Anda di halaman 1dari 24

ANATOMI FISIOLOGI SISTEM PENCERNAAN DAN GASTROENTERITIS

A. Anatomi dan Fisiologi


Sistem pencernaan atau sistem gastroinstestinal (mulai dari mulut sampai anus) adalah
sistem organ dalam manusia yang berfungsi untuk menerima makanan, mencernanya menjadi
zat-zat gizi dan energi, menyerap zat-zat gizi ke dalam aliran darah serta membuang bagian
makanan yang tidak dapat dicerna atau merupakan sisa proses tersebut dari tubuh.
Saluran pencernaan terdiri dari mulut, tenggorokan (faring), kerongkongan, lambung,
usus halus, usus besar, rektum dan anus.Sistem pencernaan juga meliputi organ-organ yang
terletak diluar saluran pencernaan, yaitu pankreas, hati dan kandung empedu.
a. Mulut
Merupakan suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air pada hewan.Mulut biasanya
terletak di kepala dan umumnya merupakan bagian awal dari sistem pencernaan lengkap yang
berakhir di anus.
Mulut merupakan jalan masuk untuk sistem pencernaan.Bagian dalam dari mulut dilapisi oleh
selaput lendir.Pengecapan dirasakan oleh organ perasa yang terdapat di permukaan lidah.
Pengecapan relatif sederhana, terdiri dari manis, asam, asin dan pahit. Penciuman dirasakan oleh
saraf olfaktorius di hidung dan lebih rumit, terdiri dari berbagai macam bau.
Makanan dipotong-potong oleh gigi depan (incisivus) dan di kunyah oleh gigi belakang (molar,
geraham), menjadi bagian-bagian kecil yang lebih mudah dicerna. Ludah dari kelenjar ludah
akan membungkus bagian-bagian dari makanan tersebut dengan enzim-enzim pencernaan dan
mulai mencernanya. Ludah juga mengandung antibodi dan enzim (misalnya lisozim), yang
memecah protein dan menyerang bakteri secara langsung. Proses menelan dimulai secara sadar
dan berlanjut secara otomatis.
b. Tenggorokan (Faring)
Merupakan penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan.Berasal dari bahasa yunani yaitu
Pharynk.Skema melintang mulut, hidung, faring, dan laring.Didalam lengkung faring terdapat
tonsil ( amandel ) yaitu kelenjar limfe yang banyak mengandung kelenjar limfosit dan
merupakan pertahanan terhadap infeksi, disini terletak bersimpangan antara jalan nafas dan jalan
makanan, letaknya dibelakang rongga mulut dan rongga hidung, didepan ruas tulang belakang
c. Kerongkongan (Esofagus)
Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang dilalui sewaktu makanan
mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung. Makanan berjalan melalui kerongkongan dengan
menggunakan proses peristaltik. Sering juga disebut esofagus(dari bahasa Yunani: i, oeso
membawa, dan , phagus memakan).Esofagus bertemu dengan faring pada ruas ke-6
tulang belakang.Menurut histologi.Esofagus dibagi menjadi tiga bagian:
- bagian superior (sebagian besar adalah otot rangka)
- bagian tengah (campuran otot rangka dan otot halus)
- serta bagian inferior (terutama terdiri dari otot halus).
d. Lambung
Merupakan organ otot berongga yang besar dan berbentuk seperti kandang keledai.Terdiri
dari 3 bagian yaitu : Kardia, Fundus, Antrum.Makanan masuk ke dalam lambung dari
kerongkongan melalui otot berbentuk cincin (sfinter), yang bisa membuka dan menutup.Dalam
keadaan normal, sfinter menghalangi masuknya kembali isi lambung ke dalam
kerongkongan.Lambung berfungsi sebagai gudang makanan, yang berkontraksi secara ritmik
untuk mencampur makanan dengan enzim-enzim. Sel-sel yang melapisi lambung menghasilkan
3 zat penting :
- Lendir
Lendir melindungi sel-sel lambung dari kerusakan oleh asam lambung.Setiap kelainan pada
lapisan lendir ini, bisa menyebabkan kerusakan yang mengarah kepada terbentuknya tukak
lambung.
- Asam klorida (HCl)
Asam klorida menciptakan suasana yang sangat asam, yang diperlukan oleh pepsin guna
memecah protein. Keasaman lambung yang tinggi juga berperan sebagai penghalang terhadap
infeksi dengan cara membunuh berbagai bakteri.
- Prekursor pepsin (enzim yang memecahkan protein)

e. Usus halus (usus kecil)


