. Diagnosa keperawatan harus merupakan prioritas untuk merawat
klien. Hal tersebut harus menyangkut langsung kearah situasi yang
mengancam kehidupan klien.
2. Kriteria hasil setiap diagnosa keperawatan harus mempunyai
sedikitnya satu kriteria hasil. Kriteria hasil dapat diukur dengan
tujuan yang diharapkan mampu mencerminkan masalah klien.
3. Rencana Tindakan keperawatan adalah memperoleh tanggung
jawab mandiri, khususnya oleh perawat yang dikerjakan bersama
dengan perintah medis berdasarkan masalah klien dan bantuan
yang dterima klien adalah hasil yang diharapkan. Masing-masing

16
masalah klien dan hasil yang diharapkan didapatkan paling sedikit
dua rencana tindakan.

Petunjuk penulisan rencana tindakan yang efektif:


1. Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang
ada sumber data yang memuaskan meliputi :
a. Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
b. Pengkajian sewaktu klien masuk rumah sakit
c. Diagnosa keperawatan sewaktu masuk rumah sakit
d. Keluhan utama klien ataualasan dalam berhuungan dengan
pelayanan kesehatan
e. Laboratorium ritme
f. Latar belakang sosial budaya
g. Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
h. Observasi dari tim kesehatan lain
2. Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan
prioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan.
3. Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuat rencana
tindakan berikanlah gambaran dan ilustrasi (contoh) bila mungkin
diagnosa khususnya sangat membantu ketika teknologi canggih
digunakan untuk perawatan klien atau ketika menggambarkan
lokasi anatomi.
4. Tuliskan dengan jelas, khusus, terukur, kriteria hasil yang
diharapkan untuk mentapakan masalah bersama dengan klien
tentukan keterampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang
memerlukan perhatian.
5. Selalu ditanda-tangani dan diberi tanggal rencana tindakan, hal ini
penting karena seorang perawat profesional akan bertanggung
jawab dan bertanggung gugat untuk melaksanan rencana tindakan
yang telah tertulis.
6. Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb:
a. Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines
b. Timbang BB setiap hari
c. Informasikan kepada klien alasan isolasi
7. Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan:
a. Bagaimana prosedur akan dilaksanakan Kapan dan berapa
lama
b. Jelaskan secara singkat keperluan apa yang perlu dipenuhi,
termasuk tahapan-tahapan tindakan.

17
8. Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
9. Rencana tindakan harus selalu tertulis dan ditanda-tangani
10. Rencana tindakan harus dicatat seagai hal yang permanen
11. Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam
perencanaan
12. Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yangditentukan dan
diusahakan untuk selalu diperbaharuai misalnya setiap pergantian
dines, setiap hari, dan atau sewaktu-waktu diperlukan.

M. Dokumentasi Implementasi/Tindakan Keperawatan


Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam
proses keperawatan berdasarkan masalah actual dari klien. Maksud
dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran
intervensi keperawatan yang meliputi :
1. Intervensi terapeutik
Tindakan terapeutik adalah askep yang langsung sesuai
keadaan klien. Rencana keperawatan yng lebih dari satu harus di
kerjakan sungguh-sungguh sesuai prioritas masalah dalam
diagnosa keperawatan
2. Intervensi pemantapan/ observasi
Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat
termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Progam yang
lebih dari yang sangat menetukan kesehatan klien. Perawat harus
lebih melihat perkembangan yang baik dan buruk dari klien seperti:
a) Mengobservasi tanda vital.
b) Diagnosa Keperawatan
c) Tindakan Keperawatan (Terapeutik)
d) Therapi Medicus
e) Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
f) Cemas
g) Penurunan Cardiac out put
h) Mengatur posisi untuk pemberian Oksigen
i) Suction bila tidak ada kontra indikasi
j) Mengajarkan tehnik batuk
k) Mengambil sample blood gas arteri
l) Mengajarkan kegiatan untuk mengurangi stress
m) Mengatur lingkungan yang aman
n) Mengalihkan orientasi yang realitas
o) Atur posisi fowler/semi fowler
p) Mengurangi pergerakan
q) Mengatur lingkungan yang merangsang