Usus halus atau usus kecil adalah bagian dari saluran pencernaan yang terletak di antara lambung
dan usus besar. Dinding usus kaya akan pembuluh darah yang mengangkut zat-zat yang diserap
ke hati melalui vena porta. Dinding usus melepaskan lendir (yang melumasi isi usus) dan air
(yang membantu melarutkan pecahan-pecahan makanan yang dicerna). Dinding usus juga
melepaskan sejumlah kecil enzim yang mencerna protein, gula dan lemak.Lapisan usus halus ;
lapisan mukosa (sebelah dalam), lapisan otot melingkar (M sirkuler), lapisan otot memanjang (M
Longitidinal) dan lapisan serosa (Sebelah Luar). Usus halus terdiri dari tiga bagian yaitu usus
dua belas jari (duodenum), usus kosong (jejunum), dan usus penyerapan (ileum).
- Usus dua belas jari (Duodenum)
Usus dua belas jari atau duodenum adalah bagian dari usus halus yang terletak setelah lambung
dan menghubungkannya ke usus kosong (jejunum).Bagian usus dua belas jari merupakan bagian
terpendek dari usus halus, dimulai dari bulbo duodenale dan berakhir di ligamentum Treitz.
Usus dua belas jari merupakan organ retroperitoneal, yang tidak terbungkus seluruhnya oleh
selaput peritoneum.pH usus dua belas jari yang normal berkisar pada derajat sembilan. Pada usus
dua belas jari terdapat dua muara saluran yaitu dari pankreas dan kantung empedu.Nama
duodenum berasal dari bahasa Latin duodenum digitorum, yang berarti dua belas jari.
Lambung melepaskan makanan ke dalam usus dua belas jari (duodenum), yang merupakan
bagian pertama dari usus halus.Makanan masuk ke dalam duodenum melalui sfingter pilorus
dalam jumlah yang bisa di cerna oleh usus halus. Jika penuh, duodenum akan megirimkan sinyal
kepada lambung untuk berhenti mengalirkan makanan.
- Usus Kosong (jejenum)
Usus kosong atau jejunum (terkadang sering ditulis yeyunum) adalah bagian kedua dari usus
halus, di antara usus dua belas jari (duodenum) dan usus penyerapan (ileum).Pada manusia
dewasa, panjang seluruh usus halus antara 2-8 meter, 1-2 meter adalah bagian usus kosong.Usus
kosong dan usus penyerapan digantungkan dalam tubuh dengan mesenterium.
Permukaan dalam usus kosong berupa membran mukus dan terdapat jonjot usus (vili), yang
memperluas permukaan dari usus.Secara histologis dapat dibedakan dengan usus dua belas jari,
yakni berkurangnya kelenjar Brunner.Secara hitologis pula dapat dibedakan dengan usus
penyerapan, yakni sedikitnya sel goblet dan plak Peyeri.Sedikit sulit untuk membedakan usus
kosong dan usus penyerapan secara makroskopis.Jejunum diturunkan dari kata sifat jejune yang
berarti lapar dalam bahasa Inggris modern.Arti aslinya berasal dari bahasa Laton, jejunus,
yang berarti kosong.
- Usus Penyerapan (illeum)
Usus penyerapan atau ileum adalah bagian terakhir dari usus halus. Pada sistem pencernaan
manusia, ) ini memiliki panjang sekitar 2-4 m dan terletak setelah duodenum dan jejunum, dan
dilanjutkan oleh usus buntu. Ileum memiliki pH antara 7 dan 8 (netral atau sedikit basa) dan
berfungsi menyerap vitamin B12 dan garam-garam empedu.
f. Usus Besar (Kolon)
Usus besar atau kolon dalam anatomi adalah bagian usus antara usus buntu dan rektum.Fungsi
utama organ ini adalah menyerap air dari feses.Usus besar terdiri dari :Kolon asendens (kanan),
Kolon transversum, Kolon desendens (kiri), Kolon sigmoid (berhubungan dengan rektum).
Banyaknya bakteri yang terdapat di dalam usus besar berfungsi mencerna beberapa bahan dan
membantu penyerapan zat-zat gizi.Bakteri di dalam usus besar juga berfungsi membuat zat-zat
penting, seperti vitamin K. Bakteri ini penting untuk fungsi normal dari usus.Beberapa penyakit
serta antibiotik bisa menyebabkan gangguan pada bakteri-bakteri didalam usus besar.Akibatnya
terjadi iritasi yang bisa menyebabkan dikeluarkannya lendir dan air, dan terjadilah diare.
g. Usus Buntu (sekum)
Usus buntu atau sekum (Bahasa Latin: caecus, buta) dalam istilah anatomi adalah suatu
kantung yang terhubung pada usus penyerapan serta bagian kolon menanjak dari usus besar.
Organ ini ditemukan pada mamalia, burung, dan beberapa jenis reptil.Sebagian besar herbivora
memiliki sekum yang besar, sedangkan karnivora eksklusif memiliki sekum yang kecil, yang
sebagian atau seluruhnya digantikan oleh umbai cacing.
h. Umbai Cacing (Appendix)
Umbai cacing atau apendiks adalah organ tambahan pada usus buntu.Infeksi pada organ ini
disebut apendisitis atau radang umbai cacing.Apendisitis yang parah dapat menyebabkan
apendiks pecah dan membentuk nanah di dalam rongga abdomen atau peritonitis (infeksi rongga
abdomen).Dalam anatomi manusia, umbai cacing atau dalam bahasa Inggris, vermiform
appendix (atau hanya appendix) adalah hujung buntu tabung yang menyambung dengan caecum.
Umbai cacing terbentuk dari caecum pada tahap embrio. Dalam orang dewasa, Umbai cacing
berukuran sekitar 10 cm tetapi bisa bervariasi dari 2 sampai 20 cm. Walaupun lokasi apendiks
selalu tetap, lokasi ujung umbai cacing bisa berbeda bisa di retrocaecal atau di pinggang
(pelvis) yang jelas tetap terletak di peritoneum.
i. Rektum dan anus
Rektum (Bahasa Latin: regere, meluruskan, mengatur) adalah sebuah ruangan yang berawal
dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai
tempat penyimpanan sementara feses.Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di
tempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens.Jika kolon desendens penuh dan tinja
masuk ke dalam rektum, maka timbul keinginan untuk buang air besar (BAB). Mengembangnya
dinding rektum karena penumpukan material di dalam rektum akan memicu sistem saraf yang
menimbulkan keinginan untuk melakukan defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, sering kali
material akan dikembalikan ke usus besar, di mana penyerapan air akan kembali dilakukan. Jika
defekasi tidak terjadi untuk periode yang lama, konstipasi dan pengerasan feses akan terjadi.
Orang dewasa dan anak yang lebih tua bisa menahan keinginan ini, tetapi bayi dan anak yang
lebih muda mengalami kekurangan dalam pengendalian otot yang penting untuk menunda BAB.
Anus merupakan lubang di ujung saluran pencernaan, dimana bahan limbah keluar dari
tubuh.Sebagian anus terbentuk dari permukaan tubuh (kulit) dan sebagian lannya dari
usus.Pembukaan dan penutupan anus diatur oleh otot sphinkter. Feses dibuang dari tubuh melalui
proses defekasi (buang air besar BAB), yang merupakan fungsi utama anus.