18
r) Mengatur pemberian Oksigen
s) Pemberian obat ekspektoran
t) Memeriksa sputum
u) Mengukur blood gas arteri
v) Memberi obat transquilizer sedative
w) Infus cairan elektrolit sesuai BB
x) Memberikan obat untuk meningkatkan cardiac out put.
Dokumentasi intervensi Mengidentifikasi mengapa sesuatu
terjadi terhadap klien, apa yang terjadi, kapan, bagaimana, dan
siapa yang melakukan intervensi :
1. Why : Harus dijelaskan alasan tindakan harus dilaksanakan
dan data yang ada dari hasil dokumentasi pengkajian dan
diagnosa keperawatan
2. What : Ditulis secara jelas, ringkas dari pengobatan atau
tindkan dalam bentuk action verb
3. When : Mengandung aspek yang penting dari dokumentasi
intervensi. Pencatatan pada waktu pelaksaan intervensi sangat
penting dalam hal pertanggung jawaban hukuj dan efektifitas
tertentu
4. How : Tindakan dilaksanakan dalam penambahan pencatatn
yang lebih detail.
a. Misalnya, miringkanan atau kiri dengan bantuan perawat.
Menandakan suatu
b. Prinsip ilmiah dan rasional dari rencana tindakan. Metode
ini akan bisa meningkatkan dalam upaya-upaya
penggunaan prosedur keperawatan yng tepat.
5. Who : siapa yang melaksanakan intervensi harus selalu
dituliskan pada dokumnetasi serta tanda tangan sebagai
pertanggung jawaban Intervensi yang memerlukan suatu
dokumnetasi khusus Ada dua dokumentasi yang memerlukan
dokumnetasi khusus yaitu :
a. Prosedur invasive Tindakan invasive merupakan bagian
yang penting dari proses keperawatan, Karena memerlukan
pengetahuan tentang IPTEK yang tinggi. Untuk itu
pengetahuan lanjutan di perlukan dalam upaya
meningkatkan tanggung jawab dalam pemberian intervensi.
Misalnya perawat memberika tranfusi, kemoterapi,

19
memasang kateter. Tindakan tersebut di atas kan
membawa resiko yang tinggi pada klien terhadap
komplikasi, yang tentunya perlu infomed consent sebelum
tindakan di laksanakan.
b. Intervensi mendidik klien Perawat berperan penting dalam
mengenal kebutuhan belajar klien dalam rencana mendidik
klien dan memelihara laporan kegiatannya. Membutuhkan
Pendidikan. Contoh rencana Pendidikan yang berlawan
dengan pendikan yang dilaksanakan secara kebetulan
sebagai berikut : Rencana pendidikan Pendidikan yang
dilaksanakan secara kebetulan
i. Kebutuhan belajar pasien termasuk seluk beluk belajar
objektif dan strategi mengajar
ii. Kegiatan yang dilaksanakan sesuai jadwal
iii. Melaksanakan perawatan secar kontinyu mengenai
kebersihan diri setelah kembali kerumah
iv. Memberikan nasehat dan dorongan secara umum yang
berkesinambungan
v. Memberikan kesempatan selama pertemuan untuk
mengenal cara belajar
vi. Mengenal pelajaran yang kurang dan membutuhkan
rencana belajar secara formal

N. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan


Pernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan
kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dimasukkan dalam
ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan perencanaan.
Pedoman untuk pendokumentasian evaluasi:
1. Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung
penilaian perawat. Contoh data pendukung (untuk klien dengan
myocar infark) : tidak ada dispnea. Penilaian perawatannya :
toleransi aktifitas meningkat.
2. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan
pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien
terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Contohnya
mengantuk setelah minum obat

20
3. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien
dipindahkan ke vasilitas lain atau dipulangkan
4. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang diharapkan
diidentifikasikan pada perencanaan keperawatan klien, bisa
berjalan 500 kaki dan menaiki 12 tangga tanpa bantuan. Evaluasi
sumatif : dapat berjalan 200 kaki tanpa alat bantu dan dapat naik
turun 6 tangga tanpa bantuan.
5. Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan
perkembangan klien terhadap tujuan, pemasukan yang sesuai
dicatat sebagai berikut : kontrol sakit yang tidak efektif setelah
medikasi, terus tanpa henti, penghilang rasa sakit dari medikasi
berlangsung selama 30 menit.
6. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi, mengawali dan
mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi
klien. Contoh : kesehatan klien memburuk, : jam 09.00 mengeluh
salit di pusat seperti ditikam