DEFINISI
Gastroenteritis merupakan suatu peradangan yang biasanya disebabkan baik oleh virus maupun
bakteri pada traktus intestinal (Guyton & Hall, 2006).
Gastroenteritis atau diare adalah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan atau tanpa
lendir dalam tinja. Diare akut adalah diare yang timbul secara mendadak dan berlangsung kurang
dari 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat (Mansjoer,dkk, 2000 dalam Wicaksono,
2011).
Gastroenteritis adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan atau setengah
cairan, dengan demikian kandungan air pada tinja lebih banyak dari keadaan normal yakni 100-
200 ml sekali defekasi (Hendarwanto, 2003).
Menurut WHO (1980) gastroenteritis adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali
sehari.
Gastroenteritis ialah keadaan frekuensi buang air besar lebih dari 4 kali pada bayi dan lebih dari
3 kali pada anak dengan konsistensi feses encer, dapat berwarna hijau atau dapat bercampur
lendir dan darah (Ngastiyah, 1997).
Gastroentritis ( GE ) adalah peradangan yang terjadi pada lambung dan usus yang memberikan
gejala diare dengan atau tanpa disertai muntah (Sowden,et all.1996).
Jadi, kesimpulannya, gastroenteritis adalah peradangan pada lambung dan usus. Sedangkan
diare adalah symtom dari gastroenteritis.

ETIOLOGI
Penyebab diare dibagi dalam beberapa factor yaitu:
1. Infeksi
a. Infeksi internal yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama pada anak
yang disebabkan infeksi bakteri (E. Colli, Salmonella,Shigella, Vibrio dll) parasit (protozoa:E.
hystolitica , G. lamblia; cacing:Askaris, trikurus; Jamur :kandida ) melalui fecal oral :makanan ,
minuman,yang tercemar tinja atau kontak langsung dengan tinja penderita
b. Infeksi parenteral yaitu infeksi dari bagian tubuh lain di luar alat pencernaan seperti otitis media
akut, tonsilofaringitis, infeksi parasit : cacing,protozoa, jamur.keadaan ini terjadi pada bayi dan
anak umur dibawah 2 tahun.
2. Malabsorsi
a.Mal absorpsi kalbohidrat, disakarida ( intoleransi laktosa, maltosa dan sukrosa). Pada bayi dan
anak-anak yang terpenting dan tersering adalah intoleransi laktosa.
b. Mal absorpsi lemak
c. Mal absorpsi protein
3. Makanan
Makanan basi, baeracun, alergi terhadap makanan
4. Psikologik
Rasa takut dan cemas walaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang telah
besar.

Dan jika ditinjau dari sudut patofisiologisnya, maka penyebab gastroenteritis akut (diare akut)
ini dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu:

a. Diare Sekresi (secretory diarrhoea), disebabkan oleh:


1) Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen:
a) Infeksi bakteri misalnya Escherichia coli, Shigella dysentriae.
b) Infeksi virus misalnya Rotavirus, Norwalk.
c) Infeksi Parasit misalnya Entamoeba hystolitica, Giardiosis lambia.
2) Hiperperistaltik usus halus yang dapat disebabkan oleh bahan-bahan kimia, makanan,
gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin, alergi.
b. Diare Osmotik (Osmotic diarrhoea), disebabkan oleh :
1) Malabsorbsi makanan (karbohidrat, lemah, protein, vitamin dan mineral).
2) KKP (Kekurangan Kalori Protein).
3) BBLR (Bayi Berat Badan Lahir Rendah) dan bayi baru lahir. (Suharyono dkk.,1994 dalam
Wicaksono, 2011).

KLASIFIKASI

Diare dapat diklasifikasikan sebagai berikut :


Ditinjau dari ada atau tidaknya infeksi, diare dibagi menjadi dua golongan:
a) Diare infeksi spesifik : tifus dan para tifus, staphilococcus disentri basiler, dan
Enterotolitis nektrotikans.
b) Diare non spesifik : diare dietetis.
Ditinjau dari organ yang terkena infeksi diare :
a) Diare infeksi enteral atau infeksi di usus, misalnya: diare yang ditimbulkan
oleh bakteri, virus dan parasit.
b) Diare infeksi parenteral atau diare akibat infeksi dari luar usus, misalnya: diare
karena bronkhitis.
Ditinjau dari lama infeksi, diare dibagi menjadi dua golongan yaitu:
a) Diare akut
Diare yang terjadi karena infeksi usus yang bersifat mendadak, berlangsung cepat dan berakhir
dalam waktu 3 sampai 5 hari. Hanya 25% sampai 30% pasien yang berakhir melebihi waktu 1
minggu dan hanya 5 sampai 15% yang berakhir dalam 14 hari.
b) Diare kronik
diare kronik dalah diare yang berlangsung 2 minggu atau lebih (Sunoto, 1990).

Berikut ini penjelasan berdasarkan tingkat dehidrasinya, yaitu:

Klasifikasi Tanda dan Gejala


Tak ada dehidrasi Tak ada tanda dan gejala dehidrasi :
Keadaan umum baik, sadar
Tanda vital (tekanan darah, suhu, nadi, pernapasan) dalam
batas normal
Dehidrasi tak berat Dua atau lebih tanda-tanda berikut :
Gelisah, rewel
Mata cekung
Air mata kurang
Haus (minum banyak)
Mulut dan bibir sedikit kering
Cubitan kulit perut kembali lambat
Tangan dan kaki hangat
Dehidrasi berat Dua atau lebih tanda-tanda berikut :
Kondisi umum lemas
Kesadaran menurun tidak sadar
Mata cekung
Air mata tidak ada
Tidak mampu untuk minum/minum lemah
Mulut dan bibir kering
Cubitan kulit perut kembali sangat lambat ( 2 detik)
Tangan dan kaki dingin

PATOFISIOLOGI
Terlampir Gastroenteritis akut ditandai dengan muntah dan diare berakibat kehilangan cairan dan
elektrolit. Penyebab utama gastroenteritis akut adalah virus (roba virus, adeno virus enterik,
norwalk virus serta parasit (blardia lambia) patogen ini menimbulkan penyakit dengan
menginfeksi sel-sel). Organisme ini menghasilkan enterotoksin atau kritotoksin yang merusak sel
atau melekat pada dinding usus pada gastroenteritis akut. Usus halus adalah organ yang palilng
banyak terkena.
Gastroenteritis akut ditularkan melalui rute rektal, oral dari orang ke orang. Beberapa
fasilitas perawatan harian yang meningkatkan resiko gastroenteritas dapat pula merupakan media
penularan. Transpor aktif akibat rangsang toksin bakteri terhadap elektrolit ka dalam usus halus.
Sel intestinal mengalami iritasi dan meningkatkan sekresi cairan dan elektrolit, mikroorganisme
yang masuk akan merusak sel mukosa intestinal sehingga akan menurunkan area permukaan
intestinal.
Perubahan kapasitas intestinal dan terjadi gangguan absorpsi cairan dan elektrolit.
Peradangan dapat mengurangi kemampuan intestinal mengabsorpsi cairan dan elektrolit hal ini
terjadi pada sindrom mal absorpsi yang meningkatkan motilitas usus intestinal. Meningkatnya
motilitas dan cepatnya pengosongan pada intestinal merupakan gangguan dari absorbsi dan
sekresi cairan dan elektroli yang berlebihan. Cairan potasium dan dicarbonat berpindah dari
rongga ekstra seluler ke dalam tinja sehingga menyebabkan dehidrasi, kekurangan elektrolit
dapat terjadi asidosis metebolik.(Suriadi,2004: 83)

Iritasi usus oleh suatu patogen mempengaruhi lapisan mukosa usus sehingga terjadi
produk sekretonik termasuk mukus. Iritasi mikroba juga mempengaruhi lapisan otot sehingga
terjadi peningkatan motiltas menyebabkan banyak air dan elektrolit terbuang, karena waktu yang
tersedia untuk penyerapan zat-zat tersebut di colon berkurang. (Corwin,2000:321)

MANIFSETASI KLINIS
a) Diare yang berlangsung lama (berhari-hari atau berminggu-minggu) baik secara menetap atau
berulang panderita akan mengalami penurunan berat badan.
b) BAB kadang bercampur dengan darah.
c) Tinja yang berbuih.
d) Konsistensi tinja tampak berlendir.
e) Tinja dengan konsistensi encer bercampur dengan lemak
f) Penderita merasakan sekit perut.
g) Rasa kembung.
h) Kadang-kadang demam.
i) Berat badan menurun
j) Malaise
k) Muntah (umumnya tidak lama)
l) Membran mukosa kering

KOMPLIKASI

Dehidrasi berat, ketidakseimbangan elektrolit

Syok hipovolemik yang terdekompensasi ( hipotensi, asidosis metabolik, perfusi


sistemik buruk).

Kejang demam

Bakteremia

Malnutrisi

Dari komplikasi Gastroentritis,tingkat dehidrasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut:

a. Dehidrasi ringan

Kehilangan cairan 2 5 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit
kurang elastis, suara serak, penderita belum jatuh pada keadaan syok.

. Dehidrasi Sedang.

Kehilangan cairan 5 8 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor kulit buruk,
suara serak, penderita jatuh pre syok nadi cepat dan dalam.

c. Dehidrasi Berat.

Kehilangan cairan 8 - 10 % dari bedrat badan dengan gambaran klinik seperti tanda-
tanda dehidrasi sedang ditambah dengan kesadaran menurun, apatis sampai koma, otot-
otot kaku sampai sianosis.


PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Pemeriksaan laboratorium.
a) Pemeriksaan tinja.
b) Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah astrup,bila memungkinkan dengan
menentukan PH keseimbangan analisa gas darah atau astrup,bila memungkinkan.
c) Pemeriksaan kadar ureum dan creatinin untuk mengetahui pungsi ginjal.
d) Pemeriksaan darah tepi lengkap (hemoglobin, hematokrit,leukosit)
e) Pemeriksaan elisa untuk mendeteksi giardiasis
2. Pemeriksaan elektrolit intubasi duodenum (EGD) untuk mengetahui jasad renik atau parasit
secara kuantitatif,terutama dilakukan pada penderita diare kronik.
3. Pemeriksaan radiologis seperti sigmoidoskopi, kolonoskopi dan lainnya biasanya tidak
membantu untuk evaluasi diare akut infeksi.
4. foto X-Ray abdomen

D. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Pemberian cairan.
2. Diatetik : pemberian makanan dan minuman khusus pada penderita dengan tujuan penyembuhan
dan menjaga kesehatan adapun hal yang perlu diperhatikan :
a) Memberikan asi.
b) Memberikan bahan makanan yang mengandung kalori, protein, vitamin,
mineral dan makanan yang bersih.
c) Obat-obatan.
o Racecordil adalah Anti diare yang ideal harus bekerja cepat, tidak menyebabkan konstipasi,
mempunyai indeks terapeutik yang tinggi, tidak mempunyai efek buruk terhadap sistem saraf
pusat, dan yang tak kalah penting, tidak menyebabkan ketergantungan.
o Loperamide merupakan golongan opioid yang bekerja dengan cara emeperlambat motilitas
saluran cerna dengan mempengaruhi otot sirkuler dan longitudinal usus.
o Nifuroxazide adalah senyawa nitrofuran memiliki efek bakterisidal terhadap Escherichia coli,
Shigella dysenteriae, Streptococcus, Staphylococcus dan Pseudomonas aeruginosa. Nifuroxazide
bekerja lokal pada saluran pencernaan.
o Dioctahedral smectite (DS), suatu aluminosilikat nonsistemik berstruktur filitik, secara in vitro
telah terbukti dapat melindungi barrier mukosa usus dan menyerap toksin, bakteri, serta
rotavirus.
Keterangan:
Pemberian cairan,pada klien Diare dengan memperhatikan derajat dehidrasinya dan keadaan
umum.
3. cairan per oral.
Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang,cairan diberikan peroral berupa cairan yang
berisikan NaCl dan Na,Hco,Kal dan Glukosa,untuk Diare akut diatas umur 6 bulan dengan
dehidrasi ringan,atau sedang kadar natrium 50-60 Meq/I dapat dibuat sendiri (mengandung
larutan garam dan gula ) atau air tajin yang diberi gula dengan garam. Hal tersebut diatas adalah
untuk pengobatan dirumah sebelum dibawa kerumah sakit untuk mencegah dehidrasi lebih
lanjut.
4. Cairan parenteral
Mengenai seberapa banyak cairan yang harus diberikan tergantung dari berat badan atau
ringannya dehidrasi,yang diperhitungkan kehilangan cairan sesuai dengan umur dan berat
badannya.