O. Kelebihan International Clasification For Nursing Practice (ICNP)


Penggunaan sistem informasi dengan International Clasification
for Nursing Practice (ICNP) dalam mendokumentasikan asuhan
keperawatan yang telah dilakukan pada klien ini memberikan
beberapa manfaat bagi perawat dan juga klien. Secara keseluruhan
dokumentasi keperawatan menggunakan komputer memberikan
kepuasan pada perawat. Kepuasan ini dikarenakan penggunaan
komputer lebih mudah dibandingkan dengan kertas untuk
dokumentasi. Berdasarkan hasil survey, kemampuan perawat untuk
mengakses sistem informasi berkelanjutan, kemampuan untuk
mengakses informasi jarak jauh, dan kemampuan untuk melihat
perbaharuan informasi dari sistem dokumentasi elektronik ini
menunjukkan 96% partisipan menyetujui penggunaan sistem
dokumentasi elektronik untuk kesinambungan kerja perawat sehari-
hari.
Dari segi waktu, proses penggunaan ICNP ini dapat
berjalan cepat. Keinginan setiap perawat adalah mencari cara agar
waktu bersama pasien dapat berlangsung lebih lama tetapi

21
pendokumentasian juga tetap dapat berjalan dengan baik. Perawat
biasanya mengambil sebagian waktu yang seharusnya digunakan
untuk merawat klien dengan menulis pendokumentasian keperawatan.
Dengan adanya ICNP, diharapkan perawat dapat meluangkan
waktunya lebih banyak pada klien.
Efisiensi waktu juga dapat dilihat dari penggunaan kata-kata atau
kalimat yang harus di input dalam sistem untuk dokumentasi dapat
diakses dengan mudah karena sebagian besar sudah disimpan dalam
server. Kemudahan ini dapat membuat perawat lebih cepat
menyelesaikan catatan keperawatannya dengan copy-paste atau
dengan melakukan check-list pada menu yang disediakan. Perawat
juga dapat memilih kalimat yang pernah dituliskan sebelumnya dan
mengganti bagian yang diperlukan. Apabila diperlukan, perawat juga
dapat menambahkan informasi rinci berupa teks bebas.
Dari komponen yang ada pada dokumentasi dengan kertas dan
dokumentasi dengan ICNP juga tidak berbeda. ICNP ini juga berisi
status kesehatan pasien dan tindakan keperawatan yang dilakukan.
Hal ini akan memudahkan perawat untuk menuliskan kondisi dan
membandingkan kondisi dengan hasil pemeriksaan penunjang
lainnya. ICNP akan memudahkan dibandingkan dengan menulis di
kertas, karena layar pada sistem aplikasi ini dapat menunjukan
catatan keperawatan pasien yang dipilih dari tanggal masuk sampai
tiga tampilan ringkasan masalah pasien, tabel ringkasan tindakan
keperawatan dan catatan keperawatan lainnya.
Rekam medis pasien akan tersaji dengan lengkap pada ICNP,
sehingga hal ini dapat menghemat tempat penyimpanan rekam medis
di instansi rumah sakit yang biasanya membutuhkan banyak lemari.
Pencarian rekam medis pun juga dinilai lebih cepat dan mudah
dikarenakan perawat hanya tinggal memasukkan nama dan nomer
registrasi ke dalam ICNP. Perawat juga dapat mencari informasi yang
dibutuhkan dalam pengambilan keputusan penting bagi pasien,
sehingga dapat mengurangi kejadianmedication error.
Dari sudut pandang instansi rumah sakit, dengan penggunaan
ICNP ini juga memberikan efek yang positif. Penerapan sistem