DAFTAR PUSTAKA

Cecily Lynn betz & Linda A.Gowden.2009. Buku Saku Keperawatan Pediatrik, ed.5. Jakarta :
EGC
Marcellus simadibrata K, Daldiono.2009. Ilmu Penyakit Dalam, materi gastroenteritis (diare
akut). Jakarta : Interna Publishing
Ngastiyah, 997, Perawatan Anak Sakit, EGC, Jakarta
Price & Wilson 1995, Patofisologi-Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Buku 1, Ed.4, EGC,
Jakarta
Soeparman & Waspadji, 1990, Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I, Ed. Ke-3, BP FKUI, Jakarta.
SAFETY FIRST
Diberdayakan oleh Blogger.

mahasiswi di salah satu perguruan tinggi di Yogyakarta, jurusan keperawatan. Hidup Perawat
Indonesia! salam Keperawatan! :)

Date and Time

Translate
Diberdayakan oleh Terjemahan

GASTROENTERITIS AKUT (GEA)


05.21 |
LAPORAN PENDAHULUAN GASTROENTERITIS AKUT

A. PENGERTIAN
Gastroenteritis adalah peradangan akut lapisan lambung dan usus ditandai dengan
anoreksia, rasa mual, nyeri abdomen, dan diare. (Kamus Besar Dorland Hartanto,
2002)
Gastroenteritis adalah radang lambung dan usus yang memberikan gejala diare
atau tanpa disertai muntah (muntah berak). (Kapita Selekta Kedokteran Edisi 2)
Gastroenteritis didefinisikan sebagai inflamasi membrane mukosa lambung dan
usus halus yang ditandai dengan muntah dan diare yang berakibat kehilangan cairan
dan elektrolit yang menimbulkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit. (Cecilya L. Bets, 2002)
Gastroentritis adalah suatu keadaan dimana tinja menjadi lunak hingga cair dan
terjadi berulang-ulang (lebih dari 3x dalam sehari). (Nagiga dan Dr. Ni Wayan Arty,
2009)
Gastroenteritis adalah kaadan ketika seorang individu mengalami atau
beresiko mengalami defekasi sering dengan feses cair atau feses tidak berbentuk.
(Carpenito, 2007)
Diare yaitu defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan/ tanpa darah dan/ atau
lendir dalam tinja. Diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan
berlangsung kurang dari tujuh hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat.
(Mansjoer, 2000)
Diare merupakan suatu keadaan pengeluaran tinja yang tidak normal atau tidak
seperti biasanya. Perubahan yang terjadi berupa perubahan peningkatan volume,
keenceran, dan frekuensi dengan atau tanpa lendir darah, seperti lebih dari 3 kali/ hari
dan pda neonatus lebih dari 4 kali/ hari. (A. Aziz Alimul Hidayat, 2008)
Diare adalah buang air besar (defekasi dengan tinja berbentuk cair atau setengah
cair (setengah padat),kandungan air tinja lebih bnyak dari biasanya lebih dari 200 gram
atau 200ml/24 jam.Definisi lain memakai criteria frekuensi,yaitu buang air encer lebih
dari 3 kali per hari. Buang air besar tersebut dapat/tanpa disretai lender dan
darah. (Sudoyo,2007)

B. ETIOLOGI
1. Faktor infeksi
a. Infeksi bakteri: Vibrio, E. Coli, Salmonella, Shigelia Compylobacter, Yersina, Aeromonas,
dan sebagainya.
b. Infeksi virus : Eterovirus (virus ECHO, Coxsackie Poliofelitis), Adenovirus, Rotavirus,
Astrovirus, dan lain-lain.
c. Infeksi parasit : cacing (Ascaris, Triguris, Oxyyuris, Strongyloides), protozoa
(Entamoeba Hstolitica, Glardialambia, Trichomonas Hominis).
2. Faktor malabsorbsi
Malabsorbsi karbohidrat, lemak, atau protein.
3. Faktor makanan
Makanan basi, beracun, dan alergi terhadap makanan.
4. Factor psikologis
Rasa takut dan cemas.
5. Imunodefisiensi
Dapat mengakibatkan terjadinya pertumbuhan bakteri.
6. Infeksi terhadap organ lain, seperti radang tonsil, bronchitis, dan radang tenggorokan.

C. PATOFISIOLOGI
Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya Gastroenteritis adalah dehidrasi
yang disebabkan karena makanan terkontaminasi dengan mikroorganisme dan ikut
masuk ke dalam saluran pencernaan sehingga menyebabkan iritasi pada mukosa
lambung sehingga makanan tidak dapat diabsorbsi dan keluar melalui kolon yang
berbentuk cair.
Yang kedua karena gangguan keseimbangan asam-basa, hal ini terjadi karena :
1. kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja
2. adanya ketosis kelaparan
3. terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan
4. produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh
ginjal
5. pemindahan ion Na dari cairan ekstra seluler ke dalam cairan intra seluler.
Hipoglikemia adalah kekurangan glikogen dalam tubuh yang disebabkan oleh
kerusakan sel-sel dan penurunan konsentrasi glukosa serum, insulin,
dan hormon pertumbuhan. Gejalanya antara lain : lemas, apatis, peka rangsang,
tremor, berkeringat, pucat, syok, dan kejang sampailama.
Gangguan gizi disebabkan karena :
a. makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau muntah yang
bertambah berat
b. walaupun susu diteruskan sering diberikan dengan pengenceran dan susu encer
diberikan terlalu lama
c. makanan yang diberikan tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena
hiperperistaltik
Gangguan sirkulasi darah berupa syok hipovilemik akibat perfusi jaringan berkurang
dan terjadi hipoksia, asidisis bertambah berat dan mengakibatkan perdarahan dalam
otak.
Faktor infeksi virus, bakteri, dan parasit masuk kedalam tubuh manusia melalui
makanan dan minuman yang tercemar, tertelan lalu masuk kedalam lambung yang
akan dinetralisir oleh asam lambung. Mikroorganisme akan mati atau bila jumlahnya
banyak maka akan ada yang lolos sampai usus duabelas jari (duodenum) dan akan
berkembangbiak di usus halus bakteri memproduksi enzim mucinosa yang akan
berkembangbiak di usus halus. Bakteri memproduksi enzim mucinosa yang mana
mencairkan cairan lendir sel epitel. Di dalam membrane bakteri mengeluarkan sehingga
penyerapan makanan/ air terganggu terjadilah hipersekresi sehingga terjadilah diare.
Faktor non infeksi (malabsorbsi) merupakan makanan yang tidak dapat diserap oleh
lambung yang terdapat keseimbangan mikrofora melalui prses fermentasi, mikroflora
usus metabolisme berbagai macam substrat terutama komponen dari diet dengan hasi
akhir asam lemak dan gas sehingga tekanan osmotik dari rongga usus meningkat dan
terjadi perpindahan cairan dari rongga usus yang berakibat mobilitas usus meningkat
sehingga menimbulkan diare.
Faktor psikologi (takut dan cemas) menyebabkan pengeluaran hormon adrenalin
meningkat dan akan mempengaruhi kerja saraf parasimpatik sehingga terjadi
hiperperistaltik yang akhirnya timbul diare. (Ngastiyah, 2006 ; Mansjoer, 2000)

D . MANIFESTASI KLINIS
Gejala awal :
1. Anak menjadi cengeng
2. Gelisah
3. Suhu badan meningkat
4. Nafsu makan menurun atau tidak ada
5. Tinja cair (mungkin mengandung darah atau lendir)
6. Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur empedu

Gejala lain :
1. Muntah (dapat terjadi sebelum atau sesudah diare)
2. Gejala dehidrasi
3. Berat badan menurun
4. Ubun-ubun cekung (pada bayi)
5. Tonus dan turgor kulit berkurang
6. Selaput lendir dan bibir kering

Gejala klinis sesuai tingkat dehidrasi adalah sebagai berikut :


1. Ringan (kehilangan 2,5% BB)
Dehidrasi Kesadaran Komposmetis, nadi kurang dari 120 kali per menit, pernafasan
biasa, ubun-ubun besar agak cekung, mata agak cekung, turgor dan tonus biasa, mulut
kering.
2. Dehidrasi sedang (kehilangan 6,9% BB)
Kesadaran gelisah, nadi 120-140 kali per menit, pernafasan agak cepat, ubun-ubun
besar cekung, mata tampak cekung, turgor dan tonus agak berkurang, mulut kering.
3. Dehidrasi berat (kehilangan > 10% BB)
Kesadaran apatis sampai koma, nadi lebih dari 140 kali per menit, pernafasan kusmaul,
ubun-ubun besar cekung sekali, turgor dan tonus kurang sekali, mulut ering dan
sianosis. (Mansjoer, 2000)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
a. Pemeriksaan tinja
Pemeriksaan tinja, baik makroskopik maupun mikroskopik harus dilakukan untuk
menentukan diagnosa yang pasti.
1) Pemeriksaan secara makroskopik harus diperhatikan bentuk, warna tinja, ada tidaknya
darah, lendir, pus, lemak, dan lain-lain.
2) Pada pemeriksaan mikroskopik harus diperhatikan telur cacing, parasit, dan bakteri.
b. Pemeriksaan darah
1) Homogram lengkap, meliputi : Hb, eritrosi, leukosit, dan hematokrit untuk membantu
menemukan derajat dehidrasi dan infeksi.
2) Pemeriksaan pH dan keseimbangan asam basa.
3) Pemeriksaan AGD dan elektrolit, yaitu Na, K, Cl, dan Mg.
c. Pemeriksaan urine
Ditetapkan volme, berat jenis, pH, dan elektrolitnya.
2. Endoskopi
Pemeriksaan endoskopi sebaiknya dilakukan sebagai pekerjaan rutin pada setiap
penderia diare. Lebih-lebih lagi setelaah ditemukan colon fibrescope maka akan
mempermudah dalam pembuatan diagnosa.
3. Radiologi
Penderita sering mengalami diare yang hilang timbul, misalnya colitis ulseratif dan
regional enteritis. Untuk menegakkan diagnosa perlu dilakukan pemeriksaan radiology.

F. KOMPLIKASI
1. Cardiac Dysritmia
2. Asidosis metabolic
3. Dehidrasi
4. Hipotensi
5. Kematian
6. Kontraksi ventrikel premature. (Sylvia A. Price, 2005).

G. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN


1. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Data Fokus (Doengoes, 2000)
a. Aktivitas/ istirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, malaise, cepat lelah, insomnia, tidak tidur semalam
karena diare, merasa gelisah dan ansietas, pembatasan aktivitas/ kerja sehubungan
dengan efek proses penyakit
b. Sirkulasi
Tanda : Takikardia (respons terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi, dan nyeri),
kemerahan, area ekimosis (kekurangan vitamin K), TD : hipotensi, termasuk postural,
kulit/ membran mukosa (turgor buruk, kering, lidah pecah-pecah (dehidrasi/ malnutrisi)
c. Integritas Ego
Gejala : Ansietas, ketakutan, emosi, perasaan tak berdaya/ tak ada harapan, stress
Tanda : Menolak, perhatian menyempit, depresi.
d. Eliminasi
Gejala : Tekstur feses bevariasi dari bentuk lunak sampai bau atau berair, episode diare
berdarah tak dapat diperkirakan, perdarahan per rectal, riwayat batu ginjal (dehidrasi).
Tanda : Menurunnya bising usus, tak ada peristaltik atau adanya peristaltik yang dapat
dilihat, oliguria
e. Makanan/ Cairan
Gejala : Anoreksia, mual/ muntah, penurunan berat badan, tidak toleran terhadap diet/
sensitif (buah, sayur, susu, dll)
Tanda : Penurunan lemak subkutan/ massa otot, kelemahan, tonus otot dan turgor kulit
buruk, membran mukosa pucat, luka, inflamasi rongga mulut.
f. Higiene
Tanda : Ketidakmampuan mempertahankan perawatan diri, stomatitis kekurangan
vitamin, bau badan.
g. Nyeri/ kenyamanan
Gejala : Nyeri tekan pada kuadran kiri bawah (mungkin hilang dengan defekasi).
Tanda : Nyeri tekan abdomen/ distensi.\
h. Keamanan
Gejala : Lesi kulit (nyeri tekan, kemerahan, dan membengkak).
Tanda : Riwayat lupus eritematosus, anemia metabolik, vaskulitis, peningkatan suhu
39,6-40, alergi terhadap makanan/ produk susu(mengeluarkan histamin kedalam usus
dan mempunyai efek inflamasi).
i. Seksualitas
Gejala : Frekuensi menurun/ menghindari aktivitas seksual.
j. Interaksi social
Gejala : Masalah hubungan/ peran sehubungan dengan kondisi, ketidakmampuan aktif
dalam sosial.
k. Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala : riwayat keluarga berpenyakit inflamasi usus, pertimbangan: DRG menunjukan
rerata lama dirawat : 7,1 hari, rencana pemulangan: bantuan dengan program diet, obat
dan dukungan psikologis

2. Diagnosa Keperawatan
a. Diare berhubungan dengan inflamasi, atau malabsorbsi usus
b. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan banyak cairan
(diare berat dan muntah).
c. Hipertemia berhubungan dengan dehidrasi
d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan
absorbsi nutrient.
e. Ansietas berhubungan dengan factor psikologis / rangsang simpatis (proses inflamasi).
f. Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit, akskoreasi fisura
oerirektal.
g. Koping indivudu tidak efektif berhubungan dengan proses penyakit yang tidak diduga.
h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang mengingat informasi atau tidak
mengenal sumber. (Brunner dan Suddarth, 2000)

3. Intervensi Keperawatan
a. Diare berhubungan dengan inflamasi, atau malabsorbsi usus.
Tujuan: Melaporkan penurunan frekuensi defekasi,konsistensi kembali normal.
Intervensi Rasional

1. Kaji faktor penyebab diare 1. untuk mengetahui penyebab dari diare

2. Membantu membedakan penyakit


2. Observasi dan catat frekwensi individu dan mengkaji beratnya.
devekasi, karakteristi, jumlah
dan factor pencetus
3. Istirahat menurunkan mobilitas usus
3. Tingkatkan tirah baring juga laju metabolisme bila infeksi atau
perdarahan sebagai komplikasi

4. Menghindarkan iritan, meningkatkan


4. Identifikasi makanan dan cairan istirahat usus.
yang menyebabkan diare
5. Menggantikan elektrolit sementara
5. Berikan larutan oralit atau LGG
6. Menurunkan mortilitas / peristaltic GI
6. Kolaborasi pemberian obat dan menurunkan sekresi digesti untuk
antikolinergi menghilangkan kram dan diare

7. untuk membunuh kuman dan


7. Kolaborasi pemberian mencegah infeksi.
terapi antibiotik
b. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan banyak cairan
(diare berat dan muntah)
Tujuan : Mempertahankan volume cairan adekuat.
Intervensi Rasional

1. Awasi masukan dan haluan, karakter


1. Memberikan informasi tentang
dan jumlah feses Keseimbangan cairan

2. Kaji tanda vital 2. Hipotensi (termasuk postoral),


takikardia demam dapat menunjukkan
terhadap Efek / kehilangan cairan

3. Observasi kulit kering berlebihan dan3. Menunjukkan kehilangan cairan


membrane mukosa, penurunan berlebih atau dehidrasi.
turgor Kulit, pengisapan kapiler
lambat.

4. Berikan cairan parenteral sesuai


4. Mempertahankan istirahat usus akan
indikasi memerlukan penggantian cairan untuk
memperbaiki kehilangan /anemia

5. Berikan obat sesuai indikasi


5. Menurunkan kehilangan cairan dari
antidiare usus

c. Hipertemia berhubungan dengan dehidrasi


Tujuan: tubuh pasien kembali normal dengan kriteria hasil :
- Tanda-tanda vital stabil
- Membran mukosa lembab.
- Turgor kulit baik, kulit tidak kemerahan.
Intervensi Rasional
1. Observasi tanda-tanda vital 1. Mengetahui keadaan pasien yang
dapat membantu dalam diagnosis

2. Kolaborasi pemberian antipiretik 2. mengurangi demam dengan aksi


centralnya pada hipotalamus,
meskipun demam mungkin dapat
berguna dalam membatasi
pertumbuhan organisme, dan
meningkatkan autodekstruksi dari sel-
sel yang terinfeksi

d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan gangguan


absorbsi nutrient.
Tujuan : Menunjukkan berat badan stabil atau peningkatan berat badan
sesuai sasaran
Intervensi Rasional

1. Timbang berat badan tiap hari 1. Memberikan informasi tentang


kebutuhan diet / keefektifan terapi

2. Dorong tirah baring dan/atau


2. Menurunkan kebutuhan metabolic
pembatasan aktifitas selama fase untuk mencegah penurunan kalori dan
sakit akut. simpanan energi.

3. Anjurkan untuk menghindari


3. Menenangkan peristaltic dan
makanan yang merangsang meningkatkan energi untuk makanan.

4. Dorong pasien untuk menyatakan 4. Keragu-raguan untuk makan mungkin


Permasalahaan mulai makan diet dakibatkan oleh takut makanan akan
menyebabkan eksaserbasi gejala.

5. Pertahankan puasa sesuai indikasi 5. Istirahat usus menurunkan peristaltic


dan diare dimana menyebabkan
malabsorbsi/ kehilangan nutrient.