22
informasi ini secara komprehensif dapat membantu organisasi dengan
meningkatkan proses pendokumentasian, mengurangi biaya
operasional, meningkatkan pendapatan, dan meningkatkan kepuasan
pengguna teknologi informasi. Manfaat yang disebutkan diatas,
ternyata memang telah dikuatkan berdasarkan hasil penelitian yang
telah dilakukan. Pabst, Scherubel, dan Minnick melaporkan bahwa
dokumentasi elektronik dapat menghemat waktu. Saarinen dan Aho
melaporkan bahwa peningkatan dalam pendokumentasian dengan
sistem elektronik akan meningkatkan waktu perawat bersama pasien.
Penelitian Detwiller menunjukkan bahwa perawat merasa nyaman
menggunakan sistem dokumentasi elektronik. Kekurangan Dalam
jurnal telah di sebutkan bahwa kekurangan dalam penggunaan
dokumentasi dengan ICNP, yaitu:
1. Dibutuhkan kesiapan dan motivasi perawat dalam penggunaan
ICNP, sedangkan saat ini masih ada perawat yg menggunakan
dokumentasi dengan kertas, sehingga penggunaan ICNP tisak
maksimal, dan penerimaan masing-masing perawat terhadap icpn
masih berbeda.
2. Hasil penelitian evaluasi sistem ini menunjukan bahwa sistem ini
mendukung untuk penyimpanan data namun kurang mendukung
dalam komunikasi dan kerja sama antar petugas kesehatan.
3. Fasilitator yang mungkin akan kurang memahami proses
keperawatan, sehingga dapat menghambat pemahaman mngenai
penggunaan sistem tersebut
4. Sering terpaparnya perawat pada radiasi dari sistem yang
digunakan sehingga mempengaruhi kesehatannya.

P. Peran Perawat Dalam Dokumentasi Keperawatan Elektronik


Peran perawat sebagai pelaksana asuhan keperawatan dapat
dilakukan perawat dengan memperhatikan keadaan kebutuhan dasar
manusia yang dibutuhkan melalui pemberian pelayanan keperawatan
dengan menggunakan proses keperawatan sehingga dapat ditentukan
diagnosis keperawatan agar bisa direncanakan dan dilaksanakan
tindakan yang tepat sesuai dengan tingkat kebutuhan dasar manusia,
kemudian dapat dievaluasi tingkat perkembangannya. Dalam hal ini

23
bagi perawat untuk menentukan diagnose keperawatan sudah dibantu
oleh ICPN di mana di dalam servernya sudah ada diagnose dan
beberapa batasan karakteristik terkait yang dapat memudahkan
perawat dalam proses pendokumentasian.Sebagai peneliti dan
pengembangan di bidang keperawatan, perawat diharapkan mampu
mengidentifikasi masalah penelitian, menerapkan prinsip dan metode
penelitian, serta memanfaatkan hasil penelitian untuk meningkatkan
mutu asuhan atau pelayanan dan pendidikan keperawatan.
Penelitian dalam bidang keperawatan berperan dalam mengurangi
kesenjangan penguasaan teknologi di bidang kesehatan, karena
temuan penelitian lebih memungkinkan terjadinya transformasi ilmu
pengetahuan dan teknologi, selain itu penting dalam memperkokoh
upaya menetapkan dan memajukan profesi keperawatan. Dalam hal
ini perawat bisa mengembangkan penelitian mengenai penerapan
ICPN sebagai wadah untuk membantu proses pendokumentasian
secara global.

24
DAFTAR PUSTAKA

Kozier, et al., (1995). Fundamentals of nursing: concepts process and


practice, fourth edition, Addison Wesley, California

Jasun. ( 2006). Aplikasi proses keperawatan dengan pendekatan ,


Nanda NIC, NOC dalam sistem informasi manajemen keperawatan .
Disampaikan pada seminar di RSU Banyumas.Baturaden,11 Desember
2006.

Sitorus, R. (2004). Konsep proses keperawatan Menggunakan


Nanda,NIC dan NOC..Disampaikan pada seminar keperawatan di RSU
Banyumas, Batu raden 11 Desember 2006.

Potter Patricia.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC.


Jakarta

Yezi Widya Sadyieh.Sistem Pendokumentasian


Elektronik.2014.http://yeshi-widya1052.blogspot.co.id/2014/04/sistem-
pendokumentasian-elektronik_23.html.diakses pada tanggal 12 November
2015.pukul 15.50

25