6. Berikan nutrisi parenteral total,


6. Program ini mengistirahatkan saluran
terapi IV sesuai indikasi. GI sementara memberikan,

e. Ansietas berhubungan dengan factor psikologis / rangsang simpatis (proses inflamasi)


Tujuan : Menurunkan rileks dan melaporkan penurunan ansietas sampai tingkat yang
dapat ditangani.
Intervensi Rasional
1. Dorong pasien untuk menyatakan 1. Membuat hubungan teraupetik,
perasaan, berikan umpan balik Membantu pasien / orang terdekat
dalam mengidentifikasi masalah
yang menyebabkan stress.

2. Akui bahwa ansietas dan masalah


2. Validasi bahwa perasaan normal dapat
mirip dengan yang diekspresikan membantu menurunkan stress
orang lain

3. Bantu klien belajar mekanisme 3. Belajar cara baru untuk mengatasi


koping baru misalnya tekhnik masalah dapat membantu dalam
mengatasi stress, keterampilan menurunkan stress dan ansietas.
organisasi

4. Berikan lingkungan tenang dan


4. Memindahkan klien dari stress luar,
istirahat meningkatkan relaksasi, membantu
menurunkan ansietas.

5. Rujuk pada perawat spesialis


5. Di butuhkan bantuan tambahan untuk
psikiatri, pelayanan social, meningkatkan control dan mengatasi
penasehat agama. episode akut.

f. Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik, diare lama, iritasi kulit, anoreksia fisura
perirektal.
Tujuan : Melaporkan nyeri hilang / terkontrol

Intervensi Rasional
1. Dorong klien untuk melaporkan nyeri Mencoba untuk mentoleransi nyeri dari
pada meminta analgesic.
2. Kaji laporan kram abdomen atau
nyeri, catat lokasi, lamanya, Perubahan pada karakteristik nyeri
intensitas (skala 0-10) selidiki dan dapat menunjukkan penyebaran
laporkan perubahan karakteristik penyakit/ terjadinya komplikasi,
nyeri. misalnya ;vistula kemih, perforasi,
toksik megakolon.
3. Kaji ulang factor-faktor yang
meningkatkan atau menghilangkan dapat menunjukan dengan tepat
nyeri. pencetus factor-factor pemberat
(seperti kejadian stress, tidak toleran
terhadap makanan) atau
mengidentifikasi terjadinya komplikasi.

4. Ijinkan klien untuk memulai posisi Menurunkan tegangan abdomen dan


yang nyaman, misalnya ; lutut fleksi. meningkatkan rasa control.

5. Observasi / catat distensi abdomen,


peningkatan suhu, penurunan Dapat menunjukkan terjadinya obtruksi
tekanan darah. usus karena inflamasi, edema, dan
jaringan parut.
6. Berikan obat sesuai indikasi
Analgesik. Nyeri bervariasi dari ringan sampai
berat dan perlu penanganan untuk
memudahkan istirahat
adekuat dan penyembuhan.

g. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan proses penyakit yang tidak diduga
Tujuan : Menunjukkan perubahan pola hidup yang perlu untuk membatasi / mencegah
Intervensi Rasional
1. Kaji pemahaman klien / orang 1. Perawat mampu untuk menerima lebih
terdekat dan metode sebelumnya nyata tentang masalah saat ini.
dalam menerima proses penyakit.

2. Berikan kesempatan pada klien


2. Stressor penyakit mempengaruhi
untuk mendiskusikan bagaimana semua arah hidup dank lien mengalami
penyakit telah mempengaruhi kesulitan mengatasi perasaan lemah /
hubungan. nyeri.

3. Bantu klien mengidentifikasi


3. Penggunaan perilaku yang berhasil
keterampilan koping efektif secara sebelumnya dapat membantu klien
individu. menerima situasi / rencana saat ini
untuk masa datang

4. Masukkan klien atau orang terdekat


4. Meningkatkan klontinuitas perawatan
dalam tim pertemuan untuk dan memampukan klien atau orang
mengembangkan program individu . terdekat sebagai bagian perendanaan
dan meningkatkan kerja sama dalam
program terapi

h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang mengingat informasi atau tidak


mengenal sumber.
Tujuan : Menyatakan pemahaman proses penyakit / pengobatan .
Intervensi Rasional

3. Beri penyuluhan dan penjelasan 1. Membuat pengetahuan dasar dan


tentang penyakit diare: pengertian, memberikan kesadaran kebutuhan
penyebab, cara penularan, cara belajar individu.
pencegahan, dan cara mengobati

4. Kaji ulang proses penyakit,


2. Faktor pencetus/ pemberat individu
penyebab / efek hubungan factor sehungga kebutuhan klien untuk
yang menimbulkan gejala dan waspada terhadap makanan, cairan
mengidentifikasi cara menurunkan dan factor pola hidup dapan mencetus
factor pendukung. gejala.

5. Kaji ulang obat, tujuan, frekuensi,


3. Meningkatkan pemahaman dan dapat
dosisi, dan kemungkinan efek meningkatkan kerjasama dalam
samping. program kesehatan.

6. Tekankan pentingnya kebersihan 4. Menurunkan penyebaran bakteri dan


perorangan dan lingkungan: cuci resiko iritasi kulit / kerusakan infeksi
tangan, kebersihan kuku, BAB/BAK
di WC, pengelolaan sampah, dsb
DAFTAR PUSTAKA
Capernito, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC
Doengoes, Marylynn E. Dkk. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Ma, O. John. 2004. Emergency Medicine Manual. USA : The Mc.Graw-Hill Companies
Mansjoer Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius
Masjoer, Arief. 1999. Kapita Selekta Kedokteran edisi 3. Jakarta : EGC
Smeltzer C. Suzanne, Bare F. Brenda. 2001. Buku Kedokteran Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Wong, Donna L. 2008. Buku Ajar Keperawatan Pediatrik edisi 6. Jakarta : EGC

Diposkan oleh rahmalia nurul

0 komentar:

Poskan Komentar

Beranda
Copyright 2009 SAFETY FIRST. All rights reserved. Powered by Blogger
Theme Sponsored by Day Spa Plano, Laser Hair Removal Plano, Massage Spa Plano, Coded by
EZwpthemes.